膜性腎病診治分享何金選

1、膜性腎病診治分享膜性腎病診治分享病歷摘要病歷摘要呂呂* * *，男，男，5252歲。歲。因因“雙下肢水腫雙下肢水腫3 3月余月余”為主訴入院。為主訴入院。病歷摘要病歷摘要 患者患者3 3月余前因雙下肢水腫至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)月余前因雙下肢水腫至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)現(xiàn)總蛋白總蛋白59.2g/L59.2g/L，白蛋白，白蛋白27.39g/L27.39g/L，血肌酐，血肌酐225.1mol/L225.1mol/L，血紅蛋白血紅蛋白103g/L103g/L，尿蛋白尿蛋白4+4+，2424小時(shí)小時(shí)尿蛋白定量尿蛋白定量6.391g6.391g（尿量（尿量900ml900ml）雙腎雙腎B B超示：左腎超

2、示：左腎11011047mm47mm，右腎，右腎11111140mm40mm 無明顯關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、皮膚紫癜、發(fā)熱、尿路刺激、無明顯關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、皮膚紫癜、發(fā)熱、尿路刺激、口干、眼干等伴隨癥狀?？诟?、眼干等伴隨癥狀。 外院給予強(qiáng)的松外院給予強(qiáng)的松60mg口服口服qd，輔以補(bǔ)鈣、護(hù)胃等治療，輔以補(bǔ)鈣、護(hù)胃等治療， 3周后癥狀無明顯改善后患者自行停藥后轉(zhuǎn)診療我院。周后癥狀無明顯改善后患者自行停藥后轉(zhuǎn)診療我院。 患病以來，精神狀態(tài)稍差，食欲可，尿量較前減患病以來，精神狀態(tài)稍差，食欲可，尿量較前減少，每日約少，每日約6006001000ml1000ml，近，近2 2月體重增長近月體重增長近1010公

3、公斤，大便正常，睡眠無異常斤，大便正常，睡眠無異常 BP 142/69mmHgBP 142/69mmHg 否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。等傳染病史。 無有毒物、化學(xué)性物質(zhì)接觸史。無有毒物、化學(xué)性物質(zhì)接觸史。 抽煙抽煙20余年，每日約余年，每日約7-8支，無飲酒。支，無飲酒。 已婚，育有已婚，育有1 1子。子。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 6.56WBC 6.5610109 9/L/L，N 72.8%N 72.8%，Hb 105g/LHb 105g/L，PLT PLT 3873871010121

4、2/L/L 尿常規(guī)：尿常規(guī)：蛋白蛋白 3+ 3+ ，潛血潛血 3+3+ 糞糞OBOB：隱血陰性：隱血陰性 凝血功能：凝血功能：PT（凝血酶原）（凝血酶原） 15.5s，APTT 49.6s，TT （凝血酶）（凝血酶） 15.0s，F(xiàn)ib 3.6g/L，INR1.27，D-Dimer 3620g/L。肝功能：肝功能：TP 57 g/LTP 57 g/L，Alb 28g/LAlb 28g/L。腎功能：腎功能：BUN 11.81 mmol/LBUN 11.81 mmol/L，Scr 241.3mol/LScr 241.3mol/L， UA 391.3mol/LUA 391.3mol/L 。電解質(zhì)：正

5、常。電解質(zhì)：正常。血脂：血脂：甘油三酯甘油三酯 1.06mmol/L 1.06mmol/L、LDL 1.9mmol/LLDL 1.9mmol/L、 HDL 0.84mmol/L HDL 0.84mmol/L 。2424小時(shí)尿蛋白定量：尿量小時(shí)尿蛋白定量：尿量0.8L0.8L，5155mg/24h5155mg/24h。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查乙肝：全陰。乙肝：全陰。腫瘤及自身免疫標(biāo)志物：正常。腫瘤及自身免疫標(biāo)志物：正常。免疫球蛋白：免疫球蛋白：IgG 12.1g/LIgG 12.1g/L，IgA 3.26g/LIgA 3.26g/L，IgM 0.655g/LIgM 0.655g/L，C3 C3 0.

6、82g/L0.82g/L、C4 0.33g/LC4 0.33g/L抗抗“O”O(jiān)”：129 IU/ml129 IU/mlRFRF： 10.1 IU/ml100個(gè)，予尖個(gè)，予尖吻蝮蛇血凝酶、吻蝮蛇血凝酶、K1 4天天 2013.5.19腎臟彩超未見血腫腎臟彩超未見血腫 D-二聚體二聚體6440ng/ml APTT 46.8 FIB 2.89 INR 1.24 PT 15.2 2013-05-19至至2013-05-22低分子肝素低分子肝素5K qd2013-05-22至至2013-06-02 低分子肝素低分子肝素 5K q125.31 D-聚體 2480ng/ml，APTT37,FIB 1.27，

7、INR 1.10 PT 13.9.TT19.3后期隨訪后期隨訪治療前治療前治療后治療后2 2周周治療后治療后4 4周周治療后治療后2 2月月治療后治療后2.52.5月月24h24h尿蛋白定量尿蛋白定量6.3916.391尿微量白蛋白尿微量白蛋白/ /肌酐肌酐7946794637913791298429843810381025842584血肌酐血肌酐22522512412489.989.9110.4110.4111.7111.7血清白蛋白血清白蛋白2727303034.3934.3937373636尿量尿量0.90.91.61.61.51.51.81.81.71.7文 獻(xiàn) 復(fù) 習(xí)定定 義義膜性腎

8、病膜性腎病(membranous nephropathy, MN)(membranous nephropathy, MN) 臨床以無癥狀蛋白尿或腎病綜合癥為主要表現(xiàn)；臨床以無癥狀蛋白尿或腎病綜合癥為主要表現(xiàn)； 病理上以腎小球基底膜上皮下彌漫的免疫復(fù)合物病理上以腎小球基底膜上皮下彌漫的免疫復(fù)合物沉積伴基底膜增厚為特點(diǎn)的一組疾病；沉積伴基底膜增厚為特點(diǎn)的一組疾?。?膜性腎病是導(dǎo)致膜性腎病是導(dǎo)致ESRDESRD常見的腎小球疾病之一。常見的腎小球疾病之一。流行病學(xué)流行病學(xué)Analysis based on 13,519 renal biopsies. LEI-SHI LI. Kidney Intern

9、ational, Vol. 66 (2004), pp. 920923流行病學(xué)流行病學(xué)隨著隨著FSGSFSGS的增加，有報(bào)道第二的增加，有報(bào)道第二臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腎病綜合征：腎病綜合征： 70%-80% 高血壓：高血壓： 13%-55% 腎靜脈血栓形成：腎靜脈血栓形成：4%-52%，腰痛，腰痛 血尿、腎功能異常血尿、腎功能異常 腎功能突然惡化：低血容量腎功能突然惡化：低血容量 腎靜脈血栓形成腎靜脈血栓形成發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 上皮下免疫復(fù)合物的形上皮下免疫復(fù)合物的形成成 補(bǔ)體激活補(bǔ)體激活 C5b-9C5b-9膜攻擊復(fù)合物形成膜攻擊復(fù)合物形成 足細(xì)胞受損及病理改變足細(xì)胞受損及病理改變繼發(fā)性繼發(fā)性M

10、N臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 60歲患者腫瘤引起歲患者腫瘤引起MN的機(jī)率是年輕患者的的機(jī)率是年輕患者的3倍，倍，以肺癌為最常見以肺癌為最常見 亞洲國家乙肝引起的亞洲國家乙肝引起的MN較常見較常見 SLE引起的引起的MN以女性多見以女性多見 藥物引起的藥物引起的MN以以NSAID、金制劑、青霉胺常見、金制劑、青霉胺常見繼發(fā)性繼發(fā)性MN的病理特點(diǎn)的病理特點(diǎn) 腫瘤引起的腫瘤引起的MN免疫復(fù)合物以免疫復(fù)合物以IgG1、IgG2為主，且外為主，且外周有炎性細(xì)胞浸潤周有炎性細(xì)胞浸潤 腎小球基底膜電子致密物大小不均、分布不規(guī)則，且腎小球基底膜電子致密物大小不均、分布不規(guī)則，且腎小球基底膜、內(nèi)皮下及系膜區(qū)亦可見電子致密

11、物沉腎小球基底膜、內(nèi)皮下及系膜區(qū)亦可見電子致密物沉積積 SLE常見滿堂亮常見滿堂亮 乙肝相關(guān)乙肝相關(guān)MN常見病毒相關(guān)抗原沉積常見病毒相關(guān)抗原沉積膜性腎病自然病程膜性腎病自然病程蛋白尿持續(xù)蛋白尿持續(xù)腎功能穩(wěn)定腎功能穩(wěn)定1/31/31/3自發(fā)緩解自發(fā)緩解進(jìn)行性發(fā)展進(jìn)行性發(fā)展腎功能不全腎功能不全I(xiàn)MNIMN患者危險(xiǎn)分級及治療患者危險(xiǎn)分級及治療 低度危險(xiǎn)患者：腎功能正常，低度危險(xiǎn)患者：腎功能正常，6個(gè)月內(nèi)蛋白尿個(gè)月內(nèi)蛋白尿4g/24h 治療：治療：ACEI, ARB 隨訪：腎功能、血壓、蛋白尿、評估危險(xiǎn)度隨訪：腎功能、血壓、蛋白尿、評估危險(xiǎn)度 中度危險(xiǎn)患者：腎功能正常，中度危險(xiǎn)患者：腎功能正常，6個(gè)月

12、內(nèi)蛋白尿個(gè)月內(nèi)蛋白尿4g/24h但但8g/24h 治療：激素治療：激素+ 細(xì)胞毒藥物或細(xì)胞毒藥物或CsA 高度危險(xiǎn)患者：腎功能不全（高度危險(xiǎn)患者：腎功能不全（SCr265.2 umol/L）或）或腎萎縮，蛋白尿腎萎縮，蛋白尿8g/24h 治療：視情應(yīng)用免疫抑制劑，非透析療法治療：視情應(yīng)用免疫抑制劑，非透析療法 因?yàn)椋阂驗(yàn)椋篒MN有自發(fā)緩解傾向；有自發(fā)緩解傾向； 蛋白尿蛋白尿3.5g/d，近一半發(fā)生腎衰竭，近一半發(fā)生腎衰竭 免疫抑制劑使用不當(dāng)有嚴(yán)重副作用免疫抑制劑使用不當(dāng)有嚴(yán)重副作用因此，何時(shí)治療如何治療一直存在爭議因此，何時(shí)治療如何治療一直存在爭議Lai KN Kidey Int，2007；7

13、1-84；目前治療共識目前治療共識 低危患者通常不用免疫抑制劑低?；颊咄ǔ２挥妹庖咭种苿?中危和高?；颊叱Ｐ杳庖咭种浦委?，常用細(xì)胞毒藥物中危和高?；颊叱Ｐ杳庖咭种浦委?，常用細(xì)胞毒藥物或或CsA聯(lián)合激素聯(lián)合激素 腎功能損壞或合并并發(fā)癥需要立即治療腎功能損壞或合并并發(fā)癥需要立即治療 對所有患者均采取對癥治療對所有患者均采取對癥治療IMN對癥治療對癥治療1. 飲食飲食 腎功能正常時(shí)，蛋白質(zhì)攝入腎功能正常時(shí)，蛋白質(zhì)攝入 0.8-1.0g/kg/d 蛋白質(zhì)的攝入限制蛋白質(zhì)的攝入限制,能否提高緩解率還未得到證實(shí)能否提高緩解率還未得到證實(shí)2. 降壓降壓 ACEI和和ARB類藥物：類藥物： 降低蛋白尿，保護(hù)腎

14、功能降低蛋白尿，保護(hù)腎功能 鈣拮抗劑：降血壓、輔助鈣拮抗劑：降血壓、輔助ACEI降尿蛋白降尿蛋白 血壓控制目標(biāo)血壓控制目標(biāo) 12570 mmHgIMN并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 高脂血癥：甘油三酯增高為主選用貝特類，膽固醇高脂血癥：甘油三酯增高為主選用貝特類，膽固醇增高為主者選用他汀類增高為主者選用他汀類 血栓形成及栓塞：血漿白蛋白血栓形成及栓塞：血漿白蛋白20%）則檢查）則檢查CNI血藥濃度（未分級）血藥濃度（未分級）不推薦或不建議作為不推薦或不建議作為IMN初始治療的方案初始治療的方案推薦糖皮質(zhì)激素不能單獨(dú)用于推薦糖皮質(zhì)激素不能單獨(dú)用于IMN初始治療（初始治療（1B）建議建議MMF不單獨(dú)用于不單

15、獨(dú)用于IMN的初始治療（的初始治療（2C）建議在建議在IMN的初始治療中不使用利妥昔單抗（的初始治療中不使用利妥昔單抗（2D）建議在建議在IMN的初始治療中不使用的初始治療中不使用ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素） （2C）推薦方案治療無效的推薦方案治療無效的IMN 建議對以烷化劑為基礎(chǔ)治療無效的初始建議對以烷化劑為基礎(chǔ)治療無效的初始IMN,給予一種給予一種CNI治療（治療（2C） 建議對于以建議對于以CNI為基礎(chǔ)治療無效的初始為基礎(chǔ)治療無效的初始IMN，給予一種，給予一種烷化劑治療（烷化劑治療（2C）IMN腎病綜合征復(fù)發(fā)的治療腎病綜合征復(fù)發(fā)的治療 IMN腎病綜合征復(fù)發(fā)的病人，建議采用原先達(dá)到緩解腎

16、病綜合征復(fù)發(fā)的病人，建議采用原先達(dá)到緩解的方案治療（的方案治療（2D） 如果采用如果采用6個(gè)月的糖皮質(zhì)激素個(gè)月的糖皮質(zhì)激素/烷化劑方案作為初始治烷化劑方案作為初始治療，建議僅重復(fù)此方案一次，治療復(fù)發(fā)（療，建議僅重復(fù)此方案一次，治療復(fù)發(fā)（2B）IMN的預(yù)防性抗凝治療的預(yù)防性抗凝治療 建議伴腎病綜合征的建議伴腎病綜合征的IMN病人，如血清白蛋白顯著病人，如血清白蛋白顯著降低（降低（25g/l）并伴有其他血栓風(fēng)險(xiǎn)，則給予華法）并伴有其他血栓風(fēng)險(xiǎn)，則給予華法林預(yù)防性抗凝（林預(yù)防性抗凝（2C）IMN預(yù)后預(yù)后約約40%的的IMN患者患者1015年后將最終年后將最終發(fā)展至發(fā)展至ESRDDiagnosis a

17、nd Natural Course of Membranous Nephropathy. Seminars in Nephrology, 23(4) 2003: pp324-332.腎上腺皮質(zhì)激素類藥物腎上腺皮質(zhì)激素類藥物 ADRENOCORTICOSTEROIDS來源來源球狀帶球狀帶束狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶網(wǎng)狀帶性激素性激素糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素氫化可的松氫化可的松鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素醛固酮醛固酮 內(nèi)源性內(nèi)源性 可的松可的松 Cortisone 氫化可的松氫化可的松Hydrocortisone 外源性外源性 潑尼松潑尼松 Prednisone 潑尼松龍潑尼松龍 Prednisolone 甲潑尼龍甲潑

18、尼龍 Methylprednisolone 倍他米松倍他米松 Betamethasone 地塞米松地塞米松 Dexamethasone全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物基本結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu)ORCCH2OHO123451119876910121314181716152021為共同結(jié)構(gòu)為共同結(jié)構(gòu)ABCDC1-2為雙鍵為雙鍵時(shí)抗炎及糖時(shí)抗炎及糖代謝作用強(qiáng)代謝作用強(qiáng)C9引入引入F，C6引入引入-CH3，抗，抗炎強(qiáng)、水鹽代炎強(qiáng)、水鹽代謝弱謝弱1) 共同的有共同的有C3酮基，酮基，C20的羰基，的羰基，4-5的雙鍵，的雙鍵，C17的的 羥基；鹽皮質(zhì)素羥基；鹽皮質(zhì)素C17位位上無羥基上無羥基 2) C11上為酮基的屬前體物，經(jīng)肝還原上為酮基的屬前體物，經(jīng)肝還原轉(zhuǎn)化才具活性；轉(zhuǎn)化才具活性；甾體化合物具有一個(gè)母甾體化合物具有一個(gè)母核（核（A A、B B、C C、D D），這），這個(gè)母核像個(gè)母核像“田田”字，并字，并且在且在C10C10和和C13C13處各有一處各有一個(gè)甲基（角甲基），在個(gè)甲基