腦立體定向技術(shù)進(jìn)展

1、 隨著科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，立隨著科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，立體定向技術(shù)也在不斷前進(jìn)，目前立體定向技術(shù)也在不斷前進(jìn)，目前立體定向技術(shù)應(yīng)用范圍明顯擴(kuò)大，診體定向技術(shù)應(yīng)用范圍明顯擴(kuò)大，診斷 和 治 療 水 平 明 顯 提 高 。斷 和 治 療 水 平 明 顯 提 高 。 立體定向神經(jīng)神經(jīng)外科立體定向放射放射外科立體定向顯微顯微外科立體定向技術(shù)包含三部分：立體定向技術(shù)包含三部分：一、一、立體定向神經(jīng)外科立體定向神經(jīng)外科 是利用立體定向儀上導(dǎo)向系統(tǒng)將手術(shù)器械或特殊裝置送入腦內(nèi)預(yù)定靶點(diǎn)進(jìn)行毀損、慢性電刺激、腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞介質(zhì)測定或進(jìn)行腦組織移植等。使病人神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能失調(diào)性癥狀改善，對腦功能或腦內(nèi)某些

2、疾病進(jìn)行病因?qū)W研究。 目前生產(chǎn)定向儀，不但精度高，使用方便，并且能與X線、CT、MRI、DSA相配套。 國外較好的定向儀有：Leksell定向系統(tǒng)、BRW/CRW定向系統(tǒng)、Todd-well定向系統(tǒng)等，特別是Leskell-G型定向儀，除了具備常規(guī)應(yīng)用功能外，也可配合立體定向放射外科和顯微外科工作，有激光導(dǎo)向裝置。 1.1.立體定向儀立體定向儀： 國內(nèi)近幾年也生產(chǎn)了一些定向儀。如 仿Leksell-ASA601、602定向儀； 仿Patil-IJF1型定向儀。 仿BRW-FN89型定向儀； 仿杉田FY85型，DNY-A型定向儀； PJ4型定向儀； XZV型定向儀。 這對我國立體定向技術(shù)發(fā)展起了

3、積極推動作用。 2.2.立體定向圖譜：立體定向圖譜： 我 國 過 去 一 直 借 用 國 外 圖 譜我 國 過 去 一 直 借 用 國 外 圖 譜Schaltenbrand-Wahrem/Bailey， 自自80年代起，我國先后出版了兩年代起，我國先后出版了兩本圖譜，姚家慶本圖譜，姚家慶人腦立體定向應(yīng)用人腦立體定向應(yīng)用解剖。解剖。 陳玉敏陳玉敏人腦內(nèi)主要核團(tuán)立人腦內(nèi)主要核團(tuán)立體定向圖譜。體定向圖譜。 這使我國有了國人立體定向圖譜，這使我國有了國人立體定向圖譜，給手術(shù)帶來便利。給手術(shù)帶來便利。3.3.立體定向技術(shù)臨床應(yīng)用方面：立體定向技術(shù)臨床應(yīng)用方面： 運(yùn)動障礙性疾病慢性疼痛 癲癇： 精神病 腦

4、腫瘤 顱內(nèi)血腫定向排空術(shù) 顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形 運(yùn)動障礙性疾病運(yùn)動障礙性疾?。?我國至今仍采用毀損方法治療運(yùn)動障礙性疾病。 自70年開始，國外已開展慢性丘腦刺激（CTS），慢性脊髓刺激（CSS）來治療P.D、痙攣性 斜頸、肌僵直、舞蹈病。Benabid進(jìn)行CTS。60%病人震顫消失，改善達(dá)88%。 除了解剖上疼覺傳道途徑行立體定向毀損術(shù)，如大腦水平的扣帶回毀損術(shù)、丘腦水平的腹后核、中央中核毀損術(shù)、中腦水平的脊丘束毀損術(shù)以外，目前根據(jù)痛中樞的閘門學(xué)說，在中樞某些能一直調(diào)整痛覺結(jié)構(gòu)PAG、PVG內(nèi)放置電極，給予慢性刺激達(dá)到止痛。 慢性疼痛慢性疼痛 全身性原發(fā)癲癇，顳葉癲癇伴攻擊行為或不能進(jìn)行

5、典型病灶切除者，都可選擇立體定向技術(shù)對電線病灶毀損或阻斷癲癇發(fā)放沖動的中間壞路，如杏仁核，F(xiàn)orel-H、下丘腦后部、丘腦內(nèi)某些核團(tuán)。 癲癇癲癇 目前慢性小腦刺激治療癲癇已較廣泛開展，也可利用立體定向技術(shù)，在尾狀核或中央中核作電極埋藏行慢性電刺激：利用立體定向技術(shù)將腦和神經(jīng)組織，如蘭斑、小腦組織、新皮質(zhì)植入到下丘腦或側(cè)室旁，也正在進(jìn)行嘗試。癲癇癲癇 由于邊緣系統(tǒng)，前腦對調(diào)整情感、記憶、行為活動，解剖、生理功能研究進(jìn)展，給精神病人陽性靶點(diǎn)癥狀選擇性腦內(nèi)靶點(diǎn)定性毀損，其療效已受到精神科醫(yī)師肯定。 精神病精神病 目前已廣泛利用立體定向技術(shù)定向活檢，然后配合立體定向放射外科 （-刀、-刀、間質(zhì)放療）立

6、體定向顯微外科（激光、內(nèi)窺鏡、超聲吸引）對腫瘤完全毀損或切除，達(dá)到治療目的。 腦腫瘤腦腫瘤 自1978年Becklund首先設(shè)計(jì)成功立體定向血腫排空器，并首次應(yīng)用獲得成功，這一簡化血腫清除術(shù)引起世人關(guān)注。以后又作了多方面改進(jìn)，螺旋針變細(xì)42mm，血腫排空后使用壓迫性水囊，顱內(nèi)血腫定向排空術(shù)顱內(nèi)血腫定向排空術(shù) 1990年Hondo將超聲吸引器用于顱內(nèi)血腫排空術(shù)。Ito又介紹立體定向水流沖擊吸引法，Ngnyen介紹CT監(jiān)測下浣注吸法血腫排空以及雙道入路穿刺抽吸。上述方法可排空全部或大部分血腫。 在70年代由Kandel、Alksen采用立體定向法應(yīng)用于臨床，不管夾閉法，還是定向穿刺凝固法，由于技術(shù)

7、設(shè)備及病例選擇關(guān)系，尚難發(fā)展和推廣。顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形 二二.立體定向放射外科（立體定向放射外科（SRS） 1.-刀 2.直線加速器放射外科（Linac、X-刀）3.立體定向間質(zhì)放療（IBT） 1.-刀 50年初Leskell首先提出立體定向放射外科理論，1968年第一臺-刀問世。他由4個部分組成，（1）放射系統(tǒng)(179-201個鈷源)；（2）校準(zhǔn)系統(tǒng)；（3）手術(shù)臺；（4）控制臺。利用立體定向術(shù)，確定顱內(nèi)靶點(diǎn)，將多束放射線匯聚于靶點(diǎn)而達(dá)到治療目的。 伽瑪?shù)栋l(fā)展歷程 近來CT、MRI和立體定向技術(shù)結(jié)合，立體定向放射外科得到了迅速發(fā)展。 目前已應(yīng)用于顱內(nèi)多種疾病，

8、例如用-刀進(jìn)行丘腦腹內(nèi)側(cè)核或中央中核毀損治療惡痛，Steiner使用-刀治療52例惡痛，有效率達(dá)52%。Meyerson使用-刀照射內(nèi)囊前肢治療精神病。Barcia應(yīng)用-刀治療癲癇。 Steiner首先用-刀治療AVM獲得成功，從而開創(chuàng)立體定向放射外科治療AVM新領(lǐng)域。以后繼續(xù)應(yīng)用于垂體微腺瘤、聽神經(jīng)瘤、松果體區(qū)腫瘤，甚至P.D、膠質(zhì)瘤等。 新一代-刀配合CT、MRI、DSA及電子計(jì)算機(jī)圖象分析儀等，使治療過程自動化，程序化，既提高了精確性，又減輕了醫(yī)護(hù)人員的體腦力負(fù)擔(dān)。 -刀已應(yīng)用臨床20余年，成為神經(jīng)外科重要分支，他具有無痛苦不出血、無感染、簡便、省時、死亡率極低，實(shí)現(xiàn)了“開刀不用刀”等優(yōu)

9、點(diǎn)，為世界各國醫(yī)務(wù)人員和患者普遍歡迎。我國到目前為止-刀裝置已有30余臺應(yīng)用臨床。 伽瑪?shù)兜闹委熢砗瓦^程 伽瑪?shù)妒且环N融立體定位技術(shù)和神經(jīng)外科技術(shù)為一體，治療顱腦疾病為主的立體定向放射外科治療設(shè)備。它采用能產(chǎn)生伽瑪射線的鈷60作為伽瑪射線，聚集于顱腦內(nèi)的預(yù)選靶點(diǎn)，一次性地?fù)p毀靶點(diǎn)內(nèi)的病灶組織，使治療達(dá)到如同刀割樣的效果。 伽瑪?shù)兜闹委熯^程比較簡便，治療前患者一般無需特殊準(zhǔn)備。首先對患者安裝好立體定位頭架后，接著做CT/MRI檢查，對病灶進(jìn)行精確定位，再將檢查結(jié)果輸入治療計(jì)劃系統(tǒng)后，醫(yī)生再根據(jù)病灶部位、大小、形狀、性質(zhì)等制定出治療計(jì)劃，并通過治療操作系統(tǒng)進(jìn)行治療。治療結(jié)束后，取下患者的立體定位

10、框架，患者既可自行走出治療室，治療全過程只需23小時，且無痛苦感覺。伽瑪?shù)吨委煹膬?yōu)越性 治療精確、安全 其治療精確度甚高，誤差不會超過0.1毫米，對于過去某些手術(shù)禁區(qū)如腦干、丘腦等病灶，也可治療，無傳統(tǒng)開顱風(fēng)險(xiǎn)，無手術(shù)大出血、無感染、無痛苦，不用全身麻醉（幼兒例外），治療過程中患者一直保持清醒，無死亡率，安全可靠. 效果滿意 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)及統(tǒng)計(jì)，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，顱內(nèi)較小病灶治愈率，伽瑪?shù)陡鼉?yōu)，而且并發(fā)癥少、后遺癥少。 適應(yīng)癥廣 可治療顱內(nèi)，顱底各種腫瘤和血管畸形，腦功能性疾病，對于年齡大，身體虛弱或有明顯全身疾病外科手術(shù)禁忌癥的病人，也可用伽瑪?shù)吨委煛?治療簡便 治療過程一般為23小時，治療后觀

11、察12天即可出院，回復(fù)正常生活。伽瑪?shù)吨委煼秶ㄟm應(yīng)癥） 一、 腫瘤： 垂體腺瘤、聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、鼻咽癌、松果體區(qū)腫瘤、顱咽管瘤、三叉神經(jīng)纖維瘤、脊索瘤、血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤、胚胎瘤、視網(wǎng)膜黑色素瘤等 二、 腦血管疾?。?動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、動脈瘤 三、 功能性疾病： 三叉神經(jīng)痛、癲癇、惡性疼痛、各類癌癥疼痛、帕金森病 四、 其它： 強(qiáng)迫癥和精神病等垂體瘤患者膠質(zhì)瘤患者轉(zhuǎn)移瘤患者腦膜瘤患者動靜脈畸形2.2.直線加速器放射外科（直線加速器放射外科（Linac、X-刀）刀） 于50年代初，美國和英國幾乎同時研制了直線加速器，到了80年代，阿根廷Betti，意大利Colombo相

12、繼介紹了定向放射外科系統(tǒng)，以后本系統(tǒng)產(chǎn)品遍及世界很多地方，如美國、英國、加拿大、法國、德國、中國等。 Linac是由放射源一束經(jīng)過準(zhǔn)直器準(zhǔn)直了的X線，通過定向儀精確地對準(zhǔn)顱內(nèi)靶點(diǎn)，在照射時可圍繞病人頭顱300（30330）旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)生一弧形射線，焦點(diǎn)對準(zhǔn)靶點(diǎn)。另一方面病人治療床可水平旋轉(zhuǎn)150（7575）形成另一弧形射線。由于每條射線都聚焦在靶點(diǎn)上，在靶區(qū)形成一劑量很高匯聚點(diǎn)，這情況與-刀產(chǎn)生焦點(diǎn)相同。 以后又有美國加里福尼亞大學(xué)Lawrence放射實(shí)驗(yàn)室，又研究出重粒子放射外科，在未來定向放射外科領(lǐng)域，將發(fā)揮更大作用。 立體定向放射外科只適合于不宜外科手術(shù)治療病例：手術(shù)復(fù)雜、危險(xiǎn)性大病例；拒絕

13、外科手術(shù)病例；體弱伴有嚴(yán)重其他臟器疾病的患者。 3.3.立體定向間質(zhì)放療（立體定向間質(zhì)放療（IBT） 它是利用立體定向技術(shù)與影像導(dǎo)向術(shù)，將放射性同位素永久或暫時性插入到腫瘤組織內(nèi)進(jìn)行治療的一種方法，其目的在于腫瘤內(nèi)獲得高劑量輻射，同時減輕對周圍正常腦組織的影響。 70年代初，Talarach、Mundinger和Szikla等首先將這種方法用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，當(dāng)時限于條件及影像學(xué)落后，使這方法一度遭到冷落。隨著CT掃描的廣泛應(yīng)用，立體定向技術(shù)不斷完善，以及后裝近距離放療儀問世，IBT得以發(fā)展和普及。目前世界各神經(jīng)外科中心已將這一療法列為顱內(nèi)腫瘤常規(guī)選擇，并獲得一系列顯著療效。我國在上海、合肥

14、、福州、成都等地已開展這項(xiàng)工作。 三三.立體定向顯微外科：立體定向顯微外科：1.1.立體定向立體定向直視直視手術(shù)手術(shù) 2.2.激光激光立體定向術(shù)立體定向術(shù) 3.3.內(nèi)窺鏡內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)立體定向術(shù) 1.1.立體定向直視手術(shù)立體定向直視手術(shù) 近代影像技術(shù)CT、MRI、DSA的出現(xiàn)，利用立體定向技術(shù)把導(dǎo)針或氦氖激光束指向手術(shù)部位，經(jīng)顱骨鉆孔或小骨瓣開顱，在手術(shù)顯微鏡下，選擇腦溝入路、暴露及摘除皮層或皮層下小病灶?；蛴煞侵匾δ軈^(qū)接近腦深部病灶，在侵襲性很小的情況，精確地成功的切除了腦內(nèi)小病灶，稱為立體定向顯微外科。早在1980年Shelden和Jacgaes先后報(bào)道了這種方法。 2.2.激光立體定

15、向激光立體定向術(shù)術(shù) 在1982年Kelly利用立體技術(shù)，與二氧化碳激光結(jié)合，行顯微技術(shù)，成功地切除了大腦半球的AVM。以后在CT、MRI定位診斷基礎(chǔ)上，對腦深部腫瘤進(jìn)行立體定向激光手術(shù)。一組63例病人術(shù)后好轉(zhuǎn)48例，惡化18例，死亡3例。美國等也做同樣定激光手術(shù)，也取得明顯成功，我國華山醫(yī)院于1990年也開展了此類手術(shù)8例，并取得了滿意效果。3.3.內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)內(nèi)窺鏡立體定向術(shù) 早在1922年Dandy就提出腦室鏡，當(dāng)時受條件限制，在相當(dāng)一段時間內(nèi)，未能充分發(fā)展?，F(xiàn)今光學(xué)技術(shù)進(jìn)步，立體定向內(nèi)窺鏡技術(shù)，將開創(chuàng)神經(jīng)外科新紀(jì)元。 內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)是由立體定向儀、內(nèi)窺鏡和術(shù)中錄像、屏幕顯示器三部分

16、組成。法國Hellwig首先將內(nèi)窺鏡和立體定向技術(shù)結(jié)合，稱內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)。 此法是應(yīng)用CT掃描、MRI定位、計(jì)算出坐標(biāo)值，選擇適當(dāng)部位進(jìn)行顱骨鉆孔，在定向儀上導(dǎo)向系統(tǒng)輔助下，將內(nèi)窺鏡送入靶點(diǎn)進(jìn)行工作。 目前內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)，適用目前內(nèi)窺鏡立體定向術(shù)，適用于實(shí)質(zhì)性腫瘤、囊性腫瘤活檢、于實(shí)質(zhì)性腫瘤、囊性腫瘤活檢、囊性病變內(nèi)容物排空、顱內(nèi)血腫囊性病變內(nèi)容物排空、顱內(nèi)血腫排空、腦室造瘺、腦積水等，如排空、腦室造瘺、腦積水等，如與激光、超聲吸引，雙極電凝器與激光、超聲吸引，雙極電凝器配合，臨床應(yīng)用范圍更廣，療效配合，臨床應(yīng)用范圍更廣，療效滿意。滿意。 四四. .立體定向和功能性神經(jīng)外科立體定向和功能性

17、神經(jīng)外科現(xiàn)在和未來現(xiàn)在和未來 隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)驚人的發(fā)展，立體定向儀不斷更新?lián)Q代，生物醫(yī)學(xué)信息圖像已經(jīng)可用新的三維和“四維”結(jié)構(gòu)顯現(xiàn)。因而，立體定向和功能性神經(jīng)外科已進(jìn)入一個嶄新的階段。 以CT、MRI、DSA為引導(dǎo)的立體定向和功能性神經(jīng)外科，目前已在我國廣泛應(yīng)用，他拓寬了神經(jīng)外科疾病診治范圍，除了用于各種錐體外系疾病、疼痛、癲癇、精神病以外，也用于腦深部病灶活檢和腦腫瘤開放定向手術(shù)切除。不僅為一些疑難的神經(jīng)系統(tǒng)的疾病提供了可靠的活檢診斷手段，而且能夠治療許多開顱手術(shù)難得解決的病癥，逐漸成為微侵襲手術(shù)發(fā)展主要的組成部分。 尤其是我國立體定向放射外科刀、刀，間質(zhì)放療發(fā)展，廣泛應(yīng)用于腦病和動、靜脈畸形等，這一些均顯示了立體定向和功能性神經(jīng)外科在神經(jīng)外科中重要性。 關(guān)于立體定向和功能性神經(jīng)外科未來，隨著三維掃描圖像的實(shí)時重構(gòu)，CT、MRI、DSA、