特殊人群降壓治療

1、會(huì)計(jì)學(xué)1特殊人群降壓治療特殊人群降壓治療晨峰顯著以及清晨高血壓也較常見(jiàn)。6.白大衣高血壓和假性高血壓增多。推薦6579歲的老年人，如血壓150/90mmHg，應(yīng)開始藥物治療；血壓140/90mmHg時(shí)可考慮藥物治療。80歲的老年人，收縮壓160mmHg時(shí)開始藥物治療。我國(guó)指南在80歲以上人群的降壓目標(biāo)值和歐洲指南基本是保持一致的，建議降至150/90mmHg；患者如SBP130 mmHg且耐受良好，可繼續(xù)治療而不必回調(diào)血壓水平。對(duì)于65-79歲的老年人，建議采取分步達(dá)標(biāo)策略，即第一步應(yīng)降至150/90mmHg；如能耐受，目標(biāo)血壓140/90mmHg。雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度75%時(shí)，中樞血流灌注壓下

2、降，降壓過(guò)度可能增加腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，降壓治療應(yīng)以避免腦缺血癥狀為原則，宜適當(dāng)放寬血壓目標(biāo)值。衰弱的高齡老年人降壓注意監(jiān)測(cè)血壓，降壓速度不宜過(guò)快，降壓水平不宜過(guò)低。中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版推薦五大類高血壓藥物都可以用于老年高血壓患者。從老年患者的病理生理機(jī)制來(lái)看，老年人高血壓主要與外周動(dòng)脈硬化所致的高阻力，腎臟排鈉功能下降以及鹽敏感特征等相關(guān)，因此，鈣離子拮抗劑（CCB）和利尿劑對(duì)于老年高血壓具有良好的降壓效果。從高血壓相關(guān)靶器官保護(hù)的角度來(lái)看，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）阻斷劑，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），經(jīng)研究顯示有預(yù)防和減少心腎血

3、管等靶器官損害作用，也是老年高血壓人群適用的降壓藥物。此外，大部分老年高血壓患者需要采用兩種或以上降壓藥物聯(lián)合治療，指南建議采取CCB或利尿劑聯(lián)合RAS阻斷劑（ACEI或ARB）方案，兼顧降壓的有效性和靶器官的保護(hù)作用。指南對(duì)降壓藥物的選擇提出了建議要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：利尿劑、CCB、ACEI/ARB，均可作為初始或聯(lián)合藥物治療；無(wú)并存心血管疾病的老年高血壓不建議首選受體阻滯劑作為初始治療藥物；從安全性角度而言，降壓藥物應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加至大劑量；利尿劑可能降低糖耐量，誘發(fā)低血鉀、高尿酸和血脂異常，需小劑量使用；受體阻滯劑可用于老年男性作伴良性前列腺增生/夜尿的患者，或用于難治性高血壓患者的

4、聯(lián)合用藥，但老年人使用時(shí)應(yīng)當(dāng)注意體位性低血壓，通常不作為老年高血壓患者優(yōu)先考慮的降壓藥。本版指南對(duì)低舒張壓的ISH的治療建議與上版指南基本保持一致。對(duì)于舒張壓60mmHg的患者如收縮壓150mmHg，可不用降壓藥物；如收縮壓為150179mmHg，可用小劑量降壓藥作為起始治療；如收縮壓180mmHg，應(yīng)積極降壓治療，應(yīng)用降壓藥物時(shí)應(yīng)密切觀察血壓的變化和不良反應(yīng)。要點(diǎn)： 建議從3歲起測(cè)量血壓；選擇合適尺寸袖帶對(duì)準(zhǔn)確測(cè)量?jī)和獕褐陵P(guān)重要，多數(shù)12歲兒童可使用成人袖帶； 兒童高血壓的診斷根據(jù)3次非同日的血壓水平進(jìn)行，3次SBP和（或）DBP均P 95時(shí)診斷為高血壓；但1次SBP和（或）DBP達(dá)到2級(jí)

5、高血壓分界點(diǎn)時(shí)，即可診斷為高血壓； 對(duì)1級(jí)高血壓，強(qiáng)調(diào)積極生活方式干預(yù)；對(duì)2級(jí)高血壓的藥物治療從小劑量和單一用藥開始，個(gè)體化調(diào)整治療方案和治療時(shí)限。1血壓控制目標(biāo)針對(duì)原發(fā)性高血壓兒童，應(yīng)將其血壓降至P 95以下；合并腎臟病、糖尿病或出現(xiàn)靶器官損害時(shí)，降至P 90以下，以減少靶器官損害，降低遠(yuǎn)期心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。2藥物治療高血壓合并下述任一或多種情況，或達(dá)到2級(jí)高血壓時(shí)，啟動(dòng)藥物治療： 出現(xiàn)高血壓的臨床癥狀；糖尿病；繼發(fā)性高血壓；靶器官損害。生活方式干預(yù)6個(gè)月后血壓仍未達(dá)標(biāo)，在繼續(xù)生活方式干預(yù)的同時(shí)可啟動(dòng)藥物治療；在生活方式干預(yù)期間，如血壓上升至2級(jí)高血壓或出現(xiàn)臨床癥狀，也要進(jìn)行藥物治療。2藥物

6、治療CFDA批準(zhǔn)的兒童降壓藥物品種有限，包括：（1）ACEI：僅有卡托普利；（2）利尿劑：氨苯蝶啶、氯噻酮、氫氯噻嗪、呋塞米；（3）二氫吡啶類CCB：氨氯地平；（4）腎上腺能受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾和哌唑嗪；（5）ARB：目前無(wú)CFDA批準(zhǔn)的兒童用藥。要點(diǎn)： 對(duì)于妊娠高血壓患者，推薦血壓 150/100 mmHg 時(shí)啟動(dòng)藥物治療，治療目標(biāo)為 150/100 mmHg 以下（b，C）。 如無(wú)蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考考慮 160/110 mmHg 時(shí)啟動(dòng)藥物治療（，C）。 妊娠合并輕度高血壓時(shí)，強(qiáng)調(diào)非藥物治療，并積極監(jiān)測(cè)血壓定期復(fù)查尿常規(guī)等相關(guān)檢查。妊娠高血壓分為：妊娠期高血壓子癇

7、前期/子癇妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期。1治療策略時(shí)機(jī)和目標(biāo)推薦血壓150/100 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療，如無(wú)蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考慮160/110 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療，治療目標(biāo)為150/100 mmHg以下；應(yīng)避免將血壓降至低于130/80 mmHg，以避免影響胎盤血流灌注。2妊娠高血壓的藥物治療最常用的口服藥物有，必要時(shí)可考慮小劑量噻嗪類利尿劑。妊娠期間禁用ACEI和ARB，有妊娠計(jì)劃的慢性高血壓患者，也應(yīng)停用上述藥物。對(duì)既往妊娠合并高血壓、慢性腎臟病、自身免疫性疾病、糖尿病、慢性高血壓、合并1項(xiàng)先兆子癇的危險(xiǎn)因素（初產(chǎn)婦、40歲、妊娠間隔10年、BMI35、

8、先兆子癇家族史、多胎妊娠）的患者，慢性高血壓妊娠前的處理： 治療措施以改善生活方式和非藥物干預(yù)為主，部分患者在松弛情緒，并將攝鹽量控制到6 g左右，血壓可降低到150/100 mmHg以下。 不建議患者在血壓160/110 mmHg的情況下受孕。妊娠合并輕度高血壓患者： 應(yīng)強(qiáng)調(diào)非藥物治療，并積極監(jiān)測(cè)血壓、定期復(fù)查尿常規(guī)等相關(guān)檢查。 對(duì)存在靶器官損害或同時(shí)使用多種降壓藥物的慢性高血壓患者，應(yīng)根據(jù)妊娠期間血壓水平進(jìn)行藥物治療，原則上采用盡可能少用藥種類和劑量。 對(duì)血壓輕度升高伴先兆子癇，由于其子癇的發(fā)生率僅0.5%，不建議常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂；但需要密切觀察血壓和蛋白尿變化，以及胎兒情況。妊娠合并重度高

9、血壓患者： 治療的主要目的是最大程度降低母親的患病率和病死率。 對(duì)于重度先兆子癇，建議靜脈應(yīng)用硫酸鎂，并確定終止妊娠的時(shí)機(jī)。 當(dāng)SBP180 mmHg或DBP120 mmHg，應(yīng)按照高血壓急癥處理。高血壓急癥的治療：初始階段（1 小時(shí)內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過(guò)治療前水平的 25%。在隨后的 26 小時(shí)內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為 160/100 mmHg 左右。如果可耐受這樣的血壓水平，在以后 2448 小時(shí)，逐步降壓達(dá)到正常水平高血壓亞急癥的治庁：在 2448 小時(shí)將血壓緩慢降至 160/100 mmHg，沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明緊急降壓治療可以改善預(yù)后。許多高血壓亞急癥患者可通過(guò)

10、口服降壓藥控制?？刂圃瓌t：基本原則是保證重要臟器灌注，降低心臟后負(fù)荷，維護(hù)心功能。 術(shù)前服用 受體阻滯劑和 CCB 可以繼續(xù)維持，不建議繼續(xù)使用 ACEI 及 ARB。血壓控制的目標(biāo)：年齡60 歲的患者血壓應(yīng)控制140/90 mmHg；年齡 60 歲，如不伴糖尿病、慢性腎病，SBP 應(yīng)150 mmHg；高齡患者（80 歲），SBP 應(yīng)維持在 140150 mmHg，如伴糖尿病、慢性腎病，血壓控制目標(biāo)140/90 mmHg。糖尿病患者降壓目標(biāo)：130/80 mmHg。老年或伴有嚴(yán)重冠心病患者，可采取更寬松的降壓目標(biāo)：140/90 mmHg 。高血壓合并糖尿病的患者降壓治療應(yīng)首先考慮 ACEI 或

11、 ARB，聯(lián)合用藥以 ACEI 或 ARB 為基礎(chǔ)，加用利尿藥或二氫吡啶類 CCB。合并有心絞痛患者可加用 受體阻滯劑。血壓達(dá)標(biāo)通常需要 2 種或 2 種以上的藥物。要點(diǎn)： 對(duì)于妊娠高血壓患者，推薦血壓 150/100 mmHg 時(shí)啟動(dòng)藥物治療，治療目標(biāo)為 150/100 mmHg 以下（b，C）。 如無(wú)蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考考慮 160/110 mmHg 時(shí)啟動(dòng)藥物治療（，C）。 妊娠合并輕度高血壓時(shí)，強(qiáng)調(diào)非藥物治療，并積極監(jiān)測(cè)血壓定期復(fù)查尿常規(guī)等相關(guān)檢查。2妊娠高血壓的藥物治療最常用的口服藥物有，必要時(shí)可考慮小劑量噻嗪類利尿劑。妊娠期間禁用ACEI和ARB，有妊娠計(jì)劃的慢性高血壓患者，也應(yīng)停用上述藥物。對(duì)既往妊娠合并高血壓、慢性腎臟病、自身