早期卵巢癌治療

1、早期卵巢癌的治療早期卵巢癌的治療河南省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科河南省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科胡金龍胡金龍2015.10.14Women發(fā)病率發(fā)病率32%Breast12%Lung & bronchus11%Colon & rectum6%Uterine corpus4%Ovary 4%Non-Hodgkin lymphoma 3%Melanomaof skin3%Thyroid2%Pancreas2%Urinary bladder20%All Other Sites死亡率死亡率25%Lung & bronchus15%Breast11%Colon & rectum6%Pancr

2、eas5%Ovary4%Non-Hodgkinlymphoma4%Leukemia3%Uterine corpus2%Brain/ONS2%Multiple myeloma23%All other sitesCancer Facts & Figures,ACSO,2003解解 剖剖病因病因-不明確不明確l 生殖的影響生殖的影響 不育或妊娠次數(shù)少及使用促排卵藥物等可使卵巢癌發(fā)生的危不育或妊娠次數(shù)少及使用促排卵藥物等可使卵巢癌發(fā)生的危險性增加。險性增加。l 月經(jīng)的影響月經(jīng)的影響初潮早、絕經(jīng)晚是卵巢癌的弱的影響因子。初潮早、絕經(jīng)晚是卵巢癌的弱的影響因子。l 外源性激素外源性激素避孕藥降低卵巢

3、癌的發(fā)病危險。避孕藥降低卵巢癌的發(fā)病危險。絕經(jīng)后的激素替代治療可增加發(fā)病危險。絕經(jīng)后的激素替代治療可增加發(fā)病危險。l 飲食因素飲食因素高動物脂肪飲食可增加患病風(fēng)險。高動物脂肪飲食可增加患病風(fēng)險。維生素、纖維素等可降低患病風(fēng)險。維生素、纖維素等可降低患病風(fēng)險。l 遺傳因素遺傳因素卵巢良性腫瘤卵巢良性腫瘤l 腹部逐漸脹大，腹脹，腹圍增加腹部逐漸脹大，腹脹，腹圍增加l 盆腔壓迫癥狀：尿頻盆腔壓迫癥狀：尿頻l 腹腔壓迫癥狀：便秘腹腔壓迫癥狀：便秘、氣急氣急、心悸心悸l 患者偶然可自己觸及腹部包塊患者偶然可自己觸及腹部包塊l 婦檢在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及球形腫物婦檢在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及球形腫物 卵巢惡性腫瘤

4、卵巢惡性腫瘤 l早期無癥狀，多在婦檢或體檢時偶然發(fā)現(xiàn)早期無癥狀，多在婦檢或體檢時偶然發(fā)現(xiàn)l晚期晚期u 腹水、腹脹、腹部包塊腹水、腹脹、腹部包塊u貧血、消瘦、乏力、食欲不振貧血、消瘦、乏力、食欲不振u腹痛、腰痛、下肢疼痛或水腫腹痛、腰痛、下肢疼痛或水腫u有時在腹股溝、腋下、鎖骨上觸及腫大淋巴結(jié)有時在腹股溝、腋下、鎖骨上觸及腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑l 盆腹腔種植播散盆腹腔種植播散主要轉(zhuǎn)移方式主要轉(zhuǎn)移方式子宮、結(jié)直腸、小腸、腹膜、大網(wǎng)膜、肝表面子宮、結(jié)直腸、小腸、腹膜、大網(wǎng)膜、肝表面常引起腸粘連及腸梗阻常引起腸粘連及腸梗阻l 局部直接蔓延局部直接蔓延直腸、子宮、輸卵管、闌尾等處直腸、子宮、輸卵管、

5、闌尾等處l 淋巴道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移腹主動脈旁淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)腹主動脈旁淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)l 血道轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移肝肝/肺、胸膜、腎、骨、腎上腺、脾肺、胸膜、腎、骨、腎上腺、脾病理病理l 卵巢上皮性癌卵巢上皮性癌最常見，占卵巢惡性腫瘤的最常見，占卵巢惡性腫瘤的85%-90%，多見于中，多見于中老年婦女，高峰年齡為老年婦女，高峰年齡為50-60歲。歲。漿液性癌漿液性癌黏液性癌黏液性癌子宮內(nèi)膜樣癌子宮內(nèi)膜樣癌惡性勃勒納瘤和移行細(xì)胞癌惡性勃勒納瘤和移行細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌輔助檢查輔助檢查l 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查X線檢查線檢查B超超發(fā)現(xiàn)婦檢時不能們及

6、的小腫塊；發(fā)現(xiàn)婦檢時不能們及的小腫塊；初步判斷腫瘤的良惡性；初步判斷腫瘤的良惡性；能探及腹水及腹盆腔內(nèi)較大的轉(zhuǎn)移灶。能探及腹水及腹盆腔內(nèi)較大的轉(zhuǎn)移灶。CT和和MRI能檢出能檢出B超難以發(fā)現(xiàn)的小病灶；超難以發(fā)現(xiàn)的小病灶；能顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系；能顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系；能顯示腹盆腔腹膜后淋巴結(jié)及實質(zhì)臟器的轉(zhuǎn)移情況。能顯示腹盆腔腹膜后淋巴結(jié)及實質(zhì)臟器的轉(zhuǎn)移情況。PET/CT有可能發(fā)現(xiàn)普通有可能發(fā)現(xiàn)普通CT難以發(fā)現(xiàn)的小病灶；難以發(fā)現(xiàn)的小病灶；有助于鑒別腫瘤的良惡性。有助于鑒別腫瘤的良惡性。輔助檢查輔助檢查l 腫瘤標(biāo)記物腫瘤標(biāo)記物甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤卵巢惡性生殖細(xì)胞腫

7、瘤絨毛膜促性腺激素絨毛膜促性腺激素亞單位（亞單位（-HCG） 帶有絨癌成分的卵巢生殖細(xì)胞腫瘤帶有絨癌成分的卵巢生殖細(xì)胞腫瘤CA125上皮性卵巢癌的標(biāo)記物，陽性率可達(dá)上皮性卵巢癌的標(biāo)記物，陽性率可達(dá)82%-94%良性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、腹膜炎癥也可陽性良性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、腹膜炎癥也可陽性輔助檢查輔助檢查l 腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查l 病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查（胸水、腹水）（胸水、腹水）組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)檢查（病理活檢）（病理活檢）l 其他方法其他方法準(zhǔn)確全面分期依據(jù)手術(shù)探查和準(zhǔn)確全面分期依據(jù)手術(shù)探查和 病理組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查病理組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查根據(jù)腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的大小對

8、根據(jù)腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的大小對III期再分為期再分為IIIa、IIIb、IIIc腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響分期腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響分期肝表面和肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移分屬肝表面和肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移分屬III期期和和IV期期 Stage I: 局限于卵巢局限于卵巢 Stage II: 局限于盆腔局限于盆腔 Stage III: 局限于腹腔局限于腹腔 Stage IV: 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移l 早期患者早期患者主要目的是治愈主要目的是治愈手術(shù)分期和細(xì)胞減滅術(shù)，繼而紫杉醇手術(shù)分期和細(xì)胞減滅術(shù)，繼而紫杉醇/ /鉑類聯(lián)合化療鉑類聯(lián)合化療l 晚期患者晚期患者主要目的是減輕癥狀和提高生活質(zhì)量主要目的是減輕癥狀和提高生活質(zhì)量化療可以延長生存時間化

9、療可以延長生存時間l 最終結(jié)果最終結(jié)果長期存活長期存活: 25-30%: 25-30%5-5-年年 生存率從生存率從 30% (1970s) 30% (1970s) 提高至提高至 50%50%l全面的全面的分期分期剖腹探查術(shù)剖腹探查術(shù)經(jīng)腹全子宮經(jīng)腹全子宮/ /雙側(cè)卵巢輸卵管切除雙側(cè)卵巢輸卵管切除 (TAH/BSO) (TAH/BSO)大網(wǎng)膜切除大網(wǎng)膜切除淋巴結(jié)切除術(shù)（淋巴結(jié)切除術(shù)（dissectiondissection）腹膜和膈膜活檢（腹膜和膈膜活檢（ biopsies biopsies）細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查l高危高危 vs vs 低危早期卵巢癌低危早期卵巢癌 腫瘤的分化程度、病理類型、分期

10、腫瘤的分化程度、病理類型、分期幾乎所有的病人進(jìn)幾乎所有的病人進(jìn)行全子宮、雙側(cè)輸行全子宮、雙側(cè)輸卵管及網(wǎng)膜切除術(shù)卵管及網(wǎng)膜切除術(shù) 治治 療療 l 早期卵巢癌是指早期卵巢癌是指FIGO、期卵巢癌期卵巢癌 l a或或b期期高高分化的患者分化的患者建議觀察建議觀察l a或或b期期中中分化的患者分化的患者建議觀察或建議觀察或3-6療程紫杉醇聯(lián)合鉑類化療療程紫杉醇聯(lián)合鉑類化療l a或或b期期低低分化分化或透明細(xì)胞癌或透明細(xì)胞癌的患者的患者建議建議3-6療程紫杉醇聯(lián)合鉑類療程紫杉醇聯(lián)合鉑類化療化療l c期患者期患者建議建議3-6療程紫杉醇聯(lián)合鉑類化療療程紫杉醇聯(lián)合鉑類化療l 期卵巢癌期卵巢癌 建議建議6-8

11、療程紫杉醇聯(lián)合鉑類化療療程紫杉醇聯(lián)合鉑類化療 高危因素 (1)包膜破裂包膜破裂; （5）透明細(xì)胞癌；）透明細(xì)胞癌；(2)腫瘤表面生長腫瘤表面生長; (6)腹腔沖洗液陽性腹腔沖洗液陽性;(3)低分化低分化 (G3); (7)卵巢外轉(zhuǎn)移。卵巢外轉(zhuǎn)移。(4)與周圍組織粘連；與周圍組織粘連； 因此，目前將早期卵巢癌分為兩大類因此，目前將早期卵巢癌分為兩大類：一類為一類為低度危險低度危險的早期卵巢癌的早期卵巢癌 (IA、B期，高、中度分化期，高、中度分化)，另一類另一類高度危險高度危險的早期卵巢癌的早期卵巢癌:( 低分化的低分化的A、B、IC和和期，透明期，透明細(xì)胞癌細(xì)胞癌)(510% 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率)(

12、3040% 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率)Grade 1 (or 2)Grade 3Clear cell cancer輔助化療的隨機臨床試驗輔助化療的隨機臨床試驗:3 vs 6 療程療程紫杉醇紫杉醇 + 卡鉑卡鉑結(jié)果結(jié)果6個療程個療程進(jìn)展危險性降低了進(jìn)展危險性降低了33% 33% 生存率無改善生存率無改善隨機臨床試驗隨機臨床試驗無立即化療無立即化療 vs 立即化療立即化療結(jié)果結(jié)果立即化療立即化療 生存率提高生存率提高8%8% vs復(fù)發(fā)時化療復(fù)發(fā)時化療(82% vs 74%)紫杉醇順鉑化療（紫杉醇順鉑化療（TP) 用藥順序：用藥順序：先用紫杉醇，然后再用順鉑先用紫杉醇，然后再用順鉑21天重復(fù)一程天重復(fù)一程 劑量

13、途徑時間紫杉醇135175mg/m2ivD1滴注3小時順鉑70-100mg/m2ivD1紫杉醇卡鉑化療紫杉醇卡鉑化療 (要先用紫杉醇，然后再用卡鉑；要先用紫杉醇，然后再用卡鉑；21天重復(fù)一程天重復(fù)一程 )劑量途徑時間紫杉醇135175mg/m2ivD1滴注3小時卡鉑AUC5或300/ivD1卵巢惡性腫瘤的隨診卵巢惡性腫瘤的隨診l 化療期間的隨診化療期間的隨診除了化療相關(guān)的檢查外，還應(yīng)在每次化療前檢查腫瘤標(biāo)記物，盆腔檢除了化療相關(guān)的檢查外，還應(yīng)在每次化療前檢查腫瘤標(biāo)記物，盆腔檢查，三合診檢查查，三合診檢查3個月重復(fù)個月重復(fù)1次盆腹腔超聲，胸片次盆腹腔超聲，胸片l 停止化療后的隨診停止化療后的隨診

14、第第1年：每月查腫瘤標(biāo)記物，盆腹腔檢查，年：每月查腫瘤標(biāo)記物，盆腹腔檢查，3個月重復(fù)盆腹腔超聲，胸個月重復(fù)盆腹腔超聲，胸片片第第23年：每年：每2-3個月重復(fù)以上內(nèi)容個月重復(fù)以上內(nèi)容第第45年：每年：每6個月重復(fù)以上內(nèi)容個月重復(fù)以上內(nèi)容5年以后：每年隨診年以后：每年隨診1次，重復(fù)以上內(nèi)容次，重復(fù)以上內(nèi)容胸、腹、盆腔胸、腹、盆腔CT或或MRI在停止化療后檢查在停止化療后檢查1次，以后每次，以后每12年年1次。次?；颊叩怯浕颊叩怯浢棵?個月進(jìn)行個月進(jìn)行CA125的檢測（檢測結(jié)果對醫(yī)生和患者保持盲態(tài)）的檢測（檢測結(jié)果對醫(yī)生和患者保持盲態(tài)）卵巢癌患者在經(jīng)過一線以鉑類為基礎(chǔ)的化療卵巢癌患者在經(jīng)過一線以鉑

15、類為基礎(chǔ)的化療后，達(dá)到臨床完全緩解，后，達(dá)到臨床完全緩解，CA125水平正常水平正常當(dāng)兩次當(dāng)兩次CA125水平超過正常上限水平超過正常上限隨機分組隨機分組即刻治療組即刻治療組醫(yī)生和患者被告知醫(yī)生和患者被告知延遲治療組延遲治療組醫(yī)生不被告知，直至影像學(xué)或者復(fù)發(fā)醫(yī)生不被告知，直至影像學(xué)或者復(fù)發(fā)開始治療開始治療卵巢癌：卵巢癌：CA125監(jiān)測監(jiān)測卵巢癌：卵巢癌：CA125監(jiān)測監(jiān)測l 與延遲治療組相比，僅根據(jù)與延遲治療組相比，僅根據(jù)CA125升高而進(jìn)行早期治升高而進(jìn)行早期治療：療：二線化療平均提早二線化療平均提早4.8個月個月三線化療平均提早三線化療平均提早4.6個月個月l 早期治療沒有延長總生存期早期治療沒有延長總生存期HR1.00, 95%CI 0.82-1.22, p=0.982年生存率的絕對差異為年生存率的絕對差異為-0.1%(95%CI -6.8, 6.3%)l 早期化療沒有提高生活質(zhì)量（早期化療沒有提高生活質(zhì)量（-1.7月）月）卵巢癌：卵巢癌：CA125監(jiān)測監(jiān)測 ）預(yù)預(yù) 后后l a期分化好的早期卵巢癌患者，期分化好的早期卵巢癌患者，90%以上可長期無瘤存活以上可長期無瘤存活 l 有高危因素的患者，有高危因素的患者，30-40%有復(fù)發(fā)的危險，有復(fù)發(fā)的危險，25-30%在首次手術(shù)在首次手術(shù)后后5年內(nèi)