心血管科常用藥物串講

1、心血管科常用藥物串講心血管科常用藥物串講心血管病用藥( (一) ) 抗血栓藥物抗血栓藥物 抗血小板藥物抗血小板藥物 抗凝藥物抗凝藥物 溶栓藥物溶栓藥物 硝酸酯類硝酸酯類 受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣拮抗劑鈣拮抗劑抗血栓藥物抗血栓藥物血栓形成的步驟v 血管內(nèi)壁發(fā)生損傷血管內(nèi)壁發(fā)生損傷，變成易形成血栓的表面，暴露于循環(huán)血流；，變成易形成血栓的表面，暴露于循環(huán)血流；v 血小板粘附血小板粘附于損傷的內(nèi)皮，導致血小板于損傷的內(nèi)皮，導致血小板聚集聚集及血管收縮，形成白色血栓；及血管收縮，形成白色血栓；v 凝血機制被激活凝血機制被激活(凝血活酶形成凝血活酶形成 凝血酶形成凝血酶形成纖維蛋白形成纖維蛋白形成)，促

2、進血液凝固，血栓形成。，促進血液凝固，血栓形成。血小板激活血小板激活Alexander JH, Harrington RA, 1997血小板膠原組織因子凝血酶TXA2ADP腎上腺素 破裂斑塊血小板聚集血小板聚集Alexander JH, Harrington RA, 1997Ruptured Plaque纖維蛋白原VWFVWFGP IIb/IIIa受體GP Ib受體 破裂斑塊凝血級聯(lián)反應凝血級聯(lián)反應XIIaXIaIXa內(nèi)源性途徑(表面接觸)Xa外源性途徑(組織因子)VIIa凝血酶 (IIa)纖維蛋白aPTTPT凝血酶原VaCa2PF3纖維蛋白原抗血小板制劑分類抗血小板制劑分類 環(huán)氧合酶抑制劑，

3、減少TXA2生成 阿司匹林 ADP受體拮抗劑 抵克力得，氯吡格雷 磷酸二酯酶抑制劑，減少血小板cAMP降解 潘生丁 血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑F阿司匹林抑制環(huán)氧合酶，阻斷TXA2生成，從而抑制血小板聚集?；ㄉ南┧峄ㄉ南┧?AA)血小板血小板血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮環(huán)氧合酶環(huán)氧合酶TXA2PGI2磷脂酶磷脂酶可逆性可逆性小劑量小劑量暫時性暫時性大劑量大劑量 F18 世紀早期阿司匹林開始應用于臨床,改變了冠心病的治療格局，將心梗和死亡危險減少了50 %；19世紀早期開始聯(lián)合應用阿斯匹林和肝素，又將心梗和死亡危險進一步減少了40 %，使心梗發(fā)生率降為8 %，明顯改善了冠心病的預后。FAMI

4、急性期阿司匹林使用劑量應在150300 mg/d之間，可達到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改為小劑量即50150 mg/d維持治療。F一般認為，預防心腦血管事件的最小有效維持量為50mg，臨床常用75mg100mg。 F冠心病F心梗一級預防F穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛F急性心肌梗死、心梗二級預防FPTCA、支架及冠脈搭橋手術前后F腦血管病變F預防TIA及腦卒中(50歲以上，有高危因素者)F房顫低?；颊呒安荒苣褪苋A法令者F二尖瓣脫垂患者預防TIA F副作用F胃腸道刺激F少數(shù)人出現(xiàn)過敏反應如血管神經(jīng)性水腫、支氣管哮喘F禁忌癥F活動性潰瘍病F有出血傾向者F妊娠期婦女F慎用F既往消化性潰瘍史、支

5、氣管哮喘、過敏體質(zhì) 作用機理：(1)(1)抑制抑制ADPADP介導的血小板聚集介導的血小板聚集(2)(2)干擾纖維蛋白原與干擾纖維蛋白原與IIb/IIIaIIb/IIIa受體的結合，但不影響受體受體的結合，但不影響受體(3)(3)減少血小板粘附和釋放活性物質(zhì)減少血小板粘附和釋放活性物質(zhì) 第2代ADP受體拮抗劑：氯吡格雷(玻利維，泰嘉)與Ticlopidine 相比較有以下優(yōu)點： 作用強：CAPRIE 研究結果氯吡格雷降低血管性事件優(yōu)于ASA，總事件發(fā)生率相對減少8.7% (P = 0.045)。Clopidogrel 75mg/d 的療效相當于Ticlid 500 mg/d。 起效快：服藥后9

6、0-120分鐘起作用可抑制65 % 75 % ADP 誘導的血小板聚集率，而Ticlid 服藥后3 7天起效，8 11天抑制90 % ADP 誘導的血小板聚集率。故急診介入患者常術前一次嚼服300mg氯吡格雷。 骨髓抑制作用輕微，很少引起白細胞減少。 第2代ADP受體拮抗劑：氯吡格雷(玻利維，泰嘉) 價格昂貴是其缺點； 目前多用于支架術患者，支架術前300mg頓服，術后75mg，qd 至少服用3個月； 對不能耐受阿司匹林的患者，如經(jīng)濟條件許可，也可考慮應用。 纖維蛋白原GP IIb/IIIa受體GP IIb/IIIa受體拮抗劑 GPb/a 受體拮抗劑代表藥物：abciximab、eptifib

7、atide、lamifiban and tirofiban 作用最強的血小板抑制劑； 對保守和介入治療的ACS均有益，每治療100例病人，可預防2-3個事件（死亡或心肌梗死）發(fā)生，中止治療后，獲益持續(xù)存在。PTCA病人獲益最大，多個大宗前瞻性隨機對比研究結果證實了GPb / a受體拮抗劑在ACS介入治療中應用可顯著降低30天的死亡、心梗和再次血運重建術的發(fā)生率，對標準治療無效的頑固心絞痛病人也能在藥物治療期降低事件率。 本類藥特別適用于UA高危病人(多為復雜病變)、NQMI及PTCA加支架術后的常規(guī)預防用藥(減少急性、亞急性血栓形成，改善預后)，但目前不主張其代替標準的肝素與阿司匹林治療。尤其

8、考慮到價格因素，在我國后者更為適宜。F通過抑制血小板磷酸二酯酶，使cAMP水平升高，從而抑制血小板聚集。代表藥物為潘生丁(25mg/片)；F潘生丁抑制血小板聚集作用弱于阿司匹林，但抗血小板粘附作用則更強；F臨床上當患者需長期服用抗血小板藥而不能服用阿司匹林者，可考慮應用。常用量：5075mg，tid。但目前由于其它抗血小板制劑的推出，該藥應用逐漸減少。F其它：前列腺素(凱時) 直接干擾凝血因子的藥物 抑制凝血機制效應迅速 代表藥物：肝素、低分子肝素、水蛭素 抑制凝血因子在體內(nèi)合成的藥物 抑制凝血機制效應緩慢 代表藥物：華法令、雙香豆素FactorVIIFactorXa凝血酶原凝血酶(II)纖維

9、蛋白原纖維蛋白促進：n 組織因子n 粘附分子n 平滑肌細胞n 白細胞活化n 血小板聚集n 釋放反應凝血酶在血栓形成中起重要的核心作用l血小板聚集強誘導劑l使纖維蛋白原變成纖維蛋白l凝血過程初期形成的初始凝血酶是因子5，8激活的唯一先決條件間接凝血酶抑制劑：肝素、低分子肝素間接凝血酶抑制劑：肝素、低分子肝素直接凝血酶抑制劑：水蛭素直接凝血酶抑制劑：水蛭素 肝素(依賴AT III的凝血酶抑制劑)：通過與抗凝血酶III(AT III)形成復合物，改變其構象，加速對凝血酶和Xa因子的滅活，其次為12，11，9因子的滅活 肝素滅活凝血酶、9、11因子的過程，需肝素同時結合到ATIII和凝血酶，這要求肝素

10、含長鏈糖基(分子量大約在5000D以上)；滅活Xa時，肝素只需和ATIII結合，無需同時和Xa結合。 肝素應用的缺點 生物利用度差 對與血塊纖維蛋白結合的凝血酶無抑制作用 依賴于抗凝血酶 III而發(fā)揮作用 療效變異度大 需頻繁監(jiān)測 aPTT 停藥后的反跳現(xiàn)象 有致血小板減少的危險(免疫機制介導) 肝素過量引起嚴重出血的處理 給予魚精蛋白，1mg中和肝素100U。在體內(nèi)由于肝素代謝迅速，肝素注射后間隔時間愈長，所需魚精蛋白的量愈小。如肝素注射后30min，0.5mg魚精蛋白就可中和100U肝素。一般使用魚精蛋白1溶液，每次劑量不超過50mg，緩慢靜脈注射(約需10min注射完畢) 低分子肝素(L

11、MWH)分子量低，具有生物利用度高( 90 %)、對抗 Xa 因子作用強、使用方便、無需監(jiān)測凝血指標等優(yōu)點。 經(jīng)多個隨機對照研究結果均證明LMWH 與ASA合用可降低不穩(wěn)定心絞痛的心梗發(fā)生率和死亡率，優(yōu)于或等效于普通肝素。已被用于急性冠脈綜合征的基礎治療。肝素低分子肝素分子量3000-30000D,平均 15000D1000-10000D，平均為 4000-5000D生物利用度30%90%血漿半衰期個體差異大，平均 60min2-6h（帶負電荷不及肝素強，與血漿內(nèi)各種肝素結合蛋白的親和力較低）對血小板功能影響較大， （變分子量組分對血小板影響較大）小監(jiān)測與否需要監(jiān)測不需要抗 Xa：抗1：12：

12、1-4：1抗凝劑量不易掌握，個體差異易掌握，個體差異小抗凝作用肝素LWMH抗血栓作用肝素65歲，有高危因素者主張用； 慢性心瓣膜?。后w循環(huán)動脈栓塞發(fā)病率高，尤以二尖瓣狹窄多見，其次是二尖瓣關閉不全，主動脈瓣病變很少發(fā)生。二尖瓣病變下列情況之一者，應長期口服華法令(1)心房顫動，慢性或陣發(fā)性；(2)竇律伴巨大心房(左房內(nèi)徑55mm)；(3)心衰；(4)有過體循環(huán)栓塞史；二尖瓣脫垂服阿司匹林仍反復發(fā)作腦缺血者，應加用華法令。二尖瓣鈣化無需抗凝(伴房顫除外)。 華法令： 房顫轉復竇律前后：對風心二尖瓣病變、人工心臟瓣膜置換者、甲亢性心臟病、心肌病等并發(fā)房顫(持續(xù)48h以上)復律前3周和復律后4周應采

13、用華法令； 肺栓塞：肝素后的維持治療； AMI并發(fā)心室附壁血栓：36個月； 擴心病并發(fā)心衰及長期臥床者：長期服用。 華法令： 人工心臟瓣膜：體循環(huán)栓塞發(fā)生率明顯增加，最常見為腦卒中。機械瓣危險大于生物瓣，二尖瓣大于主動脈瓣，伴發(fā)房顫者發(fā)生率更高； 機械瓣置換者應長期甚至終生服用華法令維持INR 34.5，如仍有栓塞，加用阿司匹林150mg/天或潘生丁400mg/天，可增加華法令療效，而不明顯增加出血危險性； 二尖瓣生物瓣患者維持INR 23，療程3個月； 主動脈瓣生物瓣患者不需抗凝劑，可服阿司匹林； 生物瓣如并發(fā)房顫、左房血栓及/或體循環(huán)栓塞史者，均應長期服用抗凝劑。 口服抗凝藥物必須在血液監(jiān)

14、測下合理應用，細心調(diào)整，劑量完全按照國際標準化比值(INR)調(diào)整。觀察發(fā)現(xiàn)，INR小于2.0時，缺血性腦卒中明顯增加；如INR小于1.5，則華法林幾乎無效；多數(shù)情況下應該維持目標INR于2.5(2.03.0)；如INR大于3.0，出血事件增加，大于5.0出血事件急劇增加。 華法令起始劑量一般從每日3mg開始，用藥前測定INR，服藥第三天復查，根據(jù)INR值確定下次服用的華法林劑量，第一周至少查2次INR。達到目標值并穩(wěn)定后(連續(xù)兩次在治療范圍)，每12周查一次，逐漸過渡到每月檢查INR一次， 但不宜超過一個月。劑量調(diào)整應依據(jù)INR值，每次增減的量為0.51mg/d。 增強其抗凝作用增強其抗凝作用

15、 如阿司匹林、肝素、消炎痛、甲腈咪呱、磺胺藥、多種抗生素如甲硝唑、二三代頭孢菌素、胺碘酮、心律平 減弱抗凝作用減弱抗凝作用 利尿劑、利福平、Vit K、雌激素、口服避孕藥 副作用副作用 主要為出血 少數(shù)可有皮膚壞死，常在抗凝后38天出現(xiàn)； 致畸胎作用 并發(fā)出血的處理并發(fā)出血的處理 根據(jù)情況，減少或停用華法令，VitK110mg，iH或靜推，必要時輸以全血、血漿等。 纖溶系統(tǒng) t-PA U-PAPAI-1PAI-2 纖溶酶原 纖溶酶 2抗纖溶酶 纖維蛋白 纖維蛋白降解產(chǎn)物 (FDP)t-PA 組織型纖溶酶原激活劑U-PA 尿激酶型纖溶酶原激活物PAI 纖溶酶原激活物抑制劑 AMI 持續(xù)胸痛半小時

16、，硝酸甘油無效 相鄰兩個或更多導聯(lián)ST抬高，肢導0.1mv, 胸導0.2mv；或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響ST段分析） 發(fā)病12小時內(nèi) 年齡75歲 肺動脈栓塞(2周以內(nèi)) 大塊肺栓塞(猝死、急性肺心病、右心衰) 肺栓塞伴休克 原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者溶栓劑種類及用法溶栓劑種類及用法 尿激酶 (UK) AMI：150萬U 30分鐘靜脈滴入，開通率66% 12h后皮下低分子肝素 0.40.6ml，iH， q12h，或肝素7500U，iH，q12h5天 肺栓塞：20000U/kg/2h靜滴。 鏈激酶 (SK) 150萬U 60分鐘靜脈滴入溶栓劑種類及用法溶栓劑種類及用法 重

17、組組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA) AMI：用rt-PA前先靜注肝素5000U；rt-PA先靜推8mg，余下42mg泵入28ml/h，1.5h后泵完；rt-PA泵完后肝素化48h (肝素1000U/h，維持aPTT在正常的1.52.5倍)；48h后 皮下低分子肝素 0.40.6ml，iH，q12h，或肝素7500U，iH，q12h5天 肺栓塞： rt-PA 50100mg/2h，靜滴，溶栓結束后繼以常規(guī)肝素和華法令治療。要點瀏覽要點瀏覽 阿司匹林阿司匹林療效確切、經(jīng)濟，目前已成為冠心病、缺療效確切、經(jīng)濟，目前已成為冠心病、缺血性腦血管病的必備藥，常用劑量血性腦血管病的必備藥，常用劑量757

18、5150mg150mg，AMIAMI初始治療初始治療300mg/300mg/天；天； 抵克力得抵克力得效果優(yōu)于阿司匹林，但價格貴，副作用較效果優(yōu)于阿司匹林，但價格貴，副作用較多，目前用于支架術患者及不能耐受阿司匹林者；多，目前用于支架術患者及不能耐受阿司匹林者；氯吡格雷氯吡格雷相比抵克力得有優(yōu)勢，療效確切，目前已相比抵克力得有優(yōu)勢，療效確切，目前已成為支架術后常規(guī)用藥，但價格昂貴。成為支架術后常規(guī)用藥，但價格昂貴。 潘生丁潘生丁作用較弱，用于需長期服用抗血小板制劑但作用較弱，用于需長期服用抗血小板制劑但不能耐受阿司匹林者；不能耐受阿司匹林者； IIb/IIIaIIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗

19、劑抗血小板作用最強，介入治療抗血小板作用最強，介入治療應用效果好，但價格昂貴，在我國尚難推廣；應用效果好，但價格昂貴，在我國尚難推廣；要點瀏覽要點瀏覽 肝素肝素效果確切，價格便宜，目前常用于效果確切，價格便宜，目前常用于UAUA、AMIAMI、肺栓塞患者，靜脈應用需監(jiān)測肺栓塞患者，靜脈應用需監(jiān)測APTTAPTT為其缺點，也可為其缺點，也可皮下注射，但吸收較差；皮下注射，但吸收較差； 低分子肝素低分子肝素效果等同或略優(yōu)于肝素，使用方便，無效果等同或略優(yōu)于肝素，使用方便，無需血液監(jiān)測，商品名克賽、速碧林，但價格貴為其需血液監(jiān)測，商品名克賽、速碧林，但價格貴為其缺點；缺點； 水蛭素水蛭素效果好，但目

20、前以研究為主，臨床尚未推廣；效果好，但目前以研究為主，臨床尚未推廣； 華法令華法令適用于各種慢性血栓栓塞癥的防治，效果確適用于各種慢性血栓栓塞癥的防治，效果確切，應注意監(jiān)測切，應注意監(jiān)測INRINR； 溶栓劑目前我國常用溶栓劑目前我國常用rt-PArt-PA和和尿激酶尿激酶，前者價格貴，前者價格貴，但效果好，出血副作用少；后者效果差一些，但價但效果好，出血副作用少；后者效果差一些，但價格便宜。其應用方法、劑量已基本規(guī)范。格便宜。其應用方法、劑量已基本規(guī)范。硝酸酯類硝酸酯類 硝酸酯類藥物作用機理： 在血管平滑肌細胞轉化為NO，達到擴張血管的作用 硝酸酯類藥理作用： 較小劑量的硝酸甘油即可擴張靜脈

21、系統(tǒng)，減少回心血流量降低室壁張力，從而減少心肌耗氧量； 擴張大的冠狀動脈包括擴張已有狹窄病變的冠狀動脈，使前向血流增加； 當冠狀動脈呈嚴重狹窄90時(特別是同心性病變)，硝酸甘油主要通過擴張側支血管使缺血區(qū)血流增加； 具有較強的緩解冠狀動脈痙攣的作用。 硝酸酯類藥物 速效類：硝酸甘油、硝酸甘油口腔噴霧劑、消心痛口腔噴霧劑等。 硝酸甘油舌下含通常12分起效，45分達峰濃度，30分后作用消失。 (進口)心絞痛發(fā)作時一般含硝酸甘油1片(對于已有含服經(jīng)驗的患者，心絞痛癥狀嚴重時也可1次含服2片),若無效，可在35 min之內(nèi)追加1次，連續(xù)3片仍無效，應予鎮(zhèn)痛劑及靜脈用硝酸酯類藥物； 噴霧劑型與硝酸甘油

22、相比，起效更快，一般30秒起效，34分達峰濃度，作用亦可持續(xù)30分。噴霧劑型除起效快的優(yōu)點外，調(diào)節(jié)使用的劑量更方便，同時更適合有口腔干燥的患者及年老體弱、視力不佳取藥不方便的患者；(保欣寧) 消心痛亦可口含使用，12分起效，6分達峰濃度，作用持續(xù)12小時。 硝酸酯類藥物 中效類：消心痛和5-單硝酸山梨醇酯 消心痛生物利用度較低(3040)，口服后30分起效，作用可持續(xù)46小時，由于該藥生物利用度較低故小劑量(每次10mg)使用相當于安慰劑，有效使用劑量為1040mg/次。 5-單硝酸山梨醇酯生物利用度為100，口服后60分起效，作用可持續(xù)68小時，使用劑量為每次2040mg(魯南欣康) 硝酸酯

23、類藥物 長效類： 硝酸甘油貼片：優(yōu)點：長時間內(nèi)預防發(fā)作；長期用于慢性CHF；應用方便；避免了口服藥物的肝臟首過效應。但易產(chǎn)生耐藥性，故可以貼12h后去掉，如夜間發(fā)作心絞痛或陣發(fā)性呼吸困難，于晚8點使用貼片，清晨8時去掉。 5-單硝酸山梨醇酪緩釋制劑(艾司莫、德脈寧) 靜脈用制劑： 硝酸甘油：5mg/支，一般5mg加入5%GS 250ml中靜點，8滴/分開始(約合10ug/min)，每510min增加一次劑量，直到病人癥狀緩解或血壓下降10mmHg或高血壓患者動脈收縮壓降低30 mmHg 。一般不超過100ug/min為宜。一旦患者出現(xiàn)頭痛或血壓降低(SBP0.240.24秒；秒； 嚴重周圍血管

24、疾病，如間歇性跛行、皮膚壞死嚴重周圍血管疾病，如間歇性跛行、皮膚壞死相對禁忌證 慢阻肺不伴有支氣管哮喘；慢阻肺不伴有支氣管哮喘； 慢性充血性心力衰竭，心功能慢性充血性心力衰竭，心功能IVIV級；級； P-RP-R間期輕度延長；間期輕度延長； 變異性心絞痛；變異性心絞痛； 嗜鉻細胞瘤引起的高血壓，應先使用嗜鉻細胞瘤引起的高血壓，應先使用 受體受體阻滯劑阻滯阻滯劑阻滯受體后，再使用受體后，再使用受體阻滯劑受體阻滯劑 輕度周圍血管疾患，如四肢發(fā)涼、雷諾現(xiàn)象，輕度周圍血管疾患，如四肢發(fā)涼、雷諾現(xiàn)象，盡量選用具有擴血管作用的盡量選用具有擴血管作用的受體阻滯劑受體阻滯劑 使用胰島素或口服降糖藥的糖尿病患者

25、。使用胰島素或口服降糖藥的糖尿病患者。常用常用受體阻滯劑劑量和用法受體阻滯劑劑量和用法 倍它樂克 25mg/片；50 mg/片。常用劑量為12.550 mg，每日2次。 靜脈用藥(舒夢)：5mg/支， 5mg，入壺，可重復3次。 氨酰心安： 25mg/片。常用劑量為6.2525 mg，每日2次 康可(比索洛爾)：5mg/片。常用劑量為510 mg，每日1次 卡維地絡： 25mg/片。常用劑量為6.2525 mg，每日2次常用常用受體阻滯劑劑量和用法受體阻滯劑劑量和用法 受體阻滯劑個體差異很大，臨床一般從小受體阻滯劑個體差異很大，臨床一般從小劑量開始，開始每次服劑量開始，開始每次服1/8片或片或

26、1/4片，根據(jù)片，根據(jù)臨床表現(xiàn)及心率的變化，不斷調(diào)整劑量。臨床表現(xiàn)及心率的變化，不斷調(diào)整劑量。心心率是反映率是反映受體阻滯的重要指標之一受體阻滯的重要指標之一。 例如：一例高血壓患者服用例如：一例高血壓患者服用受體阻滯劑后受體阻滯劑后血壓未達到目標水平血壓未達到目標水平 靜息狀態(tài)心率靜息狀態(tài)心率80次次/分分未充分阻滯未充分阻滯加量加量 靜息狀態(tài)心率靜息狀態(tài)心率5060次次/分分已充分阻滯已充分阻滯效果不佳效果不佳換藥換藥受體阻滯劑的臨床應用受體阻滯劑的臨床應用 充血性心力衰竭 作用機理 拮抗兒茶酚胺毒性，保護心??； 提高室顫閾，降低猝死率； 使下調(diào)-受體恢復正常； 減慢心率，改善心臟做功 病

27、例選擇 輕中度收縮功能不全性心衰(心功能IIIII級)，無明確禁忌癥均可考慮使用； 疾病、年齡與療效無明顯相關性； 心功能I級服受體阻滯劑無益，心功能IV服受體阻滯劑風險太大，不推薦使用。 50403020100左室射血分數(shù) 40%受體阻滯劑 安慰劑BHATJACC 1990;16:1327受體阻滯劑生存率受體阻滯劑治療CHF臨床試驗的薈萃分析 總結20項以上有安慰劑對照的試驗,病人總數(shù)10000例以上,入選病例收縮功能障礙(LVEF3545),已用利尿劑或ACEI(或不用)；經(jīng)驗為：長期應用受體阻滯劑可減輕患者癥狀,改善臨床狀態(tài),并降低死亡住院的危險,而且受體阻滯劑的益處見于已用ACEI的病

28、人,因此二者聯(lián)用可能更好受體阻滯劑的臨床應用受體阻滯劑的臨床應用 充血性心力衰竭 使用方法 CHF入院后先予標準三聯(lián)治療，病情穩(wěn)定后再考慮應用； 使用原則“start low, go slow”，即小劑量開始，緩慢增加劑量； 一般24周倍增1次劑量，812周增至常規(guī)劑量或低于常規(guī)劑量，以患者耐受為度； 治療效應在23個月后方能充分顯示； 加強監(jiān)護，注意病情變化受體阻滯劑的臨床應用受體阻滯劑的臨床應用 充血性心力衰竭 注意三種副作用: 體液潴留，可能在開始服用的1月內(nèi)心衰加重，血流動力學惡化，加利尿劑可緩解； 低血壓：無癥狀性低血壓不需停藥，將ACEI、 阻滯劑放在不同時間服用可減輕低血壓反應;

29、 心動過緩50次/分或出現(xiàn)2度以上AVB應減量或停用。 、 受體阻滯劑卡維地洛 根據(jù)根據(jù)4項美國多中心研究進行的薈項美國多中心研究進行的薈萃分析發(fā)現(xiàn)卡維地洛可萃分析發(fā)現(xiàn)卡維地洛可降低降低CHF死亡死亡危險危險65(p0.001),而卡維地洛試驗而卡維地洛試驗提前終止。從而提前終止。從而被美國被美國FDA批準用于批準用于CHF的第一個的第一個受體阻滯劑受體阻滯劑受體阻滯劑的臨床應用受體阻滯劑的臨床應用 急性心肌梗死 作用機理 減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，達到限制和縮小梗塞范圍的作用； 對抗兒茶酚胺的過度釋放，降低室顫閾而降低AMI的病死率。 通過減慢心率、增加舒張充

30、盈時間來增加或維持冠脈血流； 降低腎上腺素對血壓、心肌收縮力和血小板活性的作用來減少斑塊破裂的危險。 第一次國際心肌梗塞生存研究（ISIS-1）證明，即刻靜脈給予阿替洛爾5mg10mg，繼以100mgd口服，可降低AMI 7d死亡率（從4.3降至3.7）。每千例受治者可挽救6條生命。 另外一項大型臨床試驗(3837例病人，其中1249例為6069歲)，在發(fā)病后521天口服普萘洛爾，結果老年組病死率下降33.7，而3059歲者僅下降18.7。說明受體阻滯劑能使老年AMI患者獲得更大效益。 受體阻滯劑受體阻滯劑 1991年TIMI- B大規(guī)模前瞻性研究，入選病人1434例(均為AMI后rt-PA溶

31、栓者)，其中720例為即刻給阻滯劑組(溶栓后2 h分3次靜脈推注15 mg 倍它樂克,每次間隔 2 min，之后于第一天服倍它樂克 100 mg,分2次，從第二天起200 mg/日分2次服)，714例為延遲給藥組(溶栓后第6天予倍它樂克 100 mg/日，分2次服，之后200 mg/日分2次服)。 受體阻滯劑受體阻滯劑 結果看到，盡管2組患者出院時靜息左室EF值和室壁節(jié)段運動無統(tǒng)計學差異，但即刻給藥組和延遲給藥組再梗塞率分別為2.1%和5.1%，再發(fā)胸痛分別為18.8%和24.1%，且即刻給藥組無死亡，延遲給藥組死亡7例(P0.05)。說明溶栓后盡早予阻滯劑治療是安全的，并可降低第一周內(nèi)的再梗

32、塞率。TIMI-經(jīng)過2年多的觀察在1993年得出可降低25%遠期死亡率的結論。 受體阻滯劑受體阻滯劑 1997年，英國學者通過對76個有關阻滯劑影響心梗死亡率的隨機對照試驗進行薈萃分析，旨在評價阻滯劑的四個特性，即1選擇性、內(nèi)源性擬交感活性、脂溶性及膜穩(wěn)定性之間的關系，結果認為有1選擇性和脂溶性、無內(nèi)源性擬交感活性和膜穩(wěn)定性者能更有效地降低1周死亡率、遠期死亡率及再梗塞率。提示具有最佳輔助特性組合的美托洛爾效果最佳。 受體阻滯劑受體阻滯劑 病例選擇及使用方法 AMI急性期：無論是否溶栓，在無該藥禁忌證的情況下應及早常規(guī)應用，特別是前壁心梗病人，有反射性心動過速或收縮期高血壓或有持續(xù)或反復出現(xiàn)的

33、胸痛、房顫伴快速心室率或血清酶再次升高提示心肌復發(fā)性損傷時。 先靜脈予美托洛爾(舒夢)5mg次，間隔5分鐘后可再給予12次，注意心率血壓變化。靜脈半小時后可開始口服，以倍它樂克未宜。 受體阻滯劑受體阻滯劑 病例選擇及使用方法 對于下壁心梗，容易出現(xiàn)傳導阻滯，一般不宜早期應用。 心肌梗死后患者如果耐受性良好，療程應至少持續(xù)23年，或更長。尤以高?；颊呤芤娲?。 注：心梗后出現(xiàn)心衰、UA及復雜性室性心律失常之一者為高危；中低?；颊邿o以上并發(fā)癥，根據(jù)運動實驗結果是否陽性來鑒別。 受體阻滯劑受體阻滯劑受體阻滯劑的臨床應用受體阻滯劑的臨床應用 心肌缺血 作用機理 減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來

34、減少心肌耗氧量； 通過減慢心率、延長舒張期來增加冠狀動脈灌注； 病例選擇 勞力性心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 臥位性心絞痛 無癥狀心肌缺血 變異性心絞痛 受體阻滯劑的臨床應用受體阻滯劑的臨床應用受體阻滯劑的臨床應用受體阻滯劑的臨床應用 高血壓 作用機理 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)； 抑制去甲腎上腺素釋放； 抑制腎素釋放； 降低心排血量。 高血壓病例選擇 高血壓合并心絞痛 高血壓合并某些心律失常(房顫、室早) 心梗后患者合并高血壓 高血壓合并左室舒張功能不全 高血壓伴有高動力循環(huán)狀態(tài)注意！懷疑嗜鉻細胞瘤：不宜用。如需用阻滯劑，應先用阻滯劑阻滯劑 受體阻滯劑的臨床應用受體阻滯劑的臨床應用受體阻滯劑的臨床應用受體阻

35、滯劑的臨床應用 心律失常 作用機理 降低竇房結和異位起搏點的自律性； 減慢房室結傳導； 提高室顫閾值； 長期給藥及缺血狀態(tài)下可延長希浦系統(tǒng)及心室肌組織的不應期。 對以下原因引起的快速性心律失常顯效 運動 心肌缺血 洋地黃中毒 兒茶酚胺水平增高(如甲亢、嗜鉻細胞瘤) 受體阻滯劑的臨床應用受體阻滯劑的臨床應用受體阻滯劑 阻滯劑可適應于： 室上性竇速房早、室上速的預防Af心室率的控制，尤其是活動后心室率的控制可試用于反復發(fā)作房室結折返或房室折返室上速、用異搏定、心律平效不好者受體阻滯劑 阻滯劑可適應于： 室性MI后頻發(fā)復雜的VP或非持續(xù)性VT，阻斷劑可減少這些患者的猝死和再梗塞，改善患者的預后；先天

36、性長QT綜合征的尖端扭轉性VT，阻斷劑是唯一有效的藥物，應使用患者可耐受的最大劑量，以預防猝死；二尖瓣脫垂合并的室性心律失常；運動或滴注異丙基腎上腺素誘發(fā)的部分右室流出道VT(右束支阻滯、電軸右偏)；心臟正常的良性VP。受體阻滯劑的臨床應用受體阻滯劑的臨床應用 其它適應癥 肥厚性心肌病 血管抑制性暈厥 家族性QT間期延長綜合征 主動脈夾層 二尖瓣脫垂 受體高敏綜合征 法魯四聯(lián)征要點瀏覽要點瀏覽 “選擇性選擇性”、“脂溶性脂溶性” ； 心梗時強調(diào)及早應用；二級預防療效確切，心梗時強調(diào)及早應用；二級預防療效確切，以倍它樂克常用；以倍它樂克常用； 心衰中的應用心衰中的應用治療概念的大轉變，卡維治療概

37、念的大轉變，卡維地絡效果可靠；地絡效果可靠； 高血壓、心肌缺血、心律失常高血壓、心肌缺血、心律失常 其它適應癥其它適應癥 劑量個體化，小量開始，逐漸遞增；劑量個體化，小量開始，逐漸遞增； 心率是反映心率是反映受體阻滯的重要指標之一受體阻滯的重要指標之一 禁忌癥禁忌癥鈣拮抗劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑 鈣離子第二信使 心肌收縮 血管平滑肌收縮 心率增快 傳導加速 鈣拮抗劑負性肌力和擴血管作用 組織選擇性 由此引起的血流動力學改變心臟選擇性心臟選擇性血管選擇性血管選擇性維維拉拉帕帕米米硫硫氮氮卓卓酮酮硝硝苯苯地地平平常用鈣拮抗劑 硝苯地平緩釋片：硝苯地平緩釋片：10mg/片片 硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片(

38、拜心同拜心同)：30mg/片片 尼群地平：尼群地平：10mg/片片 尼莫地平：尼莫地平：20mg/片片 氨氯地平氨氯地平(絡活喜絡活喜)：5mg/片片 菲洛地平菲洛地平(波依定波依定)： 5mg/片片 硫氮卓酮硫氮卓酮(合心爽合心爽)：30mg/片片 異搏定：異搏定：80mg/片片 西比靈：西比靈：5mg/片片鈣拮抗劑 副作用 顯著的低血壓顯著的低血壓 冠脈竊血冠脈竊血 心肌收縮力降低心肌收縮力降低 反射性交感神經(jīng)活性增高反射性交感神經(jīng)活性增高 傳導障礙傳導障礙 其它：頭痛、頭暈、面紅、心悸、踝部水腫其它：頭痛、頭暈、面紅、心悸、踝部水腫鈣拮抗劑 致癌？ 胃腸道出血？ 心腦血管事件增加？鈣拮抗

39、劑 高血壓 一線用藥一線用藥 副作用輕微副作用輕微 對脂質(zhì)、血糖、尿酸及電解質(zhì)代謝均無不利影響對脂質(zhì)、血糖、尿酸及電解質(zhì)代謝均無不利影響 特別適用于低腎素、鹽敏感的高血壓患者；特別適用于低腎素、鹽敏感的高血壓患者； 對伴有慢阻肺、周圍血管疾病、心絞痛患者尤為適宜對伴有慢阻肺、周圍血管疾病、心絞痛患者尤為適宜 以中長效二氫吡啶類為宜以中長效二氫吡啶類為宜鈣拮抗劑 常用劑量常用劑量 硝苯地平緩釋片：硝苯地平緩釋片：1020mg，bid或或tid 尼群地平：尼群地平：1020mg， bid或或tid 絡活喜：絡活喜：2.510mg，qd 拜心同：拜心同：3060mg，qd鈣拮抗劑 冠心病 變異性心絞痛首選變異性心絞痛首選 心絞痛合并高血壓心絞痛合并高血壓 已經(jīng)使用足量硝酸酯類和已經(jīng)使用足量硝酸酯類和-受體阻滯劑或對其不能耐受的心絞痛病人受體阻滯劑或對其不能耐受的心絞痛病人鈣拮抗劑 冠心病 急性心肌梗死急性心肌梗死 速效硝苯地平不宜使用！速效硝苯地平不宜使用！ 無左心衰竭臨床表現(xiàn)的非無左心衰竭臨床表現(xiàn)的非Q波波AMI患者患者 AMI后頻發(fā)梗死后心絞痛者后頻發(fā)梗死后心絞痛者 AMI并發(fā)心房顫動伴快速心室率，無明顯心衰者，可使用靜脈合并發(fā)心房顫動伴快速心室率，無明顯心衰者，可使用靜脈合心爽地爾硫卓心爽地爾硫卓 對對受體阻滯劑禁忌的患者受體阻滯劑禁忌的患