危重病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

1、舒適與安全危重病醫(yī)生的追求與目標(biāo) 美國危重病醫(yī)學(xué)院（ACCM）和危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）、美國藥劑師協(xié)會（AHSP)在2002年系統(tǒng)回顧和修訂了新的 危重病人持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實踐指南 危重病人持續(xù)肌肉阻滯臨床實踐指南研究級別 ICU中引起疼痛的因素 原發(fā)疾病、侵入性操作或外傷 監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備(導(dǎo)管、引流、氣管插管、呼吸機等) 長期制動 鎮(zhèn)痛_減輕或消除對痛覺或惡性刺激的感覺 睡眠不足、疲勞、定向力障礙、躁動。 心動過速、心肌耗氧增加、高凝狀態(tài)、免疫抑制和持續(xù)分解代謝等應(yīng)激反應(yīng)。 刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣，限制胸壁和膈肌運動，造成呼吸功能不全。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的 _使危重

2、病人處于舒適和安全的理想水平使危重病人處于舒適和安全的理想水平 控制煩躁不安的精神癥狀，減輕疼痛的不良影響，緩解應(yīng)激反應(yīng)， 增加人機協(xié)調(diào)性，讓病人耐受有創(chuàng)操作，達(dá)到鎮(zhèn)靜遺忘的目的。 確保病人安全舒適-ICU工作的基本要求。 推薦：所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛治療(C級推薦)。疼痛評估 最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人自述。 疼痛評估應(yīng)包括疼痛部位、特點、加重及減輕的因素和強度。 疼痛強度的評估（一維法） 語言評分法(VRS)： 視覺模擬法(VAS)： 數(shù)字評分法(NRS)：語言評分法(Verbal rating scale, VRS)疼痛程度疼痛程度難于忍受難于忍受Excruciatin

3、g劇烈疼痛劇烈疼痛Severe 疼痛不適疼痛不適Moderate輕微疼痛輕微疼痛Weak不痛不痛None評分評分43 2 1 0 視覺模擬法(Visual analog scale, VAS)PAIN SCALES WITHIN A GLOBAL PAIN SCOREChange in VASIncreased 2 Equal 1 Decreased 0 Verbal rating scaleExcruciating4Severe 3 Moderate 2 Weak 1 None 0 Percentage of pain relief030% 4 3050%35080% 2 806565歲或體

4、重歲或體重50kg50kg或腎衰減量，或腎衰減量，避免用藥避免用藥55天天異布洛異布洛酚酚1.8-2.5h1.8-2.5h氧化氧化代謝代謝無無出血，消化道和出血，消化道和腎副作用腎副作用400mg po q4-6h400mg po q4-6h對乙基對乙基氨基酚氨基酚2h2h結(jié)合結(jié)合325-650mg po q4-325-650mg po q4-6h6h避免避免4g/4g/天天 推薦 某些病人可應(yīng)用NSAIDs或?qū)σ阴浠觼磔o助阿片類藥物使用。(B級推薦) 酮略酸用藥最多控制在5天內(nèi)，并密切監(jiān)測可能出現(xiàn)的腎功能不全或腸道出血。(B級推薦) 其他 NSAIDs可通過腸道用于適合的病人。(B級推薦

5、)鎮(zhèn)靜 Sedation 大于50的ICU病人有焦慮癥狀 多種原因?qū)е陆箲]： 持續(xù)噪音（來自儀器的報警，工作人員和設(shè)備）。 持續(xù)的環(huán)境燈光、時間倒錯。 過度刺激（疼痛、頻繁測量、翻身等） 睡眠干擾、對自身疾病的擔(dān)心。 躁動 Agitation 見于ICU各年齡段患者，約71%的病人至少發(fā)生過一次躁動。 躁動原因：如極度焦慮、譫妄、藥物副作用和疼痛等。 部分病人表現(xiàn)為恐懼、焦慮和退縮。 推薦：對躁動的危重病患者采用鎮(zhèn)靜冶療時，必須在充分鎮(zhèn)痛和妥善處理可逆病因的前提下開始。(C級推薦)。 鎮(zhèn)靜和躁動的評估 主觀性評分： Ramsay評分法、 鎮(zhèn)靜-焦慮評分法 The Riker Sedation-

6、Agitation Scale, SAS 運動行為評分 Motor Activity Assessment Scale, MAAS 客觀性評分： 腦電雙頻指數(shù)（BIS）、心率變異系數(shù)、食道下段收縮性。BIS （Bispectral Index腦電雙頻指數(shù)） 是一種腦電信號分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)，分析腦電信號的頻率、波幅、頻率與波幅之間的相位關(guān)系等指標(biāo)，通過計算機技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標(biāo)。 BIS值是一個無單位的簡單數(shù)值，范圍從0100。0表示完全無腦電活動，100表示清醒狀態(tài)。一般認(rèn)為BIS值在6585時，患者處睡眠狀態(tài)；4065時，處于全麻狀態(tài)；小于40時，大腦皮層處于抑制狀態(tài)。 1

7、997年被美國FDA批準(zhǔn)作為鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標(biāo)。 應(yīng)用范圍: 評判麻醉深度和意識狀態(tài)。 指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜用藥，鎮(zhèn)靜評分。 控制鎮(zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過量。 診斷腦死亡，評估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等領(lǐng)域。 BIS （Bispectral Index腦電雙頻指數(shù)）鎮(zhèn)靜目標(biāo) 病人安靜，易喚醒，睡眠覺醒周期正常。 目標(biāo)的設(shè)置主要取決于病人的急性病程、對支持治療措施的要求。 機械通氣可能需要深鎮(zhèn)靜以促進(jìn)人機協(xié)調(diào)。 鎮(zhèn)靜目標(biāo)應(yīng)在治療開始時確定，并根據(jù)病人臨床病情變化定期再評價和調(diào)整。 經(jīng)常性評估鎮(zhèn)靜深度和躁動程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。推薦 應(yīng)針對每個病人制定明確的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并不斷調(diào)整。應(yīng)依據(jù)系統(tǒng)性的

8、記錄定時評估鎮(zhèn)靜效果和對治療的反應(yīng)。(C級推薦)。 推薦使用一個有效的鎮(zhèn)靜評估方法(SAS、MAAS或VICS)。(B級推薦)。 客觀鎮(zhèn)靜評估法，如BIS還沒有全面地測試過，因此還不能在ICU中常規(guī)使用。(C級推薦)。 鎮(zhèn)靜藥物 苯二氮卓類藥物能阻斷大腦對新信息和潛在不愉快經(jīng)歷的采集和編碼而產(chǎn)生順行性遺忘，但不造成逆行性遺忘，是理想的鎮(zhèn)靜劑和催眠劑， 沒有鎮(zhèn)痛作用，與阿片類鎮(zhèn)痛劑有協(xié)同作用，可大大降低阿片類鎮(zhèn)痛劑的用量。 不同的苯二氮卓類藥物在效力、起效和作用時間、攝取、分布、代謝和有無活性代謝產(chǎn)物等方面不同。 患者年齡、并發(fā)癥、酗酒史；合并用藥、肝腎功能損害及肝酶抑制劑等會影響苯二氮卓類藥物

9、作用強度和過程。 必須按個體化調(diào)整用藥。鎮(zhèn)靜藥物的選擇 安定： 起效快、消除慢。適用于長期鎮(zhèn)靜治療，重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。 咪唑安定： 起效快，維持時間短。適用于治療急性焦慮病人。 過度肥胖、低蛋白血癥和腎功能衰竭病人容易蓄積導(dǎo)致鎮(zhèn)靜延時。 數(shù)小時至幾天的鎮(zhèn)靜可發(fā)生藥物耐受。 每日間斷喚醒病人，評估鎮(zhèn)靜目標(biāo)，可減少咪唑安定的用量，縮短機械通氣時間和ICU住院日。 鎮(zhèn)靜藥物的選擇 異丙酚： 起效快、時效短、蘇醒快、無蓄積。 低劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜遺忘作用。 長期高劑量靜注可導(dǎo)致高甘油三酯血癥、低血壓、心動過緩、胰酶升高。嚴(yán)重者引起小兒乳酸性酸中毒和成人心博停止。 氯羥安定： 長時間（48小時）抗焦慮的推薦

10、用藥。與咪唑安定、異丙酚鎮(zhèn)靜程度相似。 管理容易，成本低，蘇醒較快。推薦 急性躁動病人應(yīng)該使用咪唑安定或安定來達(dá)到快速鎮(zhèn)靜(C級推薦)。 當(dāng)快速喚醒很重要時（如為神經(jīng)系統(tǒng)評估或拔出氣管插管)，丙泊酚是一個很好的鎮(zhèn)靜藥(B級推薦)。 咪唑安定僅在短期鎮(zhèn)靜時使用。持續(xù)注射超過48-72h，則不可預(yù)測蘇醒和拔管時間(A級推薦)。 氯羥安定用于大多數(shù)病人的鎮(zhèn)靜時，通過靜脈間斷或持續(xù)輸注方式給藥(B級推薦)。 調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量達(dá)到設(shè)定的鎮(zhèn)靜深度后，或逐漸減量，或每天停藥一段時間，以此防止鎮(zhèn)靜效果延長(A級推薦)。 使用丙泊酚兩天后要監(jiān)測甘油三脂濃度。營養(yǎng)支持處方應(yīng)將從丙泊酚中攝入的脂肪量計算入總熱量中(

11、B級推薦)。 推薦使用鎮(zhèn)靜治療指南、程序圖表和鎮(zhèn)靜治療方案(B級推薦)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的撤藥 使用大劑量的阿片類藥物或鎮(zhèn)靜藥物治療超過一周，會產(chǎn)生神經(jīng)性適應(yīng)或生理性依賴。 快速中斷這些藥物能導(dǎo)致戒斷癥狀。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥停用后戒斷癥狀發(fā)生率在ICU成人和兒童中均可發(fā)生。 住ICU超過7天、接受氯羥安定大于35mg/天的和芬太尼大于5mg/天的病人有最高風(fēng)險。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤藥 阿片類藥物戒斷癥狀和體征： 瞳孔放大、出汗、流淚、流涕、立毛、心動過速、嘔吐、腹瀉、高血壓、打哈欠、發(fā)燒、呼吸增快、躁動不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痙攣、肌肉痛和焦慮。 苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀和體征： 煩躁不安、震顫、頭痛、惡

12、心、出汗、疲勞、焦慮、躁動、聲光敏感性增加、感覺異常、肌肉痙攣、肌陣攣、睡眠障礙、譫妄和癲癇。 丙泊酚的戒斷癥狀可能類似苯二氮卓類。 撤藥速度會影響戒斷癥狀。對阿片類戒斷癥狀高危病人推薦每日劑量減少不應(yīng)超過5%-10%。 從間斷使用改為長效藥物會減輕戒斷癥狀。 兒童患者可采用間斷皮下注射方式逐漸撤除芬太尼和咪唑安定。 撤藥速度過慢，可導(dǎo)致病人治療管理費用不必要的增加。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤藥推薦阿片類藥物、苯二氮卓類藥物和丙泊酚在大劑量使用或超過七天的持續(xù)治療后，應(yīng)考慮停藥戒斷反應(yīng)。停藥應(yīng)該系統(tǒng)性的逐漸減少以防戒斷癥狀。（ C級推薦）。譫妄 Delirium ICU病人譫妄癥狀發(fā)生率高達(dá)80。 臨床特點

13、為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動、注意力不集中、思維紊亂和意識狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動狀態(tài)。 通常表現(xiàn)為整個白天醒覺狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期顛倒。 譫妄可表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。 情緒低沉型表現(xiàn)為精神活動遲鈍，如表情安靜、注意力不集中、活動下降、少數(shù)表現(xiàn)呆滯，往往提示預(yù)后較差。 情緒活躍型表現(xiàn)為言語激越、攻擊性行為、定向力差，給鎮(zhèn)靜劑后出現(xiàn)精神錯亂。譫妄 Delirium推薦ICU內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評估；CAM-ICU量表是對ICU病人進(jìn)行譫妄評估的可靠方法（B級推薦）。 不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會加重譫妄癥狀。表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、思維混亂及躁動。 神經(jīng)安定藥（

14、氟哌啶醇、氯丙嗪）是最常用的治療譫妄的藥物。 拮抗大腦突觸和基底節(jié)多巴胺介導(dǎo)的神經(jīng)傳遞，穩(wěn)定大腦功能。 抑制異常的精神癥狀，如幻覺、妄想、思維錯構(gòu)等。 病人對周圍環(huán)境卻失去興趣，產(chǎn)生所謂典型的平腦效應(yīng)。 會引起椎體外系癥狀(EPS)。 氯丙嗪因其過強的抗膽堿能作用、鎮(zhèn)靜作用及-腎上腺素能受體拮抗作用而不能常規(guī)用于危重病人。 譫妄治療 推薦：氟哌啶醇是治療危重病譫妄狀態(tài)的首選藥物（C級推薦）。 氟哌啶醇可間斷靜脈注射。對急性發(fā)作譫妄的病人需給負(fù)荷劑量，以快速起效： 首劑負(fù)荷2mg，若癥狀不緩解，每15-20分鐘重復(fù)一次4mg。癥狀控制后，則每4-6h一次，持續(xù)數(shù)天，逐漸減量。 靜脈持續(xù)泵入3-2

15、5mg/hr，以達(dá)衡定的血藥濃度。譫妄治療氟哌啶醇的副作用 QT間期延長(劑量相關(guān))、室性心律失常(尖端扭轉(zhuǎn)性室速)。 累計用量達(dá)35mg就可引起明顯的QT間期延長；靜脈注射20mg左右，幾分鐘內(nèi)就會出現(xiàn)心律失常；有心臟病史的病人更易出現(xiàn)。 引起椎體外系癥狀(EPS)，與氟哌啶醇的活性代謝產(chǎn)物有關(guān)。 治療：停藥，試用苯海拉明或甲磺酸扎托品。 用于控制顱腦損傷后的躁動狀態(tài)，可能會延長創(chuàng)傷后記憶喪失的時間，是否影響大腦功能恢復(fù)尚未證實。推薦使用氟哌啶醇時需監(jiān)測心電圖（注意QT間期延長和心律失常）。（B級推薦）病人舒適或達(dá)到目標(biāo)了嗎？病人舒適或達(dá)到目標(biāo)了嗎？排除或糾正可逆轉(zhuǎn)的原因排除或糾正可逆轉(zhuǎn)的原

16、因每日再評估目標(biāo)：調(diào)整或減量以每日再評估目標(biāo)：調(diào)整或減量以維持目標(biāo)：考慮每日喚醒維持目標(biāo)：考慮每日喚醒;如大劑如大劑量治療大于一周應(yīng)逐漸減量和監(jiān)量治療大于一周應(yīng)逐漸減量和監(jiān)測戒斷反應(yīng)測戒斷反應(yīng)非藥物治療非藥物治療改善環(huán)境改善環(huán)境使用疼痛評分來使用疼痛評分來評估疼痛評估疼痛設(shè)定鎮(zhèn)設(shè)定鎮(zhèn)痛目標(biāo)痛目標(biāo)血液動力學(xué)不穩(wěn)定：血液動力學(xué)不穩(wěn)定：芬太尼：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氫或氫嗎啡酮：嗎啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min血液動力學(xué)穩(wěn)定：血液動力學(xué)穩(wěn)定：嗎啡：嗎啡：2-5mg IVP q5-15min重復(fù)至疼重復(fù)至疼痛控制、然后定時給藥痛控制、然后定時給藥+prn

17、急性躁動急性躁動咪唑安定：咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min直至控制躁動直至控制躁動鎮(zhèn)靜進(jìn)行中鎮(zhèn)靜進(jìn)行中氯羥安定：氯羥安定：1-4mg IVP q10-20min直直到達(dá)到目標(biāo)，然后到達(dá)到目標(biāo)，然后q2-6hr定時定時+prn或或異丙酚：異丙酚：5ug/kg/min開始，開始，q5min調(diào)調(diào)整，直到達(dá)到目標(biāo)整，直到達(dá)到目標(biāo)使用鎮(zhèn)靜評分來評使用鎮(zhèn)靜評分來評估躁動和焦慮估躁動和焦慮設(shè)定鎮(zhèn)設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)靜目標(biāo)異丙酚異丙酚3天？天？除神外手術(shù)病人除神外手術(shù)病人換藥為氯羥安定換藥為氯羥安定譫妄評分譫妄評分 評估評估譫妄譫妄設(shè)定譫妄設(shè)定譫妄控制目標(biāo)控制目標(biāo)氟哌啶醇：氟哌啶醇：2-10mgIVPq

18、20-30min然然后后25%負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量q6hrIVP給藥給藥 每每2小時一次小時一次考慮持續(xù)輸考慮持續(xù)輸注阿片類藥注阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑物或鎮(zhèn)靜劑氯羥安定低氯羥安定低速泵入速泵入, IVP 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量苯二氮卓類苯二氮卓類或阿片類藥或阿片類藥， 每天減藥每天減藥 10-25%是是否否是是是是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛程序圖鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛程序圖危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的研究方向 指南推薦使用有效的鎮(zhèn)靜評分方法，SAS、MAAS、VICS等。作為鎮(zhèn)靜的客觀評估方法，BIS監(jiān)測正處在積極研究當(dāng)中。 Simmons-L-E 等觀察了63例機械通氣病人鎮(zhèn)靜時BIS值和SAS評分，認(rèn)為SAS和BIS都能較好反應(yīng)鎮(zhèn)靜深度

19、。 Medicis-JJ 等對13例病人的觀察認(rèn)為，BIS作為一種客觀評價意識狀態(tài)的方法，為ICU內(nèi)使用肌松劑而不能用主觀評分法的病人，提供了一種簡便快捷的工具。BIS監(jiān)測監(jiān)測BIS監(jiān)測對ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜深度評估的研究 華西醫(yī)院ICU內(nèi)進(jìn)行機械通氣的病人30例， 排除肝腎功能不全、頭部外傷、昏迷、濫用酒精等情況。 根據(jù)計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字表，隨機分為研究組和對照組。 鎮(zhèn)靜方法：兩組病人均以咪唑安定25mg 每515分鐘間斷推注，達(dá)到Ramsay評分45分后靜脈持續(xù)泵入咪唑安定維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)。（初速：0.1mg/Kg/hr） 干預(yù)組：使用BIS模塊和電極（美國ASPECT公司生產(chǎn)） ，持續(xù)監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，維持65BIS85。輔用芬太尼或肌松劑，維持良好人機協(xié)調(diào)。 對照組：維持Ramsay評分45分。必要時使用肌松劑。 BIS監(jiān)測對ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜深度評估的研究 記錄兩組病人鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時、