血脂異常管理(1)

1、整理整理ppt1血脂管理 -不可不知的話題整理整理pptWho has the blood fat rise?內容提要內容提要血脂重要不？血脂重要不？ 如何進行血脂管理？如何進行血脂管理？內容提要內容提要血脂在慢性腎病中的意義血脂在慢性腎病中的意義慢性腎病患者如何進行血脂管理慢性腎病患者如何進行血脂管理病例病例1nXXX，男，男，57歲，胸痛歲，胸痛14小時小時n有高血壓史有高血壓史6年，高脂血癥年，高脂血癥4年，年，DM史史2年，年，1年前年前發(fā)現腎功能異常，肌酐輕度升高發(fā)現腎功能異常，肌酐輕度升高n規(guī)律治療規(guī)律治療4年，近兩年間斷中藥治療年，近兩年間斷中藥治療nPE：P100次次/分分 B

2、p：90/60mmHg，雙肺底有濕，雙肺底有濕啰音，心界左大啰音，心界左大S1減弱，無雜音。無浮腫。減弱，無雜音。無浮腫。ECGn入院前外院入院前外院ECGn入院時入院時ECG輔助檢查輔助檢查nCKMBCKMB：19.8ng/ml19.8ng/mlnMYO 250 ng/mlMYO 250 ng/mlnTNI 17.3 ng/mlTNI 17.3 ng/mlnBNP 1210 pg/mlBNP 1210 pg/mlnCr 242 umol/LCr 242 umol/LnTC 6.78 mmol/LTC 6.78 mmol/LnTG 4.59 mmol/LTG 4.59 mmol/LnLDL 4

3、.88 mmol/LLDL 4.88 mmol/LnHDL0.81 mmol/LHDL0.81 mmol/L入院診斷入院診斷1、冠心病冠心病 急性心肌梗死急性心肌梗死 完全性左束支傳導阻滯完全性左束支傳導阻滯 心功能心功能Killip3級級2、T2DM3、EH4、CKD，CRF5、血脂異常、血脂異常能選擇什么路呢？能選擇什么路呢？急診急診CAG整理整理ppt11PCI策略策略n1、IABP支持下急診支持下急診RCA-CTO，做通后下臺，做通后下臺n2、 IABP支持下急診支持下急診RCA-CTO，做通后做，做通后做LADn3、 IABP支持下急診支持下急診LAD急診急診RCA-CTO，做通后做

4、，做通后做LADLAD-PCI遺憾的結局遺憾的結局n術后胸痛緩解術后胸痛緩解n尿少，復查尿少，復查Cr 452umol/L，進行床旁血濾，進行床旁血濾n術后術后6小時突發(fā)室速室顫，經搶救無效死亡小時突發(fā)室速室顫，經搶救無效死亡病例病例2nXXX，男，男，54歲歲n有高血壓史、高脂血癥有高血壓史、高脂血癥4年，年，DM史史2年年n2年前發(fā)現腎功能異常，肌酐年前發(fā)現腎功能異常，肌酐162umol/L，尿蛋白，尿蛋白（+）nTC 6.18 mmol/L TG 3.2 mmol/L LDL 5.9 mmol/L HDL 0.71 mmol/L診斷診斷1、EH2、T2DM3、CKD，CRF4、血脂異常、

5、血脂異常治療治療1、拜新同、拜新同30mg Qd2、纈沙坦、纈沙坦80mg Qd3、阿托伐他汀、阿托伐他汀20 Qd4、阿司匹林、阿司匹林0.1 Qd5、胰島素控制血糖、胰島素控制血糖6、規(guī)律運動鍛煉、定期門診隨訪、規(guī)律運動鍛煉、定期門診隨訪各項指標控制較好，無并發(fā)癥發(fā)生各項指標控制較好，無并發(fā)癥發(fā)生n血壓波動在血壓波動在120130/7080mmHgn血糖血糖5.56.5 mmol/Ln肌酐肌酐112140umol/L，尿蛋白（，尿蛋白（- +）nTC 4.8 mmol/L TG 2.2 mmol/L LDL 3.9 mmol/L HDL 0.91 mmol/L血壓正常了，血壓正常了，降壓藥

6、敢不降壓藥敢不敢停？敢停？血脂正常了，血脂正常了，降脂藥敢不敢降脂藥敢不敢停？停？血糖正常了，血糖正常了，降糖藥敢不降糖藥敢不敢停？敢停？整理整理ppt25Heart disease begins when cholesterol, fatty material, and calcium build Heart disease begins when cholesterol, fatty material, and calcium build up in the arteries, a process known as atherosclerosisup in the arteries, a

7、process known as atherosclerosis高血脂是公認的造成動脈粥樣硬化性心血管疾病的高血脂是公認的造成動脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險因素重要危險因素 高血脂是公認的造成動脈粥樣硬化的高血脂是公認的造成動脈粥樣硬化的第一大危險因子第一大危險因子粥樣硬化斑塊形成粥樣硬化斑塊形成斑塊破裂形成血栓，斑塊破裂形成血栓，阻塞血管阻塞血管心絞痛心絞痛腦卒中腦卒中LDL-C血脂異常的血脂異常的診斷診斷降脂防治冠降脂防治冠心病的臨床心病的臨床試驗證據試驗證據概述概述目錄目錄血脂異常的血脂異常的治療治療血脂概念血脂概念u血脂是血漿中的中性脂肪血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）（

8、甘油三酯和膽固醇）和類脂和類脂（磷脂、糖脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）、固醇、類固醇）的總稱的總稱u血脂的血脂的“車車”- -脂蛋白脂蛋白u高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL）u低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）u中間密度脂蛋白（中間密度脂蛋白（IDLIDL）u極低密度脂蛋白（極低密度脂蛋白（VLDLVLDL）u乳糜微粒（乳糜微粒（CMCM）u不同不同“車車”里的里的“乘客乘客”uHDL-CHDL-C、LDL-CLDL-CuHDL-tgHDL-tg、LDL-tgLDL-tg、u所有所有“乘客乘客”：TCTC、TGTG血脂異常的血脂異常的診斷診斷降脂防治冠降脂防治冠心病的臨床心病的

9、臨床試驗證據試驗證據概述概述目錄目錄血脂異常的血脂異常的治療治療化驗血脂化驗血脂必須空腹必須空腹抽血嗎？抽血嗎？大夫，大夫，我吃飯我吃飯了，能了，能抽血嗎？抽血嗎？你不知道到你不知道到醫(yī)院看病，醫(yī)院看病，不能喝水不不能喝水不能吃飯嗎？能吃飯嗎？整理整理ppt2016 EAS/EFLM共識聲明：共識聲明：常規(guī)常規(guī)血脂檢查無需空腹血脂檢查無需空腹2016 年年4 月月26 日，日，European Heart Journal發(fā)表了歐洲動脈硬化發(fā)表了歐洲動脈硬化學會（學會（EAS）與歐洲臨床化學和實驗室）與歐洲臨床化學和實驗室醫(yī)學聯盟（醫(yī)學聯盟（EFLM）的聯合共識聲明，）的聯合共識聲明，推薦常規(guī)血

10、脂檢測（總膽固醇、推薦常規(guī)血脂檢測（總膽固醇、LDL-C、HDL-C 和甘油三酯）時和甘油三酯）時使用非空腹血使用非空腹血。來自八個歐洲國家以及澳大利亞和美國來自八個歐洲國家以及澳大利亞和美國的專家參與本共識的制定。的專家參與本共識的制定。Brge G. Nordestgaard, et al. Eur Heart J. 2016 Jul 1;37(25):1944-58. 整理整理ppt空腹時間對血脂檢測結果影響不大空腹時間對血脂檢測結果影響不大Brge G. Nordestgaard, et al. Eur Heart J. 2016 Jul 1;37(25):1944-58. 男性男性女

11、性女性總膽固醇總膽固醇甘油三酯甘油三酯LDL-CHDL-C空腹時間，小時空腹時間，小時空腹時間，小時空腹時間，小時平均，平均，mg/dL平均，平均，mg/dL在在209,180例加拿大普通男性和女性人群中進行上一餐后空腹平均血脂和脂蛋白濃度的分階段隨訪，例加拿大普通男性和女性人群中進行上一餐后空腹平均血脂和脂蛋白濃度的分階段隨訪，記錄主要血脂指標的變化記錄主要血脂指標的變化整理整理ppt非空腹血脂也可有效預測缺血性心臟病和心梗風險非空腹血脂也可有效預測缺血性心臟病和心梗風險Brge G. Nordestgaard, et al. Eur Heart J. 2016 Jul 1;37(25):1

12、944-58. 缺血性心臟病缺血性心臟病心肌梗死心肌梗死甘油三酯甘油三酯總膽固醇總膽固醇低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇殘粒膽固醇殘粒膽固醇非高密度脂蛋白膽固醇非高密度脂蛋白膽固醇Lp（a）Apo B高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇Apo A1最高分位與最低分位風險最高分位與最低分位風險比（比（95% CI）最高分位與最低分位風險最高分位與最低分位風險比（比（95% CI）在普通人群個體中采用隨機非空腹血脂、脂蛋白和載脂蛋白作為標準和擴大血脂譜的最高分位與最低在普通人群個體中采用隨機非空腹血脂、脂蛋白和載脂蛋白作為標準和擴大血脂譜的最高分位與最低分位對缺血性心臟病和心梗風險進行預測。該

13、相對風險是校正了年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病分位對缺血性心臟病和心梗風險進行預測。該相對風險是校正了年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病及他汀的使用等因素后的相對風險。及他汀的使用等因素后的相對風險。整理整理ppt大多數患者可接受非空腹血脂檢測大多數患者可接受非空腹血脂檢測Brge G. Nordestgaard, et al. Eur Heart J. 2016 Jul 1;37(25):1944-58. 這一共識有利于提高患者依從性這一共識有利于提高患者依從性n轉變?yōu)榉强崭寡瑱z測將提高患者進行心血管和卒中的預防性轉變?yōu)榉强崭寡瑱z測將提高患者進行心血管和卒中的預防性治療。而后者是全世界最

14、主要的致死原因，也是我們中國最主治療。而后者是全世界最主要的致死原因，也是我們中國最主要的致死原因。要的致死原因。n希望，非空腹膽固醇檢測使更多患者與醫(yī)生一起，實現生活方希望，非空腹膽固醇檢測使更多患者與醫(yī)生一起，實現生活方式的改變，如果必要的話，進行他汀類藥物治療，以減少心血式的改變，如果必要的話，進行他汀類藥物治療，以減少心血管疾病和過早死亡的難題管疾病和過早死亡的難題血脂異常的診斷血脂異常的診斷臨床常用的血脂參數臨床常用的血脂參數總膽固醇（總膽固醇（TC）12甘油三酯（甘油三酯（TG）3血漿高密度脂蛋白血漿高密度脂蛋白膽固醇（膽固醇（HDL-C）4血漿低密度脂蛋白血漿低密度脂蛋白膽固醇（

15、膽固醇（LDL-C）血脂異常的診斷血脂異常的診斷原發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性繼發(fā)性JACC 2013臨床中常見的繼發(fā)性血脂異常臨床中常見的繼發(fā)性血脂異常高脂血癥的分類和診斷高脂血癥的分類和診斷臨床臨床分類分類4.低高密度脂蛋白膽低高密度脂蛋白膽固醇血癥固醇血癥單純單純血清血清HDL-C水水平減低平減低2.高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥單純單純血清血清TG水平增水平增高高1.高膽固醇血癥高膽固醇血癥單純血清單純血清TC水平增水平增高高3.混合型高脂血癥混合型高脂血癥血清血清TC與與TG水平均水平均增高增高整理整理ppt41血脂異常診斷標準血脂異常診斷標準中國成人血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南血脂異

16、常的血脂異常的診斷診斷血脂異常的血脂異常的 治療治療降脂防治冠心降脂防治冠心病的臨床試病的臨床試 驗證據驗證據概述概述目錄目錄血脂異?；颊叩奈ｋU分層和處置血脂異?；颊叩奈ｋU分層和處置治療性生活方式改變（治療性生活方式改變（TLC）邁開腿邁開腿 管住嘴管住嘴降低血脂降低血脂腎病患者應遵循哪些健康的生活方式？腎病患者應遵循哪些健康的生活方式？如何控制飲食？如何控制飲食？一、二、三、四、五一、二、三、四、五紅、黃、綠、白、黑紅、黃、綠、白、黑很好記喲！很好記喲！合理膳食：一合理膳食：一n一是指每日一是指每日1 1袋牛奶袋牛奶n我國成年人每日需攝鈣我國成年人每日需攝鈣800mg800mg，但我國膳食每

17、日，但我國膳食每日攝入量為攝入量為500mg500mgn每袋牛奶每袋牛奶220ml220ml，含鈣約，含鈣約280mg280mg，富含優(yōu)質蛋白質，富含優(yōu)質蛋白質，輕度降血脂作用，對老年人預防骨折和骨痛輕度降血脂作用，對老年人預防骨折和骨痛n因此建議從小時開始，每天因此建議從小時開始，每天1 1袋牛奶，終生飲用袋牛奶，終生飲用合理膳食：二合理膳食：二n二是指每日二是指每日250g250g左右碳水化合物左右碳水化合物n相當于主食相當于主食300g300g，此量因人而異，可少至，此量因人而異，可少至150g150g，多至多至500g500g。通過調控主食，可調控血糖、血脂及。通過調控主食，可調控血糖

18、、血脂及體重體重合理膳食：三合理膳食：三n三是指每日三是指每日3 3份高蛋白食品份高蛋白食品n每人每公斤體重需蛋白質每人每公斤體重需蛋白質1 11.5g1.5g。每份高蛋白。每份高蛋白食品相當于以下任意一種：食品相當于以下任意一種：50g50g瘦肉、瘦肉、100g100g豆腐、豆腐、一個大雞蛋一個大雞蛋、25g25g黃豆、黃豆、100g100g魚蝦或雞鴨。魚蝦或雞鴨。n人體無蛋白倉庫，如進食過多蛋白食品不僅不能人體無蛋白倉庫，如進食過多蛋白食品不僅不能被貯存，反而對腸道、腎臟、代謝均有害無益。被貯存，反而對腸道、腎臟、代謝均有害無益。合理膳食：四合理膳食：四n四是指四句話：有粗有細、不甜不咸、

19、四是指四句話：有粗有細、不甜不咸、三四五頓、七八分飽三四五頓、七八分飽n單吃粗糧或單吃細糧營養(yǎng)均不夠全面，粗細糧搭單吃粗糧或單吃細糧營養(yǎng)均不夠全面，粗細糧搭配有明顯蛋白質互補作用，能提高蛋白質利用率。配有明顯蛋白質互補作用，能提高蛋白質利用率。粗糧纖維素有助于降血脂，預防糖尿病、結腸癌粗糧纖維素有助于降血脂，預防糖尿病、結腸癌n過多甜食會促成肥胖、高膽固醇血癥和高甘油三過多甜食會促成肥胖、高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥。鹽與高血壓密切相關，每日以酯血癥。鹽與高血壓密切相關，每日以6 67g7g為為宜宜n三四五頓指總量控制，少量多餐不要暴飲暴食三四五頓指總量控制，少量多餐不要暴飲暴食合理膳食：五合

20、理膳食：五n五是指每日五是指每日500g500g蔬菜及水果蔬菜及水果n建議每日進食建議每日進食400g400g蔬菜及蔬菜及100g100g水果以補充維生素、水果以補充維生素、纖維素、微量元素，另外尚有防癌作用。纖維素、微量元素，另外尚有防癌作用。 合理膳食：紅合理膳食：紅n紅指紅葡萄酒紅指紅葡萄酒n每日每日5050100ml100ml紅葡萄酒能抗動脈硬化，白葡萄紅葡萄酒能抗動脈硬化，白葡萄酒、米酒、紹興酒效果稍差。啤酒不宜超過酒、米酒、紹興酒效果稍差。啤酒不宜超過300ml300ml，白酒不超過，白酒不超過25ml25mlnWHOWHO觀點：觀點：酒，越少越好酒，越少越好合理膳食：黃合理膳食：

21、黃n黃指黃色蔬菜黃指黃色蔬菜n胡蘿卜、紅薯、南瓜、玉米，這類蔬菜富含胡蘿卜胡蘿卜、紅薯、南瓜、玉米，這類蔬菜富含胡蘿卜素，能在體內轉化成維生素素，能在體內轉化成維生素A A。合理膳食：綠合理膳食：綠n綠是指綠茶綠是指綠茶n綠茶含有茶多酚，有較強的抗動脈硬化和防綠茶含有茶多酚，有較強的抗動脈硬化和防癌作用癌作用合理膳食：白合理膳食：白n白指燕麥白指燕麥n每日每日50g50g燕麥片煮粥，能使血脂下降，在糖尿病燕麥片煮粥，能使血脂下降，在糖尿病患者中，效果尤其明顯患者中，效果尤其明顯合理膳食：黑合理膳食：黑n黑指黑木耳黑指黑木耳黑木耳每日黑木耳每日101015g15g即有明顯的抗血小板聚即有明顯的抗

22、血小板聚集、抗凝、降膽固醇作用，其抗血小板聚集作用集、抗凝、降膽固醇作用，其抗血小板聚集作用與小量阿司匹林相當與小量阿司匹林相當 運動：三五七方案運動：三五七方案n三三每天步行三公里，時間每天步行三公里，時間3030分鐘以上分鐘以上五五每周運動五次以上每周運動五次以上七七運動后心率年齡運動后心率年齡170170藥物治療藥物治療調脂藥物他汀他汀膽酸膽酸螯合螯合劑劑膽固膽固醇吸醇吸收抑收抑制劑制劑聯合聯合用藥用藥貝特貝特煙酸煙酸各種藥物對血脂參數的影響各種藥物對血脂參數的影響血脂與冠心病事件風險密切相關血脂與冠心病事件風險密切相關Raymond C, et al. Cleve Clin J Med

23、. 2014 Jan; 81(1): 11-9. LDL-C和和CHD風險成線性量化關系風險成線性量化關系 二級預防二級預防 一級預防一級預防LDL-C mg/dL (mmol/L)冠心病事件發(fā)生率 (%)2015 CTT：LDL-C每降低每降低1.0mmol/L可顯著降低各主要心血管事件的發(fā)生率可顯著降低各主要心血管事件的發(fā)生率Fulcher J, et al. Lancet. 2015 Apr 11;385(9976):1397-405. 2015膽固醇治療試驗（膽固醇治療試驗（CTT）：）：LDL-C每每降低降低1.0mmol/L可顯著降低心血管死亡率可顯著降低心血管死亡率Fulcher

24、 J, et al. Lancet. 2015 Apr 11;385(9976):1397-405. 藥物治療過程的檢測藥物治療過程的檢測降脂藥物治療需要個體化，治療期間必須監(jiān)測安全性。降脂藥物治療需要個體化，治療期間必須監(jiān)測安全性。當患者出現與藥物治療相關的的癥狀、肝酶當患者出現與藥物治療相關的的癥狀、肝酶（AST/ALTAST/ALT）超過超過3 3倍正常上限倍正常上限(ULN)(ULN)或或CKCK升高超過升高超過5 ULN5 ULN應停藥，應暫應停藥，應暫停給藥。停給藥。停藥后仍需每周復查肝功能和停藥后仍需每周復查肝功能和CKCK，直至恢復正常。，直至恢復正常。他汀不可隨意減量、停藥，

25、應堅持長期服用他汀不可隨意減量、停藥，應堅持長期服用我吃他汀都吃我吃他汀都吃1個月了，個月了，是不是可以停了？是不是可以停了？降血脂治療是持久戰(zhàn)，降血脂治療是持久戰(zhàn)，隨意停藥會導致復發(fā)，隨意停藥會導致復發(fā)，加重病情！加重病情！2016年年IAS共識聲明：共識聲明：嚴重家族性高膽固醇血癥臨床管理意義嚴重家族性高膽固醇血癥臨床管理意義 Raul D Santos, et al. Lancet Diabetes-Endocrinol 2016 Published Online May 27, 2016嚴重家族性高膽固醇血癥的嚴重家族性高膽固醇血癥的LDL-c治療目標治療目標Raul D Santos

26、, et al. Lancet Diabetes-Endocrinol 2016 Published Online May 27, 2016專家組建議的嚴重家族性高膽固醇血癥專家組建議的嚴重家族性高膽固醇血癥LDL-c治療目標治療目標嚴重家族性高膽固醇血癥的嚴重家族性高膽固醇血癥的治療流程治療流程嚴重家族性高膽固醇血癥患嚴重家族性高膽固醇血癥患者者以最大耐受劑量給與高強度以最大耐受劑量給與高強度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ。?，聯他?。ㄈ绨⑼蟹ニ。?，聯合依折麥布治療合依折麥布治療Raul D Santos, et al. Lancet Diabetes-Endocrinol 2016 Published

27、 Online May 27, 2016維持治療維持治療LDL-c 降低降低 50%，或達到理想，或達到理想LDL-c目標目標LDL-c 未達到理想目標或降未達到理想目標或降低低50%三聯藥物治療三聯藥物治療增加增加PCSK9抑制劑（根據可抑制劑（根據可獲得性、毒性反應和費用，獲得性、毒性反應和費用，選擇膽汁酸結合劑或煙酸）選擇膽汁酸結合劑或煙酸）LDL-c 仍未達仍未達到到理想目標理想目標考慮四聯藥物治療考慮四聯藥物治療增加洛美他哌或增加洛美他哌或mipomersen(一一些國家批準用于純合子家族性高些國家批準用于純合子家族性高膽固醇血癥膽固醇血癥)，或脂蛋白血漿置換，或脂蛋白血漿置換，或肝

28、移植，或肝移植(純合子家族性高膽固純合子家族性高膽固醇血癥醇血癥)嚴重家族性高膽固醇血癥治療流程嚴重家族性高膽固醇血癥治療流程小小 結結n家族性高膽固醇血癥患者均可能有增加動脈粥樣硬化性心血管家族性高膽固醇血癥患者均可能有增加動脈粥樣硬化性心血管疾病的終生風險。同時還應注意動脈粥樣硬化性心血管疾病的疾病的終生風險。同時還應注意動脈粥樣硬化性心血管疾病的其他危險因素，如吸煙或久坐不動等生活方式。為了實現家族其他危險因素，如吸煙或久坐不動等生活方式。為了實現家族性高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性心血管疾病患者的性高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性心血管疾病患者的LDL膽固膽固醇指標，應盡早接受藥物治療。醇指

29、標，應盡早接受藥物治療。20162016中國成人血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南解讀解讀僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考審批編號：審批編號：450193.022450193.022有效期至有效期至20172017年年1212月月2 2日日整理整理ppt70中國成人血脂異常疾病負擔將繼續(xù)加重中國成人血脂異常疾病負擔將繼續(xù)加重中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.近30 年來，中國人群的血脂水平逐步升高，血脂異常患病率明顯增加中國成人血脂異?？傮w患病率高達40.40%人群血清膽固醇水平的升高將導致人群血清膽固醇水平的

30、升高將導致20102010年年-2030-2030年期間我國心血管病年期間我國心血管病事件增加事件增加920萬萬Guide The Guidline定期檢查血脂定期檢查血脂是血脂異常防治和心血管病防治的重要措施是血脂異常防治和心血管病防治的重要措施n血脂檢查的項目（包括血脂檢查的項目（包括TC、LDL-C、HDL-C和和TG）n為了及時發(fā)現血脂異常建議為了及時發(fā)現血脂異常建議n20-40歲成年人至少每歲成年人至少每5年檢測一次血脂年檢測一次血脂n40歲以上男性和絕經期后女性每歲以上男性和絕經期后女性每1年檢測年檢測nASCVD患者及其高危人群每患者及其高危人群每3-6個月檢測個月檢測1.因因A

31、SCVD住院患者應在入院時住院患者應在入院時/入院后入院后24h檢測檢測中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.血脂檢查的重點對象血脂檢查的重點對象中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.Guide The GuidlineASCVD危險評估流程（危險評估流程（1/3）中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.下列任意條件者不需要按危險因素進行ASCVD危險分層ASCVD危險評估流程（危險評估流程（2/3）

32、不具有以上不具有以上3 3種情況的個體，應評估未來種情況的個體，應評估未來1010年間年間ASCVDASCVD總體發(fā)病危險總體發(fā)病危險中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.ASCVD危險評估流程（危險評估流程（3/3）中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.10年ASCVD發(fā)病危險為中危中危且年齡小于小于5555歲歲者進一步評估余生危險余生危險定量的定量的ASCVDASCVD發(fā)病危險分層發(fā)病危險分層中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 20

33、16;31(10): 937-53.符合下列任意條件者，可直接列為高危或極高危人群符合下列任意條件者，可直接列為高?；驑O高危人群極高危：極高危：ASCVD 患者高危：高危：（1）LDL-C 4.9 mmol/L 或TC 7.2 mmol/L （2）糖尿病患者1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L（或）3.1 mmol/LTC7.2 mmol/L且年齡 40 歲不符合者，評估不符合者，評估10 10 年年ASCVD ASCVD 發(fā)病危險發(fā)病危險ASCVD 10ASCVD 10年發(fā)病危險為中危且年齡小于年發(fā)病危險為中危且年齡小于5555歲者，評估余生危險歲者，評估余生危險123Guid

34、e The Guidline中國成人血脂異常防治指南（中國成人血脂異常防治指南（20162016年修訂版）年修訂版）降脂目標降脂目標中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.中國成人血脂異常防治指南（中國成人血脂異常防治指南（20162016年修訂版）年修訂版）擴大極高危人群且降脂目標更為積極擴大極高危人群且降脂目標更為積極1. 中國成人血脂異常防治指南. 中華心血管雜志. 2007;35(5): 390-419.2. 中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.極高危人

35、群極高危人群降脂目標降脂目標指南版本指南版本推薦推薦LDL-C是首要干預靶點是首要干預靶點中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.Guide The Guidline生活方式干預是降脂治療的基礎生活方式干預是降脂治療的基礎中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.指南推薦：他汀類藥物為的首選降脂藥物指南推薦：他汀類藥物為的首選降脂藥物中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.他汀藥物先擇依據他汀藥物先擇依據C

36、atapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.中國成人血脂異常防治指南（中國成人血脂異常防治指南（20162016年修訂版）年修訂版）推薦的不同推薦的不同他汀類藥物降他汀類藥物降LDL-C強度強度中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.* 阿托伐他汀80 mg 國人經驗不足，須謹慎使用

37、指南推薦起始中等強度他汀作為中國血脂異常人群的常用治療藥物不同不同LDL-C基線極高危患者達標所需降基線極高?；颊哌_標所需降幅及可選藥物幅及可選藥物Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.阿托伐他汀80 mg 國人經驗不足，須謹慎使用ASCVD風險評估（風險評估（1/3）中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;

38、31(10): 937-53.符合下列任意條件者，可直接列為高?；驑O高危人群符合下列任意條件者，可直接列為高?；驑O高危人群極高危：極高危：ASCVD 患者高危：高危：（1）LDL-C 4.9 mmol/L 或TC 7.2 mmol/L （2）糖尿病患者1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L（或）3.1 mmol/LTC7.2 mmol/L且年齡 40 歲不符合者，評估不符合者，評估10 10 年年ASCVD ASCVD 發(fā)病危險發(fā)病危險ASCVD 10ASCVD 10年發(fā)病危險為中危且年齡小于年發(fā)病危險為中危且年齡小于5555歲者，評估余生危險歲者，評估余生危險123設定降脂目標（

39、設定降脂目標（2/3）中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.選擇滿足達標的藥物（選擇滿足達標的藥物（3/3）Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.阿托伐他汀80 mg 國人經驗不足，須謹慎使用特殊人群血脂異常的治療特殊人群血脂異常的治療首先要降低首先要降低LDL-C，LDL-

40、C目標水平依心血管疾病危險程度而定。目標水平依心血管疾病危險程度而定。糖尿病伴心血管病患者：他汀類治療，將LDL-C降至2.07mmol/L以下或較基線狀態(tài)降低30%40%。大多數糖尿病患者即使無明確的冠心病,也應視為高危狀態(tài)。無心血管病的糖尿病人：基線LDL-C2.59mmol/L 時, 是否啟用降LDL-C藥須由臨床判斷。糖尿病糖尿病特殊人群血脂異常的治療特殊人群血脂異常的治療特殊人群血脂異常的治療特殊人群血脂異常的治療老年人群老年人群特殊人群血脂異常的治療特殊人群血脂異常的治療重度高膽固醇血癥重度高膽固醇血癥2014年年 EAS空腹血清空腹血清LDL-C5mmol/L嚴重高膽固醇血嚴重高

41、膽固醇血癥患者癥患者可聯合用藥，如可聯合用藥，如他汀類加依折麥他汀類加依折麥布等布等家族性高膽固家族性高膽固血癥患者血癥患者首選大劑量他首選大劑量他汀類藥物汀類藥物特殊人群血脂異常的治療特殊人群血脂異常的治療急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征ACS/PCIACS/PCI患者他汀序貫治療策略建議患者他汀序貫治療策略建議PCI術前術前2小時他小時他汀強化汀強化阿托伐他汀阿托伐他汀 40mg/日日PCI 治療者治療者術后維持他汀治療術后維持他汀治療阿托伐他汀阿托伐他汀 40mg/日日ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLES II藥物治療者藥物治療者ACS患者入院立即患者入院立即啟動

42、他汀啟動他汀阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/日（一次）日（一次）指南指南MRICAL維持他汀強化治療維持他汀強化治療阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/日日MRICALPROVE IT出院帶藥出院帶藥前前1個月阿托伐他汀個月阿托伐他汀40mg/日日之后阿托伐他汀之后阿托伐他汀 20mg/日長期維持日長期維持ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVE-IT整理整理ppt98內容提要內容提要病例報告病例報告慢性腎病患者如何進行血脂管理慢性腎病患者如何進行血脂管理我國我國CKD患者約患者約1.2億億整理整理ppt101Annals Academy of Medicine; 2005普通人

43、群脂代謝紊亂患病率約為普通人群脂代謝紊亂患病率約為25%25%；CKDCKD人群脂代謝紊亂患病率高達人群脂代謝紊亂患病率高達40%40%；CKD患者脂代謝紊亂更為嚴峻患者脂代謝紊亂更為嚴峻血脂異常在腎臟病病人中的發(fā)生率血脂異常在腎臟病病人中的發(fā)生率CKD患者隨著腎功能的下降，往往會出患者隨著腎功能的下降，往往會出現現脂代謝異常脂代謝異常，表現為，表現為HDL-C(“好好”膽固醇膽固醇)的下降，的下降，LDL-C(“壞壞”膽固醇膽固醇)的升高以及甘油三脂的升高的升高以及甘油三脂的升高此外，對于患有腎病綜合征的此外，對于患有腎病綜合征的患者，大量蛋白尿、低蛋白血患者，大量蛋白尿、低蛋白血癥會引起癥

44、會引起肝臟代償性合成血肝臟代償性合成血脂增加脂增加，從而出現高脂血癥，從而出現高脂血癥腎病患者為什么會出現高脂血癥？腎病患者為什么會出現高脂血癥？高脂血癥對腎臟病有何影響？高脂血癥對腎臟病有何影響？腎臟腎臟長期的血脂異常會加重腎臟損傷，高血脂可形成血脂栓塞，長期的血脂異常會加重腎臟損傷，高血脂可形成血脂栓塞，造成腎臟供血動脈的阻塞，引起腎供血不足、腎萎縮、腎功造成腎臟供血動脈的阻塞，引起腎供血不足、腎萎縮、腎功能下降等能下降等 CKD脂質代謝紊亂脂質代謝紊亂特點特點眾所周知，眾所周知，CKD患者發(fā)展到終末期，患者發(fā)展到終末期，死亡的主要原因為心腦血管事件死亡的主要原因為心腦血管事件心血管心血管

45、腎功能越差，心血管病就越多越嚴重，心血管病變引起的腎功能越差，心血管病就越多越嚴重，心血管病變引起的死亡已成為慢性腎功能衰竭尿毒癥的死亡已成為慢性腎功能衰竭尿毒癥的最常見最常見死因死因一項調查顯示，在血液透析患者中，一項調查顯示，在血液透析患者中，因心血管事件死亡的患者達因心血管事件死亡的患者達43%，因腦血管事件死亡的患者達因腦血管事件死亡的患者達26%血血脂脂異常異常與腎臟病與腎臟?。菏胍蚴牍?？：孰因孰果？血脂異常與腎臟?。菏胍蚴牍垦惓Ｅc腎臟?。菏胍蚴牍?827185819161982MoorheadMoorhead等提出脂質腎毒性學說等提出脂質腎毒性學說Virchow Virch

46、ow 描述了脂質沉積與慢性腎臟疾患的關系描述了脂質沉積與慢性腎臟疾患的關系Munk Munk 首次描述了腎病綜合征首次描述了腎病綜合征(NS)(NS)患者腎臟內的脂質沉積患者腎臟內的脂質沉積Bright Bright 首先提出脂代謝異常與腎功能的關系首先提出脂代謝異常與腎功能的關系Nature Reviews Nephrology 4, 424-425,2008 血血脂脂異常增加異常增加CKD患病風險患病風險n來自美國來自美國NHANES 7,832例例成年人橫斷面調查成年人橫斷面調查n低低HDL-C和高甘油三酯血癥增加和高甘油三酯血癥增加CKD患病風險患病風險 血脂異常增加血脂異常增加CKD

47、患病風險患病風險n美國美國10,096例例非糖尿病成年人群非糖尿病成年人群隊列研究隊列研究隨訪隨訪9年年n以以eGFR60 mL/min/1.73 m2 定義定義CKDn高甘油三酯和低高甘油三酯和低HDL-C血癥是血癥是CKD發(fā)生的危險因素發(fā)生的危險因素.血血脂脂異常異常與腎臟病與腎臟?。菏胍蚴牍浚菏胍蚴牍?？整理整理pptPeter A. Mccullough, Circulation. 2006,114:67 冠心病冠心病慢性腎臟慢性腎臟疾病疾病CKD+CHD腎臟腎臟與與心臟心臟20-30%的冠心病患者合并有的冠心病患者合并有CKD；50%的的CKD患者會發(fā)生心血管疾病患者會發(fā)生心血管疾病

48、 心血管事件的發(fā)病率隨心血管事件的發(fā)病率隨CKD的進展顯著增加的進展顯著增加0403020102.113.6511.2921.8036.606045-5930-4415-2915GFRCV事件發(fā)生率（事件發(fā)生率（%）Circulation.2003;108:2154-69，Ann Intern Med.2001;134:629-636脂代謝紊亂增加脂代謝紊亂增加CKD的的CVD風險風險n17,898例例研究對象，隨訪研究對象，隨訪10.5年年n高高TC和和TG血癥心血管相關事件風險升高血癥心血管相關事件風險升高J Am Soc Nephrol 16(2):52938.脂代謝紊亂增加透析患者死亡

49、風險脂代謝紊亂增加透析患者死亡風險炎癥炎癥/營養(yǎng)不良亞組分析：營養(yǎng)不良亞組分析：TC水平與透析患者死亡風險正相關水平與透析患者死亡風險正相關 整理整理ppt116他汀治療顯著減少蛋白尿他汀治療顯著減少蛋白尿J Am Soc Nephrol 2006; 17: 20062016 2727項項研究，研究，39,70439,704名名受試者，受試者，蛋白尿減少蛋白尿減少0.58 Units0.58 Units整理整理ppt117他汀治療顯著延緩他汀治療顯著延緩eGFReGFR降低降低 2727項項研究，研究，39,70439,704名受試者，名受試者，eGFReGFR降低降低1.22ml/min/1

50、.22ml/min/年年J Am Soc Nephrol 2006; 17: 20062016他汀類顯著降低他汀類顯著降低CKD患者的心腦血管病風險患者的心腦血管病風險Nakamura H, et al. Atherosclerosis. 2009 Oct;206(2):512-7.48%73%內容提要內容提要病例報告病例報告血脂在慢性腎病中的意義血脂在慢性腎病中的意義慢性腎病患者如何進行血脂管理慢性腎病患者如何進行血脂管理整理整理ppt1202016年年ESC最新版血脂管理指南最新版血脂管理指南2016 Dyslipidaemias 2016 (Management of)Catapano

51、AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27.2016ESC&EAS血脂指南推薦的血脂指南推薦的SCORE評分表評分表在在CVD高危人群中高危人群中10年致死性年致死性CVD危險危險評分基于下列危險評分基于下列危險因素：因素：年齡年齡性別性別吸煙吸煙收縮壓收縮壓1.總膽固醇總膽固醇Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27.危險評估的基本原則危險評估的基本原則n下列人群屬于總體下列人群屬于總體CVCV高危高危/ /極高危人群，對其無需采用極高危人群，對其無需采用CVCV風險評估模型風險評估模型；因為所有；因為所有這

52、些人群的危險因素都有必要進行積極治療和管理。這些人群的危險因素都有必要進行積極治療和管理。nCVDCVD確診患者確診患者n1 1型或型或2 2型糖尿病患者型糖尿病患者n合并極高危因子的患者合并極高危因子的患者n慢性腎?。阅I?。–KDCKD）患者）患者n對于所有的其他人群，推薦采用例如對于所有的其他人群，推薦采用例如SCORESCORE之類的風險評估系統(tǒng)對總體之類的風險評估系統(tǒng)對總體CVCV風險進行風險進行評估，因為有許多合并多種危險因素的人群已經達到總體評估，因為有許多合并多種危險因素的人群已經達到總體CVCV高危水平。高危水平。Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. LDL-C是首要血脂干預目標是首要血脂干預目標Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27.根據風險分層設定明確的根據風險分層設定明確的LDL-C目標目標Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. 力求達標：推薦他汀最大可耐受劑量力求達標：推薦他汀最大可耐受劑量Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27