每個(gè)人只錯(cuò)了一點(diǎn)點(diǎn)課件

1、每個(gè)人只錯(cuò)了一點(diǎn)點(diǎn)安全故事交流會(huì)安全故事交流會(huì)第 1 頁(yè)東南造船By：李宗正安環(huán)保衛(wèi)部第 2 頁(yè)LISTENING：故事開始loading第 3 頁(yè)環(huán)球時(shí)報(bào) 巴西海順遠(yuǎn)洋運(yùn)輸公司門前立著一塊高5米寬2米的石頭，上面密密麻麻地刻滿葡萄牙語(yǔ)。 那是關(guān)于責(zé)任的、讓人心情沉重的真實(shí)故事。 故事是這樣開始的：第 4 頁(yè)立碑 當(dāng)巴西海順遠(yuǎn)洋運(yùn)輸公司派出的救援船到達(dá)出事地點(diǎn)時(shí)，“環(huán)大西洋”號(hào)海輪消失了，21名船員不見了，海面上只有一個(gè)救生電臺(tái)有節(jié)奏地發(fā)著求救的摩氏碼。救援人員看著平靜的大海發(fā)呆，誰(shuí)也想不明白在這個(gè)海況極好的地方到底發(fā)生了什么，從而導(dǎo)致這條最先進(jìn)的船沉沒(méi)。這時(shí)有人發(fā)現(xiàn)電臺(tái)下面綁著一個(gè)密封的瓶子

2、，打開瓶子，里面有一張紙條，21種筆跡，上面這樣寫著： 以下就是立碑上所刻的文字：21 tipos de escritura第 5 頁(yè)第一批成員一水理查德 3月21日，我在奧克蘭港私自買了一個(gè)臺(tái)燈，想給妻子寫信時(shí)照明用。二副瑟曼 我看見理查德拿著臺(tái)燈回船，說(shuō)了句這個(gè)臺(tái)燈底座輕，船晃時(shí)別讓它倒下來(lái)，但沒(méi)有干涉。三副帕蒂 3月21日下午船離港，我發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問(wèn)題，就將救生筏綁在架子上。二水戴維斯 離港檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲將門綁牢。二管輪安特耳 我檢查消防設(shè)施時(shí)，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的消防栓銹蝕，心想還有幾天就到碼頭了，到時(shí)候再換。船長(zhǎng)麥凱姆 起航時(shí)，工作繁忙，沒(méi)有看甲板部和輪機(jī)部的安

3、全檢查報(bào)告。 第 6 頁(yè)第二批成員機(jī)匠丹尼爾3月23日上午理查德和蘇勒的房間消防探頭連續(xù)報(bào)警。我和瓦爾特進(jìn)去后，未發(fā)現(xiàn)火苗，判定探頭誤報(bào)警，拆掉交給惠特曼，要求換新的。機(jī)匠瓦爾特 我就是瓦爾特。大管輪惠特曼 我說(shuō)正忙著，等一會(huì)兒拿給你們。服務(wù)生斯科尼 3月23日13點(diǎn)到理查德房間找他，他不在，坐了一會(huì)兒，隨手開了他的臺(tái)燈。大副克姆普3月23日13點(diǎn)半，帶蘇勒和羅伯特進(jìn)行安全巡視，沒(méi)有進(jìn)理查德和蘇勒的房間，說(shuō)了句“你們的房間自己進(jìn)去看看”。一水蘇勒一水蘇勒 我笑了笑，也沒(méi)有進(jìn)房間，跟在克姆普后面。 第 7 頁(yè)第三批成員二水羅伯特 我也沒(méi)有進(jìn)房間，跟在蘇勒后面。機(jī)電長(zhǎng)科恩 3月23日14點(diǎn)我發(fā)現(xiàn)跳

4、閘了，因?yàn)檫@是以前也出現(xiàn)過(guò)的現(xiàn)象，沒(méi)多想，就將閥合上，沒(méi)有查明原因。 三管輪馬辛 感到空氣不好，先打電話到廚房，證明沒(méi)有問(wèn)題后，又讓機(jī)艙打開通風(fēng)閥。服務(wù)生斯科尼我接馬辛電話時(shí)，開玩笑說(shuō)，我們?cè)谶@里有什么問(wèn)題？你還不來(lái)幫我們做飯？然后問(wèn)烏蘇拉：“我們這里都安全吧？”二廚烏蘇拉 我回答，我也感覺(jué)空氣不好，但覺(jué)得我們這里很安全，就繼續(xù)做飯。 機(jī)匠努波 我接到馬辛電話后，打開通風(fēng)閥。 第 8 頁(yè)第四批成員管事戴思蒙14點(diǎn)半，我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會(huì)餐。 醫(yī)生莫里斯我沒(méi)有巡診。 電工荷爾因晚上我值班時(shí)跑進(jìn)了餐廳。第 9 頁(yè)船長(zhǎng)麥凱姆 他寫到：19點(diǎn)半發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時(shí)，理查德和蘇勒房間已經(jīng)燒

5、穿，一切糟糕透了，我們沒(méi)有辦法控制火情，而且火越來(lái)越大，直到整條船上都是火。我們每個(gè)人都犯了一點(diǎn)錯(cuò)誤，但釀成了船毀人亡的大錯(cuò)。 第 10 頁(yè) 朋友們，聽完這個(gè)故事后，你腦海中能否勾畫出大火侵蝕“環(huán)大西洋”號(hào)的慘烈過(guò)程及畫面？故事ENDING我仿佛清晰的看到了整個(gè)沉船事故的過(guò)程聽眾一第 11 頁(yè)回到事發(fā)當(dāng)天下午3月23日13點(diǎn)，服務(wù)生斯科尼在一水理查德的房間里隨手開了臺(tái)燈，而后離去。14點(diǎn)，由于海浪引起船身的晃動(dòng)，導(dǎo)致臺(tái)燈倒在船上，燈和燈泡被打碎并短路引燃周圍物質(zhì)。機(jī)電長(zhǎng)科恩“沒(méi)多想，就將閘合上”，這時(shí)燃燒的物質(zhì)又把電線燒著。由于電線一般都要隱藏在裝修材料的里面，而且出于防火考慮，這艘船的裝修材

6、料一定具有相當(dāng)?shù)淖枞夹?，短時(shí)間還不可能起火，這時(shí)全船的電線已著火了，所以許多船員“感到空氣不好”。第 12 頁(yè)這時(shí)三管輪馬辛打電話到廚房，證明沒(méi)有問(wèn)題，又讓機(jī)艙打開了通風(fēng)閥，由于通風(fēng)管道大量空氣的導(dǎo)入，氧氣量的巨增導(dǎo)致理查德的房間火勢(shì)更猛，而其他許多房間也呈現(xiàn)明火。14點(diǎn)半在火勢(shì)正在發(fā)展時(shí)，管事戴思蒙“召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會(huì)餐”。19點(diǎn)半，當(dāng)有人從各個(gè)崗位上向船長(zhǎng)麥凱姆報(bào)告，船上起火后，船長(zhǎng)發(fā)出第一道命令：關(guān)閉水手區(qū)的通道，以阻擋火勢(shì)發(fā)展到甲板上！當(dāng)幾個(gè)船員趕到水手區(qū)通道門時(shí)，發(fā)現(xiàn)戴維斯早已用鐵絲將通道門綁在船體上，濃煙卷著大火迅速通過(guò)水手區(qū)通道門而串向甲板?；氐绞掳l(fā)當(dāng)天1

7、9點(diǎn)半第 13 頁(yè)回到事發(fā)當(dāng)天逃生場(chǎng)景當(dāng)?shù)弥獩](méi)能擋住大火時(shí)，船長(zhǎng)發(fā)出第二道命令：打開水手區(qū)消防栓，就地滅火！幾個(gè)船員又沖進(jìn)火海，來(lái)到水手區(qū)消防栓旁，拼勁全力也擰不動(dòng)銹蝕的閥門，這幾個(gè)船員堅(jiān)持了幾十秒鐘后，只好逃出火海向船長(zhǎng)報(bào)告?；饎?shì)越來(lái)越大，這時(shí)船長(zhǎng)下了第三道命令：放下救生筏，棄船求生！20多個(gè)船員早已傷痕累累！由于施放器有問(wèn)題，救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地綁在架子上，怎么也無(wú)法把救生筏放到海里?？梢韵胂?，全船已是一條火船，底艙的火勢(shì)越來(lái)越大，引起了柴油罐的爆炸，四濺的柴油更助長(zhǎng)了火勢(shì)。第 14 頁(yè)回到事發(fā)當(dāng)天沉船場(chǎng)景 絕望的船員門在船上到處亂竄，這時(shí)船體猛的感到向右傾斜，有經(jīng)驗(yàn)的船長(zhǎng)意識(shí)到

8、，這是右底艙燒漏了，海水大量涌入的緣故，船長(zhǎng)這時(shí)意識(shí)到已無(wú)回天之力，絕望地下達(dá)了第四道也是他船長(zhǎng)生涯的最后一道命令：把救生電臺(tái)和寫有21種筆跡的字條拋入茫茫大海之中。不久整條船伴著水火不相容的嘶鳴聲，帶著駕馭它的21名船員沉入大西洋海底。第 15 頁(yè)是什么引發(fā)了這場(chǎng)火頂之災(zāi)？21名船員的20個(gè)細(xì)節(jié)問(wèn)題也許能解釋細(xì)節(jié)一： 一水理查德，違反船上的安全規(guī)定，把臺(tái)燈帶上船，成為事故的導(dǎo)火索。細(xì)節(jié)二： 二副瑟曼雖然指出了“這個(gè)臺(tái)燈底座輕，船晃時(shí)別讓它倒下來(lái)”，但并沒(méi)有制止其帶上船，也違反了互相監(jiān)督，確保安全的有關(guān)規(guī)定，看到有危險(xiǎn)而不加以制止。細(xì)節(jié)三： 三副帕蒂3月21日下午發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問(wèn)題，違反安

9、全設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)規(guī)定，沒(méi)有立刻修復(fù)，而是把救生筏綁在架子上。第 16 頁(yè)細(xì)節(jié)四： 二水戴維斯在離港檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲將門緊緊綁在船體上，未按安全規(guī)程立即更換閉門器。細(xì)節(jié)五： 當(dāng)二管輪安特耳發(fā)現(xiàn)水手區(qū)消防栓銹蝕，沒(méi)有及時(shí)排除故障，以至于無(wú)法用水滅掉水手區(qū)的火。細(xì)節(jié)六： 最大的錯(cuò)誤莫過(guò)于船長(zhǎng)麥凱姆的安全意識(shí)也極差，隨意忽略安檢程序，起航時(shí)，“沒(méi)有看甲板部和輪機(jī)部的安全檢查報(bào)告” 。細(xì)節(jié)七： 機(jī)匠丹尼爾發(fā)現(xiàn)理查德的房間消防探頭誤報(bào)警，就拆掉了探頭，而沒(méi)有及時(shí)換裝新的探頭。細(xì)節(jié)八： 大管輪惠特曼，由于正在忙別的事情，而沒(méi)有及時(shí)拿新探頭給丹尼爾，更沒(méi)有跟蹤此事，造成了管理上的空白。細(xì)節(jié)

10、九： 服務(wù)生斯科尼在理查德房間，完全忘記了安全條例中的人走燈滅，完全沒(méi)有對(duì)電器火災(zāi)的防范意識(shí)，而是“隨手開了他的臺(tái)燈，離開時(shí)并未關(guān)閉“。找細(xì)節(jié)找細(xì)節(jié)第 17 頁(yè)細(xì)節(jié)十： 大副克姆普在起火前半小時(shí)進(jìn)行安全巡檢時(shí)，沒(méi)有進(jìn)理查德和蘇勒的房間，只是隨意地與同行的理查德和蘇勒說(shuō)：“你們的房間自己進(jìn)去看看”。細(xì)節(jié)十一： 一水蘇勒沒(méi)有執(zhí)行大副克姆普的指示，也未檢查既將起火的房間。細(xì)節(jié)十二： 一水羅伯特也沒(méi)有執(zhí)行大副的指示，也沒(méi)有檢查房間。細(xì)節(jié)十三： 當(dāng)14點(diǎn)跳閘時(shí)，機(jī)電長(zhǎng)科恩“沒(méi)多想，就將閘合上”這時(shí)引起了大面積火災(zāi)。細(xì)節(jié)十四： 三管輪馬幸感到空氣不好時(shí)，便問(wèn)了廚房，證明沒(méi)有問(wèn)題，并沒(méi)有向大副克姆普（顯然他

11、是全船的安檢員）報(bào)告，而是讓機(jī)艙打開通風(fēng)艙，從而加速了明火的蔓延。細(xì)節(jié)十五： 大廚史若也是個(gè)安全觀念淡薄的人，他在確認(rèn)廚房未起火的同時(shí)，沒(méi)有提醒三管輪馬辛和大副克姆普檢查船上其它部位，而是要求其他人來(lái)幫助做飯。找細(xì)節(jié)找細(xì)節(jié)第 18 頁(yè)細(xì)節(jié)十六： 二廚烏蘇拉也“感覺(jué)到空氣不好”，但覺(jué)得廚房很安全，就繼續(xù)做飯，而沒(méi)有提醒有關(guān)船員，更沒(méi)有向大副和船長(zhǎng)報(bào)告，要求檢查空氣不好的原因。細(xì)節(jié)十七： 機(jī)匠努波肯定也聞到全船的焦糊味，但他沒(méi)有向有關(guān)人員提出檢查的意見，而是打開通風(fēng)閥。細(xì)節(jié)十八： 管事戴思蒙在14點(diǎn)半時(shí)，火勢(shì)正在蔓延，焦糊味充滿全船的時(shí)刻，也沒(méi)引起警惕，不是發(fā)動(dòng)不在崗的人員去查找空氣不好的原因，而

12、是召集所有不在崗人員到廚房幫忙做飯。細(xì)節(jié)十九： 醫(yī)生莫里斯假如堅(jiān)持例行巡診，不僅理查德房間著火能夠發(fā)現(xiàn)，而且還可以發(fā)現(xiàn)許多艙室在冒煙。細(xì)節(jié)二十： 電工荷爾因 “值班時(shí)跑進(jìn)了餐廳”。找細(xì)節(jié)第 19 頁(yè) 通過(guò)聽故事、勾勒畫面及沉船事故原因分析，你有何感想？ 愿意和大家一起分享嗎？一句話，談感想分享我的一句話感悟 原來(lái)，我覺(jué)得做安全是一件毫無(wú)頭緒的工作，現(xiàn)在，我認(rèn)為做安全就是盡職盡責(zé)做好每一件事，同時(shí)，對(duì)周圍一切（人的不安全）行為或（物的不安全）狀態(tài)報(bào)以主人翁精神。我是一名安全員角色第 20 頁(yè)不只是一種境界，更是一種行動(dòng)！第 21 頁(yè)千里之堤 潰于蟻穴無(wú)規(guī)矩 不以成方圓差之毫厘 謬以千里工欲善其事 必先利其器少了一顆鐵釘，掉了一塊馬蹄鐵，折了一匹戰(zhàn)馬，敗了一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)，亡了一個(gè)國(guó)家。More更多感悟深藏心中生根發(fā)芽感悟總能運(yùn)化成前行的動(dòng)力第 22 頁(yè)反觀我們?nèi)粘９ぷ髦写嬖诘母魇礁鳂拥囊蓱]、爭(zhēng)執(zhí)、麻痹等等問(wèn)題第 23 頁(yè)A說(shuō):這點(diǎn)小事，就算了！B說(shuō):就這點(diǎn)事，至于這么斤斤計(jì)較嗎？C說(shuō):沒(méi)事的，我以前常這么干！D說(shuō):我只進(jìn)去（危