痛風(fēng)及脂代謝異常06

1、韓亞娟韓亞娟（Gout and Dyslipidemia）痛痛來去匆匆來去匆匆不留痕跡不留痕跡關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)疼痛風(fēng)風(fēng)（Gout）“ The Gout ” by James Gilray, 1799. Gout depicted as an evil demon attacking a toe. l 臨床特征包括高尿酸血癥及尿酸鹽沉積導(dǎo)臨床特征包括高尿酸血癥及尿酸鹽沉積導(dǎo) 致的關(guān)節(jié)、腎臟等的改變。致的關(guān)節(jié)、腎臟等的改變。l是由尿酸排泄障礙和是由尿酸排泄障礙和/或嘌呤代謝紊亂所導(dǎo)或嘌呤代謝紊亂所導(dǎo)致的一組疾??；致的一組疾??；定義定義Hyperuricemia 高高尿酸血癥尿酸血癥腎臟對(duì)尿酸的排泄5-

2、磷酸核糖磷酸核糖+ATPPRPP次黃嘌呤核苷酸次黃嘌呤核苷酸次黃嘌呤核苷次黃嘌呤核苷黃嘌呤黃嘌呤尿酸尿酸腺嘌呤核苷酸腺嘌呤核苷酸鳥嘌呤核苷酸鳥嘌呤核苷酸PRPP合成酶合成酶黃嘌呤氧化黃嘌呤氧化酶酶嘌呤代謝尿酸合成鳥嘌呤鳥嘌呤腺嘌呤核苷腺嘌呤核苷次黃嘌呤次黃嘌呤 HGPRTHGPRTl遺傳遺傳l環(huán)境環(huán)境病病 因因l遺傳因素西班牙西班牙 菲力普二世菲力普二世羅馬帝國(guó)羅馬帝國(guó) 查理五世查理五世1%2%酶基因缺陷，酶基因缺陷，99多基因遺傳缺陷多基因遺傳缺陷牛牛 頓頓“富貴病富貴病”“光顧智者光顧智者”l環(huán)境因素l輕度肥胖輕度肥胖l中老年中老年l男性男性好發(fā)人群l絕經(jīng)后女性絕經(jīng)后女性 尿酸排泄障礙尿酸

3、排泄障礙 （8090）嘌呤嘌呤代謝代謝紊亂紊亂關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石痛風(fēng)石10 20發(fā)病機(jī)制高尿酸血癥高尿酸血癥土壤土壤臨床分期l急性期急性期l間歇期間歇期l慢性期慢性期急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Acute Gouty Arthritis）l尿酸鹽結(jié)晶沉積尿酸鹽結(jié)晶沉積 在關(guān)節(jié)及周圍組織在關(guān)節(jié)及周圍組織 引起的急性炎癥反應(yīng)。引起的急性炎癥反應(yīng)。 濃濃 度度溶解度溶解度l飲酒飲酒l高嘌呤飲食高嘌呤飲食l勞累勞累l受涼受涼l藥物藥物誘 因急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎l尿酸鹽結(jié)晶沉積尿酸鹽結(jié)晶沉積 在關(guān)節(jié)及周圍組織在關(guān)節(jié)及周圍組織 引起的急性炎癥反應(yīng)。引起的急性炎癥反應(yīng)。l第一跖趾關(guān)節(jié)第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)部位l單關(guān)節(jié)發(fā)作單關(guān)節(jié)

4、發(fā)作急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎l尿酸鹽結(jié)晶沉積尿酸鹽結(jié)晶沉積 在關(guān)節(jié)及周圍組織在關(guān)節(jié)及周圍組織 引起的急性炎癥反應(yīng)。引起的急性炎癥反應(yīng)。l紅腫熱痛紅腫熱痛功能障礙功能障礙l自限性自限性數(shù)小時(shí)數(shù)周數(shù)小時(shí)數(shù)周l發(fā)作間歇完全正常發(fā)作間歇完全正常急性期臨床表現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎l尿酸鹽結(jié)晶沉積尿酸鹽結(jié)晶沉積 在關(guān)節(jié)及周圍組織在關(guān)節(jié)及周圍組織 引起的急性炎癥反應(yīng)。引起的急性炎癥反應(yīng)。發(fā)作期發(fā)作期間歇期間歇期l多關(guān)節(jié)受累多關(guān)節(jié)受累l痛風(fēng)石痛風(fēng)石（tophi）慢性期臨床表現(xiàn)l腎臟病變腎臟病變l 骨穿鑿樣缺損骨穿鑿樣缺損l人群：人群：l誘因：誘因：l起病：起?。簂部位：部位：l表現(xiàn)：表現(xiàn)：l病程：病程：輕度肥胖中年男性輕

5、度肥胖中年男性飲酒、海鮮、勞累、受涼、藥物飲酒、海鮮、勞累、受涼、藥物夜間急性起病夜間急性起病第一跖趾關(guān)節(jié)第一跖趾關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，功能障礙局部紅腫熱痛，功能障礙自發(fā)緩解、發(fā)作間歇自發(fā)緩解、發(fā)作間歇重重點(diǎn)點(diǎn)臨臨床床特特點(diǎn)點(diǎn)診 斷診 斷l(xiāng)血尿酸水平血尿酸水平l關(guān)節(jié)滑囊液檢查關(guān)節(jié)滑囊液檢查 白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)細(xì)針狀結(jié)晶白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)細(xì)針狀結(jié)晶化化驗(yàn)驗(yàn)檢檢查查（確診價(jià)值）（確診價(jià)值）l一般治療一般治療l藥物治療藥物治療治 療l休息休息 局部制動(dòng)局部制動(dòng)l低嘌呤飲食低嘌呤飲食一般治療l多飲水多飲水 20002500ml以上以上l堿化尿液堿化尿液 NaHCO3 3g/日日l休息休息 局部制動(dòng)局部制動(dòng)l低嘌呤飲食

6、低嘌呤飲食l去除誘因去除誘因 戒酒、藥物戒酒、藥物一般治療藥物治療 急性期用藥急性期用藥l特效藥：秋水仙堿特效藥：秋水仙堿診斷性治療診斷性治療l非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥l糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素間歇期/慢性期用藥促進(jìn)促進(jìn)UA排泄排泄抑制抑制UA生成生成作用機(jī)制作用機(jī)制抑制腎小管重吸收抑制腎小管重吸收UA抑制黃嘌呤氧化酶抑制黃嘌呤氧化酶適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥尿尿UA排出不增加排出不增加無腎結(jié)石且腎功能正常無腎結(jié)石且腎功能正常尿尿UA排出增加排出增加or不宜用不宜用促促UA排泄藥物排泄藥物or二者合用二者合用常常 用用 藥藥苯溴馬龍（力加利仙）苯溴馬龍（力加利仙）別嘌醇別嘌醇藥物治療小 結(jié)l輕度肥胖中年男性

7、輕度肥胖中年男性l飲酒海鮮勞累受涼飲酒海鮮勞累受涼l跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛l秋水仙堿特效治療秋水仙堿特效治療 血脂代謝基礎(chǔ)血脂代謝基礎(chǔ) 血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化 血脂異常的分型血脂異常的分型 調(diào)脂目標(biāo)調(diào)脂目標(biāo) 調(diào)脂治療調(diào)脂治療三酯OCHCH2OCR1OCR2OCH2OCOR3CH3CH3CH3CH3CH3CH3Apoprotein（APO）l種類：種類：20余種余種l功能：功能：1. 運(yùn)輸運(yùn)輸TG和和CHOL； 2. 作為配體與脂蛋白受體結(jié)合；作為配體與脂蛋白受體結(jié)合； 3. 作為脂代謝酶的激活或抑制物。作為脂代謝酶的激活或抑制物。 ApoC 膽固醇膽固醇磷脂磷脂

8、C膽固醇酯膽固醇酯甘油三酯甘油三酯EB-100顆粒漸小顆粒漸小密度漸大密度漸大TG含量漸少含量漸少CHOL含量漸增含量漸增乳糜微粒OCHCH2OCR1OCR2OCH2OCOR3HOCHCH2OHCH2OH分類分類生理作用生理作用臨床意義臨床意義CM小腸小腸食物食物TG肝臟肝臟與動(dòng)脈粥樣硬化（與動(dòng)脈粥樣硬化（AS）有關(guān)有關(guān)VLDL脂肪脂肪肌肉肌肉內(nèi)源內(nèi)源TG冠心病的條件性冠心病的條件性RFLDL外周外周CHOL首要的致首要的致AS因子因子HDL外周外周抗抗AS，冠心病保護(hù)因子，冠心病保護(hù)因子LDL在AS形成中的作用Miyazaki A et al. Biochim Biophys Acta 19

9、92;1126:73-80.HDL Prevent Formation of Foam Cells血脂異常（dyslipedemia） 高脂蛋白血癥的WHO分型高CM血癥的血漿外觀奶油樣蓋奶油樣蓋主要內(nèi)容調(diào)脂治療的首要目標(biāo)：降低調(diào)脂治療的首要目標(biāo)：降低LDL-C水平水平根據(jù)患者發(fā)生冠心病危險(xiǎn)確定根據(jù)患者發(fā)生冠心病危險(xiǎn)確定LDL目標(biāo)值目標(biāo)值根據(jù)冠心病危險(xiǎn)分層確定LDL-C目標(biāo)危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層分層基礎(chǔ)分層基礎(chǔ)伴隨疾病伴隨疾病LDL-C目標(biāo)目標(biāo)mg/dl極高危極高危確定的確定的心血管病心血管病DM、吸煙、吸煙、TG 200、急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 100可選可選20%中度高危中度高危2個(gè)以上個(gè)

10、以上危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)年冠心病風(fēng)險(xiǎn)10%20% 130可選可選100中危中危2個(gè)以上個(gè)以上RF10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)年冠心病風(fēng)險(xiǎn)10% 130低危低危01個(gè)個(gè)RF 1.15mmol/L最后應(yīng)將最后應(yīng)將TG控制在控制在1.5mmol/L 治療性生活方式改變治療性生活方式改變 藥物治療藥物治療 病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè)l飲食治療飲食治療l體育鍛煉體育鍛煉l控制體重控制體重, 保持合適的保持合適的BMIl戒煙戒煙l飲酒應(yīng)適量，禁飲烈性酒飲酒應(yīng)適量，禁飲烈性酒 治療性生活方式改變治療性生活方式改變 藥物治療藥物治療l樹脂（膽酸螯合物）樹脂（膽酸螯合物）l煙酸煙酸l貝特類（纖維酸衍生物）貝特類（纖維酸衍

11、生物）l他汀類（他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）還原酶抑制劑）l魚油制劑魚油制劑l其它調(diào)脂藥物其它調(diào)脂藥物樹脂類（膽酸鰲合物）LDLLDLLDLLDL乙酰輔酶乙酰輔酶A膽固醇膽固醇膽酸膽酸 膽固醇膽固醇膽酸膽酸正常正常樹脂類樹脂類血漿血漿肝細(xì)胞肝細(xì)胞腸腸乙酰輔酶乙酰輔酶ALDLLDL增加增加 LDL受體數(shù)量受體數(shù)量阻斷腸肝膽酸循環(huán)阻斷腸肝膽酸循環(huán)LDLCOOHN煙酸（吡啶-3-羧酸）及其衍生物煙酸及其衍生物的作用機(jī)制脂肪組織中脂肪組織中cAMP介導(dǎo)介導(dǎo)的激素敏感的激素敏感TG水解酶水解酶（）（）FFA VLDL合成合成 煙尿酸煙尿酸甘氨酸甘氨酸CoA消耗消耗CHOL合成合成LPL活性活性（+）TG TG分解分解 副作用：高尿酸，糖耐量減低，誘發(fā)或加重消化道潰瘍，肝功能損害副作用：高尿酸，糖耐量減低，誘發(fā)或加重消化道潰瘍，肝功能損害貝特類的作用機(jī)制激活激活PPARTG他汀類作用機(jī)制無藥物無藥物HMG CoA 還原酶抑制劑還原酶抑制劑n 轉(zhuǎn)氨酶升高轉(zhuǎn)氨酶升高n 肌病肌病 他汀類不良反應(yīng) 與以下藥物聯(lián)合時(shí)需警惕肌病，甚至橫紋肌溶解癥。與以下藥物聯(lián)合時(shí)需警惕肌病，甚至橫紋肌溶解癥。 如：華法令、鈣拮抗劑、地高辛，如：華法令、鈣拮抗劑、地高辛