顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)配合

1、顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)配合顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)配合重慶市第五人民醫(yī)院手術(shù)室重慶市第五人民醫(yī)院手術(shù)室周容周容臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)手術(shù)配合手術(shù)配合總結(jié)總結(jié) 輔助檢查輔助檢查分分 類類定定 義義 動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤（顱內(nèi)動脈瘤（Intracranial AneurysmIntracranial Aneurysm）是由于腦動脈局部異常改變，導致是由于腦動脈局部異常改變，導致動脈內(nèi)腔局部擴張，所產(chǎn)生的血管動脈內(nèi)腔局部擴張，所產(chǎn)生的血管壁的壁的瘤樣瘤樣突起。突起。腫瘤載瘤動脈載瘤動脈小型動脈瘤小型動脈瘤一般型動脈瘤一般型動脈瘤大型動脈瘤大型動脈瘤巨型動脈瘤巨型動脈瘤0.5cm0.5cm1.5cm1.5cm2.5cm2.5cm

2、分分 類類前交通動脈前交通動脈大腦中動脈大腦中動脈后交通動脈后交通動脈前循環(huán)前循環(huán)（90%）后交通動脈后交通動脈前交通動脈前交通動脈大腦中動脈大腦中動脈后循環(huán)（10%）椎動脈椎動脈基底動脈基底動脈大腦后動脈大腦后動脈動眼神經(jīng)動眼神經(jīng)好發(fā)部位好發(fā)部位Willis動脈環(huán)動脈環(huán)相關(guān)病理相關(guān)病理 多呈囊性、球形，瘤壁多呈囊性、球形，瘤壁極薄，僅存內(nèi)膜，缺乏中極薄，僅存內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失，頂部最薄弱斷裂或消失，頂部最薄弱 破裂后破裂后3 3周內(nèi)以纖維素網(wǎng)周內(nèi)以纖維素網(wǎng)為主形成新壁，較稀疏、為主形成新壁，較稀疏、缺乏韌性缺乏韌性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)出血顱內(nèi)

3、出血 腦缺血及腦動脈痙攣腦缺血及腦動脈痙攣 局灶體征局灶體征顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 劇烈頭痛劇烈頭痛 惡心嘔吐惡心嘔吐 癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作 腦膜刺激征腦膜刺激征 意識障礙意識障礙腦缺血及腦動脈痙攣腦缺血及腦動脈痙攣 多出血后多出血后3 31515天天 血管活性物質(zhì)使其痙攣收縮血管活性物質(zhì)使其痙攣收縮 多在載瘤動脈附近多在載瘤動脈附近 廣泛性血管痙攣可致腦梗死廣泛性血管痙攣可致腦梗死局灶體征局灶體征 動眼神經(jīng)麻痹動眼神經(jīng)麻痹：頸內(nèi)動脈：頸內(nèi)動脈- -后交后交 通動脈瘤、大腦后動脈瘤通動脈瘤、大腦后動脈瘤( ( 視力視野障礙視力視野障礙：前交通動脈瘤：前交通動脈瘤 肢體偏癱、失語肢體偏癱、失語：大腦中動脈

4、瘤：大腦中動脈瘤輔助檢查輔助檢查腦血管造影腦血管造影CTMRI手術(shù)方式直接手術(shù)：指開顱暴露動脈瘤并對它作各種手術(shù)的直接處理。如動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動脈瘤孤立術(shù)及動脈瘤壁加固術(shù)，其中動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是最合理最有效治療動脈瘤的手術(shù)方法。此法既能閉塞動脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動脈通暢，維持正常腦血液供應，是最理想的治療方法：動脈瘤頸夾閉術(shù)動脈瘤頸夾閉術(shù)載瘤動脈近端閉塞術(shù)載瘤動脈近端閉塞術(shù)動脈瘤孤立術(shù)動脈瘤孤立術(shù)動脈瘤壁加固術(shù)動脈瘤壁加固術(shù)開顱手術(shù)治療開顱手術(shù)治療囊性動脈瘤囊性動脈瘤-電解可脫彈簧圈栓塞法電解可脫彈簧圈栓塞法巨大動脈瘤巨大動脈瘤-可脫性球囊導管栓塞法可脫性球囊導管栓塞法寬

5、頸動脈瘤寬頸動脈瘤-專用支架結(jié)合彈簧圈栓塞法專用支架結(jié)合彈簧圈栓塞法血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療手術(shù)護理？手術(shù)護理？手術(shù)方法全身麻醉行氣管插管后，將患者置于右側(cè)臥位，頭俯屈，雙下肢屈曲于胸前。腰背部常規(guī)消毒鋪巾，穿刺第4、5腰椎間隙并于腰池置管引流腦脊液。再將患者置于仰臥位，頭左轉(zhuǎn)30度，左偏10度，后仰15度，三釘頭架固定頭部。經(jīng)左側(cè)翼點入路開顱。頭部常規(guī)消毒鋪巾，作左側(cè)額顳部弧形切口，皮瓣和肌瓣翻向眶側(cè)，游離骨瓣，磨除蝶骨嵴，于骨窗邊緣懸吊硬腦膜。舌形剪開硬腦膜并懸吊。切開側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，分離側(cè)裂，吸取部分腦脊液，自動腦壓板輕抬額葉，暴露左側(cè)前床突、右側(cè)視神經(jīng)、右側(cè)頸內(nèi)動脈，打開頸動脈池及視

6、交叉池進一步釋放腦脊液，降低腦壓。沿右側(cè)頸內(nèi)動脈分離至交叉處。動脈瘤自頸內(nèi)動脈與后交通動脈起始部遠側(cè)夾角處發(fā)出。取動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸，術(shù)區(qū)止血，升高血壓至130mmhg反復沖洗檢查無滲血，于動脈瘤夾附近及側(cè)裂池敷貼浸泡罌粟堿的明膠海綿數(shù)塊，止血紗止血。縫合硬腦膜。安置腦科引流管于硬膜外，回納骨瓣，顳肌，頭皮下置腦科引流管。間斷縫合帽狀腱膜和頭皮。術(shù)前準備1、術(shù)前訪視 生理、心理、社會支持2、手術(shù)器械，物品準備無菌包：大包、手術(shù)衣2、中單、持物鉗、腦外科普通器械包。導尿包一次性無菌物品：電刀、套針2、燈柄、顯微腦棉、明膠海綿、骨蠟、頭皮夾，普通薄膜、腦外薄膜、硬膜外穿刺包、雙吸引 血液回收外帶

7、無菌物品：顯微器械包，顱鉆、磨鉆、雙極電凝 、蛇行撐開器、動脈瘤夾、鉗、顱骨螺釘、腰池引流套件、顯微保護套、橡皮筋儀器設備：單、雙極、顯微鏡、吸引器2、動力等，位置擺放合理。體位物品，褥瘡貼3、環(huán)境準備手術(shù)間安排，面積較大巡回護士配合1、術(shù)前準備交接病人，評估（準備中單，方便搬運）核對。下肢開放18G留置針。合理布置各種儀器設備。協(xié)助麻醉，導尿。開放中心靜脈和動脈血壓監(jiān)測（備壓力包）。協(xié)助右側(cè)臥位 （用硬膜外包），腰池套件，腰穿包，進行腰池引流，貼褥瘡貼（手術(shù)時間長）仰臥，用繃帶妥善固定引流袋，密切觀察腦脊液至50ml后，遵醫(yī)囑關(guān)閉。防止脫落，腦脊液漏，至顱壓過度降低，血壓降低。協(xié)助手術(shù)體位擺

8、放：一般翼點入路?；颊哐雠P位，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45-50度，并下垂20-25度，使額骨顴突處手術(shù)中心的最高點。有利于顯微光進入，重力使腦組織自然下垂，減少損害。用mayfield-kess頭架固定頭部（手術(shù)操作時任何細小的震動都可能造成鏡下操作的失誤，術(shù)中嚴禁移動手術(shù)床及顯微鏡，調(diào)整時，都應暫停手術(shù)）清點（特別腦棉）巡回護士配合三釘頭架組成：底 座、連接器 、頭夾 、顱骨釘235固定時保證三釘連線呈等腰三角形（雙釘側(cè)兩釘連線為底線三釘位置均在止汗帶（雙耳上方繞頭一周寬約3CM）范圍內(nèi)巡回護士配合術(shù)中觀察生命體征，尤其是血壓的變化，注意術(shù)中血壓的穩(wěn)定。過高，增加動脈瘤破裂的危險；過低，出血過多。引流的

9、觀察（尿量、腦脊液、出血量）暴露瘤體到夾閉動脈瘤期間，觀察手術(shù)進展，動脈瘤破裂時能及時配合麻醉醫(yī)生搶救，并協(xié)助壓迫同側(cè)頸動脈減少出血。及時提供術(shù)中所需物品，控制參觀人員?？股氐膽茫乐垢腥?。植入物多，監(jiān)測并粘貼合格證術(shù)后護理 清點、記錄、登記、轉(zhuǎn)移、交接（注意管路）器械護士配合術(shù)前準備提前上臺，備好腦棉（顯微腦棉，四分之一腦棉）明膠海綿，骨蠟等。動脈瘤不用腎水。清點（包括外帶器械，并分開放置）術(shù)中配合器械桌位于下方（同開腹）10ml生理鹽水注射腱膜，切開頭皮用頭皮夾，雙極止血，及時清除焦痂。分離帽狀腱膜，游離顳肌，用拉鉤牽引，打開骨瓣用骨蠟，小圓針1號線懸吊硬腦膜。尖刀切開硬腦膜，腦棉剪剪

10、開，更換細吸引頭。助手同時套好顯微鏡，用小彎、剪刀、橡皮筋、鏡頭。撤開動力工具。固定好蛇形撐開器。在顯微鏡下游離動脈瘤，用20ml空針接去針頭皮針，輕輕沖洗。用顯微剝離子，小槍剪，彈簧剪逐步剝離，用腦棉保護暴露腦組織。游離載瘤動脈的近端和遠端，暴露瘤頸，最好暴露瘤體，用微型鈍頭鉤子微型剝離子分離瘤頸，探出一個通路，利于動脈夾通過。傳遞動脈瘤夾時要沾水，握住施夾鉗頸部傳遞。當動脈瘤術(shù)中破裂大出血時，及時遞給臨時阻斷夾暫時阻斷載瘤動脈，然后再遞動脈瘤夾行瘤頸夾閉。用含3%罌粟堿溶液的小腦棉濕敷載瘤動脈5min，解除血管痙攣。放置明膠海綿，止血紗止血。清點、關(guān)閉。1 1、病情觀察病情觀察 2 2、三

11、高療法及護理三高療法及護理 維持血壓、高血容量、高血液稀釋維持血壓、高血容量、高血液稀釋血壓控制在血壓控制在140-160140-16080-90mmHg80-90mmHgCVPCVP控制在控制在12-15cmH12-15cmH2 20 0適當增加靜脈輸液量適當增加靜脈輸液量術(shù)后護理術(shù)后護理3 3、引流管護理引流管護理 妥善固定，保持引流通暢妥善固定，保持引流通暢觀察引流液色、質(zhì)、量觀察引流液色、質(zhì)、量控制引流速度及量控制引流速度及量監(jiān)測腦脊液常規(guī)、生化監(jiān)測腦脊液常規(guī)、生化術(shù)后護理術(shù)后護理4 4、用藥護理用藥護理 抗血管痙攣藥物抗血管痙攣藥物監(jiān)測藥物反應監(jiān)測藥物反應5 5、心理護理心理護理 環(huán)

12、境安靜環(huán)境安靜情緒穩(wěn)定情緒穩(wěn)定術(shù)后護理術(shù)后護理1 1、術(shù)后繼發(fā)出血術(shù)后繼發(fā)出血神志瞳孔、生命體征神志瞳孔、生命體征保持血壓在正常水平保持血壓在正常水平遵醫(yī)囑使用脫水劑遵醫(yī)囑使用脫水劑觀察引流液的色、質(zhì)、量觀察引流液的色、質(zhì)、量動態(tài)觀察動態(tài)觀察CTCT變化變化潛在并發(fā)癥護理潛在并發(fā)癥護理2、繼發(fā)性腦水腫繼發(fā)性腦水腫術(shù)后術(shù)后2 24d4d持續(xù)吸氧，頭高持續(xù)吸氧，頭高15-3015-30記錄出入液量記錄出入液量保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢遵醫(yī)囑使用脫水劑遵醫(yī)囑使用脫水劑潛在并發(fā)癥護理潛在并發(fā)癥護理3、腦血管痙攣腦血管痙攣神志瞳孔、生命體征神志瞳孔、生命體征遵醫(yī)囑予尼莫同遵醫(yī)囑予尼莫同控制癲癇發(fā)作控制癲癇發(fā)作保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢保持出入量平衡保持出入量平衡潛在并發(fā)癥護理潛在并發(fā)癥護理4、體溫升高體溫升高 5、應激性消化道出血應激性消化道出血 觀察胃液、大便顏色性狀觀察胃液、大便顏色性狀術(shù)后早期進食術(shù)后早期進食使用胃黏膜保護劑使用胃黏膜保護劑6、肺部并發(fā)癥肺部并發(fā)癥 保持呼吸