特種設(shè)備作業(yè)人員考核申請(qǐng)表樣表姓名張三性別男照片上傳

1、特種設(shè)備作業(yè)人員考核申請(qǐng)表（樣表）姓 名張三性 別男(照片)上傳電子版，打印后黏貼2寸照片通信地址哈市. 香坊區(qū).學(xué) 歷操作人員初中以上，安全管理人員高中以上郵政編碼150000身份證號(hào)2300000000000000聯(lián)系電話1378申請(qǐng)考核作業(yè)種類（特種設(shè)備相關(guān)管理或壓力容器作業(yè)）只需選填一項(xiàng)申請(qǐng)考核作業(yè) 項(xiàng)目（代號(hào)）（A3或R2）只需選填一項(xiàng)是否委托考試機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理領(lǐng)證手續(xù)：是 否工作簡(jiǎn)歷 200.年到201.年工作于某單位 201.年到201.年工作于某單位201.年至今工作于某單位安全教育培訓(xùn)和實(shí)習(xí)情況安全教育培訓(xùn)單位： 單位名稱 申請(qǐng)項(xiàng)目實(shí)習(xí)單位： 單位名稱 申請(qǐng)人安全教育培訓(xùn)和實(shí)習(xí)

2、情況：合格 / 不合格相關(guān)材料 身份證明(復(fù)印件，1份) 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，1張） 學(xué)歷證明（畢業(yè)證復(fù)印件，1份） 安全教育和培訓(xùn)證明（1份） 實(shí)習(xí)證明（1份） 體檢報(bào)告（1份）聲明：本人對(duì)所填寫的內(nèi)容和所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人(簽字)： 年 月 日特種設(shè)備作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)證明申請(qǐng)人姓名 性 別公民身份證號(hào)從事作業(yè)種類作業(yè)項(xiàng)目（代碼）安全教育培訓(xùn)日期總 學(xué) 時(shí)(按考試大綱要求)安全教育和培訓(xùn)內(nèi)容授課內(nèi)容授課日期（時(shí)間）授課人聲明：本單位愿對(duì)申請(qǐng)人上述安全教育和培訓(xùn)證明的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 培訓(xùn)單位（蓋章） 年 月 日附表：安全教育和培訓(xùn)內(nèi)容A1 基礎(chǔ)知識(shí) A1.1

3、危險(xiǎn)品分類。 A1.2容器內(nèi)介質(zhì)特性。 A1.3氣體的危險(xiǎn)特性。 A1.4常用介質(zhì)的主要特性、用途及危害與防護(hù)。 A2 專業(yè)知識(shí) A2.1壓力容器安全監(jiān)察范圍和壓力容器分類。 A2.2壓力容器常見結(jié)構(gòu)型式及技術(shù)參數(shù)，主要受壓元件及其他部件。 A2.3壓力容器常用材料。 A2.4壓力容器的載荷、應(yīng)力、強(qiáng)度、剛度和穩(wěn)定性。 A2.5壓力容器常見失效模式及其控制。 A2.6常見以壓力容器為主要設(shè)備的生產(chǎn)工藝流程。 A2.7壓力容器安全附件。 A2.8 移動(dòng)式壓力容器管路和承壓附件。 A2.9移動(dòng)式壓力容器裝卸用主要設(shè)備、計(jì)量器具與儀器儀表和主要設(shè)施。 A2.10移動(dòng)式壓力容器常用裝卸工藝流程。 A2

4、.11常用閥門及密封元件。A3 安全管理知識(shí) A3.1壓力容器使用單位安全管理體系（包括機(jī)構(gòu)、人員職責(zé)、操作規(guī)程、管理制度及事故應(yīng)急措施和預(yù)案等）。 A3.2壓力容器驗(yàn)收、使用登記和變更登記要求。 A3.3 壓力容器安全使用管理要求。 A3.4移動(dòng)式壓力容器充裝與卸載安全管理要求。 A3.5 固定式壓力容器安裝、改造、維修及常見缺陷處理。A3.6 移動(dòng)式壓為容器改造與維修及常見缺陷處理。 A3.7壓力容器年度檢查與定期檢驗(yàn)。 A3.8 安全附件安全使用和定期校驗(yàn)。 A3.9壓力容器事故報(bào)告與處理。A3.10壓力容器事故應(yīng)急預(yù)案。 A3.11典型事故案例分析。 A3.12壓力容器節(jié)能減排技術(shù)。A

5、4 法規(guī)知識(shí)A4.1中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法。 A4.2中華人民共和國(guó)節(jié)約能源法。A4.3特種設(shè)備安全監(jiān)察條例。 A4.4國(guó)務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定。 A4.5鍋爐壓力容器壓力管道特種設(shè)備安全監(jiān)察行政處罰規(guī)定。A4.6 特種設(shè)備作業(yè)人員監(jiān)督管理辦法。 A4.7特種設(shè)備作業(yè)人員考核規(guī)則。A4.8 特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定。 A4.9固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程。 A4.10移動(dòng)式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程。 A4.11非金屬壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程。 A4.12超高壓容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程。 A4.13簡(jiǎn)單壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程。 A4.14 壓力容器使用管理規(guī)則。 A4.1

6、5壓力容器定期檢驗(yàn)規(guī)則。 A4.16壓力容器安裝改造維修許可規(guī)則。 A4.17移動(dòng)式壓力容器充裝許可規(guī)則。 A4.18安全閥安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程。 A4.19爆破片裝置安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程。 A4.20相關(guān)行業(yè)壓力容器安全管理的有關(guān)規(guī)定。本附件打印并加蓋單位公章特種設(shè)備作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)證明（樣表）申請(qǐng)人姓名 張三 性 別男/女公民身份證號(hào)23000000000從事作業(yè)種類（特種設(shè)備相關(guān)管理或壓力容器作業(yè)）只需選填一項(xiàng)作業(yè)項(xiàng)目（代碼）（A3或R2）只需選填一項(xiàng)安全教育培訓(xùn)日期自201年.月.日  至201.年月.日()總 學(xué) 時(shí)(按考試大綱要求)（A3 1年或R2半年）只需選填

7、一項(xiàng)安全教育和培訓(xùn)內(nèi)容授課內(nèi)容授課日期（時(shí)間）授課人基礎(chǔ)知識(shí)201.年.月.日至201.年.月.日   張三專業(yè)知識(shí)201.年.月.日至201.年.月.日  李四安全知識(shí)201.年.月.日至201.年.月.日   王五法規(guī)知識(shí)201.年月日至201.年.月.日 劉六聲明：本單位愿對(duì)申請(qǐng)人上述安全教育和培訓(xùn)證明的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 培訓(xùn)單位（蓋章） 年 月 日特種設(shè)備作業(yè)人員 實(shí)習(xí)和身體健康情況證明申請(qǐng)人姓名性別公民身份證號(hào)從事作業(yè)種類作業(yè)項(xiàng)目（代碼）作業(yè)項(xiàng)目實(shí)習(xí)日期實(shí) 習(xí) 期(按考試大綱要求)具體實(shí)習(xí)情況實(shí)習(xí)科

8、目實(shí)習(xí)項(xiàng)目和具體日期指導(dǎo)老師身體健康情況： 申請(qǐng)人身體健康，沒有妨礙從事所申請(qǐng)考核作業(yè)項(xiàng)目操作的疾病和生理缺陷。 聲明：本單位愿對(duì)申請(qǐng)人上述實(shí)習(xí)情況和身體健康情況的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 實(shí)習(xí)單位（蓋章） 年 月 日特種設(shè)備作業(yè)人員 實(shí)習(xí)和身體健康情況證明申 請(qǐng) 人 姓  名王X  性  別男身  份  證   號(hào)232302XXXXX作業(yè)項(xiàng)目種類（特種設(shè)備相關(guān)管理或壓力容器作業(yè)）只需選填一項(xiàng)作業(yè)項(xiàng)目（代碼）（A3或R2）只需選填一項(xiàng)實(shí)習(xí)時(shí)間自2

9、01.年.月.日  至201.年.月.日總學(xué)時(shí)(按考試大綱  要求)（A3 1年或R2半年）只需選填一項(xiàng)具體實(shí)習(xí)情況實(shí)習(xí)科目實(shí)習(xí)項(xiàng)目和具體日期 指導(dǎo)老師壓力容器實(shí)際操作技能移動(dòng)式壓力容器典型結(jié)構(gòu)、主要受壓元件、基本參數(shù)、容器內(nèi)介質(zhì)特性；移動(dòng)式壓力容器的安全附件和承壓附件檢查201.年.月.日至201.年.月.日張三充裝和卸載作業(yè)前檢查；充裝和卸載作業(yè)要求；充裝和卸載作業(yè)后檢查； 超裝處理201.年.月.日  至201.年.月.日        &

10、#160;張三移動(dòng)式壓力容器日常維護(hù)保養(yǎng)要求；移動(dòng)式壓力容器緊急情況處理操作201.年.月.日  至201.年.月.日         李四移動(dòng)式壓力容器隨車工具和備件使用操作201.年.月.日  至×年×月31日       李四聲明：本單位愿對(duì)申請(qǐng)人上述實(shí)習(xí)情況的真實(shí)性負(fù)責(zé)。        &#

11、160;                                  培訓(xùn)單位（蓋章）                       &