胃癌放射治療臨床路徑版

1、胃癌放射治療臨床路徑（2012年版）一、胃癌放射治療臨床路徑（一）適用對象。第一診斷為胃癌（ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002），符合以下情形：1.無法切除的局部晚期胃癌；2.手術(shù)困難的局部晚期胃癌推薦術(shù)前放化療；3.D1術(shù)后或局部復(fù)發(fā)高?；颊?應(yīng)推薦術(shù)后放化療；4.或符合姑息性放療指征，無放療禁忌。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范（2011年）、NCCN胃癌臨床實踐指南中國版（2011年）等。1.臨床表現(xiàn)：上腹不適、隱痛、貧血等。2.大便隱血試驗多呈持續(xù)陽性。3.胃鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理學(xué)診斷。4.影像學(xué)檢查提示并了解有無淋巴結(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移，腫

2、瘤局部臟器浸潤；鋇餐檢查了解腫瘤大小、形態(tài)和病變范圍。5.根據(jù)上述檢查結(jié)果進行臨床分期。（三）放射治療方案的選擇。根據(jù)衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范（2011年）、腫瘤放射治療學(xué)（第四版）、NCCN胃癌臨床實踐指南中國版（2011年）等。1.術(shù)前化放療：T2以上或者N+的局部進展期病灶，術(shù)前放化療可能降低分期提高手術(shù)切除率。2.不能耐受手術(shù)治療，或者雖然能耐受手術(shù)但病灶不可切除的病例，可以選擇放化同步治療。3.術(shù)后放射治療：術(shù)后病理分期為T3、T4或者區(qū)域淋巴結(jié)陽性的，需要放療+氟尿嘧啶或紫杉類為基礎(chǔ)的增敏劑行同步放化治療。腫瘤有鏡下或肉眼殘留的，術(shù)后亦應(yīng)行同步放化療。4.局部復(fù)發(fā)的病例，可以考慮放療或者

3、放化療。5.為減輕癥狀，病變相對局限時，可以考慮局部姑息性放療。（四）臨床路徑標準住院日為45-60天。 （五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002胃癌疾病編碼。2.無放療禁忌癥。3.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）放療前準備項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)加糞便隱血；（2）肝功能、腎功能、腫瘤標志物；（3）胃鏡或超聲胃鏡檢查；（4）上消化道氣鋇雙重造影；（5）腹部增強CT掃描；（6）胸部X線平片；（7）鎖骨上和盆腔B超。2.根據(jù)患者情況可選檢

4、查項目：（1）肺功能、超聲心動圖；（2）凝血功能；（3）ECT掃描；（4）臨床需要的其他檢查項目。（七）放射治療方案。1.靶區(qū)確定：可以通過腹部CT、內(nèi)鏡超聲、內(nèi)鏡等技術(shù)確定原發(fā)腫瘤和淋巴結(jié)區(qū)。術(shù)后患者照射范圍應(yīng)包括瘤床、吻合口和部分殘胃，可以通過術(shù)中留置標記物確定瘤床、吻合口/殘端位置。根據(jù)腫瘤位置不同，照射范圍和淋巴結(jié)引流區(qū)亦不相同：胃近1/3或賁門食管交界腫瘤，應(yīng)包括原發(fā)腫瘤及食管下段3-5cm、左半膈肌和鄰近胰體，高危淋巴結(jié)區(qū)包括臨近食管周圍、胃周、胰腺上、腹腔干區(qū)、脾動脈和脾門淋巴結(jié)區(qū)；胃中1/3腫瘤或胃體癌，靶區(qū)應(yīng)包括原發(fā)腫瘤及胰體部，淋巴結(jié)區(qū)應(yīng)包括臨近的胃周、胰腺上、腹腔干區(qū)和脾

5、門、肝門以及十二指腸淋巴結(jié)區(qū)；遠端1/3腫瘤，如果累及胃-十二指腸結(jié)合部，照射野應(yīng)包括原發(fā)腫瘤及胰頭、十二指腸第一段和第二段，淋巴結(jié)區(qū)包括胃周、胰腺上、腹腔干、肝門、胰十二指腸淋巴結(jié)，術(shù)后病例應(yīng)該包括十二指腸殘端3-5cm，高危淋巴結(jié)區(qū)相同。制定治療計劃時，還應(yīng)考慮胃充盈變化和呼吸運動的影響。2.推薦使用CT模擬定位和三維適形放療技術(shù)，有條件的醫(yī)院可考慮使用調(diào)強放療技術(shù)。如使用二維照射技術(shù)，應(yīng)設(shè)計遮擋保護正常組織，減輕毒性反應(yīng)。3.治療劑量：45-50.4Gy/25-28f/5-5.5w，單次1.8Gy常規(guī)分割，必要時局部可加量到55-60 Gy。同步化放療同期給予氟尿嘧啶類或紫衫類為基礎(chǔ)的增

6、敏劑。4.正常組織保護：采用三維適形放療技術(shù)，正常組織的劑量限制為：肝臟V30<60%，腎臟至少一側(cè)腎臟其2/3<20Gy，脊髓<45Gy，1/3心臟<50Gy,盡量降低左心室劑量。（八）治療中的檢查和治療。1.每周體格檢查1次。2.每周復(fù)查血常規(guī)，必要時復(fù)查肝腎功能。注意血清鐵、鈣，尤其術(shù)后患者，必要時給予維生素B12治療。3.密切觀察病情，針對急性毒性反應(yīng)，給予必要的治療，如鎮(zhèn)吐、抑酸和止瀉藥物，避免可治療的毒性反應(yīng)造成治療中斷和劑量縮減。4.治療中根據(jù)病情復(fù)查影像學(xué)檢查，酌情對治療計劃進行調(diào)整或重新定位。5.監(jiān)測體重及能量攝入，如果熱量攝入不足，則應(yīng)考慮給予腸內(nèi)(

7、首選)或腸外營養(yǎng)支持治療，必要時可以考慮留置十二指腸營養(yǎng)管進行管飼。對于同期放化療的患者，治療中和治療后早期恢復(fù)，營養(yǎng)支持更加重要。（九）治療后復(fù)查。1.血常規(guī)、肝腎功能。2.胸部及上腹CT。3.腫瘤標志物。（十）出院標準。1.完成全部放射治療計劃。2.無嚴重毒性反應(yīng)需要住院處理。3.無需要住院處理的其他合并癥/并發(fā)癥。（十一）參考費用標準。1.常規(guī)外照射：0.5-2萬元。2.適形/調(diào)強外照射：4-7萬元。二、胃癌放療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胃癌（ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002），術(shù)前/術(shù)后同步放化療，無法切除腫瘤放化同步治療，姑息性放療。患者姓名： 性別

8、： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：49 天日期住院第1天住院第2-3天住院第3-7天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 交待病情 書寫病歷 開具檢查化驗申請 上級醫(yī)師查房和評估 完成放療前準備 根據(jù)病理結(jié)果影像資料等，結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病和綜合治療方案，行放療前討論，確定放療方案 完成必要的相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 初步確定放射治療靶區(qū)和劑量 簽署放療知情同意書、自費用品協(xié)議書(如有必要)、向患者及家屬交待放療注意事項 放療定位，可普通模擬劑定位，推薦CT定位，定位后CT掃描或直接行模擬定位CT 醫(yī)生勾畫靶區(qū) 物

9、理師完成計劃制定 醫(yī)生評估并確認計劃 模擬機及加速器計劃確認和核對 住院醫(yī)師完成必要病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及放療注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 放療科 級護理常規(guī) 飲食：普食糖尿病飲食其它 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) 肝功能、腎功能、腫瘤標志物 胃鏡或超聲胃鏡檢查 上消化道氣鋇雙重造影 腹部增強CT掃描 胸部X線平片 鎖骨上和盆腔B超長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗菌藥物（必要時） 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 其它特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院介紹 入院評估 指導(dǎo)患者進行相關(guān)輔助檢查 放療前準備 放療前宣教（正常組織保護等） 心理護理 觀察患者病情變化 定時巡視病房病情變異記錄有

10、，原因：12有，原因：12有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第8-44天（放療過程）住院第45-49天（出院日）主要診療工作 放療開始 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意記錄患者放療后正常組織的不良反應(yīng)的發(fā)生日期和程度 上級醫(yī)師查房，對放療區(qū)域不良反應(yīng)等進行評估，明確是否能出院 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫及完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如返院復(fù)診的時間、地點，后續(xù)治療方案及用藥方案 完善出院前檢查重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗菌藥物（必要時） 營養(yǎng)支持治療 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 同步化療 正常組織放療保護劑 針對放療急性反應(yīng)的對癥處理藥物 復(fù)查影像學(xué)檢查 調(diào)整治療計劃/重新定位 其它