維拉帕米的臨床應(yīng)用

1、維拉帕米的臨床應(yīng)用作者：林巧鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院江蘇鹽城224005摘要：維拉帕米是一種鈣離子拮抗藥(CAS)，具有CKS類藥物所具有的對多種器官的效應(yīng)，可用于抗心率失常及抗心絞痛。對于陣發(fā)性室上性心動過速亦有效；對房室交界區(qū)心動過速療效也很好；也可用于心房顫動、心房撲動、房性期前收縮作用。對伴有冠心病、心律失常、左心室肥厚、腦血管病、慢性肺部疾病、糖尿病的高血壓患者可能具有重要的作用。維拉帕米緩釋制劑能有效地、緩慢地在24h內(nèi)控制釋放藥物，減少因分次服藥引起的血藥濃度的峰、谷波動，是一種安全、方便、療效確切的抗高血壓藥物關(guān)鍵詞：蛋白尿、慶大霉素、急性腎功能衰竭、失血性休克、血管痙攣、抗高血壓

2、、哮喘維拉帕米（Vp）是第一個(gè)工合成的鈣通道拮抗劑1964年首先用于治療心絞痛和室上性心律失常近年來，由于對其進(jìn)行了深入研究Vp的應(yīng)用日趨廣泛，在多種疾病的臨床治療中日益受到重視?，F(xiàn)綜述如下一、治療頑固性蛋白尿（1）對13例用腎上腺皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療不敏感的腎臟病患者，采用維拉帕米治療，效果滿意。該藥每日口服3次，每次40rag。水腫明顯者加適量利尿劑，產(chǎn)生療效后繼續(xù)維持原劑量12周，再逐漸減量，34周后停藥。結(jié)果，用藥前24小時(shí)尿蛋白定量(g)15者4例，68者4例，1115者5例。用藥后24小時(shí)尿蛋白定量(g)2者2例。用藥前后療效對比有顯著差異。未見明顯副作用。二、治療急迫性尿失禁

3、（2）100例急迫性尿失禁患者，男72例，女28例。其中，尿路感染27例，尿路結(jié)核9例，慢性前列腺炎24例，膀胱結(jié)石7例，前列腺或膀胱術(shù)后18例，其它原因15例。所有病人均口服維拉帕米40mg，每日3次，7天為一個(gè)療程，不用其它解痙藥物。經(jīng)過一個(gè)療程的治療，全部患者的癥狀均有顯著改善，其中癥狀消失73例，明顯減輕27例，總有效率為100，無一例發(fā)生不良反應(yīng)。其作用機(jī)理與抑制Ca2+內(nèi)流有關(guān)。動物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)維拉帕米對離體逼尿肌收縮具有抑制作用。三、對慶大霉素毒性的保護(hù)作用研究證實(shí)，高鈣飲食與維拉帕米可減輕慶大霉素對大白鼠的腎毒作用。其保護(hù)作用與減少慶大霉素在腎臟的聚集有關(guān)。四、防治急性腎功能衰竭

4、動物實(shí)驗(yàn)表明，維拉帕米能增加尿量和肌酐清除率，降低血尿素氮，具有防治急性腎功能衰竭的作用。其作用機(jī)理與增加腎血流量、改善腎皮質(zhì)缺血區(qū)域的血液循環(huán)等因五、抗炎作用實(shí)驗(yàn)證實(shí)，維拉帕米、硝苯啶、尼卡地平對多種急、慢性炎癥模型以劑量依賴方式產(chǎn)生明顯抑制作用。維拉帕米抑制肉芽增生及急性胸膜炎作用較強(qiáng)，硝苯啶抑制炎性腫脹作用較強(qiáng)，尼卡地平降低毛細(xì)血管通透性作用強(qiáng)。另外，三種藥物均顯著降低炎癥組織中PGE2的含量。六、抗失血性休克對家犬失血性休克模型，用維拉帕米治療和不給治療的對照試驗(yàn)表明，用維拉帕米治療的存活率增高，存活時(shí)間延長，且用藥早者存活時(shí)間更長。其機(jī)理與維拉帕米阻斷Ca2+內(nèi)流、減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+

5、超負(fù)荷、減輕組織細(xì)胞損傷有關(guān)。七、緩解膽道蛔蟲癥疼囊靜脈滴注維拉帕米治療膽道蛔蟲癥疼痛效果良好對45例B超證實(shí)膽道蛔蟲癥疼痛患者停用其它解痙止痛藥，以維拉帕米10rag加入l0葡萄糖液100ml中，以35-40滴分鐘速度靜滴。合并感染者同時(shí)給予抗生素，待腹痛緩解后立即口服驅(qū)蟲藥。少數(shù)病人兼服心痛定10rag，每日3次。結(jié)果有效率達(dá)94.12。其中約有半數(shù)曾先后用過阿托品、維生素K、硫酸鎂和冬眠靈等治療無效。八、粘囊保護(hù)作用實(shí)驗(yàn)證實(shí)，維拉帕米20mgkg對應(yīng)激性和慢性醋酸型大鼠胃潰瘍有明顯的保護(hù)作用，但對幽門結(jié)扎型胃潰瘍則無效。對胃酸、胃蛋白酶活性及胃液量也無影響。提示維拉帕米的抗?jié)冏饔门c胃酸

6、分泌無關(guān)。陽性對照藥呋喃唑酮40mlkg對慢性醋酸型、潰瘍無效。由此證明，鈣拮抗劑對胃粘膜有保護(hù)作用，它為發(fā)展新的胃潰瘍藥物提供了線索。九、與小捆量心得安配伍使用治療血管痙攣（3）將60例患者分為三組，聯(lián)合用藥組34例口服維拉帕米40mg和心得安20rag，一日3次，對照組8例單服維拉帕米40-80mg，一日3次，另外8例單服心得安20rag，一日3次。結(jié)果，聯(lián)合用藥組中變性心絞痛22例全部顯效，伴有S-T段抬高的勞力型心絞痛3例有1例顯效，2例有效，總有效率為100Ao，心肌梗塞后心絞痛9例有2例顯效，6例有效，1例無效，總有效率為889。聯(lián)合用藥組合計(jì)有效率為963。在對照組中，服維拉帕米

7、的8例有3例顯效，3例有效，2例無效，總有效率為75；服心得安的8例有1例顯效，1例有效，6例無效，總有效率為25。單用藥組合計(jì)有效率為50，與聯(lián)合用藥組比較，差異顯著。十、抗高血壓一線藥物（4）單用維拉帕米治療高血壓患者，未出現(xiàn)明顯心動過緩及加重心功能不全認(rèn)為Vp阻滯鈣離子跨膜內(nèi)流，選擇性抑制突觸后膜受體激動劑引起的升壓反應(yīng)并可抑制變感釋放降低兒茶酚胺水平主要降壓機(jī)理是直接擴(kuò)張血管，降低總外周阻力目而緊急降壓作用迅速顯著，且年齡越大，效果越好，收縮壓、舒張壓均顯著下降(P0001)，對輕、中、重度高血壓均有降壓效果，其中對輕、中度療效明顯，認(rèn)為可作為第一線抗高血壓藥物。十一、治療離血壓危象（

8、5）對l2例確診為原發(fā)性高血壓的患者，在突發(fā)劇烈頭痛、頭暈、心悸、嘔吐或鼻出血等高血壓危象時(shí)，用維拉帕米160rag(4片，每片40rag)捏碎后置于舌下。另外用口服硝苯啶l0mg加安定5mg作為對照。觀察結(jié)果證實(shí)，舌下含服維拉帕米的降壓作用迅速、可靠，降壓起效時(shí)間約在l0分鐘以后，30分鐘以后發(fā)揮最大降壓效應(yīng)，60120分鐘血壓相對穩(wěn)定。在治療組中有5例用藥前心率在100次分鐘以上，用藥60分鐘后均降到86次分鐘以下，與硝苯啶反射性引起心率加快和解除癥狀較遲緩形成明顯差異。十二、穴位注射治療哮喘（6）用維拉帕米作穴位注射治療哮喘，療效顯著。方法如下。A組在雙側(cè)喘息穴位(第7頸椎旁開1寸)各注

9、入維拉帕米5mg，每日1次，B組用維拉帕米10mg加入1OAo葡萄糖液500ml中靜滴，每日1次，C組用氨茶堿0.25g和地塞米松10mg入l0葡萄糖液500ml中靜滴，每日12次。各組均以710天為一療程。結(jié)果三組總有效率分別為92.9、64.5Ao和67.6，A組療效明顯優(yōu)子B、C兩組，差異非常顯著(P0.01)。十三、治療肥厚性心肌病(HCM)（7）用維拉帕米治療肥厚性心肌病，可見心肌纖維輕度排列不整、肥大、棱增大均較前減輕間質(zhì)有灶狀纖維增多認(rèn)為HCM心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度異常增高，造成左室的高動力收縮狀態(tài)。同時(shí)長期鈣負(fù)荷過重，可出現(xiàn)心肌細(xì)胞變性、壞死Vp抑制鈣離子跨膜內(nèi)流以及從肌漿網(wǎng)釋放，減

10、少心肌細(xì)胞膜鈣泵對能量的過度消耗改善粗細(xì)肌壁的僵硬聯(lián)結(jié)，減弱高動力型左室收縮，改善舒張順直性，增加心室充盈擴(kuò)張冠脈改善心肌供血，故臨床癥狀改善。認(rèn)為長期大劑量Vp能防止或延緩HCM的病理潛在發(fā)展十四、治療室性心律失常應(yīng)用Vp治療倒特發(fā)性室性心動過速，患者入院后補(bǔ)鉀及給予利多卡固、昔魯卡固酰胺、心得安、慢心律、乙胺碘呋酮等藥物治療無效靜注Vp510mg數(shù)分鐘后均轉(zhuǎn)為竇性心律，以后予Vp240mgd口服維持竇律出院。認(rèn)為其機(jī)理可能為Vp消除或抑制鈣離子依賴性的慢動作電位，從而控制折返激動或Vp抑制鈣離子內(nèi)流消除后除極引起的觸發(fā)活動，終止異常激動。十五、治療喘憋性肺炎Vp可減少細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流抑制鈣

11、離子載體所誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)遵質(zhì)釋放抑制組胺和氮甲酰膽堿誘發(fā)的平滑肌收縮，阻滯氣道平滑肌的鈣離子專用通道，抑制其興奮一收縮偶聯(lián)過程，松弛血管平滑肌降低肺動脈壓，改善呼吸道黏膜及肺微循環(huán)減輕黏膜水腫，降低氣道阻力，增加肺泡通氣，緩解嚴(yán)重的通氣衰竭十六、治療肺心病應(yīng)用Vp后患者肺動脈壓明顯下降，每搏輸出量、心輸出量、心指數(shù)、心率較治療前明顯改善。Vp對缺氧性肺血管收縮有良好效果。認(rèn)為可能的機(jī)理：一是Vp阻止細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，提高鈣泵活性，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子外移，使收縮系統(tǒng)松弛，肺循環(huán)阻力降低；二是與Ca2+- CaM復(fù)合物結(jié)合，阻止其與靶細(xì)胞的反應(yīng)十七、治療腎絞痛 大劑量Vp對平滑肌細(xì)胞鈣通道有較

12、完全的阻滯作用，使輸尿管基礎(chǔ)張力降低，發(fā)生松弛，腔內(nèi)壓降低。十八、治療腎病綜合征Vp擴(kuò)張腎動脈使腎血流量增加降 低腎小球毛細(xì)血管的通透性，阻止鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，減輕缺血時(shí)細(xì)胞損傷，防止細(xì)胞壞死，擴(kuò)張入球小動脈，使受損的腎小球基底膜、內(nèi)皮、上皮細(xì)胞發(fā)生可逆的改變 抑制前列腺素合成、減少血小板聚集和血栓素產(chǎn)生，使腎小球毛細(xì)血管血栓形成得以改善。 十九、治療躁狂癥 （8）給 15例躁狂癥患者口服Vp，首劑120 240ragd，每日3次，根據(jù)療效和副作用，每隔23天酌情增量，治療期間最高劑量平均為688士84mgd(480840mgd。結(jié)果痊愈6例顯效6例。進(jìn)步2倒，無效1例。總有效率80。該藥對輕

13、、中度躁狂癥療效好，對激越、焦慮、緊張、興奮等療效顯著，但有竇性心動過緩、I度AVB及低血壓等副作用，經(jīng)調(diào)整劑量及對癥治療均能減輕或消失。認(rèn)為Vp阻滯鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低，抑制去甲腎上腺素在突觸處的興奮一分泌偶聯(lián)，降低受體部位的去甲腎上腺素濃度，而有抗躁狂作用。 二十、逆轉(zhuǎn)惡性腫瘤的抗藥性 （9）多藥抗藥性主要發(fā)生于自然來源的植物堿類和部分抗生素類抗癌藥，產(chǎn)生多藥抗藥性的原因是癌細(xì)胞內(nèi)存在一種rndrl多藥抗藥性基因，這種基因增擴(kuò)后過度表達(dá)P糖蛋白 。P糖蛋白是一種跨膜藥泵，能將進(jìn)入癌細(xì)胞的抗癌藥物泵出細(xì)脆外，使細(xì)胞內(nèi)藥物濃度降低，不能有效地殺滅癌細(xì)胞 抗藥細(xì)胞可耐受的藥物

14、濃度為敏感細(xì)胞的數(shù)百倍 ，因此，即使增加了用藥濃度和聯(lián)合用藥，效果仍不佳。維拉帕米、心痛定、利血平、阿托平、氫化可的檜、三苯氧胺奎寧、紅霉素、頭孢霉素等可逆轉(zhuǎn)癌細(xì)胞的多藥抗藥性 ，從而提高抗癌藥的療效 維拉帕米等鈣通道阻滯刺能阻止抗癌藥與P糖蛋白結(jié)合，減少抗癌藥從癌細(xì)胞中排出如維拉 帕米可使長春新堿的抗癌效果提高84倍 綜上所述，維拉帕米用途多，療效好，是一個(gè)有較大臨床使用價(jià)值的藥物，值得醫(yī)藥工作者繼續(xù)深入研究(1)何玉泉 中華腎臟病雜志 1989, 5(2)：83 (2)謝小平 江西醫(yī)藥 1989,24(6f)：381 (3)趙學(xué)禮 中原醫(yī)刊 1989，16 (3)：26 (4)牛列智 甘肅醫(yī)藥 1989,8 (3)l144 、 (5)