慢性肺源性心臟病

1、慢性肺心病一一 . . 概述概述 肺心病肺心病 是指由于支氣管和是指由于支氣管和 肺組織肺組織動脈血管病變所致肺動脈高壓引起肺動脈血管病變所致肺動脈高壓引起肺心病，根據(jù)起病時間的急緩和病程長心病，根據(jù)起病時間的急緩和病程長短分為急慢性肺心病。短分為急慢性肺心病。本節(jié)重點：本節(jié)重點：慢性肺心病慢性肺心病。（一）定義：慢性肺心病是由于肺胸廓或肺（一）定義：慢性肺心病是由于肺胸廓或肺動脈阻力增加肺動脈高壓進而使右心肥厚擴動脈阻力增加肺動脈高壓進而使右心肥厚擴大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。 （二）發(fā)病情況：平均患病率（二）發(fā)病情況：平均患病率4 4 ，發(fā)病年，發(fā)病年齡多在

2、齡多在4040歲以上，急性發(fā)作以冬春季多見，歲以上，急性發(fā)作以冬春季多見，呼吸道感染為急性發(fā)作的主要誘因。呼吸道感染為急性發(fā)作的主要誘因。二二 . . 病因病因（一）（一）慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾?。喝缏詺猓喝缏詺夤苎?，阻塞性肺氣腫，肺纖維化等管炎，阻塞性肺氣腫，肺纖維化等（二）（二）限制性肺部疾病限制性肺部疾?。喝?；肺間質(zhì)病：如；肺間質(zhì)病變，脊柱彎曲，胸膜病變，過度肥胖以變，脊柱彎曲，胸膜病變，過度肥胖以及神徑肌肉病變。及神徑肌肉病變。（三）（三）肺血管變肺血管變：如反復(fù)的肺動脈栓以：如反復(fù)的肺動脈栓以及原因不明的肺動脈高壓。及原因不明的肺動脈高壓。二二 . . 病因病因 慢性

3、阻塞性肺病的病理變化慢性阻塞性肺病的病理變化 支氣管粘膜柱狀上皮細胞變性、壞死、支氣管粘膜柱狀上皮細胞變性、壞死、增生增生纖毛上皮細胞發(fā)生粘連、倒伏、纖毛上皮細胞發(fā)生粘連、倒伏、脫落脫落粘膜下平滑肌和彈性纖維遭到破粘膜下平滑肌和彈性纖維遭到破壞壞管腔塌陷，氣道狹窄、僵硬，失去管腔塌陷，氣道狹窄、僵硬，失去彈性彈性肺組織結(jié)構(gòu)破壞，纖維組織增生肺組織結(jié)構(gòu)破壞，纖維組織增生阻塞性肺氣腫、間質(zhì)性纖維化阻塞性肺氣腫、間質(zhì)性纖維化肺動肺動脈高壓脈高壓肺心病肺心病呼衰、心衰呼衰、心衰三三 . . 發(fā)病機制和病理發(fā)病機制和病理（一）（一）肺動脈高壓的形成肺動脈高壓的形成；1 1、肺血管阻力增加的功能性因素。、

4、肺血管阻力增加的功能性因素。2 2、肺血管阻力增高的解剖學(xué)、肺血管阻力增高的解剖學(xué) 因素：因素： 慢性支氣管炎慢性支氣管炎肺小動脈管腔狹窄（甚至肺小動脈管腔狹窄（甚至完全閉塞）完全閉塞） 肺毛細血管床減少肺毛細血管床減少 肺血管阻力增加肺血管阻力增加 肺動脈高壓。肺動脈高壓。3 3、血容量增多和血液粘稠度增加。、血容量增多和血液粘稠度增加。（二）心臟病變和心衰：（二）心臟病變和心衰： 由于肺循環(huán)阻力增加，右心發(fā)揮代償由于肺循環(huán)阻力增加，右心發(fā)揮代償功能功能右室肥厚。隨著病情進展，肺動脈右室肥厚。隨著病情進展，肺動脈壓持續(xù)升高超過右心室負荷即右心失代償壓持續(xù)升高超過右心室負荷即右心失代償右心衰竭

5、。右心衰竭。（三）其他重要臟器的損害：（三）其他重要臟器的損害： 由于缺氧高碳酸血癥，還能造成心腦由于缺氧高碳酸血癥，還能造成心腦腎胃腸肝臟等多臟器損害腎胃腸肝臟等多臟器損害多臟器衰竭。多臟器衰竭。四四 . . 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 本病發(fā)展緩慢，臨床上除有肺部和胸部本病發(fā)展緩慢，臨床上除有肺部和胸部的各種癥狀和體征外，主要逐漸出現(xiàn)心功能的各種癥狀和體征外，主要逐漸出現(xiàn)心功能不全和肺功能不全表現(xiàn)。不全和肺功能不全表現(xiàn)。（一）（一）心肺功能代償期心肺功能代償期：慢性咳嗽咳痰氣急：慢性咳嗽咳痰氣急活動后心慌氣短，繼發(fā)呼吸道感染時可有發(fā)活動后心慌氣短，繼發(fā)呼吸道感染時可有發(fā)熱，咳黃痰，雙肺部出現(xiàn)干濕羅音

6、，肺動脈熱，咳黃痰，雙肺部出現(xiàn)干濕羅音，肺動脈第第2 2心音亢進，三尖瓣收縮期雜音，劍突下心音亢進，三尖瓣收縮期雜音，劍突下心臟搏動。心臟搏動。（二）（二）心肺功能失代償期心肺功能失代償期：呼吸衰竭，心力：呼吸衰竭，心力衰竭。衰竭。五五 . . 并發(fā)癥并發(fā)癥（一）肺性腦?。ㄒ唬┓涡阅X病 低氧血癥，高碳酸血癥低氧血癥，高碳酸血癥精神癥狀精神癥狀（二）酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂（二）酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂（三）心率失常（三）心率失常（四）休克（四）休克（五）消化道出血（五）消化道出血（六）彌漫性血管內(nèi)凝血（六）彌漫性血管內(nèi)凝血六六. . 實驗室檢查實驗室檢查（一）（一）X X線檢查線檢查1 1、肺胸部基礎(chǔ)

7、病及肺感染特征。、肺胸部基礎(chǔ)病及肺感染特征。2 2、肺動脈高壓：、肺動脈高壓：（1 1）肺動脈段突出或高度）肺動脈段突出或高度3mm3mm（2 2）右下肺動脈干擴張，其橫徑）右下肺動脈干擴張，其橫徑15mm15mm3 3、右心室增大。、右心室增大。肺原性心臟病 胸片示兩肺氣腫，肺紋增多。心臟增大，主要為右心室。心胸比例0.57。肺動脈段明顯膨出，肺門動脈明顯增粗，右肺下葉動脈第一分支橫徑28毫米。周圍血管纖細。有鼠尾狀改變。（二）（二）心電圖心電圖 主要表現(xiàn)有右心室肥大的改變：主要表現(xiàn)有右心室肥大的改變： 肺性肺性P P波、波、R RV1+V1+S SV5V51.05mv1.05mv（三）（三

8、）超聲心動圖檢查超聲心動圖檢查 1 1、右室流出道、右室流出道30mm30mm，右室內(nèi)經(jīng)，右室內(nèi)經(jīng)20mm20mm 2 2、左、右心室內(nèi)徑比值、左、右心室內(nèi)徑比值22（四）（四）血氣分析血氣分析 1 1 、低氧血癥：氧分壓、低氧血癥：氧分壓60mmHg 50mmHg50mmHg（五）（五）血液檢查血液檢查 1 1、繼發(fā)感染時白細胞總數(shù)升高、中、繼發(fā)感染時白細胞總數(shù)升高、中 性粒細胞升高。性粒細胞升高。 2 2、紅細胞、血紅蛋白升高。、紅細胞、血紅蛋白升高。 3 3、肝功能、腎功能異常。、肝功能、腎功能異常。 4 4、血清鉀、鈉、氯降低。、血清鉀、鈉、氯降低。（六）（六）痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)+ +藥敏藥

9、敏七七 . . 診斷診斷（一）有慢支、肺氣腫及其他胸部疾病的基（一）有慢支、肺氣腫及其他胸部疾病的基礎(chǔ)病礎(chǔ)?。ǘ┯蟹蝿用}高壓、右室肥厚或右心衰竭（二）有肺動脈高壓、右室肥厚或右心衰竭表現(xiàn)表現(xiàn)（三）（三）X X線、心電圖、超聲心動圖等表現(xiàn)線、心電圖、超聲心動圖等表現(xiàn)八八 . . 鑒別診斷鑒別診斷 （一）冠心?。ㄒ唬┕谛牟?（二）風(fēng)心病（二）風(fēng)心病 （三）心肌?。ㄈ┬募〔【啪?. . 治療治療（一）急性加重期（一）急性加重期 治療原則：治療原則： 1 1、有效控制感染、有效控制感染 2 2、解痙化痰、保持呼吸道通暢、解痙化痰、保持呼吸道通暢 3 3、氧療、糾正低氧血癥和高碳酸血癥、氧療、糾正低

10、氧血癥和高碳酸血癥4 4、糾正呼吸衰竭、心力衰竭、糾正呼吸衰竭、心力衰竭 （1）糾正呼吸衰竭：機械通氣、呼吸興奮劑。 （2）糾正心力衰竭：強心利尿、控制過多液 量輸入。 （3）血管擴張藥物的應(yīng)用： 酚妥拉明酚妥拉明：5-10mg（a腎上腺素能受體阻滯劑） 目的：減輕心臟前后負荷、降低心肌耗氧量。 硝苯吡啶硝苯吡啶： 10mg（鈣離子通道拮抗劑）3/日。 目的：降低肺動脈高壓。 （4）抗凝治療： 肝素肝素：12500u皮下脂肪層注射， 低分子右旋糖苷低分子右旋糖苷：500ml 靜點 。5 5、糾正心律失常、糾正心律失常： 房性心動過速、房顫：洋地黃、異博定洋地黃、異博定 室性心率失常：奎尼丁、利多卡因、乙碘酮奎尼丁、利多卡因、乙碘酮6 6、糾正水電失衡：、糾正水電失衡： 低鈉、低氯堿中毒：氯化銨、精氨酸、氯化鈉氯化銨、精氨酸、氯化鈉 出現(xiàn)精神癥狀時：葡萄糖酸鈣、硫酸鎂葡萄糖酸鈣、硫酸鎂7 7、肺性腦病：、肺性腦?。?呼吸興奮劑：尼可剎米尼可剎米4-8支（1.5-3.0g）靜點20%甘露醇甘露醇降顱壓躁動者慎用鎮(zhèn)靜劑，可用10%-15%水合氯醛水合氯醛10-15ml灌腸，必要時機械通氣。8 8、上消化道出血、上消化道出血：應(yīng)激