ICU-9月護(hù)理查房--破傷風(fēng)病人的護(hù)理

1、n入院急查血?dú)猓?ph7.458 7.34-7.45npco240.2mmhg npo292mmhg nBEecf5mmoL/L nHCO328.5mmoL/Ln SO299%n Lac 0.39mmo/L 氧合指數(shù)427積分積分654321睜眼反睜眼反應(yīng)應(yīng)自動(dòng)睜眼呼喚睜眼刺激睜眼不能睜眼語(yǔ)言反語(yǔ)言反應(yīng)應(yīng)回答切題回答不切題答非所問(wèn)只能發(fā)音不能言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)反運(yùn)動(dòng)反應(yīng)應(yīng)按吩咐動(dòng)作刺痛能定位刺痛軀體躲避刺痛軀體屈曲刺痛肢體伸展不能活動(dòng)GCS評(píng)分10+ETT分體溫體溫意識(shí)水平意識(shí)水平收縮壓收縮壓心率心率呼吸頻率呼吸頻率總分總分7-1938.8清醒13713235評(píng)分200338評(píng)分評(píng)分3210123體溫3

2、535.1-3636.1-3838.1-38.538.5意識(shí)水平清醒對(duì)說(shuō)話有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)收縮壓7071-8081-100101-199200心率4041-5051-100101-110111-129130呼吸率89-1415-2021-2930注：注：0-4分病情穩(wěn)定，分病情穩(wěn)定，5-8分病情不穩(wěn)定，病情變化危分病情不穩(wěn)定，病情變化危險(xiǎn)大，存在險(xiǎn)大，存在“潛在危重病潛在危重病”危險(xiǎn)，危險(xiǎn)，9分患者病情危重。分患者病情危重。時(shí)間時(shí)間有有跌跌倒倒/ /墜墜床床史史肢肢體體障障礙礙無(wú)無(wú)自自理理能能力力部部分分自自理理能能力力鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜安安眠眠藥藥使使用用床床欄欄總評(píng)總評(píng)分分護(hù)理措施護(hù)理措施9

3、-13024 2 111.1.使用床欄使用床欄2.2.告知患者及家告知患者及家屬跌倒的危險(xiǎn)性及后果屬跌倒的危險(xiǎn)性及后果3.3.用用藥指導(dǎo)藥指導(dǎo)9-160 02 24 4 2 2 12121.1.使用床欄使用床欄2.2.告知患者及家告知患者及家屬跌倒的危險(xiǎn)性及后果屬跌倒的危險(xiǎn)性及后果3.3.用用藥指導(dǎo)藥指導(dǎo)9-200 02 23 3 2 2 11 11 1.1.使用床欄使用床欄2.2.告知患者及家告知患者及家屬跌倒的危險(xiǎn)性及后果屬跌倒的危險(xiǎn)性及后果3.3.用用藥指導(dǎo)藥指導(dǎo)時(shí)間時(shí)間需人需人協(xié)助協(xié)助特特殊殊藥藥物物氧氧管管胃胃管管 淺淺v v 總總評(píng)評(píng)分分 護(hù)理措施護(hù)理措施9-13 2 11271

4、1安全教育安全教育2 2心理護(hù)理心理護(hù)理 3 3等級(jí)巡視等級(jí)巡視4 4告知患告知患者及家屬相關(guān)護(hù)理措施者及家屬相關(guān)護(hù)理措施9-2021123 同上同上9-2321123 同上同上231有窒息的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn) 與呼吸肌和喉肌與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分痙攣、呼吸道分泌道阻塞有關(guān)泌道阻塞有關(guān) 有體液不足的有體液不足的危險(xiǎn)危險(xiǎn) 與水分?jǐn)z入不與水分?jǐn)z入不足及大量出汗足及大量出汗有關(guān)。有關(guān)。 有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 與強(qiáng)烈的肌肉與強(qiáng)烈的肌肉抽搐、醫(yī)學(xué)教抽搐、醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整育網(wǎng)搜集整理自身控制無(wú)理自身控制無(wú)能有關(guān)。能有關(guān)。 564營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量體需要量 與不能進(jìn)食、抽搐與不

5、能進(jìn)食、抽搐消耗有關(guān)。消耗有關(guān)。 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 肺部和泌尿系肺部和泌尿系感染。感染。 導(dǎo)管滑脫的可能與病人依從性差，身上管路多 護(hù)理措施護(hù)理措施1.保持呼吸道通暢急救準(zhǔn)備：床旁常規(guī)備好氣管切開包及氧氣吸入裝置，急救藥品和物品準(zhǔn)備齊全，保證急救所需。有效排除呼吸道分泌物：對(duì)頻繁抽搐、無(wú)法咳嗽者，必要時(shí)采取吸引器吸出呼吸道分泌物。對(duì)頻繁抽搐不易控制者，應(yīng)盡早行氣管切開并供氧，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)進(jìn)行人工輔助呼吸。痙攣發(fā)作控制后，應(yīng)協(xié)助病人翻身、扣背，以利排痰，必要時(shí)行霧化吸入。飲食：頻繁抽搐者，禁止經(jīng)口進(jìn)食，以防誤吸。加強(qiáng)觀察：觀察病人有無(wú)抽搐。護(hù)理措施護(hù)理措施2、維持體液平衡按醫(yī)

6、囑補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)失衡：保持輸液通暢，在每次抽搐發(fā)作后應(yīng)檢查靜脈管道，防止因抽搐引起的輸液管堵塞或脫落而影響治療。加強(qiáng)觀察：設(shè)專人護(hù)理，密切觀察病人的生命體征、意識(shí)、尿量等變化，加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)護(hù)，警惕有無(wú)并發(fā)心力衰竭。3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，心理護(hù)理，保護(hù)病人，防止意外損傷病人發(fā)生抽搐時(shí)，應(yīng)用合適的牙墊防止舌咬傷。上護(hù)欄，必要時(shí)加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時(shí)墜床或自我傷害。關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護(hù)，防止肌腱斷裂或骨折。護(hù)理措施護(hù)理措施4、導(dǎo)尿管的護(hù)理做好尿道口和會(huì)陰部的護(hù)理，防止尿路感染。5、保證營(yíng)養(yǎng)素的攝入對(duì)因病情嚴(yán)重不能經(jīng)口進(jìn)食者，予以鼻飼或靜脈輸液，對(duì)能經(jīng)口飲食者，給予高熱量、高蛋白和高維素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進(jìn)食應(yīng)少量多餐，避免嗆咳和誤吸。護(hù)理措施護(hù)理措施6、創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境將病人置于單人隔離病室，保持安靜、室內(nèi)避光。避免各類干擾。減少探視，醫(yī)護(hù)人員說(shuō)話、走路要低聲、輕巧，使用器具時(shí)避免發(fā)出噪音。合理、集中安排各項(xiàng)治療和護(hù)理操作，盡量在使用鎮(zhèn)靜劑后30分鐘內(nèi)完成，以免刺激病人引起抽搐。護(hù)理措施護(hù)理措施7、嚴(yán)格消毒隔離破傷風(fēng)桿菌具有傳染性，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，防止播散。護(hù)理人員