缺血性卒中規(guī)范化治療修改學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1缺血性卒中規(guī)范化治療缺血性卒中規(guī)范化治療(zhlio)修改修改第一頁，共67頁。第1頁/共67頁第二頁，共67頁。一般處理特異性治療并發(fā)癥處理第2頁/共67頁第三頁，共67頁。缺血性卒中患者的一般處理包含：缺血性卒中患者的一般處理包含：1、吸氧與呼吸支持合并低氧血癥患者，應(yīng)給予吸氧氣道功能嚴(yán)重障礙應(yīng)給予氣道支持及輔助呼吸2、心臟檢測與心臟病變處理24h內(nèi)-常規(guī)心電圖必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)藥物3、體溫控制明確發(fā)熱原因，如有感染進(jìn)行抗生素治療體溫38患者給予退熱措施國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南(zhnn)2010. 中華

2、神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 第3頁/共67頁第四頁，共67頁。4、血壓控制準(zhǔn)備溶栓患者：應(yīng)使血壓控制在11.1mmol/L時(shí)宜給予胰島素等降糖藥物治療血糖2.8mmol/L時(shí)給予10%20%葡萄糖口服或靜脈注射治療6、營養(yǎng)支持正常進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)不能正常進(jìn)食者可鼻飼國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治(zhnzh)指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 第4頁/共67頁第五頁，共67頁。CATIS是一項(xiàng)單盲，終點(diǎn)雙盲的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，納入4071例急性IS且收縮壓升高的患者?；颊唠S機(jī)

3、分為(fn wi)兩組：降壓組（n=2038，24h內(nèi)降壓目標(biāo)為降低10%-25%的收縮壓，7天內(nèi)降壓目標(biāo)為少于140/90mmHg），對照組（n=2033，無降壓治療）。主要終點(diǎn)：14天內(nèi)的死亡率和重度殘疾（mRS3）或出院He J, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89. P=0.98死亡或重度殘疾的復(fù)合終點(diǎn)死亡或重度殘疾的復(fù)合終點(diǎn)人數(shù)（人數(shù)（n）P=0.98第5頁/共67頁第六頁，共67頁。一般處理特異性治療并發(fā)癥處理改善腦循環(huán)改善腦循環(huán)神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)保護(hù)保護(hù)中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥第6頁/共67頁第七頁，共67頁。溶栓治療方案選擇溶栓治療方案選擇

4、rtPA溶栓治療對缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)和3-4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)征嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療尿激酶治療發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考慮靜脈給予尿激酶其他溶栓藥物不推薦研究以外使用動脈溶栓有待更多臨床試驗(yàn)證實(shí)降低死亡率方面的獲益注：溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育(j hu shn y)委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 第7頁/共67頁第八頁，共67頁。如果患者的癥狀完全緩解而又重新出現(xiàn)，

5、應(yīng)當(dāng)以如果患者的癥狀完全緩解而又重新出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)以患者最后患者最后1次正常的時(shí)間作為發(fā)病時(shí)刻。次正常的時(shí)間作為發(fā)病時(shí)刻。如果患者在睡眠醒后發(fā)現(xiàn)癥狀，那么發(fā)病時(shí)間是如果患者在睡眠醒后發(fā)現(xiàn)癥狀，那么發(fā)病時(shí)間是患者睡眠前仍可正?；顒踊颊咚咔叭钥烧；顒?hu dng)的時(shí)間或者的時(shí)間或者最后最后1次看到患者神經(jīng)系統(tǒng)功能正常時(shí)。次看到患者神經(jīng)系統(tǒng)功能正常時(shí)。目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h或或6h國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制第8頁/共67頁第九頁，共67頁。國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范(gufn)和醫(yī)療質(zhì)量控制r

6、tPA靜脈溶栓治療方案對象：2小時(shí)內(nèi)到院的缺血性卒中患者和3.5小時(shí)內(nèi)到院的缺血性卒中患者時(shí)機(jī)(shj)：急診和（或）收住院治療方案：對缺血性腦卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)和34.5小時(shí)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療使用方法：rt-PA 0.9mg/kg（最大劑量90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h第9頁/共67頁第十頁，共67頁。尿激酶靜脈溶栓方案對象：發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，不能使用rtPA時(shí)機(jī)(shj)：急診和（或）收住院規(guī)范：尿激酶100萬150萬IU，溶于生理鹽水100200 ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)

7、密監(jiān)護(hù)患者國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量(zhling)控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 第10頁/共67頁第十一頁，共67頁。治療后治療后組別例數(shù)治療前1d7d30d90d150萬U UK15548.146.8766.4823.14*73.1523.20*81.1020.04*84.1318.08*100萬U UK16247.7115.6963.3824.1069.2924.8278.6021.2482.2719.37安慰劑組14846.3518.8058.7225.3663.8925.9272.05

8、23.4876.5322.07本研究(ynji)為一多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床研究(ynji)，評價(jià)尿激酶(UK)對急性腦梗死(發(fā)病6 h內(nèi))的療效及其安全性該研究(ynji)未得到國外同行的認(rèn)可，認(rèn)為其有一定缺陷，其結(jié)果未被納入循證醫(yī)學(xué)證據(jù)庫 與安慰劑組相比(xin b)，P0.05中華神經(jīng)科雜志. 2002; 35(4): 210-213中國UA研究：溶栓后ESS分?jǐn)?shù)迅速增加，3組間有顯著差異。尿激酶用于急性腦梗死(發(fā)病6 h內(nèi))相對安全、有效第11頁/共67頁第十二頁，共67頁。對于癥狀出現(xiàn)在3小時(shí)內(nèi)的急性缺血性卒中患者，推薦靜脈rt-PA治療（優(yōu)于不給靜脈rt-PA）（Grad

9、e 1A）對于發(fā)病3-4.5小時(shí)的急性缺血性卒中病人，推薦靜脈rt-PA治療（優(yōu)于不給靜脈rt-PA）（Grade 2C）對于不能在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，不推薦rt-PA（Grade 1B）對于由于近端腦動脈閉塞而不符合靜脈rt-PA標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血性卒中患者，建議在癥狀發(fā)作后6小時(shí)內(nèi)動脈rt-PA（優(yōu)于不給動脈rt-PA）（Grade 2C）對于急性缺血性卒中患者，靜脈rt-PA優(yōu)于動靜脈聯(lián)合rt-PA（Grade 2C）第12頁/共67頁第十三頁，共67頁。應(yīng)確認(rèn)完善血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血象應(yīng)確認(rèn)完善血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血象等化驗(yàn)，若血小板計(jì)數(shù)

10、低于等化驗(yàn)，若血小板計(jì)數(shù)低于100 109L，血糖，血糖2.7mmol/L，INR1.5或或APTT超出正常超出正常(zhngchng)范圍，肝腎功能明顯異常者則不適合溶栓治療。范圍，肝腎功能明顯異常者則不適合溶栓治療。國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制第13頁/共67頁第十四頁，共67頁。123456盡可能將患者(hunzh)收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)定期進(jìn)行(jnxng)神經(jīng)功能評估，第1小時(shí)內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24h應(yīng)密切觀察病情變化，如出現(xiàn)意識障礙加重等或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損等，根據(jù)病情決定是否停用溶栓藥物，監(jiān)測血常規(guī)、凝血象，并復(fù)查

11、頭顱CT，必要時(shí)請神經(jīng)外科會診定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15 min 1次，隨后6h內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24h如收縮壓180 或舒張壓100 mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物溶栓治療后24h在給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱復(fù)查顱腦腦CT或或MRI，有條件者可復(fù)查多模式頭CT或多模式頭MRI國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制第14頁/共67頁第十五頁，共67頁。國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療(ylio)質(zhì)量控制第15頁/共67頁第十六頁，共67頁。國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范(gufn)和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急

12、性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 第16頁/共67頁第十七頁，共67頁。Lancet, 1997, 349(9065):1569-1581. Lancet, 1997, 349(9066):1641-1649.治療治療(zhlio)4周死亡率周死亡率%降低降低(jingd)1414天缺血性卒中發(fā)生率天缺血性卒中發(fā)生率降低降低2814天死亡或非致死性卒中發(fā)生率天死亡或非致死性卒中發(fā)生率降低降低9大樣本試驗(yàn)（中國急性腦卒中試驗(yàn)和國際腦卒中試驗(yàn)）研究了腦卒中后48小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林的療效結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減

13、少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)IST研究研究CAST研究研究第17頁/共67頁第十八頁，共67頁。國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療(ylio)質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 第18頁/共67頁第十九頁，共67頁。常用的降纖藥物包括：常用的降纖藥物包括：降纖酶國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至1.3g/L以下時(shí)增加了出血傾向巴曲酶國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)安克洛酶國外研究最多的降纖制劑，但結(jié)果尚不一致其他降纖制劑如蚓激酶臨床也有應(yīng)用中國急性缺血

14、性腦卒中診治指南(zhnn)2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 第19頁/共67頁第二十頁，共67頁。一般處理特異性治療并發(fā)癥處理改善改善(gishn)腦循環(huán)腦循環(huán)神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥第20頁/共67頁第二十一頁，共67頁。主要神經(jīng)保護(hù)劑包括：主要神經(jīng)保護(hù)劑包括：鈣拮抗劑神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)興奮性氨基酸拮抗劑神經(jīng)節(jié)苷脂NXY-059依達(dá)拉奉胞二磷膽堿吡拉西坦中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華(Zhnghu)神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 第21頁/共67頁第二十二頁，共67

15、頁。一般處理特異性治療并發(fā)癥處理改善改善(gishn)腦循環(huán)腦循環(huán)神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥第22頁/共67頁第二十三頁，共67頁。作者評價(jià)：作者評價(jià)：時(shí)至今日，治療急性缺血性卒中的藥物只有時(shí)時(shí)至今日，治療急性缺血性卒中的藥物只有時(shí)間窗內(nèi)間窗內(nèi)rtPA溶栓得到公認(rèn)，阿司匹林在某種溶栓得到公認(rèn)，阿司匹林在某種程度上也被證明有效。程度上也被證明有效。盡管薈萃分析發(fā)現(xiàn)中成藥物治療急性卒中有效盡管薈萃分析發(fā)現(xiàn)中成藥物治療急性卒中有效，但試驗(yàn)方法學(xué)的偏差可能會影響研究結(jié)果，但試驗(yàn)方法學(xué)的偏差可能會影響研究結(jié)果，單純的，單純的Meta分析并不一定總是臨床可信的分析并不一定總是臨床可信的。因此，只有在

16、精心設(shè)計(jì)的隨機(jī)化對照實(shí)驗(yàn)。因此，只有在精心設(shè)計(jì)的隨機(jī)化對照實(shí)驗(yàn)證明了中成藥物的療效后，這種治療才值得證明了中成藥物的療效后，這種治療才值得推薦。推薦?，F(xiàn)階段還不能將中成藥物治療急性卒中作為現(xiàn)階段還不能將中成藥物治療急性卒中作為(zuwi)當(dāng)今的世界奇跡。當(dāng)今的世界奇跡。Bereczki D. Stroke. 2007, 38(11): e142中國急性缺血性腦卒中診治指南(zhnn)2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153 中成藥治療急性卒中的療效尚需要中成藥治療急性卒中的療效尚需要(xyo)更多高質(zhì)量更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)進(jìn)一步證實(shí)第23頁/共67頁第二十四

17、頁，共67頁。一般處理特異性治療并發(fā)癥處理第24頁/共67頁第二十五頁，共67頁。急性期急性期并發(fā)癥并發(fā)癥出血出血(ch xi)轉(zhuǎn)化與深靜脈血栓形成轉(zhuǎn)化與深靜脈血栓形成腦水腫與顱內(nèi)壓增高腦水腫與顱內(nèi)壓增高(znggo)癲癇癲癇吞咽困難吞咽困難排尿障礙與尿路感染排尿障礙與尿路感染肺炎肺炎第25頁/共67頁第二十六頁，共67頁。國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床(ln chun)診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制第26頁/共67頁第二十七頁，共67頁。國家腦卒中醫(yī)療(ylio)質(zhì)量控制中心發(fā)布和實(shí)施.2013年4月.國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療(ylio)質(zhì)量控制中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血

18、管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國醫(yī)藥前沿雜志.2010, 2(4):50-59第27頁/共67頁第二十八頁，共67頁。國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布和實(shí)施.2013年4月.國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育(j hu shn y)委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國醫(yī)藥前沿雜志.2010, 2(4):50-59DVT與肺栓塞的處理與肺栓塞的處理比例：比例：癥狀性癥狀性DVT發(fā)生率為發(fā)生率為2%規(guī)范：規(guī)范：應(yīng)鼓勵患者盡早活動、抬高下肢，應(yīng)盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液。應(yīng)鼓勵患者盡早活動、抬高下肢，應(yīng)盡量避免下肢（尤其是癱

19、瘓側(cè)）靜脈輸液。對于發(fā)生對于發(fā)生DVT及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)高且無禁忌者，給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療。及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)高且無禁忌者，給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療。可聯(lián)合加壓治療（彈力襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防可聯(lián)合加壓治療（彈力襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT；但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，可單獨(dú)；但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，可單獨(dú)(dnd)應(yīng)用加壓治療預(yù)防應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞。和肺栓塞。對于無抗凝和溶栓禁忌的對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先可行肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端或肺栓塞患者，首先可行肝素抗凝治療，癥

20、狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療?；蚍嗡ㄈ颊呖山o予溶栓治療。第28頁/共67頁第二十九頁，共67頁。國家(guji)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制第29頁/共67頁第三十頁，共67頁。國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布和實(shí)施.2013年4月.國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南(zhnn)撰寫組.中國醫(yī)藥前沿雜志.2010, 2(4):50-59第30頁/共67頁第三十一頁，共67頁。國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布和實(shí)施.2013年4月.國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)

21、療質(zhì)量控制中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國醫(yī)藥前沿(qinyn)雜志.2010, 2(4):50-59肺炎的處理肺炎的處理比例：比例：約約5.6%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因規(guī)范：規(guī)范：卒中后患者由于意識障礙、吞咽困難、嘔吐、臥床等因素導(dǎo)致誤吸，引起肺炎，影響患者預(yù)后。卒中后患者由于意識障礙、吞咽困難、嘔吐、臥床等因素導(dǎo)致誤吸，引起肺炎，影響患者預(yù)后。應(yīng)早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)注意預(yù)防肺炎。應(yīng)早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)注意預(yù)防肺炎。疑有肺炎的發(fā)熱疑有肺炎的發(fā)熱(f r

22、)患者宜給予抗感染治療，不宜預(yù)防性使用抗感染治療。患者宜給予抗感染治療，不宜預(yù)防性使用抗感染治療。第31頁/共67頁第三十二頁，共67頁。國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育(j hu shn y)委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制排尿障礙與尿路感染的處理排尿障礙與尿路感染的處理比例：比例：住院期間住院期間40%-60%中重度腦卒中患者發(fā)生尿失禁、中重度腦卒中患者發(fā)生尿失禁、20%發(fā)生尿潴留發(fā)生尿潴留規(guī)范：規(guī)范：卒中后排尿障礙主要包括尿失禁和尿潴留，可繼發(fā)引起尿路感染。卒中后排尿障礙主要包括尿失禁和尿潴留，可繼發(fā)引起尿路感染。對排尿障礙應(yīng)進(jìn)行早期評估和干預(yù)對排尿障礙應(yīng)進(jìn)行早期評估和干預(yù)(gny)，并記錄排尿

23、情況。，并記錄排尿情況。尿失禁者宜盡量避免留置尿管。尿失禁者宜盡量避免留置尿管。尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿。尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿。有尿路感染者應(yīng)給予抗感染治療。有尿路感染者應(yīng)給予抗感染治療。第32頁/共67頁第三十三頁，共67頁。2022-5-3第33頁/共67頁第三十四頁，共67頁。第34頁/共67頁第三十五頁，共67頁。高高發(fā)病率發(fā)病率高高復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率高高致殘率致殘率我國現(xiàn)存卒中患者我國現(xiàn)存卒中患者700余萬人，余萬人，每年每年(minin)有有150萬萬-200萬新發(fā)

24、卒中病例萬新發(fā)卒中病例11. 中華(Zhnghu)神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602. 中國腦卒中防治.2011;1(1):4-62. 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進(jìn)展匯報(bào)會議資料.2011;3:2門診的卒中患者中約門診的卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例為復(fù)發(fā)病例2存活者中約存活者中約3/4喪失喪失勞動能力勞動能力3第35頁/共67頁第三十六頁，共67頁。*中國132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者(hunzh)的中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者(hunzh)1年累積復(fù)發(fā)率為16%，即每6個(gè)患者(hunzh)中就有1人復(fù)發(fā)。1.Meng X, et al.

25、 Stroke. 2011;42(12):3619-202.中國(zhn u)腦卒中防治.2011;1(1):4-61年內(nèi)年內(nèi)3-5年年25%-33%的卒中患者將在3-5年內(nèi)再次發(fā)作2 每6個(gè)缺血性卒中患者中就有1人卒中復(fù)發(fā)1第36頁/共67頁第三十七頁，共67頁。二級預(yù)防何時(shí)啟動二級預(yù)防何時(shí)啟動行為學(xué)危險(xiǎn)因素調(diào)控行為學(xué)危險(xiǎn)因素調(diào)控非藥物治療非藥物治療二級預(yù)防三大基石二級預(yù)防三大基石第37頁/共67頁第三十八頁，共67頁。急性期治療急性期治療(zhlio)一周(y zhu)二周 三周 四周二級預(yù)防“二級預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實(shí)施二級預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實(shí)施”2010卒中指南卒中指南中國缺血性

26、腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 .第38頁/共67頁第三十九頁，共67頁。二級預(yù)防何時(shí)啟動二級預(yù)防何時(shí)啟動行為學(xué)危險(xiǎn)因素調(diào)控行為學(xué)危險(xiǎn)因素調(diào)控非藥物治療非藥物治療二級預(yù)防三大基石二級預(yù)防三大基石第39頁/共67頁第四十頁，共67頁。缺血性卒中生活方式的改變包括：缺血性卒中生活方式的改變包括：戒煙讓吸煙者增強(qiáng)戒煙意識，提高戒煙率，是預(yù)防卒中的一項(xiàng)重要舉措；讓吸煙者增強(qiáng)戒煙意識，提高戒煙率，是預(yù)防卒中的一項(xiàng)重要舉措； 對于卒中患者應(yīng)該堅(jiān)決勸告其戒煙，同時(shí)避免被動吸煙；堅(jiān)決勸告其戒煙，同時(shí)避免被動吸煙； 建議采用綜合性控?zé)煷胧?/p>

27、括心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等，嚴(yán)格遵守公共場所禁止吸煙的規(guī)定；過量飲酒或酗酒宣教對于過量飲酒或酗酒者應(yīng)戒酒或減少飲酒量；對于過量飲酒或酗酒者應(yīng)戒酒或減少飲酒量；男性每日飲酒的酒精攝入量不應(yīng)超過20-30克，女性不應(yīng)超過12-20克；國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療(ylio)質(zhì)量控制第40頁/共67頁第四十一頁，共67頁。國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療(ylio)質(zhì)量控制體力活動建議 從卒中預(yù)防的角度講，不提倡劇烈的活動；從卒中預(yù)防的角度講，不提倡劇烈的活動； 對于能進(jìn)行體力活動的缺血性卒中或?qū)τ谀苓M(jìn)行體力活動的缺血性卒中或TIA患者，建議每周患

28、者，建議每周3次以上次以上的至少的至少30分鐘的鍛煉；分鐘的鍛煉； 對于遺留功能殘疾的缺血性卒中患者，建議早期開始體力活動，對于遺留功能殘疾的缺血性卒中患者，建議早期開始體力活動，以預(yù)防及減少并發(fā)癥改善預(yù)后；以預(yù)防及減少并發(fā)癥改善預(yù)后；禁止吸煙的規(guī)定；禁止吸煙的規(guī)定；第41頁/共67頁第四十二頁，共67頁。二級預(yù)防何時(shí)啟動二級預(yù)防何時(shí)啟動行為學(xué)危險(xiǎn)因素調(diào)控行為學(xué)危險(xiǎn)因素調(diào)控非藥物治療非藥物治療二級預(yù)防三大基石二級預(yù)防三大基石第42頁/共67頁第四十三頁，共67頁。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）可以降低同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄患者再發(fā)致）可以降低同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄患者再發(fā)致殘性腦卒中

29、或死亡風(fēng)險(xiǎn)，中度同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄患者也可能從中獲益殘性腦卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)，中度同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄患者也可能從中獲益頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)癥狀性頸動脈狹窄70%-99%的患者，推薦實(shí)施CEA癥狀性頸動脈狹窄50%-69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA不建議給頸動脈狹窄70%）的患者，無條件做CEA時(shí)，可考慮行CAS癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者行血管內(nèi)支架治療可能有效支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個(gè)月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療(zhnlio)規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制

30、中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 154-160. 第44頁/共67頁第四十五頁，共67頁。二級預(yù)防何時(shí)啟動二級預(yù)防何時(shí)啟動行為學(xué)危險(xiǎn)因素調(diào)控行為學(xué)危險(xiǎn)因素調(diào)控非藥物治療非藥物治療二級預(yù)防三大基石二級預(yù)防三大基石降壓降壓(jin y)治療治療他汀治療他汀治療抗血小板治療抗血小板治療第45頁/共67頁第四十六頁，共67頁。卒中危險(xiǎn)因素人群歸因危險(xiǎn)度（99%CI）OR高血壓史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(

31、11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理應(yīng)激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究(ynji)：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于10種可控危險(xiǎn)因素ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.第46頁/共67頁第四十七頁，共67頁。SPS3研究降壓治療，終點(diǎn)研究降壓治療，終

32、點(diǎn)(zhngdin)血壓血壓可降至可降至127mmHg，可減少，可減少19%的卒中復(fù)發(fā)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)PROGRESS研究降壓研究降壓(jin y)治療，終點(diǎn)平均治療，終點(diǎn)平均收縮壓水平為收縮壓水平為138mmHg，可減少，可減少28%的卒中復(fù)發(fā)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)The SPS3 Study Group. Lancet. 2013 May 28. pii: S0140-6736(13)60852-1. 然而，最佳的臨床實(shí)踐需要建立血壓目標(biāo)值與臨床獲益和風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系然而，最佳的臨床實(shí)踐需要建立血壓目標(biāo)值與臨床獲益和風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系第47頁/共67頁第四十八頁，共67頁。規(guī)范：規(guī)范： 缺血性腦卒

33、中和缺血性腦卒中和TIA合并高血壓者，應(yīng)進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他合并高血壓者，應(yīng)進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他 血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)； 在參考發(fā)病年齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況在參考發(fā)病年齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況(qngkung)下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該 達(dá)到達(dá)到140mmHg/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到，理想應(yīng)達(dá)到130mmHg/80mmHg； 存在明顯血管狹窄的患者血壓目標(biāo)值尚不確定，具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化；存在明顯血管狹窄的患者血壓目標(biāo)值尚不確定，具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化；國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會

34、腦卒中臨床(ln chun)診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制二級預(yù)防高血壓治療方案第48頁/共67頁第四十九頁，共67頁。卒中卒中16%P=0.03卒中卒中/TIA23%P0.001主要冠脈事件主要冠脈事件35%P=0.003針對卒中二級預(yù)防的他汀研究：針對卒中二級預(yù)防的他汀研究：他汀顯著降低卒中再發(fā)和其他心血管事件他汀顯著降低卒中再發(fā)和其他心血管事件Corvol JC, et al. Arch Intern Med, 2003, 163: 669-676.中華(Zhnghu)神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160. Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;

35、 355: 549-59.第49頁/共67頁第五十頁，共67頁。2008ESC卒中卒中/TIA防治防治(fngzh)指南指南2011 ESC/EAS血脂指南血脂指南(zhnn)非心源性缺血性卒中均推薦使用他汀非心源性缺血性卒中均推薦使用他汀Cerebrovasc Dis 2008;25:457507European Heart Journal (2011) 32, 17691818I, A第50頁/共67頁第五十一頁，共67頁。規(guī)范：脂代謝異常管理規(guī)范：脂代謝異常管理 存在膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和存在膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，目標(biāo)患者，目標(biāo)LDL-C水平水平2.07mmo

36、l/L，應(yīng)將，應(yīng)將LDL-C40%； 對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA 患者，可盡早啟動強(qiáng)化他汀類藥物治療，目標(biāo)患者，可盡早啟動強(qiáng)化他汀類藥物治療，目標(biāo)LDL-C40%； 長期使用他汀類藥物總體上是安全的；長期使用他汀類藥物總體上是安全的； 對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，可謹(jǐn)慎使用他汀類藥物；對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，可謹(jǐn)慎使用他汀類藥物；國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療(ylio)質(zhì)量控制二級預(yù)防他汀治療方案第51頁

37、/共67頁第五十二頁，共67頁。二級預(yù)防何時(shí)啟動二級預(yù)防何時(shí)啟動行為學(xué)危險(xiǎn)因素調(diào)控行為學(xué)危險(xiǎn)因素調(diào)控非藥物治療非藥物治療二級預(yù)防三大基石二級預(yù)防三大基石降壓(jin y)治療他汀治療抗血小板治療第52頁/共67頁第五十三頁，共67頁。血小板聚集(jj)形成血栓 血流中的正常(zhngchng)血小板 血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活 血小板內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下腔血小板粘附到內(nèi)皮下腔血小板血栓第53頁/共67頁第五十四頁，共67頁。 一項(xiàng)多中心、前瞻性登記研究，納入中國(zhn u)23家醫(yī)院的1951例缺血性卒中后1-6個(gè)月的成年患者，隨訪12個(gè)月。接受接受(jishu)抗血小板治抗血小板治療療未

38、接受抗血小板治療未接受抗血小板治療未接受抗血小板治療未接受抗血小板治療接受抗血小板治療接受抗血小板治療P=0.027P=0.018Ding D, et al. Circ J 2009; 73: 2342 2347抗血小板治療：已證實(shí)的二級預(yù)防有效治療措施第54頁/共67頁第五十五頁，共67頁。氯吡格雷氯吡格雷作為作為(zuwi)首首選推薦選推薦1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S2.中華(Zhnghu)神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 2010中國缺血性卒中中國缺血性卒中二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南2l對于非心源性栓塞性

39、缺血性腦卒中對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)(I,A)。l 抗血小板藥物的選擇以單藥治抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，療為主，氯吡格雷氯吡格雷(75 mg/d)、阿司、阿司匹林匹林(50325 mg/d)都可以做為首都可以做為首選藥物選藥物(I,A);有證據(jù)表明有證據(jù)表明氯吡格雷氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林優(yōu)于阿司匹林，尤其對于，尤其對于高危高危患者獲益更顯著患者獲益更顯著(I,A)2012美國美國ACCP-9缺血性卒缺血性卒中抗栓和溶栓

40、治療指南中抗栓和溶栓治療指南1l 對非心源性缺血性卒中患者，對非心源性缺血性卒中患者，推薦推薦長期長期阿司匹林阿司匹林(75-100mg/d)、氯氯吡格雷吡格雷(75mg/d)、阿司匹林、阿司匹林/緩釋雙緩釋雙嘧達(dá)莫嘧達(dá)莫(25mg/200mg bid)或西洛他或西洛他唑唑(100mg bid)治療優(yōu)于無抗血小板治療治療優(yōu)于無抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥、口服抗凝藥(1B)、聯(lián)合氯吡、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳、或三氟柳(2B).l 在推薦的抗血小板方案中，推薦在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷氯吡格雷或阿司匹林或阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于阿司匹林

41、優(yōu)于阿司匹林(2B)或西洛他唑或西洛他唑(2C).第55頁/共67頁第五十六頁，共67頁。*ESSEN評分是基于評分是基于CAPRIE研究卒中亞組的卒中預(yù)測模型研究卒中亞組的卒中預(yù)測模型中國門診卒中患者中，既往有卒中史占中國門診卒中患者中，既往有卒中史占40%2；全球卒中門診患者中（；全球卒中門診患者中（REACH研究），卒中合并多血管研究），卒中合并多血管(xugun)床病變占床病變占40%3；中國卒中患者中（中國卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占研究），卒中合并糖尿病占27%4 。1.CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-3

42、92.中國(zhn u)腦卒中防治, 2011;1(1): 4-63.Rother J, et al. Cerebrovasc Dis.2008;25:366-3744. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20ESSEN評分卒中風(fēng)險(xiǎn)評分量表評分卒中風(fēng)險(xiǎn)評分量表1危險(xiǎn)因素或疾病分?jǐn)?shù)評分75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心臟?。ǔ庑墓；蚍款潱?外周動脈疾病1吸煙1既往TIA或缺血性卒中病史1最高分值9第56頁/共67頁第五十七頁，共67頁。風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)評估分層分層合適的預(yù)合適的預(yù)防措施防措施危險(xiǎn)危險(xiǎn)(wixin)分層是貫穿缺血性卒中二級預(yù)防的核心理分層是貫穿缺血性卒中二級預(yù)防的核心理念念第57頁/共67頁第五十八頁，共67頁。Christian Weimar, et al. Stroke, 2009, 40:350-354.REACH研究入選研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中例病情穩(wěn)定的缺血性