間質(zhì)性肺病的診斷和治療復(fù)習(xí)過程

1、間質(zhì)性肺病的診斷和治療教學(xué)內(nèi)容 概述 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)（各種間質(zhì)性肺病） 實(shí)驗(yàn)室，器械檢查 診斷 治療總 論基本概念 肺實(shí)質(zhì)：指各級支氣管及肺泡結(jié)構(gòu)，肺泡主要指肺泡腔及肺泡上皮細(xì)胞 肺間質(zhì)：肺泡上皮基底膜與毛細(xì)血管內(nèi)皮基底膜之間的潛在間隙，充填著彈力纖維、膠原纖維、基質(zhì)和少量細(xì)胞，肺的重要支撐組織，這些組織結(jié)構(gòu)包括：肺泡壁、網(wǎng)狀和這些組織結(jié)構(gòu)包括：肺泡壁、網(wǎng)狀和彈性纖維彈性纖維( (結(jié)締組織結(jié)締組織) )、毛細(xì)血管網(wǎng)及淋巴管等。、毛細(xì)血管網(wǎng)及淋巴管等。肺實(shí)質(zhì)及肺間質(zhì)的定義肺實(shí)質(zhì)及肺間質(zhì)的定義基本概念基本概念間質(zhì)性肺疾病間質(zhì)性肺疾病 指肺間質(zhì)損傷而產(chǎn)生的一類疾病。指肺間質(zhì)損傷而產(chǎn)生的一類疾病。

2、這是一組異原性疾病，病變涉及到肺泡壁和肺這是一組異原性疾病，病變涉及到肺泡壁和肺泡周圍組織。泡周圍組織。病變主要發(fā)生在肺間質(zhì)，病變主要發(fā)生在肺間質(zhì)，累及肺泡累及肺泡上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞、肺、肺毛細(xì)血管毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞和和肺小動靜脈肺小動靜脈。間質(zhì)性肺疾病的共同特點(diǎn)間質(zhì)性肺疾病的共同特點(diǎn) 臨床癥狀、胸部影像學(xué)、肺功能和肺部病癥狀、胸部影像學(xué)、肺功能和肺部病理生理改變非常類似：理生理改變非常類似： 運(yùn)動性呼吸困難；運(yùn)動性呼吸困難； 胸相呈雙側(cè)彌漫性間質(zhì)性浸潤；胸相呈雙側(cè)彌漫性間質(zhì)性浸潤； 限制性通氣功能障礙和彌散功能下降，休息限制性通氣功能障礙和彌散功能下降，休息或運(yùn)動時或運(yùn)動時PaOPaO2

3、 2異常；異常； 組織病理特征為肺間質(zhì)的炎性和纖維化改變組織病理特征為肺間質(zhì)的炎性和纖維化改變。 環(huán)境職業(yè)相關(guān)的ILD 無機(jī)粉塵(矽肺、石棉肺等) 有機(jī)粉塵(外源性過敏性肺泡炎) 氣體煙霧(二氧化硫等)藥物治療相關(guān)的ILD 抗生素及化學(xué)藥物(呋喃妥因等) 非甾體類抗炎制劑 心血管藥物(胺碘酮等) 抗腫瘤藥物(博萊霉素等) 違禁藥物(海格因等)肺感染相關(guān)的ILD 血型播散性肺結(jié)核 病毒性肺炎 卡氏肺囊蟲感染慢性心臟疾病相關(guān)的ILD 左心室衰竭 左至右分流ARDS恢復(fù)期癌性淋巴管炎慢性腎功能不全相關(guān)的ILD移植物排宿主反應(yīng)相關(guān)的ILD ILD的原因的原因-已知原因已知原因特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)

4、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)/尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）包括急性間質(zhì)性肺炎（AIP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)隱原性機(jī)化性肺炎(COP)結(jié)節(jié)病淋巴管平滑肌瘤病(LAM)膠原血管病相關(guān)的ILD 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA) 進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥(PSS) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 多肌炎和皮肌炎(PMDM) 干燥綜合征 混合性結(jié)締組織病(MCTD) 強(qiáng)直性脊椎炎(AS)肺泡充填性疾病 Goodpasture綜合征 彌漫性肺泡出血綜合征 肺泡蛋白沉積癥(PAP) 慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎(CEP)肺血管炎相關(guān)的

5、ILD Wegener肉芽腫 Churg-Strauss綜合征 顯微鏡下多血管炎(MPA) 壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫病(NSG)淋巴增殖性疾病肺受累 淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎 血管中心性淋巴瘤(淋巴瘤樣肉芽腫)遺傳性疾病 家族性肺纖維化 結(jié)節(jié)狀硬化病 神經(jīng)纖維瘤病肝病相關(guān)的ILD 慢性活動性肝炎 原發(fā)性膽汁性肝硬化腸道病相關(guān)的ILD Whipple病 潰瘍性結(jié)腸炎 克隆(Crohn)病其他ILD 免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病 淀粉樣變性 支氣管中心性肉芽腫 Langerhans組織細(xì)胞增生癥(LCH)原原因因不不明明已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血管疾病特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫所致DPLD， 如結(jié)

6、節(jié)病其他類型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、組織細(xì)胞增生癥特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP）除 IPF 以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病（RBILD）隱原性機(jī)化性肺炎（COP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）彌漫性肺間質(zhì)疾?。―PLD） 間質(zhì)性肺病的分類間質(zhì)性肺病的分類ILD ILD 主要癥狀主要癥狀(1) (1) 進(jìn)行性呼吸困難：進(jìn)行性呼吸困難： 特征性癥狀，最初只發(fā)生于運(yùn)動時，偶可發(fā)生于靜息時，特征性癥狀，最初只發(fā)生于運(yùn)動時，偶可發(fā)生于靜息時，呼吸淺快，紫紺，無端坐呼吸。呼吸淺快，紫紺，無端坐呼吸

7、。(2) (2) 干咳、咯血：干咳、咯血： 早期不嚴(yán)重，晚期有刺激性干咳，勞動或用力呼吸而誘早期不嚴(yán)重，晚期有刺激性干咳，勞動或用力呼吸而誘發(fā)。繼發(fā)感染時有膿痰。少數(shù)有血痰發(fā)。繼發(fā)感染時有膿痰。少數(shù)有血痰(3)(3)胸痛：胸痛：不常見，但類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、不常見，但類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLESLE、混合結(jié)締組織、混合結(jié)締組織病和藥物誘發(fā)的疾病，可有胸膜胸痛。病和藥物誘發(fā)的疾病，可有胸膜胸痛。 結(jié)節(jié)病患者常有胸骨后疼痛。結(jié)節(jié)病患者常有胸骨后疼痛。(4)(4)肺外表現(xiàn)：肺外表現(xiàn)：骨骼肌疼痛、衰弱、疲乏、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛或骨骼肌疼痛、衰弱、疲乏、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛或腫脹、光過敏現(xiàn)象、雷諾氏現(xiàn)象、胸膜炎、眼干、口

8、干腫脹、光過敏現(xiàn)象、雷諾氏現(xiàn)象、胸膜炎、眼干、口干等。等。 偶爾結(jié)締組織疾病的肺部表現(xiàn)可以先出現(xiàn)于系統(tǒng)癥狀之偶爾結(jié)締組織疾病的肺部表現(xiàn)可以先出現(xiàn)于系統(tǒng)癥狀之前約數(shù)月或數(shù)年，尤其是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、前約數(shù)月或數(shù)年，尤其是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE SLE 和多發(fā)和多發(fā)性肌炎性肌炎皮肌炎皮肌炎(PMDM)(PMDM)。 體格檢查體格檢查(1)(1)肺部聽診：肺部聽診： 表淺、細(xì)小、高調(diào)的濕羅音，稱為爆裂音（表淺、細(xì)小、高調(diào)的濕羅音，稱為爆裂音（CrackleCrackle）或）或 VelcroVelcro音（似尼龍帶拉開音）。與慢性氣管炎或支氣管音（似尼龍帶拉開音）。與慢性氣管炎或支氣管擴(kuò)張等粗濕性羅音

9、完全不一樣，爆裂音來自末梢氣道，擴(kuò)張等粗濕性羅音完全不一樣，爆裂音來自末梢氣道，分布廣泛，以中下肺和雙肺底居多。分布廣泛，以中下肺和雙肺底居多。 ILD ILD偶有喘嗚音，可出現(xiàn)在淋巴管癌病、慢性嗜酸性肺偶有喘嗚音，可出現(xiàn)在淋巴管癌病、慢性嗜酸性肺炎、炎、Churg - StraussChurg - Strauss綜合征等。綜合征等。(2)(2)杵狀指：杵狀指：在在IPFIPF時發(fā)生率尤為頻，時發(fā)生率尤為頻，40408080有杵狀指，有杵狀指，出現(xiàn)早程度重。出現(xiàn)早程度重。結(jié)節(jié)病等罕有杵狀指。結(jié)節(jié)病等罕有杵狀指。(3)(3)紫紺：紫紺：23235353 ILD ILD病人有紫紺，表明疾病已進(jìn)入晚

10、期病人有紫紺，表明疾病已進(jìn)入晚期。(4)(4)肺動脈高壓癥象肺動脈高壓癥象：晚期有明顯的肺動脈高壓，肺動脈聽晚期有明顯的肺動脈高壓，肺動脈聽診區(qū)，第二心音亢進(jìn)。診區(qū)，第二心音亢進(jìn)。(5)(5)周身癥狀：周身癥狀：消瘦、乏力、食欲不振、關(guān)節(jié)疼痛、繼發(fā)感消瘦、乏力、食欲不振、關(guān)節(jié)疼痛、繼發(fā)感染時可有發(fā)熱。染時可有發(fā)熱。ILD ILD 的合并癥的合并癥1 1心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 慢性缺氧、進(jìn)行性肺動脈高壓合并右心室肥厚和肺心??；慢性缺氧、進(jìn)行性肺動脈高壓合并右心室肥厚和肺心病； 左心室衰竭常見，與缺血性心臟病有關(guān)；左心室衰竭常見，與缺血性心臟病有關(guān)；2 2 肺部感染肺部感染 ILD IL

11、D 患者的肺部感染發(fā)生率增加；患者的肺部感染發(fā)生率增加； 肺部感染與皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒藥物應(yīng)用相關(guān)；肺部感染與皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒藥物應(yīng)用相關(guān)；3 3肺栓塞肺栓塞 ILD ILD臨床表現(xiàn)的惡化有時與肺栓塞有關(guān)；臨床表現(xiàn)的惡化有時與肺栓塞有關(guān)； 突然呼吸困難、不能解釋的血?dú)鈵夯?，如不是肺部感染，突然呼吸困難、不能解釋的血?dú)鈵夯绮皇欠尾扛腥?，?yīng)考慮肺栓塞，必要時作肺應(yīng)考慮肺栓塞，必要時作肺V/QV/Q掃描或肺動脈造影。掃描或肺動脈造影。4 4惡性疾病惡性疾病 IPF IPF和硬皮病患者患惡性疾病的可能性增加和硬皮病患者患惡性疾病的可能性增加( (尤其患肺腺尤其患肺腺癌癌) )。5 5氣胸氣胸6 6治

12、療的合并癥治療的合并癥 皮質(zhì)激素治療：皮質(zhì)激素治療：肌病、消化性潰瘍、電解質(zhì)異常、白內(nèi)障、肌病、消化性潰瘍、電解質(zhì)異常、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松和易感染；骨質(zhì)疏松和易感染； 細(xì)胞毒藥物：細(xì)胞毒藥物：感染的易感性、骨髓抑制、肝炎和出血性膀感染的易感性、骨髓抑制、肝炎和出血性膀胱炎。胱炎。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查嗜酸細(xì)胞增多癥：嗜酸細(xì)胞增多癥：見于嗜酸性肺炎；見于嗜酸性肺炎；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶增加：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶增加：結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病特發(fā)性肺纖維化可有免疫系統(tǒng)檢查異常：特發(fā)性肺纖維化可有免疫系統(tǒng)檢查異常：血沉增快：血沉增快：80 80 9494，60 mm/60 mm/小時占小時占3636； 球蛋白水平升高球蛋白

13、水平升高見于見于17 17 4444，升高的，升高的 球球蛋白可為蛋白可為IgA, IgM, IgG IgA, IgM, IgG 或一種以上；或一種以上；特異性自身抗體特異性自身抗體： 類風(fēng)濕因子陽性；抗核抗體陽類風(fēng)濕因子陽性；抗核抗體陽性；性； LE LE細(xì)胞陽性；細(xì)胞陽性； 冷免疫球蛋白陽性；抗冷免疫球蛋白陽性；抗 Jo - Jo -1 1 陽性。陽性。 肺功能檢查肺功能檢查ILD ILD 肺功能特征：肺功能特征：限制型通氣障礙限制型通氣障礙通氣血流比例失調(diào)通氣血流比例失調(diào)氣體交換氣體交換( ( 彌散彌散 ) )功能障礙功能障礙。肺功能正?；蜃枞酝夤δ苷系K不能作為排除肺功能正常或阻塞性

14、通氣功能障礙不能作為排除間質(zhì)性肺疾病的依據(jù)，如結(jié)節(jié)病、朗罕細(xì)胞性組間質(zhì)性肺疾病的依據(jù)，如結(jié)節(jié)病、朗罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥及淋巴管肌瘤病。織細(xì)胞增多癥及淋巴管肌瘤病。 疾病早期，肺功能可無異常；疾病早期，肺功能可無異常；吸煙者，肺容積可保持正常，這是由于同時合并吸煙者，肺容積可保持正常，這是由于同時合并肺氣腫所致，肺氣腫所致，HRCT HRCT 可發(fā)現(xiàn)肺氣腫病變。可發(fā)現(xiàn)肺氣腫病變。1. 1. 限制性通氣障礙： 肺活量減少，肺總量明顯降低，功能殘氣量和殘氣量也減少。限制性通氣功能障礙主要是由于肺間質(zhì)的纖維化導(dǎo)致肺組織的彈性變小，肺僵硬不易膨脹，故肺活量減少；另外肺泡間隔增厚和肺泡腔被炎癥組織填充也

15、導(dǎo)致肺容量的降低。肺間質(zhì)纖維化時，氣管因受周圍纖維瘢痕組織的牽引擴(kuò)張，使氣流速度相對于肺容積有可能保持高于正常的水平，表現(xiàn)為第一秒用力呼氣容量與用力肺活量之比值（FEVFEV1 1/FVC/FVC）正?；蚱摺Ａ魉偃萘壳€：(MEFV)(MEFV)的最大峰值，V50V50，V25 V25 均增加。2. 彌散功能（DLCO）降低： 一氧化碳( CO )彌散量可降至正常值的 1/2 1/5，氣體交換障礙是由于肺泡毛細(xì)血管的破壞導(dǎo)致氣體交換面積減少，肺內(nèi)V/Q比例失調(diào)，及肺泡毛細(xì)血管膜和肺泡間隔增厚使彌散距離增加，及毛細(xì)血管床的減少所致。 動脈血氧分壓降低：PaO2： 6696 mm Hg。 肺泡動

16、脈氧分壓差增大。支氣管肺泡灌洗液檢查支氣管肺泡灌洗液檢查(BALF)(BALF)1. 1. 細(xì)胞性成分：細(xì)胞性成分：即肺泡中的炎性和效應(yīng)細(xì)胞的類型和數(shù)目。即肺泡中的炎性和效應(yīng)細(xì)胞的類型和數(shù)目。各種間質(zhì)性肺纖維化中，支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞的計(jì)數(shù)有各種間質(zhì)性肺纖維化中，支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞的計(jì)數(shù)有如下改變：如下改變：IPFIPF和膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化和膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化中性粒細(xì)胞增多。中性粒細(xì)胞增多。過敏性肺炎、結(jié)節(jié)病時：過敏性肺炎、結(jié)節(jié)病時：淋巴細(xì)胞增多。淋巴細(xì)胞增多。嗜酸粒細(xì)胞性肺炎：嗜酸粒細(xì)胞性肺炎：嗜酸粒細(xì)胞增加。嗜酸粒細(xì)胞增加。 肺組織活檢肺組織活檢經(jīng)支氣管肺活檢（經(jīng)支氣

17、管肺活檢（TBLBTBLB）；）；外科開胸肺活檢（外科開胸肺活檢（OLBOLB）兩大類。）兩大類。經(jīng)胸腔鏡肺活檢經(jīng)胸腔鏡肺活檢尤其是電視引導(dǎo)下的胸腔鏡肺活檢尤其是電視引導(dǎo)下的胸腔鏡肺活檢（VATSVATS肺活檢）的開展，使外科肺活檢更便于進(jìn)肺活檢）的開展，使外科肺活檢更便于進(jìn)行。行。 小開胸肺活檢小開胸肺活檢與開胸肺活檢相比，與開胸肺活檢相比，VATSVATS肺活檢窺視范圍廣，損傷肺活檢窺視范圍廣，損傷小，病人易于接受。小，病人易于接受。間質(zhì)性肺疾病的影像學(xué)檢查間質(zhì)性肺疾病的影像學(xué)檢查一、胸部一、胸部X X 線平片：線平片：X X 線平片是線平片是 ILD ILD 的第一線索，甚至在無病狀時，

18、的第一線索，甚至在無病狀時，X X 線線可出現(xiàn)可出現(xiàn) ILD ILD 表現(xiàn)。表現(xiàn)。ILD ILD 異常胸片有：異常胸片有： (1)“(1)“毛玻璃毛玻璃”樣改變；樣改變； (2)(2)網(wǎng)狀改變；網(wǎng)狀改變； (3)(3)結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)； (4)(4)蜂窩肺。蜂窩肺。二、二、ILD ILD 的的 HRCT HRCT 常見表現(xiàn)常見表現(xiàn) (1(1）胸膜下弧線狀影）胸膜下弧線狀影 胸膜下胸膜下 0.5 cm 0.5 cm 以內(nèi)的于胸壁內(nèi)面弧度一致的曲線形影，以內(nèi)的于胸壁內(nèi)面弧度一致的曲線形影，長長5 510 cm10 cm，邊緣較清楚。，邊緣較清楚。 病理基礎(chǔ)病理基礎(chǔ)為支氣管周圍纖維性改變及周圍肺泡萎縮。為

19、支氣管周圍纖維性改變及周圍肺泡萎縮。 (2(2）線狀影）線狀影 胸膜面垂直的細(xì)線形影，長胸膜面垂直的細(xì)線形影，長1 12 cm2 cm，寬，寬1 mm1 mm，兩下葉多見。，兩下葉多見。為胸膜下的小葉間隔增厚所致。雙肺中內(nèi)帶的分支狀線形為胸膜下的小葉間隔增厚所致。雙肺中內(nèi)帶的分支狀線形陰影陰影, , 病理基礎(chǔ)病理基礎(chǔ)為肺內(nèi)小葉間隔增厚所致。為肺內(nèi)小葉間隔增厚所致。(3(3）實(shí)變影：）實(shí)變影：病變早期有小葉狀影，邊緣不規(guī)則，中間可見病變早期有小葉狀影，邊緣不規(guī)則，中間可見含氣支氣管影。含氣支氣管影。 病理基礎(chǔ)病理基礎(chǔ)為支氣管周圍肺泡萎縮及纖維增生。多見于雙下肺外，后基為支氣管周圍肺泡萎縮及纖維增

20、生。多見于雙下肺外，后基底段。底段。(4)(4)小結(jié)節(jié)影：小結(jié)節(jié)影：在蜂窩、網(wǎng)、線索影的基礎(chǔ)上可見小結(jié)節(jié)影，在蜂窩、網(wǎng)、線索影的基礎(chǔ)上可見小結(jié)節(jié)影，邊緣較清楚。邊緣較清楚。 病理基礎(chǔ)病理基礎(chǔ)為條索狀纖維病變的軸位象。為條索狀纖維病變的軸位象。(5)(5)蜂窩狀影：蜂窩狀影：兩肺下葉膈面和背面多見，邊緣清楚的空腔。兩肺下葉膈面和背面多見，邊緣清楚的空腔。 病理基礎(chǔ)病理基礎(chǔ)為較小的空腔為肺泡管及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張，有的為肺為較小的空腔為肺泡管及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張，有的為肺泡性氣腫所致。泡性氣腫所致。(6)(6)肺氣腫肺氣腫 小葉中心性肺氣腫，小葉中心性肺氣腫，為肺內(nèi)散在圓形無明確邊緣的低密為肺

21、內(nèi)散在圓形無明確邊緣的低密度區(qū)；度區(qū)； 全小葉肺氣腫，全小葉肺氣腫，為局部大葉或更大范圍內(nèi)含氣量的增加。為局部大葉或更大范圍內(nèi)含氣量的增加。(7)(7)支氣管擴(kuò)張：支氣管擴(kuò)張： 多數(shù)為拄狀支氣管擴(kuò)張，可與支氣管扭曲多數(shù)為拄狀支氣管擴(kuò)張，可與支氣管扭曲并存。并存。 各種類型肺纖維化各種類型肺纖維化特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的定義特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的定義 (2002(2002年年AST/ERSAST/ERS國際多學(xué)科共識國際多學(xué)科共識) ) 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIPs)(IIPs)是一組彌漫性肺實(shí)質(zhì)性疾是一組彌漫性肺實(shí)質(zhì)性疾病病(DPLDs)(DPLDs)和和/ /或間質(zhì)性肺病或間質(zhì)性肺病(I

22、LDs)(ILDs)，由異質(zhì)性非腫瘤性，由異質(zhì)性非腫瘤性疾病組成。其特征為不同類型和程度的炎癥和纖維化所疾病組成。其特征為不同類型和程度的炎癥和纖維化所構(gòu)成的肺實(shí)質(zhì)損傷構(gòu)成的肺實(shí)質(zhì)損傷UIP（IPF)的臨床表現(xiàn) UIP多發(fā)生于中年人群，一般年齡在5070歲，男女比接近2：1 UIP多為隱襲性，就診時通常已有13年病史 臨床表現(xiàn)上杵狀指很常見 發(fā)熱等全身性癥狀較少見 病程呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，僅10 15% 病人對糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)，UIP常需用免疫抑制劑治療，但效果不佳。 UIP是慢性間質(zhì)性肺炎中預(yù)后最差的一種類型，死亡率達(dá)65 75%，平均存活 時間35年。UIP病理學(xué)特點(diǎn) 病變在空間分布和時

23、間（新舊程度）上都存在明顯異質(zhì)性： 正常與病變肺組織互相錯雜，不同部位病變新舊參差。 低倍鏡下，不同視野病變可能截然不同：有些病灶處于活動性炎癥期，有些處于明顯纖維化期，一些則已呈蜂窩樣改變，其間還夾雜著正常肺組織UIP病理學(xué)特點(diǎn) 可見成纖維細(xì)胞灶散布于上述各種病變之間 成纖維細(xì)胞灶和膠原沉積的瘢痕或蜂窩樣變同時存在是判斷時間異質(zhì)性的必要條件，也是診斷UIP的關(guān)鍵。 組織學(xué)呈UIP并不限于IPF，其他肺間質(zhì)病如結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)病、藥物引起間質(zhì)性肺病及石棉肺在病理學(xué)也可有上述改變。UIP (IPF)的臨床特征 進(jìn)行性呼吸困難和刺激性干咳 雙肺底吸氣相爆裂音 胸片上雙肺間質(zhì)浸潤影 肺功能呈限制

24、性通氣功能障礙, 氣體交換（彌散）障礙CT表現(xiàn)分布：表現(xiàn)分布：肺外周部和下葉肺組織更顯肺外周部和下葉肺組織更顯著著形態(tài)：形態(tài)：網(wǎng)格狀影，很少磨玻璃影網(wǎng)格狀影，很少磨玻璃影胸膜下肺大泡或蜂窩樣改變胸膜下肺大泡或蜂窩樣改變牽引性支氣管擴(kuò)張牽引性支氣管擴(kuò)張晚期蜂窩樣改變晚期蜂窩樣改變無胸膜下蜂窩樣變或很多磨玻璃無胸膜下蜂窩樣變或很多磨玻璃樣變不利于樣變不利于UIP診斷診斷UIP影像學(xué)UIP影像學(xué)UIP影像學(xué)IPF的診斷手段 主要檢查：常規(guī)胸片，肺功能、CT、高分辨CT、支氣管肺泡灌洗、肺組織活檢 IPF病理學(xué)類型的認(rèn)識是近年IPF診斷的重要進(jìn)展 HRCT的開展使IPF的影像學(xué)診斷水平有了長足的進(jìn)步。

25、DIP：DIP 相對少見 主要見于 4050 歲的吸煙者。 大多數(shù)患者表現(xiàn)為呼吸困難和咳嗽，呈亞急性發(fā)病(數(shù)周到數(shù)月)。 胸部 X 線片與 IPF 相比并不十分嚴(yán)重，20% 病例胸片可正常。 胸部 HRCT 表現(xiàn)為彌漫性、磨玻璃樣陰影，主要見于中、下肺野。 肺功能為限制性通氣功能障礙伴有 DLco 下降和低氧血癥。 DIP 患者的預(yù)后比 IPF 為佳，60%以上的病人對糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)。DIP的5年死亡率只有5%。DIP病理學(xué)特點(diǎn) 1965年由Liebow等提出 病理學(xué)特點(diǎn)；肺泡腔內(nèi)均勻散布大量的巨 噬細(xì)胞，肺泡間隔的炎癥或纖維化相對較 輕 肺泡結(jié)構(gòu)通常無明顯破壞，蜂窩樣改變或 成纖維細(xì)胞

26、灶極少見 肺泡腔內(nèi)的巨噬細(xì)胞過去被誤認(rèn)為是從肺 泡壁脫落的上皮細(xì)胞，故稱之為脫屑性DIP病理學(xué)特點(diǎn) 病變呈彌漫分布 鏡下各視野所見大致相同，但常以細(xì)支氣管周圍更顯著 若肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞聚集現(xiàn)象僅限于細(xì)支氣管旁區(qū)域，而較遠(yuǎn)的肺泡未被累及時，則稱為呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）DIP影像學(xué)RBILD臨床特點(diǎn) RBILD的病人基本上都是吸煙者 從臨床表現(xiàn)到病理學(xué)與DIP都很相似 Katzenstein認(rèn)為DIP/RBILD這兩者實(shí)際上是同一疾病的不同表現(xiàn)而已，由于DIP是一個錯誤命名，改稱 RBILD更為合適 病人多在3050歲，男女比約2：1 發(fā)病較隱襲，確診時通常已有612個月的病史

27、 60%以上的病人對糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)，部分病人能自行緩解RB-ILD RB-ILD 影像學(xué)影像學(xué)本病與吸煙關(guān)系密切，特征：本病與吸煙關(guān)系密切，特征：、級呼吸細(xì)支氣級呼吸細(xì)支氣管及肺泡腔內(nèi)充滿含色素的巨噬細(xì)胞，即肺內(nèi)呈廣泛管及肺泡腔內(nèi)充滿含色素的巨噬細(xì)胞，即肺內(nèi)呈廣泛DIPDIP表現(xiàn)，有認(rèn)為表現(xiàn)，有認(rèn)為RB-ILDRB-ILD是是DIPDIP早期階段早期階段臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4040 5050歲吸煙者，男女比歲吸煙者，男女比2 2 1 1；癥狀輕，少數(shù)有呼；癥狀輕，少數(shù)有呼吸困難和低氧血癥，咳嗽咳痰，無杵狀指；戒煙后病吸困難和低氧血癥，咳嗽咳痰，無杵狀指；戒煙后病情好轉(zhuǎn)；肺功能混合性通氣功能

28、減退，情好轉(zhuǎn)；肺功能混合性通氣功能減退，RVRV可增高；可增高；BALFBALF中大量含棕黃、黑色素顆粒的肺泡巨噬細(xì)胞，中大量含棕黃、黑色素顆粒的肺泡巨噬細(xì)胞，NeuNeu可輕度增高可輕度增高CXRCXR： 75%75%中央及外周支氣管增粗及中央及外周支氣管增粗及60%60%磨玻璃影磨玻璃影CT/HRCTCT/HRCT：除以上表現(xiàn)可見小葉中心性小結(jié)節(jié)除以上表現(xiàn)可見小葉中心性小結(jié)節(jié)( (呼吸呼吸細(xì)支氣管慢性炎癥及巨噬細(xì)胞堵塞細(xì)支氣管慢性炎癥及巨噬細(xì)胞堵塞) )，上肺氣腫，上肺氣腫LIP臨床特點(diǎn)肺下野或彌漫性片狀磨玻璃影，血管周圍束狀或蜂窩狀影肺下野或彌漫性片狀磨玻璃影，血管周圍束狀或蜂窩狀影(

29、(特征性特征性) )，50%50%有網(wǎng)狀影，偶見小結(jié)節(jié)或小片實(shí)變影有網(wǎng)狀影，偶見小結(jié)節(jié)或小片實(shí)變影LIPLIP病理組織學(xué)改變病理組織學(xué)改變 肺間質(zhì)和肺泡隔淋巴浸潤，常見具有生發(fā)中心的淋巴濾肺間質(zhì)和肺泡隔淋巴浸潤，常見具有生發(fā)中心的淋巴濾泡；泡；型上皮增生，巨噬細(xì)胞增多；可見蜂窩形成、非壞死型上皮增生，巨噬細(xì)胞增多；可見蜂窩形成、非壞死性肉芽腫及肺泡腔機(jī)化；難與淋巴瘤、膠原病鑒別，活檢后性肉芽腫及肺泡腔機(jī)化；難與淋巴瘤、膠原病鑒別，活檢后仍需再評價，排除其他仍需再評價，排除其他LIP影像學(xué)肺下野或彌漫性片狀磨玻璃影，肺下野或彌漫性片狀磨玻璃影，血管周圍束狀或蜂窩狀影血管周圍束狀或蜂窩狀影( (特

30、征性特征性) )，50%50%有網(wǎng)狀影，偶見小結(jié)節(jié)或小片有網(wǎng)狀影，偶見小結(jié)節(jié)或小片實(shí)變影實(shí)變影AIP：罕見的暴發(fā)性肺損傷 呈急性發(fā)作，常發(fā)生于原先體健者。 表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和氣短。 胸部影像學(xué)示彌漫性、雙側(cè)肺泡腔內(nèi)陰影。 CT示雙側(cè)斑片狀、對稱性磨玻璃樣改變，有雙側(cè)肺泡腔內(nèi)實(shí)變影，主要病變主要分布于胸膜下。與ARDS相似。 大部分患者有中到重度的低氧血癥，易發(fā)生呼吸衰竭。 AIP死亡率高（60%），多數(shù)死于6個月內(nèi)。 治療主要是支持療法。 AIP的診斷需要有特發(fā)性ARDS的臨床表現(xiàn)和經(jīng)病理證實(shí)的機(jī)化性彌漫性肺泡損傷（DAD）。 AIP的病理學(xué)特點(diǎn) Hamman和Rich所描述病例實(shí)際上與AIP

31、最相符 AIP的病理學(xué)特點(diǎn)為嚴(yán)重的彌漫性肺泡損傷（ DAD) 鏡下可見彌漫性分布的間質(zhì)纖維化 主要由增殖的成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞構(gòu)成, , 膠原沉積程度很輕 可見急性肺損傷的其他表現(xiàn):透明膜、小動脈血 栓形成和鱗狀上皮化生 NSIP臨床特點(diǎn) KatzensteinFiorelli于1994年提出的一個IPF的病理學(xué)類型,有一部分病人病理學(xué)上并不能按UIP、DIP或AIP這 三種類型劃分,將其另分為一組，稱為非特異性間質(zhì)性肺炎，含不能分類意思 越來越多研究表明NSIP并非垃圾桶式的雜亂組合, 這些 病例許多臨床共性足以與其他類型IPF相區(qū)別 作為一個獨(dú)立臨床-病理學(xué)實(shí)體看待，病理學(xué)上最需要與U

32、IP相鑒別，早期研究，NSIP就可能包括在UIP之內(nèi)NSIP的臨床特點(diǎn) 發(fā)病以中老年為主，平均52歲，多數(shù)病人 40歲，也有20歲以下發(fā)病。 起病方式呈亞急性，從出現(xiàn)癥狀到診斷很少超過1年。 NSIP的臨床表現(xiàn)：咳嗽、呼吸困難和雙下肺爆裂音，2233%的病人有發(fā)熱。 杵狀指少見，僅13%，與UIP正好相反。 NSIP對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，5 年內(nèi)死亡率為15-20%。NSIP的特點(diǎn)： 部分NSIP病人伴有可能與病因相關(guān)的因素如結(jié)締組織病、有機(jī)灰塵吸入及過去急性肺損傷史 合并結(jié)締組織病的病例，肺部表現(xiàn)可先于其他系統(tǒng)的癥狀 絕大部分病人癥狀能改善甚至完全緩解 死亡的都是伴有纖維化的病例NSIP病理

33、特點(diǎn)： 在增厚的肺泡壁內(nèi)含有不同程度的炎癥和纖維化，病灶可呈斑片狀分布 在時間上基本一致：不同部位的病變似乎都是由發(fā)生于一個狹窄的時間段內(nèi)的損傷引起，并且共處于炎癥-纖維化進(jìn)程中的同一階段； 同一標(biāo)本上見不到UIP的新老病灶共存的 現(xiàn)象NSIP的病理特點(diǎn)：第一組：只有細(xì)胞性炎癥而幾乎沒有纖維化，約占50%肺泡間隔內(nèi)有明顯的慢性炎癥細(xì)胞浸潤，細(xì)胞密集程度超過其他各型IPF。浸潤細(xì)胞以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主，肺泡結(jié)構(gòu)變形不明顯第二組：炎癥與纖維化并存，約占40%該組可見膠原束和淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞互混雜，偶有成纖維細(xì)胞灶，但為數(shù)甚少各視野病變較均勻，見不到象蜂窩樣變明顯的結(jié)構(gòu)重建第三組：以致密的間質(zhì)膠原

34、沉積為主，占10%左右缺乏炎癥及活動性纖維化表現(xiàn)者病變給人的印象為陳舊的瘢痕組織而無疾病活動的表現(xiàn)肺泡蛋白沉著癥 P A P起病隱匿，病程慢性遷延起病隱匿，病程慢性遷延 ，常見的臨床表現(xiàn)是呼吸，常見的臨床表現(xiàn)是呼吸困難，一般在活動時出現(xiàn)困難，一般在活動時出現(xiàn) ，少數(shù)患者在休息時也出現(xiàn)，少數(shù)患者在休息時也出現(xiàn) ，其它常見的癥狀為咳嗽，主要是干咳，此外可有乏力、胸其它常見的癥狀為咳嗽，主要是干咳，此外可有乏力、胸痛、全身不適及體重下降。痛、全身不適及體重下降。 體格檢查往往無肺內(nèi)體征體格檢查往往無肺內(nèi)體征 ，1 3的患者可以有杵狀指，的患者可以有杵狀指，晚期患者可表現(xiàn)紫紺。如果出現(xiàn)發(fā)熱或肺內(nèi)聞及明

35、顯濕羅晚期患者可表現(xiàn)紫紺。如果出現(xiàn)發(fā)熱或肺內(nèi)聞及明顯濕羅音，音， 應(yīng)考慮肺內(nèi)繼發(fā)感染。應(yīng)考慮肺內(nèi)繼發(fā)感染。肺泡蛋白沉積癥影像學(xué)女性51歲，肺泡蛋白沉積癥，雙肺地圖樣分布的大片狀碎石路樣陰影。 地圖樣分布地圖樣分布 由于肺泡蛋白樣物質(zhì)不均勻由于肺泡蛋白樣物質(zhì)不均勻沉積，沉積， 病灶與周圍正常肺組織分界清病灶與周圍正常肺組織分界清楚楚 ， 形成鮮明的對照，形成鮮明的對照， 類似類似“ 地圖地圖”碎石路樣表現(xiàn)碎石路樣表現(xiàn)是本病的特征之一，是本病的特征之一， 其基其基礎(chǔ)是小葉內(nèi)和小礎(chǔ)是小葉內(nèi)和小 葉間隙增厚葉間隙增厚 ， 形成多形成多種形態(tài)的種形態(tài)的“ 鋪鋪 路石路石” 征征 。 肺泡蛋白沉積癥影像學(xué)

36、結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病( (Sarcoidosis)Sarcoidosis) 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病( (Sarcoidosis)Sarcoidosis)是一種原因未明的是一種原因未明的多系統(tǒng)肉芽腫性多系統(tǒng)肉芽腫性疾病疾病，臨床主要表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大、肺部浸潤、，臨床主要表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大、肺部浸潤、皮膚和眼等器官的損害。皮膚和眼等器官的損害。 其病理學(xué)特征為多器官的非干酪樣肉芽腫，免疫學(xué)特征為其病理學(xué)特征為多器官的非干酪樣肉芽腫，免疫學(xué)特征為病變部位的細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)，而周圍血中細(xì)胞免疫功能病變部位的細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)，而周圍血中細(xì)胞免疫功能減低。減低。 結(jié)節(jié)病癥狀發(fā)熱、乏力、體重下降干咳、呼吸困難、

37、咯血淋巴結(jié)、皮膚、心臟、眼部、神經(jīng)、腎臟、肝臟、脾臟、腮腺、關(guān)節(jié)、生殖系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查LN SACE血鈣、尿鈣、ALPPPD（-）支氣管鏡檢查 TBLB BALF CD4/CD83肺功能 晚期 限制性 彌散 組織活檢結(jié)節(jié)病影像學(xué)結(jié)節(jié)病影像學(xué)外源性過敏性肺泡炎 易感個體反復(fù)吸入有機(jī)粉塵抗原后誘發(fā)的免疫反應(yīng)而引起的肺部疾病； 以淋巴細(xì)胞為主的單核細(xì)胞滲出和肉芽腫是基本病變，呈細(xì)支氣管為中心性分布伴肺間質(zhì)和肺泡腔炎性滲出； 典型臨床表現(xiàn)為接觸相應(yīng)抗原4-6小時后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽和呼吸困難，脫離抗原數(shù)天或數(shù)周緩解； 但是多數(shù)呈隱性發(fā)作，無癥狀者10-40%。 慢性可導(dǎo)致不可逆的肺纖維化。 外源性過敏性肺泡

38、炎 CT示細(xì)支氣管周圍小葉中心性模糊結(jié)節(jié)影，伴管壁增厚，彌漫性小葉分布的磨玻璃樣變EAA的胸片示雙肺細(xì)網(wǎng)和網(wǎng)結(jié)節(jié)樣變系統(tǒng)性血管炎 韋格納肉芽腫（WG） 顯微鏡下多血管炎 （MPA） 過敏性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss 綜合征） 白塞氏綜合征膠原血管疾病膠原血管疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)性大動脈炎多發(fā)性大動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎過敏性血管炎過敏性血管炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化硬皮病硬皮病多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎巨細(xì)胞動脈炎巨細(xì)胞動脈炎混合性結(jié)締組織病混合性結(jié)締組織病抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征LIP影像學(xué)BOOP的主要特征

39、BOOP名稱在1985年正式提出，并逐漸得到廣泛接受 病理學(xué)家早就注意到這組病人 BOOP的主要特征:從細(xì)支氣管到肺泡管內(nèi)都有肉芽組織形成，肺泡腔內(nèi)也可見到泡沫巨噬細(xì)胞，肺泡壁有輕度慢性炎癥細(xì)胞浸潤BOOP的主要特征 BOOP樣改變有多種病因，繼發(fā)性BOOP 中最常見是結(jié)締組織病伴發(fā)病變 找不到明確病因，則稱為特發(fā)性BOOP 病人年齡以4060歲為多，通常病程16 個月以內(nèi)，部分患者發(fā)病時有類似流感的 癥狀如發(fā)熱、咽痛、渾身不適 一般無杵狀指。BOOP的主要特征 病理學(xué)上有閉塞性細(xì)支氣管炎，BOOP在肺功能檢查時并無阻塞性通氣功能障礙的表現(xiàn) 特發(fā)性BOOP預(yù)后良好 80%以上對糖皮質(zhì)激素有反應(yīng)

40、 少數(shù)可自行緩解，死亡率約10% COP是依據(jù)的臨床-放射-病理進(jìn)行診斷的。肺活檢是確診的依據(jù)。 灶性機(jī)化性肺炎是一種對肺損傷的非特異性反應(yīng)，亦可繼發(fā)于其他病理過程，包括隱球菌病，Wegener肉芽腫，淋巴瘤，過敏性肺炎和嗜酸性細(xì)胞性肺炎，若能明確病因，則不作為COP診斷。 由于肺部細(xì)菌或病毒感染后，也可以出現(xiàn)炎性肉芽腫性改變，常也被稱為“機(jī)化性肺炎”，但是需明確此種機(jī)化性肺炎與COP不同，治療與預(yù)后均有區(qū)別。 發(fā)病率男女基本相等，年齡在50-60歲之間。亞急性起病，表現(xiàn)為發(fā)熱、刺激性咳嗽，乏力，食欲減低和體重下降。氣短的癥狀較輕。上述臨床癥狀在數(shù)周內(nèi)進(jìn)展。體檢時可發(fā)現(xiàn)散在的濕性羅音。 COP

41、最早在1983年由Davison及同事描述其病理學(xué)特征，表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)肉芽組織增生，并可見纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞和松散的結(jié)締組織，細(xì)支氣管管腔內(nèi)也可見肉芽組織增生。 2002年ATS/ERS共識認(rèn)為，COP與其他IIP一樣，不再是單純的病理診斷名稱，而是結(jié)合了臨床-影像-病理診斷之后的臨床診斷名稱。COP在HRCT表現(xiàn) 雙側(cè)實(shí)變影, ,以胸膜下或細(xì)支氣管旁區(qū)分布 可見到磨玻璃樣影、不規(guī)則線狀影及小結(jié)節(jié)影，但沒有蜂窩樣改變 與NSIP相比，COP以實(shí)變?yōu)橹鞫鳱SIP 以磨玻璃樣變?yōu)橹?，而且COP很少導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)畸形COP病理學(xué)累及肺泡道和肺泡的機(jī)化性肺炎，細(xì)支氣管腔內(nèi)可有息肉累及肺泡道和肺泡的機(jī)

42、化性肺炎，細(xì)支氣管腔內(nèi)可有息肉樣疏松結(jié)締組織阻塞樣疏松結(jié)締組織阻塞( (息肉樣阻塞性細(xì)支氣管炎，息肉樣阻塞性細(xì)支氣管炎，PBO)PBO)，構(gòu)，構(gòu)成成X X線結(jié)節(jié)影，肺結(jié)構(gòu)基本保持，輕度間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤，線結(jié)節(jié)影，肺結(jié)構(gòu)基本保持，輕度間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤，型上皮增生，巨噬細(xì)胞增多，泡沫化型上皮增生，巨噬細(xì)胞增多，泡沫化COP影像學(xué)高分辨CT與普通CT相比主要有兩處改進(jìn)： 通過薄層掃描（1 2mm）減少了影像疊 加造成的圖形模糊 圖形重建時采用高空間頻率算法，減少 了圖像的光滑度，增加了空間分辨率 高分辨CT 以上兩方面的改進(jìn)，HRCT的圖像 幾乎可與大體解剖學(xué)標(biāo)本相媲美 肺臟觀察能達(dá)到次級肺小葉水平 H

43、RCT能清楚顯示細(xì)小血管和支氣 管分支以及小葉間隔等細(xì)微結(jié)構(gòu)， 從而為間質(zhì)性肺病的無創(chuàng)性診斷提 供了一個有力手段HRCT在診斷IIP中的作用 結(jié)合適當(dāng)?shù)呐R床表現(xiàn)，憑HRCT診斷UIP的準(zhǔn)確率可達(dá)8590% 其他各型IPF一般不難與UIP相鑒別 DIP、NSIP和BOOP這些類型之間有時互相難以區(qū)分，需要組織學(xué)證據(jù)方能診斷IPF在HRCT的基本改變 磨玻璃樣改變 不規(guī)則線狀或網(wǎng)格狀影 牽引性支氣管或細(xì)支氣管擴(kuò)張 斑片狀實(shí)變影、 小結(jié)節(jié)影 蜂窩樣改變IPF在HRCT的基本改變 當(dāng)磨玻璃樣改變區(qū)域內(nèi)同時存在不規(guī)則線狀影及牽引性支氣管擴(kuò)張時，肺泡壁的增厚含有纖維化的成分 當(dāng)磨玻璃樣改變不伴牽引性支氣管

44、擴(kuò)張時，所對應(yīng)的病理改變通常就是細(xì)胞性炎癥 牽引性支氣管擴(kuò)張為外周性支氣管分支的不規(guī)則擴(kuò)張，較少累及中心性支氣管IPF在HRCT的基本改變 不規(guī)則線狀影或網(wǎng)格狀影反映小葉間隔的增厚、水腫或纖維化 片狀實(shí)變影：原有氣腔被細(xì)胞性或非細(xì)胞性物質(zhì)占據(jù)所致，肺泡腔內(nèi)泡沫細(xì)胞的積聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽組織充盈，以及顯微鏡下蜂窩樣變的肺組織被粘液栓填均可產(chǎn)生片狀實(shí)變影 小結(jié)節(jié)狀影：由局部肺泡間隔明顯增厚或肺泡腔被填塞的結(jié)果 蜂窩樣改變: 晚期纖維化表現(xiàn)，是肺泡結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞的結(jié)果，胸膜下區(qū)最明顯UIP在HRCT的特征 雙肺網(wǎng)格狀影及胸膜下蜂窩樣改變，在 肺外周部和下葉肺組織更顯著 牽引性支氣管擴(kuò)張常見，也

45、可見到磨玻 璃樣改變，但不是主要病變 隨診HRCT可發(fā)現(xiàn)磨玻璃樣變在糖皮質(zhì)激素治療下并不消失，并在原先磨玻璃樣 區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)新的蜂窩樣改變 無胸膜下蜂窩樣變，很不利于UIP診斷DIP在HRCT的特征 以雙側(cè)磨玻璃樣影為主要特征 病變在分布上與UIP相似，60%的病人以 胸膜下分布為主 半數(shù)病人有不規(guī)則線狀影 30%病人可見類似蜂窩樣變的小囊狀影分 布于磨玻璃樣變區(qū)內(nèi)，占總體病變的10% 不引起支氣管合肺血管紋理走行的改變AIP在HRCT的主要特征 彌漫性分布的雙側(cè)氣腔實(shí)變影，以中下肺為著 常伴雙側(cè)片狀或彌漫的磨玻璃樣影 由于突出的病程特點(diǎn)，AIP很容易 與其他類型的IPF相區(qū)別NSIP 在HRC

46、T 的特征 雙肺磨玻璃樣影，呈片狀分布，多見于胸膜下區(qū)域，常伴小片實(shí)變影 可見不規(guī)則線狀影及牽引性支氣管擴(kuò)張 蜂窩樣變報道很不一致，發(fā)生率025.8%不等 即使蜂窩樣變，其所占總體病變的比例也很小 伴蜂窩樣變的患者在組織學(xué)上以第三組（纖維化型）病人為主BOOP在HRCT表現(xiàn) 雙側(cè)實(shí)變影, ,以胸膜下或細(xì)支氣管旁區(qū)分布 可見到磨玻璃樣影、不規(guī)則線狀影及小結(jié)節(jié)影，但沒有蜂窩樣改變 與NSIP相比，BOOP以實(shí)變?yōu)橹鞫鳱SIP 以磨玻璃樣變?yōu)橹?，而且BOOP很少導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)畸形IPF：肺功能檢查 可大致評估疾病的嚴(yán)重程度 反映疾病的變化 肺活量和一氧化碳彌散率最常用。 運(yùn)動試驗(yàn)的價值仍有爭議，運(yùn)動試驗(yàn)

47、測 定運(yùn)動前后PaO2或PA-aO2的變化能更好 地反映疾病的總體程度，但也有相反結(jié)果IPF：支氣管肺泡灌洗 對IPF沒有確診作用 能排除其他一些疾病如感染、肺出血肺泡蛋白沉積癥、朗罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥及一些職業(yè)性肺病 BAL對結(jié)節(jié)病和外原性過敏性肺泡炎有提示診斷的作用IPF；支氣管肺泡灌洗的價值 僅限于幫助估測治療反應(yīng)和預(yù)后 BALF中以淋巴細(xì)胞增多為主者對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好，預(yù)后相應(yīng)較好 嗜中性細(xì)胞和嗜算細(xì)胞增多為主者，糖皮質(zhì)激素效果不如細(xì)胞毒性藥物，這些病人預(yù)后較差支氣管肺泡灌洗的價值 BALF中淋巴細(xì)胞、嗜中性細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)并不能反映疾病活動度 不同類型IIP病人BALF中T細(xì)胞

48、亞群也有差異 NSIP患者通常CD4:CD8比例倒置，平均為0.63 炎癥為主患者倒置更為明顯，可達(dá)3； UIP患者CD4:CD8平均為1.65 白細(xì)胞總數(shù)白細(xì)胞總數(shù)淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞(%)中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞(%)嗜酸細(xì)胞嗜酸細(xì)胞 (%) 肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞 (%)正常人正常人(不吸煙不吸煙)12.92.0104/l11.81.1(7%15%)1.60.07(0%2%)0.20.06(0%1%)1正常人正常人(吸煙者吸煙者)41.84.55.20.91.60.20.60.1 1石棉肺石棉肺 N+ + N硅肺硅肺 + + 或或 N N N N慢性鈹病慢性鈹病 + + N 或或 + N N特發(fā)性肺纖

49、維化特發(fā)性肺纖維化 + + + N結(jié)締組織疾病合并肺結(jié)締組織疾病合并肺纖維化纖維化 + + + + N結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 + + N 或或 + N N過敏性肺炎過敏性肺炎 + + N或或 + N +韋格納韋格納肉芽腫肉芽腫 + N + + +慢性嗜酸性肺炎慢性嗜酸性肺炎 + N N + BOOP + + + +/某些間質(zhì)性肺疾病支氣管肺泡灌洗液的常見細(xì)胞分某些間質(zhì)性肺疾病支氣管肺泡灌洗液的常見細(xì)胞分類類 BALF 對某些對某些ILD 的診斷價值的診斷價值 相關(guān)疾病 BALF 發(fā)現(xiàn)淋巴管癌，肺泡癌，肺淋巴瘤惡性細(xì)胞彌漫性肺泡內(nèi)出血充滿含鐵血黃素細(xì)胞，紅細(xì)胞肺泡蛋白沉著癥肺泡內(nèi)充滿脂蛋白樣物質(zhì)( PAS

50、 染色陽性 )脂質(zhì)肺炎巨噬細(xì)胞內(nèi)脂肪顆粒嗜酸性肉芽腫單克隆抗體(T6)陽性組織細(xì)胞電鏡發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞中有 Birbeck 顆粒石棉 相關(guān)的肺部疾病鐵銹色小體脂質(zhì)沉積癥肺泡巨噬細(xì)胞中脂肪色素沉著鈹病對鈹鹽淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換試驗(yàn)陽性硅肺偏振光顯微鏡可發(fā)現(xiàn)粉塵顆粒韋格納肉芽腫ANCA+IPF：肺組織活檢 經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB） 外科開胸肺活檢（OLB） 經(jīng)胸腔鏡肺活檢尤其電視引導(dǎo)下的胸腔鏡肺活檢開展，使外科肺活檢便于進(jìn)行 與開胸肺活檢相比，VATS肺活檢窺視范 圍廣，損傷小 易于接受并能縮短術(shù)后住院時間IPF：臨上經(jīng)常遇到的問題-開胸肺活檢指征年齡在65歲以下無家族史，無結(jié)締組織病，病情進(jìn)展較快，伴發(fā)熱

51、、盜汗、消瘦等系統(tǒng)性癥狀有咯血、反復(fù)氣胸、外周血管炎或不能解釋的肺動脈高壓 影像學(xué)表現(xiàn)不典型：胸片或CT以磨玻璃樣變或斑片結(jié)節(jié)狀影為主分布上的不典型以上肺葉為主或呈單側(cè)或中心性分布肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大有胸膜炎或胸膜增厚IPF：臨上經(jīng)常遇到的問題 對于高齡（65歲以上）患者 心肺功能極差 安靜時亦有明顯低氧的病人 手術(shù)風(fēng)險較大，通常不提倡外科肺活檢 為排除特殊疾病，可考慮經(jīng)支氣管肺活檢或支氣管肺泡灌洗 不愿意有創(chuàng)性檢查病人，可先做經(jīng)驗(yàn)性 治療，如無效則再動員肺組織活檢IPF：TBLB 受取材部位和標(biāo)本量的限制，對彌漫性肺疾病診斷價值有限 只能對25%的病例作出診斷 以TBLB診斷的通常是病變呈支

52、氣管中心性分布的疾病 以肉芽腫性疾病為主，如結(jié)節(jié)病、 BOOP、過敏性肺泡炎、淋巴管炎 樣癌病等IPF：TBLB TBLB也能幫助排除感染性疾病和轉(zhuǎn)移癌 或肺泡癌 疑診IPF病例，因病變可能呈灶性分布，標(biāo)本過小則根本不能反映病理學(xué)改變?nèi)?TBLB所取少量組織無論反映是炎癥還是 纖維化，均只能作為非特異性病變，不能 據(jù)此診斷或排除IPF開胸肺活檢的診斷價值 診斷IPF的最可靠標(biāo)準(zhǔn) 可使9095%病例確診 肺活檢標(biāo)本不僅要有足夠的量，還應(yīng)具有足夠代表性，故對活檢部位也有要求 取2塊肉眼觀察正常的肺組織，一塊緊鄰 明顯病變部位，另一塊則遠(yuǎn)離病變部位 沒有明顯病變或以終末期病變?yōu)橹鞯臉?biāo)本均屬非特異性

53、，沒有診斷價值ILD的診斷思路 是否ILD 雙側(cè) 彌漫性 非腫瘤、非感染性 是不是上述的前三種 是不是IIPs是否為間質(zhì)性肺疾病 癥狀：進(jìn)行性氣短、干咳和乏力 雙側(cè)肺底聞及Velcro啰音 、紫紺 X線：磨玻璃樣改變、小結(jié)節(jié)影、線狀(網(wǎng)狀)影或二者混合陰影 ；彌漫性邊界不清的肺泡性小結(jié)節(jié)影、支氣管征、晚期肺容積縮小、蜂窩樣改變 限制性通氣功能障礙和彌散功能(DLCO)下降 低氧血癥1有外科肺活檢資料有外科肺活檢資料1）組織病理學(xué)表現(xiàn)為）組織病理學(xué)表現(xiàn)為UIP特點(diǎn)。特點(diǎn)。2）肺功能異常，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙）肺功能異常，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和和/或氣體交換障礙?；驓怏w交換障礙。3）胸部）

54、胸部X線表現(xiàn)為典型的異常影像。線表現(xiàn)為典型的異常影像。4）除外其它已知病因所致的間質(zhì)性肺病，如）除外其它已知病因所致的間質(zhì)性肺病，如膠原血管病，環(huán)境因素，藥物性肺病等。膠原血管病，環(huán)境因素，藥物性肺病等。 IPF的診斷的診斷缺乏肺活檢資料缺乏肺活檢資料原則上原則上不能確診不能確診IPF，但如患者免疫功能正常，但如患者免疫功能正常，且符合一下且符合一下所有的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)所有的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和和至少至少3/4的次要診斷標(biāo)準(zhǔn)的次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以，可以臨床診斷臨床診斷IPF。1) 主要診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 除外其它已知病因所致的間質(zhì)性肺病，如膠原血管病，環(huán)境除外其它已知病因所致的間質(zhì)性肺病，如膠原血管病

55、，環(huán)境因素，藥因素，藥 物性肺病等。物性肺病等。 肺功能異常，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和肺功能異常，表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和/或氣體交換障礙或氣體交換障礙。 胸部胸部HRCT表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)狀改變，晚期出現(xiàn)蜂窩肺，可伴有表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)狀改變，晚期出現(xiàn)蜂窩肺，可伴有極少量磨極少量磨 玻璃影。玻璃影。 經(jīng)支氣管鏡肺活檢（經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）或）或BALF檢查不支持其它疾病的檢查不支持其它疾病的診斷。診斷。 IPF的診斷的診斷 2）次要標(biāo)準(zhǔn) 年齡50歲； 隱匿起病或無明確原因進(jìn)行性呼吸困難； 病程3個月； 雙肺聽到吸氣性Velcro羅音。 UIP與NSIP、DIP、AIP的臨床特征鑒別 臨床特征臨床特征 UIP NSIP DIP AIP平均年齡平均年齡(歲歲) 57 49 42 49兒童中發(fā)生率兒童中發(fā)生率 無無 偶爾有偶爾有 罕見罕見 罕見罕見疾病發(fā)展疾病發(fā)展 隱匿隱匿亞急性，亞急性，隱匿隱匿 隱匿隱匿 急性急性死亡率死亡率(平均生