膽管損傷的診斷和治療(紀(jì)宗正)

1、h西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科紀(jì)宗正應(yīng)用解剖膽道損傷和狹窄的分類 創(chuàng)傷性 醫(yī)源性 常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)的損傷 解剖因素 病理因素 技術(shù)因素 腹腔鏡手術(shù) 非手術(shù)治療的膽管損傷（ 介入） 缺血性膽管損傷 免疫源性膽道損傷（原發(fā)性硬化性膽管炎，肝移植） 其他（肝包蟲(chóng)、肝癌、肝門轉(zhuǎn)移癌對(duì)膽管的侵害）醫(yī)源性膽道損傷的新分類 哈爾濱膽道會(huì)議建議（2004.8） 機(jī)械性損傷 熱源損傷 缺血性損傷 化學(xué)性損傷 膽管下段損傷常見(jiàn)引起膽道損傷的手術(shù)方式 膽囊切除、膽總管探查 T管引流、Oddi括約肌切開(kāi) 胃大部切除（BII）、肝縫合、填塞術(shù)等導(dǎo)致膽管損傷的主要因素 危險(xiǎn)的疾?。杭毙阅懩已椎幕謴?fù)期、門靜脈高壓患者的

2、膽囊切除術(shù) 危險(xiǎn)的解剖：膽管膽囊動(dòng)脈血供的解剖變異 手術(shù)技術(shù)問(wèn)題：解剖因素 右肝管的匯合部位異常 膽囊管與肝外膽管匯合部的異常病理因素 膽囊和其鄰近組織的炎癥、充血、水腫、粘連、纖維化、萎縮和內(nèi)瘺等 急性化膿性或壞疽性膽囊炎 慢性萎縮性膽囊炎 膽囊內(nèi)瘺 穿透性或胼骶性十二指腸球部潰瘍技術(shù)因素 良好的顯露 滿意的腹肌松弛 正確辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)和病理變化 心理因素醫(yī)源性膽總管損傷 膽總管下端浮游性或嵌頓性結(jié)石和/或膽總管括約肌狹窄行手術(shù)探查時(shí)可能發(fā)生 慢性膽囊炎2次手術(shù)誤切十二指腸醫(yī)源性膽總管損傷 操作不當(dāng)，用力過(guò)猛，致管壁穿破，腹膜后假道形成血腫， 膽汁外漏，感染化膿 腹膜后蜂窩織炎敗血癥腹腔鏡手術(shù)

3、時(shí)的膽管損傷 將膽總管當(dāng)作膽囊管 肝門部出血 電灼傷、壞死、穿孔、漏膽汁其它治療致膽管損傷 肝癌經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、肝血管瘤經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)及肝包蟲(chóng)囊腫囊腔內(nèi)注入腐蝕性藥物等治療可招致膽管損傷 可發(fā)生區(qū)域性膽管壞死、肝外膽道壞死及肝內(nèi)、外膽管廣泛壞死 治療方法是引流膽汁、控制膽道感染、改善肝功能 后期行肝葉切除、肝內(nèi)膽管空腸Roux-Y吻合、肝移植等臨床事例 膽總管前壁鈣化斑切除 萎縮性膽囊炎切除時(shí)損傷右肝管 肝硬化術(shù)中切膽囊大出血 急性發(fā)作搶先手術(shù) 膽囊部分切除膽瘺 膽總管橫斷 膽囊管與膽總管并行 膽囊管結(jié)石臨床事例 小切口損傷門靜脈分支 膽囊穿孔大出血 迷走牽張反射 Mirizzi綜合征 合并腎

4、功不全臨床事例腹腔鏡膽囊切除致胃穿孔LC致膽總管損傷肝床迷走小膽管 膽管損傷的主要臨床表現(xiàn) 反復(fù)出現(xiàn)和不斷加重的膽道梗阻和感染 梗阻、感染、結(jié)石形成、敗血癥、休克及膽汁性肝硬化、門脈高壓是后續(xù)的損害 并發(fā)癥有：膽管炎、敗血癥、低蛋白、膈下膿腫、膽漏、大葉性肺炎、膽道出血、膽管十二指腸瘺、粘連性腸梗阻、小腸瘺、腹腔膿腫、切口疝等膽管損傷的危害 破壞了膽腸間的聯(lián)通，致消化吸收障礙，引起全身消耗 膽汁性腹膜炎致內(nèi)環(huán)境紊亂 膽瘺形成造成的水鹽、酸鹼平衡紊亂引流不暢致化膿性膽管炎 膽道梗阻導(dǎo)致的膽汁性肝硬化、門靜脈高壓醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防 膽囊切除是有潛在危險(xiǎn)的手術(shù) 作為膽囊切除手術(shù)的指征選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)

5、時(shí)機(jī) 良好的麻醉和顯露 手術(shù)操作的注意事項(xiàng)：仔細(xì)探查，注意膽囊三角的解剖，注意右副肝管的損傷，注意膽囊管和膽總管的關(guān)系，膽囊管結(jié)石嵌頓，萎縮性膽囊炎的手術(shù)要特別注意膽總管損傷創(chuàng)傷性膽管損傷的處理要點(diǎn) 伴有多發(fā)傷的膽管損傷，應(yīng)按上腹部損傷的原則急救 抗休克的同時(shí)，及早探查，“先止血，再修補(bǔ)，后引流”的原則 單一的膽管損傷可用5-0絲線修補(bǔ)，置T管支撐6個(gè)月 嚴(yán)重的不規(guī)則損傷宜近端置管引流，后期進(jìn)一步處理 膽管橫斷傷，時(shí)間短，全身情況穩(wěn)定可行Roux-Y吻合醫(yī)源性膽管損傷的處理 早期合理的處理是關(guān)鍵 在病理改變和合并癥沒(méi)有形成之前恢復(fù)膽系的解剖和功能 盡可能少地造成全身功能紊亂 盡量避免膽管狹窄膽

6、管損傷的處理 需再手術(shù)的因素主要因素有： 損傷后沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和得到合理處理 疑有或確診損傷后沒(méi)有掌握好手術(shù)時(shí)機(jī) 沒(méi)有選擇好適合具體病例情況的手術(shù)方式 沒(méi)有實(shí)踐修復(fù)或重建的基本技術(shù)規(guī)范膽管狹窄膽管狹窄膽管狹窄膽管狹窄的治療原則 有效地改善肝功能，全身營(yíng)養(yǎng)支持 在不可逆肝損害之前行膽道修復(fù)和重建 膽管和膽管，腸道和膽管吻合要粘膜對(duì)粘膜 吻合口大且無(wú)張力 血供必須良好 必要的支撐和引流膽管損傷再手術(shù)的困難 肝實(shí)質(zhì)損害常致肝臟變形或轉(zhuǎn)位、萎縮-肥大復(fù)合征使肝門解剖極為困難 梗阻所致膽道感染的反復(fù)發(fā)作，急性炎癥期不是手術(shù)好時(shí)機(jī) 膽汁漏或膽汁肝下潴留需行有效充分的引流后才考慮理想的膽道手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)的熱力損傷使傷情更加復(fù)雜，早期難以進(jìn)行有效的處理膽管狹窄的微創(chuàng)處理 經(jīng)皮氣囊擴(kuò)張 經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)張肝移植后的膽管狹窄 肝動(dòng)脈供血 的重要意義 低位吻合、技術(shù)細(xì)致，良好的暴露 排斥反應(yīng)藥物治療及營(yíng)養(yǎng)支持 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 補(bǔ)充維生素K及保肝治療 抗生素 解除梗阻后加強(qiáng)保肝、利膽，促進(jìn)肝功能，可 適當(dāng)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素200mg，逐日減半 后期可服用強(qiáng)的松2.5mg b.I.d 減輕局部炎癥及肝纖維化，預(yù)防吻合口狹窄膽石癥診斷治療的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 不殘留肝內(nèi)外結(jié)石 不發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷預(yù)防膽管損傷 診斷的準(zhǔn)確性（影象學(xué)檢查