第二季度全院

1、第二季度全院中醫(yī)護(hù)理查房呼吸內(nèi)科：閆玉梅查房?jī)?nèi)容查房?jī)?nèi)容病情介紹中醫(yī)護(hù)理問題及相關(guān)因素護(hù)理難點(diǎn)已采取的治療及護(hù)理措施患者資料患者資料中醫(yī)診斷：咳嗽 痰熱壅肺西醫(yī)診斷：1、支氣管擴(kuò)張癥2、直腸腺癌并肝轉(zhuǎn)移3、肺氣腫4、腔隙性腦梗塞5、慢性酒精中毒性腦病6、高血壓病2級(jí)（極高危組）7、乙型肝炎病毒攜帶8、頸5/6-頸6/7椎間盤膨出9、腰4/5-腰5/骶1椎間盤突出（中央型）10、腰4/5水平椎管狹窄19床 黃武干，男性，66歲，住院號(hào)：651136呼吸內(nèi)科 患者因“咳嗽、咳痰2年，再發(fā)2周，發(fā)熱半天”而于2015年05月5日6時(shí)30分由急診平車推送入院。主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣喘。入院

2、予抗感染、止咳化痰、解痙平喘等治療后咳嗽、咳痰癥狀有所好轉(zhuǎn)。肝臟CT增強(qiáng)提示：肝內(nèi)多發(fā)占位病變，考慮患者肝占位性質(zhì)待查-轉(zhuǎn)移瘤可能性大。為進(jìn)一步診治，于2015-5-22轉(zhuǎn)入腫瘤科一區(qū)。在腫瘤一區(qū)住院期間，診斷患者為腫瘤晚期，無(wú)手術(shù)指征；因患者肺部感染嚴(yán)重，化療風(fēng)險(xiǎn)大，建議感染控制后再考慮化療。經(jīng)我科醫(yī)師會(huì)診后于2015-6-1轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介既往史既往史既往有慢性酒精中毒性腦病病史,有高血壓2級(jí)(極高危組)病史,未規(guī)律服用藥物治療。有乙肝病毒攜帶。十幾年前曾因車禍致“腦震蕩”，無(wú)后遺癥。左手小指因外傷截肢。有腰椎間盤突出病史，腰椎椎管狹窄病史，有頸椎間盤膨出病史，有40年飲酒

3、及吸煙史，平均1.5包/天、白酒1斤/天；否認(rèn)中風(fēng)病史，否認(rèn)藥物過敏史。精神疲倦精神疲倦 中醫(yī)四診中醫(yī)四診兩肺可聞及兩肺可聞及中等量濕羅中等量濕羅音音 、喉中可喉中可聞及痰鳴音聞及痰鳴音(家屬代訴家屬代訴)咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰，痰粘不易，痰粘不易咳出，活動(dòng)咳出，活動(dòng)后氣喘加重后氣喘加重，大小便失，大小便失禁禁體格檢查體格檢查 腹部脹大如鼓（腹部脹大如鼓（蛙狀腹蛙狀腹）,按之硬滿按之硬滿,腹壁青筋顯露腹壁青筋顯露,臍心平臍心平;右側(cè)腹部壓痛右側(cè)腹部壓痛，無(wú)反跳痛，肝區(qū)輕叩痛，移動(dòng)性，無(wú)反跳痛，肝區(qū)輕叩痛，移動(dòng)性濁音濁音陽(yáng)陽(yáng)性，腸鳴音存在。雙側(cè)腹股性，腸鳴音存在。雙側(cè)腹股溝區(qū)可觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，

4、活動(dòng)溝區(qū)可觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)度可，邊清，無(wú)觸痛度可，邊清，無(wú)觸痛;四肢四肢重度重度凹陷凹陷性水腫。性水腫。輔助檢查輔助檢查血液檢查血液檢查血常規(guī)血常規(guī)：紅細(xì)胞紅細(xì)胞 3.751012/L， 白細(xì)胞白細(xì)胞12.52109/L， 血紅蛋白血紅蛋白 98 g/L， 血小板血小板 509109/L。生化生化：白蛋白白蛋白 28.7 g/L，鉀鉀mmol/L，鈉，鈉mmol/L，鈣鈣mmol/L血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯貉醴謮貉醴謮簃mHg,二氧化碳分壓，二氧化碳分壓，PH輔助檢查輔助檢查胸部胸部CT1、兩肺部感染；肺氣腫；、兩肺部感染；肺氣腫；2、左下葉支氣管擴(kuò)張；、左下葉支氣管擴(kuò)張；3、兩肺多發(fā)小結(jié)

5、節(jié)影；、兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影； 4、左右冠脈鈣化；、左右冠脈鈣化；5、胸椎骨質(zhì)增生。、胸椎骨質(zhì)增生。 肝臟肝臟CT增強(qiáng)增強(qiáng)1、肝內(nèi)多發(fā)占位病變，、肝內(nèi)多發(fā)占位病變，2、膽總管末端微小結(jié)石。、膽總管末端微小結(jié)石。輔助檢查輔助檢查頭顱頭顱CT1、腦白質(zhì)變性、腦白質(zhì)變性 2、腦萎縮。、腦萎縮。3、雙側(cè)上頜竇慢性炎癥、雙側(cè)上頜竇慢性炎癥（直腸腫物）病理活檢（直腸腫物）病理活檢（直腸）腺癌，中分化（直腸）腺癌，中分化 彩超檢查彩超檢查前列腺體積增大（前列腺增生）前列腺體積增大（前列腺增生）雙側(cè)附睪增大（附睪炎？）雙側(cè)附睪增大（附睪炎？）辨證分析辨證分析舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈滑數(shù)舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈滑數(shù)-屬痰熱之候

6、屬痰熱之候 痰熱壅阻肺氣，肺失清肅痰熱壅阻肺氣，肺失清肅-故咳嗽，呼吸氣促故咳嗽，呼吸氣促熱蒸津液成痰熱蒸津液成痰-故痰稠厚、質(zhì)粘，色黃；故痰稠厚、質(zhì)粘，色黃；熱傷肺絡(luò)熱傷肺絡(luò)-故胸脅脹痛，咳時(shí)引痛；故胸脅脹痛，咳時(shí)引痛； 肺熱內(nèi)郁肺熱內(nèi)郁-則有身熱。則有身熱。 1.清理呼吸道無(wú)效 與痰熱壅阻肺氣，肺失清肅有關(guān)中醫(yī)中醫(yī)護(hù)理問題護(hù)理問題及相關(guān)因素及相關(guān)因素 2.水腫 與肺失通調(diào),脾不運(yùn)濕,腎失氣化、瘀阻水停有關(guān)3.臌脹 與癌癥晚期腸道梗阻所導(dǎo)致肝腎兩虛、氣滯血瘀，水濕內(nèi)聚有關(guān)4.體溫過高：與嚴(yán)重肺部感染所致肺熱內(nèi)郁有關(guān)中醫(yī)中醫(yī)護(hù)理問題護(hù)理問題及相關(guān)因素及相關(guān)因素 6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與

7、慢性感染、消化功能紊亂、水電解質(zhì)紊亂有關(guān)8.有加重感染及二重感染的危險(xiǎn)： 與正氣虛弱、機(jī)體抵抗力下降有關(guān) 7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)失衡有關(guān)5.氣體交換受損：與肺功能受損、肺失宣降有關(guān)已采取的治療措施已采取的治療措施 患者轉(zhuǎn)入后治療期間持續(xù)予氧療,心電監(jiān)護(hù),予完善相關(guān)檢查,西醫(yī)予哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯(lián)合克林霉素抗感染、多索茶堿解痙平喘、鹽酸溴己新及鹽酸氨溴索化痰等對(duì)癥支持治療。中醫(yī)辨證施治，以痰熱清注射液清熱化痰，宣肺止咳，丹紅注射液改善機(jī)體循環(huán)等治療。已采取的護(hù)理措施已采取的護(hù)理措施病房環(huán)境病房環(huán)境飲食調(diào)護(hù)飲食調(diào)護(hù)皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理保持病室環(huán)境干凈、舒適、溫濕度適宜,空氣流通、避免強(qiáng)光及特殊氣味的刺激.為改善患者腹脹癥狀,目前遵醫(yī)囑予禁食,胃腸減壓,嚴(yán)格記錄胃內(nèi)容物引流量.患者四肢重度水腫,不能自理,予臥氣墊床,四肢骨突受壓部位予水墊保護(hù),骶尾予貼泡沫水膠體敷料保護(hù).已采取的護(hù)理措施已采取的護(hù)理措施生活護(hù)理生活護(hù)理?？谱o(hù)理專科護(hù)理加強(qiáng)口腔護(hù)理,會(huì)陰護(hù)理,做好各管道護(hù)理,以防感染加重.密切觀察咳嗽咳痰癥狀,保持呼吸道通暢,必要時(shí)給予吸痰,注意痰量、痰色及痰液的粘稠度變化。注意觀察神志及生命體征變化,觀察舌象,脈象。舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)怒張發(fā)紫者，表明缺氧嚴(yán)重；舌質(zhì)由紫暗變紅，多表示病