肝癌規(guī)范化治療

1、肝癌的規(guī)范化治療肝癌的規(guī)范化治療Company Logo 原發(fā)性肝癌的診療規(guī)范原發(fā)性肝癌的診療規(guī)范背景背景1外科治療2多學(xué)科綜合治療3Company Logo 外科手術(shù)是肝癌最重要的根治手段外科手術(shù)是肝癌最重要的根治手段v國(guó)際上一致認(rèn)為：手術(shù)是肝癌最重要的治療手國(guó)際上一致認(rèn)為：手術(shù)是肝癌最重要的治療手段外科手術(shù)開啟了肝癌局部治療的先河段外科手術(shù)開啟了肝癌局部治療的先河p1888年，年，Langenbuch有目的地成功施行了第一有目的地成功施行了第一例肝切除術(shù)例肝切除術(shù)p1891年，年，Lucke成功地從肝左葉切除一例帶蒂的成功地從肝左葉切除一例帶蒂的惡性腫瘤惡性腫瘤p1899年，年，Willi

2、am報(bào)告報(bào)告3例成功的肝切除術(shù)病例例成功的肝切除術(shù)病例p1911年，年， Wendel報(bào)告切除肝右葉腫瘤報(bào)告切除肝右葉腫瘤Carl Langenbuch (1846-1901)Company Logo 我國(guó)肝癌外科治療發(fā)展的三個(gè)階段我國(guó)肝癌外科治療發(fā)展的三個(gè)階段20世紀(jì)世紀(jì)50年代初期年代初期20世紀(jì)世紀(jì)70年代年代20世紀(jì)世紀(jì)90年代年代分清了肝臟內(nèi)部分清了肝臟內(nèi)部的管道系統(tǒng)的管道系統(tǒng)AFP的發(fā)現(xiàn)提高了肝的發(fā)現(xiàn)提高了肝癌的早診率。闡明臨癌的早診率。闡明臨床型肝癌和亞臨床型床型肝癌和亞臨床型肝癌肝癌, 提出提出“早診斷、早診斷、早治療早治療”的觀念的觀念,小肝小肝癌的手術(shù)治療取得了癌的手術(shù)治療

3、取得了輝煌成就輝煌成就微創(chuàng)外科技術(shù)微創(chuàng)外科技術(shù), , 豐富了外科的內(nèi)豐富了外科的內(nèi)涵，適應(yīng)證把握涵，適應(yīng)證把握和安全性得到了和安全性得到了進(jìn)一步保障進(jìn)一步保障通過三個(gè)階段的發(fā)展，我國(guó)肝癌的治療水平已居于世界前列通過三個(gè)階段的發(fā)展，我國(guó)肝癌的治療水平已居于世界前列21世紀(jì)是肝臟外科的世紀(jì)是肝臟外科的“世紀(jì)世紀(jì)”Company Logo 肝癌外科治療的地位肝癌外科治療的地位p外科治療是早期肝癌患者首選的治療方法p外科治療方式（包括手術(shù)切除、肝移植）是唯一能使患者獲得長(zhǎng)期治愈的手段p外科技術(shù)和診斷的發(fā)展使越來越多的早期肝癌患者得到及時(shí)治療 肝癌外科治療至關(guān)重要Company Logo 肝癌外科治療現(xiàn)

4、狀然而，我們的現(xiàn)狀是：u肝切除適應(yīng)證不統(tǒng)一u肝移植標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一u肝移植還是肝切除的選擇也沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)uCompany Logo 原發(fā)性肝癌的診療規(guī)范原發(fā)性肝癌的診療規(guī)范背景背景1外科治療2多學(xué)科綜合治療3Company Logo 肝癌的外科治療肝癌的外科治療v基本原則基本原則v方法分類v適應(yīng)證v改進(jìn)手術(shù)技術(shù)v防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)v手術(shù)禁忌證v選擇標(biāo)準(zhǔn)選擇標(biāo)準(zhǔn)v術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防肝移術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防肝移v植和肝切除的選擇植和肝切除的選擇肝切除術(shù)肝切除術(shù)肝移植術(shù)肝移植術(shù)Company Logo 肝臟切除術(shù)肝臟切除術(shù)技術(shù)主要的技術(shù)主要的進(jìn)進(jìn)步步：v以段為本以段為本，具備以下優(yōu)點(diǎn)：具備以下優(yōu)點(diǎn)：v 減少術(shù)中出血

5、減少術(shù)中出血v 避免術(shù)后殘肝缺血及壞死；避免術(shù)后殘肝缺血及壞死；v 減少術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生減少術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生v 減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以肝段為本的肝切除是切除肝癌的最好方法以肝段為本的肝切除是切除肝癌的最好方法Company Logo 腹腔鏡下肝臟切除術(shù)腹腔鏡下肝臟切除術(shù)v適應(yīng)癥適應(yīng)癥：病灶直徑病灶直徑5cm，且位于，且位于2-6段段優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：v 腹壁切口小，損傷小腹壁切口小，損傷小v 有利于早期活動(dòng)有利于早期活動(dòng)v 可盡早進(jìn)食，縮短住院時(shí)間可盡早進(jìn)食，縮短住院時(shí)間v 再次手術(shù)時(shí)腹腔粘連少；再次手術(shù)時(shí)腹腔粘連少；v 免疫功能影響小免疫功能影響小v 腹水發(fā)生率明顯減少腹水發(fā)生率明

6、顯減少Company Logo 手術(shù)治療的基本原則手術(shù)治療的基本原則Company Logo 中晚期肝癌的手術(shù)指征中晚期肝癌的手術(shù)指征何謂中晚期何謂中晚期HCC？直徑直徑10 cm的單發(fā)腫瘤、多發(fā)腫瘤、伴門靜脈或肝靜脈癌栓或伴膽管癌栓。的單發(fā)腫瘤、多發(fā)腫瘤、伴門靜脈或肝靜脈癌栓或伴膽管癌栓。只有小部分中晚期只有小部分中晚期HCC適于手術(shù)適于手術(shù)滿足下列條件的中晚期滿足下列條件的中晚期HCC可考慮手術(shù)可考慮手術(shù)Child-Pugh* A級(jí)HVPG*12mmHgICG15*20%余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上* Child-Pugh評(píng)分和吲哚氰綠評(píng)分和吲哚氰綠15分鐘潴留率（分鐘潴留率（ICG

7、15）是常用的）是常用的肝儲(chǔ)備功能評(píng)估方法肝儲(chǔ)備功能評(píng)估方法* BCLC學(xué)組提倡使用肝靜脈壓力梯度（學(xué)組提倡使用肝靜脈壓力梯度（HVPG）評(píng)估門靜脈高壓）評(píng)估門靜脈高壓程度程度完整切除肉眼所見腫瘤, 切緣無殘癌級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(在級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加 4項(xiàng)條件)腫瘤數(shù)目2個(gè)無門脈主干及一級(jí)分支、總肝管及一級(jí)分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓無肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無肝外轉(zhuǎn)移級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上, 增加術(shù)后隨訪結(jié)果的陰性條件姑息性切除肝切除術(shù)根治性切除（根據(jù)手術(shù)完善程度）Company Logo 肝切除的手術(shù)適應(yīng)癥肝切除的手術(shù)適應(yīng)癥v患者的基本條件 主要是全身狀況可以耐受手術(shù)；肝臟病灶可以切除；預(yù)留肝臟功能可以充分

8、代償。具體包括：p一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變pChild-Pugh A級(jí)，或B級(jí)經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)p 肝儲(chǔ)備功能(如ICGR15)基本在正常范圍以內(nèi)，一般認(rèn)為ICG1514%，可作為安全進(jìn)行肝大塊切除術(shù)而肝功衰竭發(fā)生機(jī)率低的界限p無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤Company Logo 肝切除的手術(shù)適應(yīng)癥肝切除的手術(shù)適應(yīng)癥v根治性肝切除的局部病變，必須滿足下列條件：必須滿足下列條件：p單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織30%但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上p 多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)Com

9、pany Logo 肝臟切除的手術(shù)適應(yīng)癥肝臟切除的手術(shù)適應(yīng)癥v腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證 孤立性癌灶，5cm，位于26肝段 腹腔鏡肝切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、失血量和手術(shù)死亡率低。 對(duì)于位置較好的肝癌，尤其是早期肝癌，腹腔鏡肝切除術(shù)表現(xiàn)較好Company Logo 肝臟切除的手術(shù)適應(yīng)癥肝臟切除的手術(shù)適應(yīng)癥v姑息性肝切除的局部病變，必須符合下列條件：必須符合下列條件：p35個(gè)多發(fā)腫瘤，超越半肝范圍者，多處局限性切除p腫瘤局限于相鄰23個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上p肝中央?yún)^(qū)(中葉或、段)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上p肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切

10、除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療p周圍臟器受侵犯者一并切除Company Logo 肝臟切除的手術(shù)適應(yīng)癥肝臟切除的手術(shù)適應(yīng)癥p姑息性肝切除還涉及以下幾種情況： 肝癌合并門靜脈癌栓和(或)腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其對(duì)應(yīng)手術(shù)治療適應(yīng)證 下面將各自的適應(yīng)證一一呈現(xiàn)Company Logo 姑息性肝臟切除姑息性肝臟切除v合并門靜脈癌栓和（或）腔靜脈癌栓合并門靜脈癌栓和（或）腔靜脈癌栓p門靜脈主干切開取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除門靜脈主干切開取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤可切除癌栓充滿門靜脈主支或/和

11、主干，進(jìn)一步發(fā)展將危及患者生命癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化p如作半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓如作半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓p癌栓位于肝段以上小的門靜脈分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的癌栓位于肝段以上小的門靜脈分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該段門靜脈分支一并切除同時(shí)連同該段門靜脈分支一并切除Company Logo 姑息性肝臟切除姑息性肝臟切除v合并門靜脈癌栓和（或）腔靜脈癌栓合并門靜脈癌栓和（或）腔靜脈癌栓p術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門靜脈主干切開取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療、冷凍或射頻治療等p合并腔靜脈癌栓，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，同時(shí)切除

12、肝腫瘤Company Logo 姑息性肝臟切除姑息性肝臟切除合并膽管癌栓合并膽管癌栓v患者一般情況：p基本要求同肝切除術(shù)p這種患者有阻塞性黃疸，不能僅看Child-Pugh分級(jí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)全身情況、A/G比值和凝血酶原時(shí)間等Company Logo 姑息性肝臟切除姑息性肝臟切除合并膽管癌栓合并膽管癌栓局部病變情況：p膽總管切開取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤可切除癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管癌栓未侵及健側(cè)二級(jí)以上膽管分支癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化p癌栓位于肝段以上小肝管分支內(nèi)，可在切除腫瘤的同時(shí)將該段肝管分支一并切除p術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可

13、在切開膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等Company Logo 姑息性肝臟切除姑息性肝臟切除合并肝硬化門靜脈高壓癥合并肝硬化門靜脈高壓癥v可切除的肝癌可切除的肝癌:p有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)者，可同時(shí)作脾切除術(shù)有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)者，可同時(shí)作脾切除術(shù)p有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底曲張靜有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時(shí)作賁門周圍血管離斷術(shù)脈破裂大出血者，可考慮同時(shí)作賁門周圍血管離斷術(shù)p有嚴(yán)重胃黏膜病變者，可考慮作脾腎分流術(shù)或其他類型的有嚴(yán)重胃黏膜病變者，可考慮作脾腎分流術(shù)或其他類型的選擇

14、性門腔分流術(shù)選擇性門腔分流術(shù)Company Logo 姑息性肝臟切除姑息性肝臟切除合并肝硬化門靜脈高壓癥合并肝硬化門靜脈高壓癥不可切除的肝癌:p有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，無明顯食道胃底靜脈曲張者，作脾切除的同時(shí)，在術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等p有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底靜脈破裂大出血，無嚴(yán)重胃黏膜病變，可作脾切除，或脾動(dòng)脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎術(shù)；是否作斷流術(shù)，根據(jù)患者術(shù)中所見決定。肝癌可術(shù)中作射頻或冷凍治療，不宜作肝動(dòng)脈插管栓塞化療Company Logo 肝臟姑息性切除小結(jié)肝臟姑息性切除小結(jié)是中晚期HCC的常見表現(xiàn)。此類患者若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中

15、癌栓可取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合介入栓塞及門靜脈化療肝癌合并膽管癌栓也較常見，由于癌栓形成的梗阻性黃疸手術(shù)切除腫瘤并取凈癌栓，可很快解除黃疸不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎和(或)肝動(dòng)脈、門靜脈插管化療等Company Logo 肝臟姑息性切除小結(jié)肝臟姑息性切除小結(jié)部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如懷疑切除不徹底，術(shù)后采用TACE除治療作用外，還有檢查殘留癌灶的作用此外，術(shù)后病例應(yīng)作肝炎病毒載量(HBV DNA和/或HCV RNA)檢查；積極進(jìn)行抗病毒治療Company Logo 提高腫瘤切除的

16、技術(shù)改進(jìn)提高腫瘤切除的技術(shù)改進(jìn)v提高肝腫瘤可切除性的手段有：p術(shù)前經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞p經(jīng)門靜脈栓塞主瘤所在肝葉，使余肝代償性增大后再切除p巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法，直接離斷肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)管道，最后再游離韌帶并移除腫瘤p多發(fā)性腫瘤，可采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融（如術(shù)中射頻等）方式治療Company Logo 提高腫瘤切除的技術(shù)改進(jìn)提高腫瘤切除的技術(shù)改進(jìn)v提高肝腫瘤可切除性的方法有：p對(duì)于門靜脈或肝靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時(shí)須阻斷健側(cè)門靜脈血流p對(duì)于肝靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓p對(duì)于伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時(shí)，若腫瘤已部分侵犯膽管壁，則應(yīng)同時(shí)切除受累膽管

17、并重建膽道Company Logo 預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移v中晚期肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率很高，與術(shù)前已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)v一旦復(fù)發(fā)，往往難有再切除機(jī)會(huì)，可采取局部非手術(shù)治療和系統(tǒng)治療等控制腫瘤發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存v對(duì)高危復(fù)發(fā)者，臨床研究證實(shí)術(shù)后預(yù)防性介入栓塞治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌v有臨床隨機(jī)研究提示，干擾素可預(yù)防復(fù)發(fā)，但其對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及不同類型肝炎患者的影響仍有爭(zhēng)議，目前還不是公認(rèn)的預(yù)防復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法Company Logo 手術(shù)禁忌癥手術(shù)禁忌癥下列情況不應(yīng)進(jìn)行肝切除治療:p心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者p肝硬化嚴(yán)重

18、，肝功能差Child-Pugh C 級(jí)p已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移Company Logo 肝癌的外科治療肝癌的外科治療v基本原則基本原則v方法分類v適應(yīng)證v改進(jìn)手術(shù)技術(shù)v防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)v手術(shù)禁忌證v選擇標(biāo)準(zhǔn)選擇標(biāo)準(zhǔn)v術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防肝移術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防肝移v植和肝切除的選擇植和肝切除的選擇肝切除術(shù)肝切除術(shù)肝移植術(shù)肝移植術(shù)Company Logo 米蘭標(biāo)準(zhǔn)米蘭標(biāo)準(zhǔn)v最早由Bismuth提出，1996年經(jīng)意大利Milan的Mazzaferro總結(jié)并得到公認(rèn)。具體標(biāo)準(zhǔn)為：p單個(gè)腫瘤直徑5cmp多發(fā)腫瘤數(shù)目3個(gè)、最大直徑3cmp不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯1998年，美國(guó)器官分配網(wǎng)(UNOS)開始采用Milan標(biāo)準(zhǔn)

19、(加MELDPELD評(píng)分,又稱UNOS標(biāo)準(zhǔn))作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據(jù)，Milan標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)Company Logo 米蘭標(biāo)準(zhǔn)米蘭標(biāo)準(zhǔn)米蘭標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)：p療效肯定, 5年生存率在75%以上,復(fù)發(fā)率小于10%p僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量，便于臨床操作米蘭標(biāo)準(zhǔn)的缺點(diǎn)：pMilan標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，候肝期間腫瘤生長(zhǎng)超出標(biāo)準(zhǔn)而被剔除p符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無明顯差異，只是前者的無瘤生存率明顯高于后者pMilan標(biāo)準(zhǔn)很難適用于活體供肝肝移植以及中、晚期肝癌降期后進(jìn)行肝移植受體的篩選Company Logo UCSF標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)加州大學(xué)舊

20、金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)，2001年由美國(guó)Yao等提出，在米蘭標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一定程度的擴(kuò)大，包括：p單個(gè)腫瘤直徑 6.5cmp腫瘤數(shù)目3個(gè)、最大直徑4.5cm、總的腫瘤直徑8cmp不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯UCSF標(biāo)準(zhǔn)同樣擴(kuò)大了Milan標(biāo)準(zhǔn)，但又不明顯降低術(shù)后生存率; 近年來，支持應(yīng)用UCSF標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)逐漸增多Company Logo Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM標(biāo)準(zhǔn)，2000年美國(guó)Marsh等提出，只將有大血管侵犯、淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這三者中出現(xiàn)任一項(xiàng)作為肝移植禁忌證，顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍 匹茲堡標(biāo)準(zhǔn)的缺陷：p術(shù)前很難對(duì)微血管或肝段分

21、支血管侵犯情況做出準(zhǔn)確評(píng)估，許多有肝炎背景的肝癌患者，其肝門等處的淋巴結(jié)腫大可能是炎性的，需要行術(shù)中冰凍切片才能明確診斷p雖擴(kuò)大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者可能由此受益，但其總體生存率卻顯著降低，減少了良性肝病患者獲得供肝的機(jī)會(huì)Company Logo 國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在我國(guó)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)、華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識(shí)等國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但是對(duì)于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，并未明顯降低術(shù)后累積生存率和無瘤生存率，可能更為符合我國(guó)國(guó)情和患者的實(shí)際情

22、況但是各自為政，有待于規(guī)范的多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，達(dá)到公認(rèn)和統(tǒng)一Company Logo 肝移植復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)肝移植復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)v單個(gè)腫瘤直徑小于等于單個(gè)腫瘤直徑小于等于9厘米；厘米；v或者多發(fā)腫瘤小于等于或者多發(fā)腫瘤小于等于3個(gè)，并且其中最大腫瘤個(gè)，并且其中最大腫瘤直徑小于等于直徑小于等于5厘米；厘米；v肝內(nèi)全部腫瘤直徑在肝內(nèi)全部腫瘤直徑在9厘米以下（含厘米以下（含9厘米）；厘米）；v無大血管侵犯；無大血管侵犯；v無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝外轉(zhuǎn)移。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝外轉(zhuǎn)移。Company Logo 肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防p腫瘤的生物學(xué)行為是決定患者預(yù)后最主要的因素

23、腫瘤的生物學(xué)行為是決定患者預(yù)后最主要的因素p目前認(rèn)為，肝移植術(shù)后可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镏委熌壳罢J(rèn)為，肝移植術(shù)后可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟ò共《局委熞约盎煹龋?，有可能?huì)減少（包括抗病毒治療以及化療等），有可能會(huì)減少和推遲肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但是需要進(jìn)一步研和推遲肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但是需要進(jìn)一步研究以獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)究以獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)肝移植及肝切除的選擇外科治療手段如何選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。下面圖示為符合條件患者首選的治療方式肝移植及肝切除的選擇歐洲專家支持首選肝移植本指南對(duì)于肝臟功能較好，能夠耐受肝切除手術(shù)的患者暫不列入肝移植適應(yīng)證中就某一患者而言，根據(jù)具體情況制訂手術(shù)方案H

24、CCPS 02PS 34血管侵犯Child-Pugh C無有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-Pugh A/B無有腫瘤數(shù)目TACE手術(shù)切除放療分子靶向治療系統(tǒng)化療1個(gè)23個(gè)4個(gè)腫瘤大小3cm3cm治療選擇TACE手術(shù)切除+局部消融肝移植手術(shù)切除局部消融3cm肝移植手術(shù)切除TACE+消融肝移植 5cm5m可選擇手術(shù)切除的情況HCCPS 02PS 34血管侵犯Child-Pugh C無有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-Pugh A/B無有腫瘤數(shù)目 支持治療 肝移植 1個(gè)23個(gè)4個(gè)腫瘤大小3cm3cm治療選擇手術(shù)切除局部消融3cm肝移植手術(shù)切除TACE+消融肝移植=400g/L=400g/L持續(xù)持

25、續(xù)4 4周周, ,排除妊娠、活動(dòng)排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖系腫瘤、轉(zhuǎn)移性肝癌性肝病、生殖系腫瘤、轉(zhuǎn)移性肝癌l影像檢查有明確占位，排除血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌影像檢查有明確占位，排除血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌v 肝穿刺病理檢查肝穿刺病理檢查v 對(duì)于不符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍疑為對(duì)于不符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍疑為HCC的肝占位需行病理檢查的肝占位需行病理檢查1. 多數(shù)多數(shù)HCC發(fā)現(xiàn)時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，因此開放式手術(shù)活檢并非首診良好發(fā)現(xiàn)時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，因此開放式手術(shù)活檢并非首診良好選擇。肝穿刺活檢包括選擇。肝穿刺活檢包括FNA和組織學(xué)范疇的空芯針活檢和組織學(xué)范疇的空芯針活檢 Company Logo 無血管侵犯的肝癌無血

26、管侵犯的肝癌單個(gè)腫瘤直徑3cm或單個(gè)腫瘤5cmp手術(shù)切除的生存率高于TACEp因肝功能儲(chǔ)備問題或包膜不完整而不能手術(shù)切除的患者，建議可以采用TACEp不能耐受或不適宜其它抗癌治療措施的患者，若符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)，也可以可考慮肝移植Company Logo 無血管侵犯的肝癌無血管侵犯的肝癌4個(gè)腫瘤p瘤數(shù)目4個(gè)以上的患者，建議TACE控制肝臟腫瘤，一般不宜首先考慮手術(shù)切除治療。p上述治療也可與消融治療聯(lián)合應(yīng)用Company Logo 有血管侵犯的肝癌有血管侵犯的肝癌合并門脈主要分支癌栓p如無法完整切除腫瘤及肉眼癌栓，建議進(jìn)行放療和/或門脈支架植入和TACEp當(dāng)腫瘤和癌栓可被整塊切除時(shí)，建議“肝癌手術(shù)

27、切除、門靜脈取栓”等以外科為主的綜合治療Company Logo 有血管侵犯的肝癌有血管侵犯的肝癌Child-Pugh C級(jí)患者p由于終末期肝病致肝功能失代償?shù)幕颊撸绻细伟└我浦策m應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，建議進(jìn)行肝移植p經(jīng)專家組充分討論，推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)，即單個(gè)腫瘤直徑6.5 cm，或多發(fā)腫瘤數(shù)目3個(gè)且每個(gè)腫瘤直徑均4.5 cm、所有腫瘤直徑總和8 cmCompany Logo 外科治療進(jìn)展外科治療進(jìn)展v隨著肝臟手術(shù)技術(shù)的不斷提高以及對(duì)圍手術(shù)期處理的改進(jìn)，肝切除和肝移植的獲益都取得顯著提高v姑息手術(shù)聯(lián)合索拉非尼的綜合治療模式為晚期HCC患者帶來生存獲益v正在進(jìn)行的國(guó)際多中心臨床研究將進(jìn)一步驗(yàn)證聯(lián)合

28、治療的價(jià)值Company Logo 微創(chuàng)外科微創(chuàng)外科腹腔鏡下肝切除腹腔鏡下肝切除p1992年第一例腹腔鏡肝切除術(shù)報(bào)道p1992年至2008年，全世界行腹腔鏡肝切除2,804例，手術(shù)數(shù)量逐年增加，尤其是2006-2008年p肝癌切除占腹腔鏡肝切除術(shù)的一半以上Ann Surg. 2009 ;250(5):831-41Company Logo 姑息性手術(shù)在晚期肝癌治療中仍具價(jià)值姑息性手術(shù)在晚期肝癌治療中仍具價(jià)值*p對(duì)于部分肝功能良好的對(duì)于部分肝功能良好的a期患者，行肝臟期患者，行肝臟病灶切除后加上積極的綜合治療可以改善病灶切除后加上積極的綜合治療可以改善預(yù)后，其中作為姑息性的減瘤手術(shù)對(duì)患者預(yù)后，其中

29、作為姑息性的減瘤手術(shù)對(duì)患者仍有裨益仍有裨益p姑息性手術(shù)療效目前仍然存在爭(zhēng)議，需要姑息性手術(shù)療效目前仍然存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步開展隨機(jī)對(duì)照研究以提供更多的證進(jìn)一步開展隨機(jī)對(duì)照研究以提供更多的證據(jù)據(jù)Company Logo 姑息性手術(shù)后存在的問題姑息性手術(shù)后存在的問題v 肝腫瘤破裂，鄰近器官侵潤(rùn)v 病理切緣陽性病灶v 病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移v 術(shù)后DSA造影有殘存陽性病灶v 合并脈管癌栓和/或合并膽道癌栓v 腫瘤數(shù)目3個(gè)v 術(shù)后2個(gè)月AFP未降至正常范圍這部分患者術(shù)后仍殘存癌灶，需要進(jìn)一步給予有效的抗癌治療Company Logo 手術(shù)切除有待解決的問題手術(shù)切除有待解決的問題v5 5年生存率尚不理想年生

30、存率尚不理想v70%70%的患者在的患者在5 5年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)v輔助療法尚有待證實(shí)輔助療法尚有待證實(shí)v大肝癌如何選擇進(jìn)行手術(shù)治療？大肝癌如何選擇進(jìn)行手術(shù)治療？Company Logo 多學(xué)科綜合治療多學(xué)科綜合治療v肝切除術(shù)TACEv肝切除術(shù)生物治療vTACE肝切除術(shù)vTACE + RFA/PEIvRFA + PEIvTACE + 放療vTACE + 生物治療v局部非手術(shù)治療Company Logo 多學(xué)科綜合治療多學(xué)科綜合治療Company Logo 肝癌的非手術(shù)治療肝癌的非手術(shù)治療v局部治療（肝動(dòng)脈化療栓塞、瘤內(nèi)注射、射頻、微波、激光、冷凍、高強(qiáng)度聚焦超聲）v放射治療v化學(xué)藥物治療

31、v生物治療v中醫(yī)治療Company Logo TACEv療效療效 TACE的應(yīng)用使得的應(yīng)用使得非手術(shù)非手術(shù)治療肝癌的療效治療肝癌的療效大大提高大大提高聯(lián)合抗血管生成藥物可能減少介入后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率Company Logo TACE有待解決的問題有待解決的問題v最佳候選患者：肝功能良好、無癥狀、多結(jié)節(jié)、最佳候選患者：肝功能良好、無癥狀、多結(jié)節(jié)、無血管侵潤(rùn)或肝外轉(zhuǎn)移無血管侵潤(rùn)或肝外轉(zhuǎn)移一定程度限制獲益人群一定程度限制獲益人群v大肝癌難以徹底清除，需要反復(fù)多次治療大肝癌難以徹底清除，需要反復(fù)多次治療過度治療？過度治療？vTACETACE后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率較高后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率較高栓塞不全、側(cè)支循環(huán)建立栓塞不

32、全、側(cè)支循環(huán)建立TACETACE后后VEGFVEGF上調(diào)、新生血管增生上調(diào)、新生血管增生Company Logo 放療放療Company Logo 放療存在的問題放療存在的問題Company Logo 局部非手術(shù)治療局部非手術(shù)治療 瘤內(nèi)酒精注射（PEI） 射頻消融 亞氦刀 海扶Company Logo 瘤內(nèi)酒精注射瘤內(nèi)酒精注射療效Company Logo 射頻消融射頻消融v5 5年生存率年生存率4040-70-70v用于不適合手術(shù)的早期患者，小肝癌療效最佳用于不適合手術(shù)的早期患者，小肝癌療效最佳v對(duì)于病灶對(duì)于病灶2-3cm2-3cm的患者，的患者，RFARFA的局部復(fù)發(fā)率比的局部復(fù)發(fā)率比PEI

33、PEI低，但生存率優(yōu)勢(shì)尚待確認(rèn)低，但生存率優(yōu)勢(shì)尚待確認(rèn)v臨床研究顯示對(duì)于臨床研究顯示對(duì)于5cm5cm的部分優(yōu)選肝癌患者，的部分優(yōu)選肝癌患者，RFARFA治療可達(dá)到與手術(shù)切除相近的療效治療可達(dá)到與手術(shù)切除相近的療效Company Logo 高強(qiáng)度聚焦超聲系統(tǒng)（高強(qiáng)度聚焦超聲系統(tǒng)（HIFU）Company Logo 高強(qiáng)度聚焦超聲系統(tǒng)（高強(qiáng)度聚焦超聲系統(tǒng)（HIFU）Company Logo 肝癌的藥物治療肝癌的藥物治療Company Logo 中晚期肝癌化療療效欠佳中晚期肝癌化療療效欠佳Company Logo 生物制劑生物制劑(BRM)Company Logo 中藥（中藥（TCM)v存在的問題存

34、在的問題 抗瘤效率較低抗瘤效率較低 制劑質(zhì)量控制不佳制劑質(zhì)量控制不佳 缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)研究缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)研究 規(guī)范的治療方案規(guī)范的治療方案v 優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)n不良反應(yīng)低不良反應(yīng)低n生存質(zhì)量高生存質(zhì)量高v發(fā)展方向發(fā)展方向n 規(guī)范化研究規(guī)范化研究n 標(biāo)準(zhǔn)化、容易應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化、容易應(yīng)用n 藥物的開發(fā)藥物的開發(fā)Company Logo 分子靶向治療分子靶向治療v索拉非尼索拉非尼Company Logo 索拉非尼抑制肝癌術(shù)后殘余腫瘤復(fù)發(fā)的理論基礎(chǔ)索拉非尼抑制肝癌術(shù)后殘余腫瘤復(fù)發(fā)的理論基礎(chǔ)pHCC中Raf激酶過表達(dá)，活性增強(qiáng)；索拉非尼被證實(shí)是晚期腫瘤治療中唯一的Raf激酶抑制劑pRAF/MEK/ERK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑在

35、肝臟腫瘤的發(fā)生中發(fā)揮作用；索拉非尼是多激酶抑制劑，可抑制RAF、VEGFR以及其它激酶的活性p索拉非尼作為血管生成抑制劑，抑制術(shù)后殘余腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移p在HCC的移植瘤模型中引起細(xì)胞凋亡Company Logo 索拉非尼抑制肝癌術(shù)后殘余腫瘤復(fù)發(fā)的理論基礎(chǔ)索拉非尼抑制肝癌術(shù)后殘余腫瘤復(fù)發(fā)的理論基礎(chǔ)RAS內(nèi)皮細(xì)胞或周細(xì)胞血管生成:PDGF-bVEGFVEGFR-2PDGFR-b 旁分泌刺激線粒體細(xì)胞凋亡腫瘤細(xì)胞PDGFVEGFEGF/HGF增殖存活線粒體EGF/HGFHIF-2自分泌細(xì)胞凋亡ERKRASMEKRAF細(xì)胞核ERKMEKRAF分化增殖遷移微血管形成索拉非尼索拉非尼細(xì)胞核Company L

36、ogo STORM 研究p 索拉非尼作為根治性切除術(shù)或局部消融 (RFA/EPI)后輔助治療的III 期隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究p目前未出結(jié)果根治術(shù)或RFA/EPI后CR的HCC索拉非尼 400 mg BID安慰劑 400 mg BID最長(zhǎng)治療4年，或疾病復(fù)發(fā)，或滿足其他停止治療標(biāo)準(zhǔn)Fudan University Shanghai Cancer CenterFudan University Shanghai Cancer Center2008-11-5, 2008-12-17 TACEFudan University Shanghai Cancer Center2010-2-232010-

37、3-6Fudan University Shanghai Cancer CenterAFP Level （g/ml)TACESorafenib日期 AFP2008/10/26 30002008/12/22 30002009/2/5 30002009/3/18 13772009/4/23 10932009/5/19 5572009/6/24 4392009/7/23 4352009/8/12 4262009/9/3 3602009/11/17 2332010/1/23 1702010/2/28 1182010/3/20 1892010/4/25 165Fudan University Shang

38、hai Cancer CenterJul 30, 1999 Before TreatmentWei-ming Li, Male, 47yrs, Biopsy:HCCFudan University Shanghai Cancer CenterNov 26, 1999 After First TACEFudan University Shanghai Cancer CenterMay 09, 2000 After 40Gy/20Fx/30d RadiotherapyFudan University Shanghai Cancer CenterDec 31, 2001Fudan Universit

39、y Shanghai Cancer CenterJan 03, 2003 After Second TACEFudan University Shanghai Cancer CenterAug 26, 2003 After Third TACECompany Logo 肝癌治療現(xiàn)狀肝癌治療現(xiàn)狀v早期早期HCCHCC患者的治療首選治愈性治療方案患者的治療首選治愈性治療方案 手術(shù)切除、肝移植、局部消融 覆蓋約3040的HCC早期患者v中晚期中晚期HCCHCC患者：患者：70%70% 無法接受治愈性治療 肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）僅對(duì)部分患者有益 結(jié)合放療、中藥可提高生存率 分子靶向治療開拓希望Co

40、mpany Logo 手術(shù)治療原則手術(shù)治療原則v 手術(shù)切除原則手術(shù)切除原則1. 對(duì)臨床肝癌或大肝癌，如患者全身情況和肝功能代償良好，無肝硬對(duì)臨床肝癌或大肝癌，如患者全身情況和肝功能代償良好，無肝硬化者，規(guī)則性肝切除仍為主要術(shù)式。對(duì)合并肝硬化的亞臨床肝癌或小化者，規(guī)則性肝切除仍為主要術(shù)式。對(duì)合并肝硬化的亞臨床肝癌或小肝癌，非規(guī)則性肝切除成為主要術(shù)式；肝癌，非規(guī)則性肝切除成為主要術(shù)式；2. 對(duì)腫瘤包膜完整者，傾向于非規(guī)則性肝切除；對(duì)腫瘤包膜不完整者，對(duì)腫瘤包膜完整者，傾向于非規(guī)則性肝切除；對(duì)腫瘤包膜不完整者，多考慮較為廣泛的切除；多考慮較為廣泛的切除；3. 從部位來說，左側(cè)肝癌，以力求根治為原則，

41、盡可能選用規(guī)則性半從部位來說，左側(cè)肝癌，以力求根治為原則，盡可能選用規(guī)則性半肝切除或左三葉切除。右側(cè)肝癌，既要照顧根治原則，也要考慮安全肝切除或左三葉切除。右側(cè)肝癌，既要照顧根治原則，也要考慮安全性，不強(qiáng)求右半肝切除，一般行非規(guī)則性肝肝切除。位于肝中葉，特性，不強(qiáng)求右半肝切除，一般行非規(guī)則性肝肝切除。位于肝中葉，特別是左內(nèi)葉腫瘤主要施行非規(guī)則性肝切除，特殊情況下施行左半肝或別是左內(nèi)葉腫瘤主要施行非規(guī)則性肝切除，特殊情況下施行左半肝或左三葉切除術(shù)。左三葉切除術(shù)。Company Logo 手術(shù)治療原則手術(shù)治療原則v肝移植術(shù)肝移植術(shù)目前認(rèn)為肝移植如用以治療小肝癌特別是伴有肝目前認(rèn)為肝移植如用以治療小

42、肝癌特別是伴有肝硬化者，療效較好，優(yōu)于根治性切除術(shù)。硬化者，療效較好，優(yōu)于根治性切除術(shù)。Company Logo 手術(shù)治療原則手術(shù)治療原則v 二期切除二期切除病人選擇病人選擇 1.右葉或肝門區(qū)單個(gè)大肝癌，包膜較完整，因伴有肝硬化右葉或肝門區(qū)單個(gè)大肝癌，包膜較完整，因伴有肝硬化特別是小結(jié)節(jié)性肝硬化而不能切除者；特別是小結(jié)節(jié)性肝硬化而不能切除者；2.右葉大肝癌伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但仍局限于右肝者；右葉大肝癌伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但仍局限于右肝者；3.主瘤在右葉而左葉有主瘤在右葉而左葉有12個(gè)小的可切除結(jié)節(jié)者。個(gè)小的可切除結(jié)節(jié)者。二期切除指征二期切除指征 腫瘤直徑縮小至原先的腫瘤直徑縮小至原先的50%以上，對(duì)以上，對(duì)

43、AFP陽性肝癌而言，腫瘤縮小應(yīng)伴陽性肝癌而言，腫瘤縮小應(yīng)伴AFP顯著下降。白球蛋白顯著下降。白球蛋白比例恢復(fù)正常。綜合治療后副反應(yīng)消失，病人體重上升。比例恢復(fù)正常。綜合治療后副反應(yīng)消失，病人體重上升。各種影像學(xué)檢查提示技術(shù)上有切除可能。各種影像學(xué)檢查提示技術(shù)上有切除可能。Company Logo 肝動(dòng)脈化療栓塞原則肝動(dòng)脈化療栓塞原則v對(duì)于不能根治切除的肝癌，首選肝動(dòng)脈化療栓塞對(duì)于不能根治切除的肝癌，首選肝動(dòng)脈化療栓塞 ；介入術(shù)前應(yīng)取得病理學(xué)依據(jù)，如難于取得病理診介入術(shù)前應(yīng)取得病理學(xué)依據(jù)，如難于取得病理診斷，須符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)斷，須符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) v適應(yīng)癥適應(yīng)癥1. 不能手術(shù)切除的肝癌

44、不能手術(shù)切除的肝癌2. 對(duì)手術(shù)切除有困難的肝癌，化療栓塞可使瘤體對(duì)手術(shù)切除有困難的肝癌，化療栓塞可使瘤體縮小，創(chuàng)造二期手術(shù)切除機(jī)會(huì)縮小，創(chuàng)造二期手術(shù)切除機(jī)會(huì)3. 肝癌手術(shù)不徹底或術(shù)后復(fù)發(fā)者肝癌手術(shù)不徹底或術(shù)后復(fù)發(fā)者4. 控制肝腫瘤破裂出血和較大的動(dòng)靜脈短路控制肝腫瘤破裂出血和較大的動(dòng)靜脈短路Company Logo 肝動(dòng)脈化療栓塞原則肝動(dòng)脈化療栓塞原則v禁忌癥禁忌癥1. 肝功能肝功能Child C2. 腫瘤體積超過全肝腫瘤體積超過全肝70%（若肝功能正常，可采（若肝功能正常，可采用少量分次栓塞）用少量分次栓塞）3. 廣泛轉(zhuǎn)移者廣泛轉(zhuǎn)移者4. 門靜脈主干癌栓完全阻塞應(yīng)視側(cè)支循環(huán)、腫瘤門靜脈主干癌

45、栓完全阻塞應(yīng)視側(cè)支循環(huán)、腫瘤大小及食管靜脈曲張程度酌定大小及食管靜脈曲張程度酌定。Company Logo 肝動(dòng)脈化療栓塞原則肝動(dòng)脈化療栓塞原則v藥物選擇（通常藥物選擇（通常23藥聯(lián)合）藥聯(lián)合）1. 鉑類：鉑類：DDP L-OHP2. 蒽環(huán)類：蒽環(huán)類：ADM E-ADM THP3. 中藥類：欖香烯中藥類：欖香烯 華蟾素華蟾素v栓塞劑選擇栓塞劑選擇肝動(dòng)脈栓塞常用的栓塞劑為碘油和明膠海綿，碘肝動(dòng)脈栓塞常用的栓塞劑為碘油和明膠海綿，碘油通常和化療藥物混合栓塞，栓塞劑應(yīng)超選擇至油通常和化療藥物混合栓塞，栓塞劑應(yīng)超選擇至供養(yǎng)腫瘤的靶動(dòng)脈供養(yǎng)腫瘤的靶動(dòng)脈Company Logo 放療的治療原則放療的治療原

46、則v 適應(yīng)征適應(yīng)征病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)的原發(fā)性肝癌；病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)的原發(fā)性肝癌；肝硬化肝硬化Child-Pugh分級(jí)分級(jí)A；KPS70。v 禁忌征禁忌征肝硬化肝硬化Child-Pugh分級(jí)分級(jí)B和和 C；繼往有肝臟放療史；繼往有肝臟放療史；腫瘤邊界在影像學(xué)上無法確認(rèn)；腫瘤邊界在影像學(xué)上無法確認(rèn)；肝外轉(zhuǎn)移和肝外轉(zhuǎn)移和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；蜻h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Company Logo 超聲聚焦（超聲聚焦（HIFU）治療原則）治療原則v 適應(yīng)證適應(yīng)證機(jī)載超聲能清楚顯示的肝內(nèi)實(shí)性病灶；機(jī)載超聲能清楚顯示的肝內(nèi)實(shí)性病灶；無梗阻性黃疸；無梗阻性黃疸；有足夠的聲通道，或經(jīng)輔助處理后可獲得足夠的聲通道；有足夠的聲通道，或經(jīng)輔助處理后可獲得足夠的聲通道；v 禁忌證禁忌證有嚴(yán)重黃疸、腹水或惡液質(zhì)；有嚴(yán)重黃疸、腹水或惡液質(zhì)；治療區(qū)域存在皮膚破潰或感染時(shí)或存在嚴(yán)重疤痕者；治療區(qū)域存在皮膚破潰或感染時(shí)或存在嚴(yán)重疤痕者；不能耐受相應(yīng)麻醉或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的者；不能耐受相應(yīng)麻醉或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的者；治療聲徑路中存在下腔靜脈系統(tǒng)栓子者。治療聲徑路中存在下腔靜