壓瘡的分級(jí)與護(hù)理63138

1、內(nèi)三科護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)壓瘡的分級(jí)與護(hù)理時(shí)間：2015年9月18 日16：00地點(diǎn)：內(nèi)三科辦公室主講人：母娟娟參加人員：陳運(yùn)超馬 麗吳瑩霜肖 艷吳冬梅岳俞靈馬玉嵐劉麗霞曾曉芳曾婷婷文 萍施雪萍趙倩羅琴?gòu)埦暌?、概?.定義壓瘡又稱為褥瘡，壓力性潰瘍，是由于患者局部組織長(zhǎng)期受壓，影響血液循環(huán)，導(dǎo)致局部皮膚和皮下組織發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。皮膚壓瘡在康復(fù)、治療護(hù)理中是一個(gè)普遍性的問(wèn)題。臨床表現(xiàn)為受壓局部的紅斑、麻木、疼痛、破潰、壞死、，潰瘍，部分因局部感染出現(xiàn)全身癥狀，甚至敗血癥 。2.好發(fā)人群和部位（1）好發(fā)人群；長(zhǎng)期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、各種消耗性疾病患者及老年患者易

2、患?jí)函?，如果伴有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營(yíng)養(yǎng)不良、維生素缺乏等更易發(fā)生壓瘡。（2）好發(fā)部位：壓瘡好發(fā)于長(zhǎng)期受壓和缺少脂肪組織保護(hù)的部位。95%壓瘡好發(fā)于下半身骨突出部位。好發(fā)部位依次為尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)外裸、足跟部。二、壓瘡的分期1傳統(tǒng)分級(jí)方法 將壓瘡分為四期.（1）I期壓瘡：又稱淤血紅潤(rùn)期 身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血缺氧，小動(dòng)脈反復(fù)性的擴(kuò)張，使局部出現(xiàn)充血狀，局部皮膚表面出現(xiàn)紅斑及輕度水腫，紅斑壓之不褪色。（2）II期壓瘡：又稱炎性侵潤(rùn)期 毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水泡，真皮及皮下組織進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅充血，出現(xiàn)水泡甚至破潰。（3）

3、III期壓瘡：又稱淺度潰瘍期 皮膚表面出現(xiàn)潰瘍，潰瘍比較表淺，深度不超過(guò)皮膚全層。臨床表現(xiàn)為潰瘍周邊比整齊，基底部蒼白，肉芽組織生長(zhǎng)不良，還可以發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周?chē)泻穸Y(jié)實(shí)的瘢痕組織生成。（4）IV期潰瘍：又稱為深度潰瘍期 深度潰瘍累及肌肉、筋膜甚至骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面存在黑色壞死組織，如果并發(fā)感染，創(chuàng)面呈現(xiàn)膿性，甚至有異味。2.按照國(guó)際分級(jí)方法 最初分為四期，2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢小組又將壓瘡分期增加了可疑深部組織期和不可分期。（1）1期壓瘡：病變僅僅累及表皮，皮膚保持完整，發(fā)紅的皮膚壓不變白。（2）II期壓瘡：病變累及真皮層，但是未累及皮下組織，臨床表現(xiàn)為皮膚淺度潰瘍。（3）III期壓瘡：病

4、變累及皮膚全層，但筋膜未損，臨床表現(xiàn)為皮膚缺如的局部深潰瘍，伴有或無(wú)臨近組織的損傷。（4）IV期壓瘡：病變深及筋膜、肌肉、骨骼，臨床表現(xiàn)為全層皮膚缺如，伴有肌肉、骨骼等廣泛破壞，向下潛行可有竇道形成。(5）可疑深部組織期：指潛在深部組織受到壓力或剪切力的破壞，導(dǎo)致完整的皮膚區(qū)域出現(xiàn)色素沉著或充血水泡。與周?chē)M織相比，這些區(qū)域的軟組織之前都會(huì)有疼痛，發(fā)熱或冰冷，潮濕。在此部位，深部組織可能很難檢測(cè)出來(lái)，此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成水泡，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的結(jié)痂覆蓋，即使接受最佳的治療也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。(6)不可分期:是指失去全層的皮膚組織，潰瘍的底部被黑痂覆蓋，只有當(dāng)痂皮脫落才

5、有可能確定真正的深度和分期。三、預(yù)防與處理（一）預(yù)防1、壓瘡知識(shí)的宣傳對(duì)家屬和患者進(jìn)行壓瘡知識(shí)的宣教，如患者采取半坐臥位最佳角度，攝取營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食等，讓他們認(rèn)識(shí)到壓瘡的原因和危害性，從而從自我做起，積極避免局部長(zhǎng)期受壓、潮濕等消極因素，從而防患與未然。2、局部減壓措施的宣教(1）定時(shí)變換體位減壓 定時(shí)翻身是預(yù)防壓瘡的最佳有效措施。實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中可建立翻身卡，每12小時(shí)翻身一次。具體措施A.對(duì)于半坐位患者體位可采取抬高床頭30度，因?yàn)槌^(guò)30度可能產(chǎn)生剪切力。B.對(duì)于側(cè)臥位的患者重力要作用于臀部以減少股骨大轉(zhuǎn)子和骶骨的壓力。變換體位預(yù)防壓瘡的誤區(qū)：A.翻身90度是一個(gè)誤區(qū)，如果翻身90度，會(huì)使

6、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨突處直接受壓，致產(chǎn)生壓瘡的概率大大增加，建議翻身角度以30度為宜，如果患者可以耐受或者醫(yī)療狀況允許的話，可以使用俯臥的姿勢(shì)。B.發(fā)紅的部位按摩也是一個(gè)誤區(qū)。 局部按摩可以使骨突處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。如果局部出現(xiàn)持續(xù)壓紅，說(shuō)明皮下組織已經(jīng)受損，不能進(jìn)行按摩，軟組織受壓變紅是正常的保護(hù)性反應(yīng)，稱反應(yīng)性充血，由氧供應(yīng)不足而引起。(2) 借助各種器件減壓具體器件：常見(jiàn)的局部減壓器件有三角墊，自制的減壓墊，還有整體減壓器件:氣墊床器件應(yīng)用誤區(qū)：應(yīng)用氣墊圈是一個(gè)誤區(qū)。傳統(tǒng)使用的墊圈不建議使用，尤其是水腫，癱瘓，病情較重的患者，因?yàn)闅鈮|圈周邊會(huì)導(dǎo)致局部皮膚血運(yùn)受阻，造

7、成靜脈充血與水腫，同時(shí)妨礙蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜用，如果使用反而加重壓瘡的發(fā)生。3、營(yíng)養(yǎng)宣教營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的全身性因素之一，也是導(dǎo)致傷口不愈的重要因素。根據(jù)患者具體情況，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食困難的患者，應(yīng)給于大靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液治療，以改善全身狀況。4、皮膚保護(hù)宣教(1）預(yù)防潮濕 保持皮膚清潔干燥，可增加皮膚的抗摩擦力具體措施：早晚清洗皮膚，清洗擦干后，涂以皮膚保護(hù)膜保護(hù)，以保證皮膚清潔的同時(shí)又不過(guò)于干燥。對(duì)于大小便失禁的患者，及時(shí)更換創(chuàng)面，必要時(shí)給予留置肛管和尿管。也可以采用相應(yīng)的新型敷料對(duì)皮膚進(jìn)行保護(hù)，如水膠體敷料，泡沫

8、敷料等，起到保護(hù)皮膚減壓的作用。(2)保護(hù)皮膚干燥的誤區(qū) 使用烤燈是一個(gè)誤區(qū)：使用烤燈等會(huì)使皮膚干燥，從而使組織細(xì)胞新陳代謝及需氧量增加，造成細(xì)胞缺氧，甚至壞死。 涂抹凡士林是一個(gè)誤區(qū)：凡士林等油劑沒(méi)用透氣性，也沒(méi)用呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)很低的水平，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，長(zhǎng)期涂抹反而會(huì)導(dǎo)致皮膚浸漬。創(chuàng)面局部吹氧氣也是一個(gè)誤區(qū)：創(chuàng)面長(zhǎng)期吹氧氣，會(huì)使創(chuàng)面結(jié)痂形成一層薄薄的薄痂皮，薄痂皮有很多危害。首先，她不能提供適宜的微環(huán)境，難以促進(jìn)傷口的愈合：其次薄痂皮導(dǎo)致的痂皮下感染幾乎不可避免，并且細(xì)菌的生長(zhǎng)和繁殖量更是驚人。正確的用氧方法是應(yīng)用高壓氧，提高血液中的氧飽和度。5.心里支持教育

9、建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者，同時(shí)向患者講解相關(guān)知識(shí)，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)以積極樂(lè)觀的態(tài)度配合治療，變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我護(hù)理。（二） 處理(1)一期壓瘡的處理 一期壓瘡表現(xiàn)為皮膚壓紅和皮膚完整，應(yīng)分析原因，及時(shí)去除病因，皮膚可以發(fā)生可逆性的轉(zhuǎn)變，鼓勵(lì)和協(xié)助患者定時(shí)翻身，采用相應(yīng)的敷料保護(hù)，以起到防止摩擦、防水、保護(hù)皮膚、解壓的作用。(2)二期壓瘡處理 二期壓瘡表現(xiàn)為皮膚表層的破潰。應(yīng)首先去除導(dǎo)致壓瘡的原因，避免局部繼續(xù)受壓，同時(shí)積極采取措施進(jìn)行傷口換藥，對(duì)于未出現(xiàn)水泡和出現(xiàn)小水泡的情況，在清潔創(chuàng)面后，可直接覆蓋薄膜敷料，如果出現(xiàn)大水泡（直徑大于5mm）則按照無(wú)菌原則用注射器抽吸

10、水泡，然后覆蓋薄膜敷料，直到水泡自行吸收方可揭除敷料。(3)三、四期壓瘡處理 此期壓瘡的表現(xiàn)為皮下組織已經(jīng)受損，四期壓瘡已經(jīng)到達(dá)筋膜，肌肉層，主要的處理原則是清創(chuàng)，清創(chuàng)壞死組織，降低感染概率，從而有助于傷口的評(píng)估和促進(jìn)傷口的愈合。如果傷口出現(xiàn)黑色焦痂和黃色腐肉組織，可以采用水凝膠進(jìn)行自溶性清創(chuàng)，然后傷口有感染或異味，可以用過(guò)氧化氫溶液進(jìn)行清潔后，覆蓋銀離子藻酸鹽復(fù)合敷料，如果傷口出現(xiàn)骨骼外露的情況，一定用水凝膠進(jìn)行保護(hù)，然后再用抗菌敷料和泡沫敷料覆蓋。 總之，壓瘡處理原則是：首先分析壓瘡原因，包括全身性因素和局限性因素，采取積極措施排除和減少導(dǎo)致壓瘡的原因；最后，建立整體護(hù)理模式，評(píng)估和分析預(yù)

11、后，采用相應(yīng)的新型敷料，對(duì)癥處理。附：新型敷料的種類(lèi)與特性（一）透明薄膜式敷料透明薄膜式敷料就是通常所說(shuō)的半透膜，是傷口敷料中最常見(jiàn)的類(lèi)型。優(yōu)點(diǎn)：能保持濕潤(rùn)的傷口愈合環(huán)境，促進(jìn)傷口自溶性清創(chuàng)：具有防水，透氣，防菌的作用：透明。易于觀察和評(píng)估傷口變化，順應(yīng)性好缺點(diǎn)：無(wú)吸收滲液的能力，不能用于感染傷口：斯除使容易損傷周?chē)つw及新生肉芽組織：粘貼久了遇汗水會(huì)喪失粘適應(yīng)性：臨床常用于固定靜脈留置針的位置；用于標(biāo)簽滲業(yè)少的傷口，也可以用于一、二期壓瘡。（二）水膠體敷料水膠體敷料主要成分是羧甲基纖維素鈉，外層疏水，呈密閉或半密閉狀 。優(yōu)點(diǎn)：能夠保持濕潤(rùn)的傷口愈合環(huán)境，促進(jìn)傷口自溶性清創(chuàng)：具有防水防菌保溫的

12、作用；敷料呈現(xiàn)肉皮色，美觀，并且可以淋?。惶峁o(wú)氧環(huán)境，加速微血管增生，不需要外敷料。缺點(diǎn)：不能用于感染傷口和滲液多的傷口；不能用于深部潛行和骨頭筋膜外露的傷口；不透明；不便于觀察；有氣味；邊緣以卷曲，斯除時(shí)易損傷傷口周?chē)嗳醯钠つw和新生組織。適應(yīng)證：可用于壓瘡早期的預(yù)防，也可以用于二、三期壓瘡；可以作為外敷料使用。（三）藻酸鹽敷料藻酸鹽敷料是從海藻中提煉出來(lái)的柔軟的無(wú)紡纖維，纖維中有鈣鹽的成分，能與血液中的鈉鹽成分生離子交換，可以起到止血的作用。優(yōu)點(diǎn)：能參與傷口的止血；能夠吸收大量的滲液，軟化和去除壞死組織，進(jìn)行自溶性清創(chuàng)；吸收大量滲液后能形成凝膠，不粘傷口，可以無(wú)痛性取出；促進(jìn)形成傷口的濕

13、性愈合環(huán)境；能順應(yīng)傷口床；可以分為條狀和片狀的敷料，便于剪裁，并且條狀敷料還可以用于填塞有腔隙的傷口。缺點(diǎn)：不具備黏性，需要外層敷料固定；不適合干的傷口和有焦痂的傷口；不適用于滲液較少的傷口；不能用于肌腱暴露的傷口。適應(yīng)證：適用于有中到大量滲液的傷口和有腔隙的傷口，也可以用于有感染的傷口；對(duì)于輕度出血的傷口可以起到止血作用。（四）親水性纖維敷料親水性纖維敷料的主要成分是羧甲基纖維素鈉，具有高吸收性，相當(dāng)于6層紗布的4-5倍的吸收能力，并且能牢牢地鎖住水分，形成凝膠，促進(jìn)傷口的濕性愈合。優(yōu)點(diǎn)：能夠吸收大量的滲液；能夠垂直吸收，避免周?chē)つw被浸漬；吸收滲液后形成凝膠狀，不粘連傷口，可以無(wú)痛性取出。缺點(diǎn)：本身沒(méi)有黏性，需要外敷料覆蓋以固定。適應(yīng)證：適用于有大量滲液的傷口，便于剪裁，可以用于填充腔隙和竇道。（五）海綿類(lèi)敷料海綿類(lèi)敷料又稱泡沫敷料，是傷口修復(fù)過(guò)程中應(yīng)用較廣的一類(lèi)敷料。優(yōu)點(diǎn)：能吸收大量滲液；不粘傷口，能無(wú)痛性取出；起到傷