醫(yī)院運(yùn)行住院病歷質(zhì)量評(píng)分表試行

1、蒙城縣第一人民醫(yī)院運(yùn)行住院病歷質(zhì)量評(píng)分表（試行）科室 床號(hào) 姓名 初步診斷 住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 主任醫(yī)師 項(xiàng)目分值 考 核 內(nèi) 容及扣分標(biāo)準(zhǔn)減分具體說明入院記錄30分（各項(xiàng)內(nèi)容有欠缺以減完單項(xiàng)總分為止）1.要求入院24小時(shí)內(nèi)由首診醫(yī)師完成入院錄。2.一般項(xiàng)目填寫齊全。3.主訴體現(xiàn)癥狀+(部位)+時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。4.現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。5.既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。6.體檢項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。7.有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。1）一般信息項(xiàng)目空白或填寫錯(cuò)誤每處減0.

2、2分2）未按規(guī)定時(shí)間完成入院記錄減1分，未注明到時(shí)、分，每處減1分。主訴5分1） 簡(jiǎn)明扼要。主訴冗長(zhǎng)減1分，描述欠準(zhǔn)確減1-2分，每處減1分，診斷代主訴（無癥狀者除外）減2分2） 主訴不能導(dǎo)致第一診斷減1-2分，主訴不完整（包括體征或癥狀及其持續(xù)時(shí)間）減3分現(xiàn)病史5分1） 現(xiàn)病史不能與主訴密切結(jié)合減2分；發(fā)病時(shí)間、原因或誘因記述不清，每處減1分2） 主要癥狀發(fā)生發(fā)展變化過程（包括院外檢查、診療情況）描述不清，每處減1分3） 癥狀描述不全減0.5分4） 飲食、睡眠、二便記錄不全或描述不當(dāng)，每項(xiàng)減0.2分5） 缺與本次入院有關(guān)鑒別診斷的重要資料、癥狀、體征（陰性或陽性）記錄減2分，記錄不詳減1分，

3、若有重要遺漏減3分6） 語言精練、層次清楚、重點(diǎn)突出、概念明確、使用醫(yī)術(shù)術(shù)語，一項(xiàng)不符合要求減0.5分7） 雖與本次患病無緊密關(guān)系，但確需治療的其他疾病未記錄減1分四史3分四史每缺一項(xiàng)減 2分，四史記錄不全或描述不清每項(xiàng)減1-1.5分體格檢查6分1） 體溫、脈搏、呼吸、血壓缺一項(xiàng)減0.5分，不按系統(tǒng)書寫減1分。發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、步態(tài)、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸胸部、腹部、直腸、肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、周圍血管，缺一項(xiàng)減1分；遺漏一個(gè)重要系統(tǒng)檢查減3分2） 遺漏一般陽性體征減1分；遺漏重要陽性體征及診斷有關(guān)的陰性體針減3分。3） 遺漏?？茩z查情況或重要檢查減

4、2-4分，?？茩z查記錄內(nèi)容不全減1-2分項(xiàng)目值 考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)減分 4）入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要輔助 檢查項(xiàng)目及結(jié)果，若記錄不全或不準(zhǔn)確減1分（包括檢查日期、醫(yī)院名稱。入院24小時(shí)后的檢查結(jié)果可不記錄）診斷8分1） 無上級(jí)醫(yī)師修正初步診斷或確認(rèn)初步診斷減2分2） 非技術(shù)原因影響診斷減1-3分3） 主治醫(yī)師在患者入院48小時(shí)內(nèi)作出入院診斷，缺入院診斷減5分，診斷不合理、依據(jù)不充分減3分，診斷不及時(shí)減1分，次要診斷中有重要遺漏減1分；診斷主次排序不當(dāng)減1分簽名2分初步診斷、入院診斷無上級(jí)醫(yī)師簽名減1分，入院記錄無記錄醫(yī)師簽名減1分，上級(jí)醫(yī)師超過48小時(shí)審簽減1分。首次病程錄及病程記錄33分

5、（各項(xiàng)內(nèi)容有欠缺以減完單項(xiàng)總分為止）1、及時(shí)反映病情變化。2、正確。3、特別注意內(nèi)在質(zhì)量。4、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分。5、日常病程記錄要求：每周必須有三級(jí)醫(yī)師查房記錄；對(duì)病危病重患者每天至少記錄1次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見。6、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)

6、當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。7、對(duì)入院1周仍診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有危重、疑難病例討論記錄。8、手術(shù)科室相關(guān)記錄：術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師訪視記錄；術(shù)前一天病程錄；術(shù)前小結(jié)；術(shù)前討論。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后首次病程錄要及時(shí)完成；術(shù)后需連續(xù)3天術(shù)者或主治醫(yī)師查房錄及麻醉醫(yī)師隨訪記錄。首次病程錄5分1） 首次病程記錄非經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫減5分，首次病程記錄8小時(shí)減2分，未按規(guī)定注明記錄時(shí)間減1分2） 首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、必要鑒別診斷

7、、診療計(jì)劃、治病原則和處理措施每項(xiàng)減減2分，各項(xiàng)內(nèi)容記錄不全每項(xiàng)減1分簽名及時(shí)限3分1）日常病程記錄未注明記錄日期和時(shí)間每處 減1分，記錄者缺簽名每處減0.5分2）日常病程記錄上級(jí)醫(yī)師未按規(guī)定簽名，每 處減1分；術(shù)前討論和手術(shù)記錄無記錄者簽名減2分，各項(xiàng)內(nèi)容記錄不全每項(xiàng)減 1分。3）麻醉記錄無麻醉醫(yī)師簽名減1分4）未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)（病危患者隨時(shí)記錄，或每天至少記錄一次，病重患者至少每?jī)商煊浺淮?，病情穩(wěn)定者至少每3天記一次，病情穩(wěn)定的慢性患者至少5天記一次；病?；颊呙刻熘辽儆幸淮斡杀驹横t(yī)師書寫的病情記錄）完成日常病情記錄，每次減1分。未按時(shí)完成其他各項(xiàng)病程記錄每項(xiàng)減2分（如主治醫(yī)師首次查房記錄、交

8、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)后病程記錄等）。5）特殊?？撇〕逃涗洉r(shí)限可根據(jù)該?？铺攸c(diǎn)和具體情況而定。病程記錄25分1）病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、有判斷，如記錄不及時(shí)或內(nèi)容不符合上述要求減3分2）不能客觀反映三級(jí)醫(yī)師查房制度減5-8分，缺上級(jí)醫(yī)師查房的姓名、技術(shù)職務(wù)和分析指導(dǎo)意見及執(zhí)行結(jié)果減2-3分。3）診斷不清、治療不順利的疑難、危重病人缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄減3分。4）重要病情變化、體征變化記錄不全或描述不清每次減2-3分，病理報(bào)告結(jié)果無記錄減3分，重要診療措施變更（包括醫(yī)囑）不及時(shí)減1-3分。5）重要的治療措施未記錄或記錄不全每次減1-3分，使用藥物的劑量、劑

9、型、用法不合理每處減1分，抗生素使用不合理每次減1-2分。6）未記錄合并癥、院內(nèi)感染、藥物不良反應(yīng)及相應(yīng)處理意見減3-5分。7）缺對(duì)本病有重要意義的異常輔助檢查結(jié)果分析和相應(yīng)處理意見減3-5分8）缺各種病程記錄（包括主治醫(yī)師首次查房記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、死亡病例討論記錄等）每項(xiàng)減3分。9）會(huì)診不及時(shí)、會(huì)診記錄不全、不能反映會(huì)診醫(yī)師意見減1-2分。10）缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的疑難病例討論記錄、手術(shù)前病例討論記錄、死亡病例討論記錄每次減3分。11）危重患者無搶救記錄減5分，診療操作當(dāng)日無記錄減2分，有搶救醫(yī)囑無搶救記錄減5分，搶救危重病人時(shí)口頭下達(dá)的醫(yī)

10、囑不能及時(shí)記入醫(yī)囑減1分。12）入院診斷超過72小時(shí)未確診、1周以上臨床診斷未確診時(shí)缺科內(nèi)討論記錄減3分13）無術(shù)前小結(jié)減5分，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容不全減1-2分，缺致殘性手術(shù)前請(qǐng)示報(bào)告減5分，術(shù)前小結(jié)非經(jīng)治醫(yī)師書寫或記錄減4分。14）術(shù)前一天無參與手術(shù)者查房記錄減2分。15）缺麻醉記錄單減2分，麻醉記錄單記錄不全減1分。16）手術(shù)醫(yī)師或第一助手（手術(shù)醫(yī)師應(yīng)簽名）書寫手術(shù)記錄不符合要求減2分，手術(shù)記錄不能在24小時(shí)內(nèi)完成減2分。6小時(shí)內(nèi)未完成術(shù)后病程記錄減2分，術(shù)后未連續(xù)3天書寫病情記錄每次減1分。17）無必備各類書寫規(guī)范的知情同意書和必備書寫規(guī)范的授權(quán)委托書（包括手術(shù)、特診特治、有創(chuàng)操作、臨床試驗(yàn)性

11、治療、特殊用藥、醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書及醫(yī)患溝通告知書）減10分，書寫內(nèi)容不規(guī)范減5-10分。18）患者拒絕醫(yī)師下達(dá)的檢查和治療，病程記錄中缺詳細(xì)記錄和患者或患者家屬意見減3分。病人要求自動(dòng)出院和放棄治療時(shí)，無患者或患者家屬同意（有具體內(nèi)容的談話記錄）并簽字或按手印的減5分，病人在醫(yī)護(hù)人員不知情的情況下擅自離開醫(yī)院，病程記錄無有關(guān)說明減5分。19）病人出院前24小時(shí)內(nèi)無經(jīng)治醫(yī)師有關(guān)出院內(nèi)容的病程記錄減2分。項(xiàng)目值 考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)減分 輔助檢查5分 （住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。輸血前要求輸血9項(xiàng)。）1） 不合理的CT、MRI、超聲、生化等檢查每項(xiàng)減1-3分，缺必要的輔助檢查或檢查

12、不及時(shí)，缺一項(xiàng)減1-3分，2） 由此而影響診斷治療減2-3分。3） 病歷中已記錄住院期間進(jìn)行某種輔助檢查的和醫(yī)囑結(jié)果而某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果報(bào)告單減1-2分。4） 各種輔助檢查報(bào)告單書寫不規(guī)范減2分，粘貼不整齊或缺標(biāo)記減0.5分。醫(yī)囑5分1） 醫(yī)囑取消時(shí)未用紅墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名每次減1分，未注明時(shí)、分每次減0.5分。2） 醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者簽名每處減0.5分。3） 遺漏重要醫(yī)囑（有搶救記錄無搶救醫(yī)囑或搶救時(shí)口頭下達(dá)的醫(yī)囑未及時(shí)記錄，病程中有更改治療記錄但無更改治療的醫(yī)囑，無出院或危重、死亡醫(yī)囑等）每項(xiàng)減1-2分。院感表3分1） 未填報(bào)（即空表）減3分，感染漏報(bào)減3分2） 未及時(shí)填表1處減0.1分。3） 醫(yī)院感染病例病原學(xué)（細(xì)菌）未檢減1分。護(hù)理文書10分其他4分1） 字跡潦草難以辨認(rèn)、跨格書寫或每頁有3處以上錯(cuò)別字減0.5分。2） 表述模糊、明顯病句、標(biāo)點(diǎn)錯(cuò)誤，每處減0.5分。上級(jí)醫(yī)師修改病歷未用紅筆、未注明修改日期、未簽全名每處減0.5分，