機械通氣患者護理鄧美華

1、莒南縣人民醫(yī)院ICU 鄧美華前 言 機械通氣是臨床用以搶救治療呼吸衰竭的重要措施之一。近年來，隨著對呼吸生理認識的不斷深入和計算機技術(shù)的發(fā)展，推動了機械通氣技術(shù)和護理在臨床的迅速發(fā)展。 o定義定義o治療目的治療目的o適應(yīng)癥適應(yīng)癥o相對禁忌癥相對禁忌癥o呼吸機與病人的連接方式呼吸機與病人的連接方式o通氣模式通氣模式o參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置o常見報警原因及處理常見報警原因及處理o呼吸機治療期間的護理應(yīng)注意的問題呼吸機治療期間的護理應(yīng)注意的問題概念概念機械通氣（機械通氣（Mechinical VentilationMechinical Ventilation）是指用機械的裝置，輔助或完全代替是指用機械的裝

2、置，輔助或完全代替人體呼吸的一種治療措施。機械通氣人體呼吸的一種治療措施。機械通氣的裝置稱通氣裝置（或通氣機的裝置稱通氣裝置（或通氣機Ventila-Ventila-tortor或呼吸機或呼吸機RespiratorRespirator）。）。（1 1）增加通氣）增加通氣（2 2）改善換氣）改善換氣（3 3）減少呼吸肌做功）減少呼吸肌做功（4 4）麻醉時應(yīng)用的一種安全模式）麻醉時應(yīng)用的一種安全模式 面罩氣管插管氣管切開o間歇正壓通氣（間歇正壓通氣（IPPV）o同步間歇指令性通氣（同步間歇指令性通氣（SIMV）o壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV）o呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEP） o持續(xù)氣道正

3、壓（持續(xù)氣道正壓（CPAP）o吸氣流速：吸氣流速： 40-100L/min；o觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度trigger：壓力觸發(fā)時通常為：壓力觸發(fā)時通常為1-2cmH2O；流量觸發(fā)則為；流量觸發(fā)則為1-3 L/min；o呼氣末正壓呼氣末正壓PEEP：常用的：常用的PEEP值為值為3-10 cmH2O，很少超過，很少超過15 cmH2O。o低分鐘通氣量報警低分鐘通氣量報警o原因：原因：自主呼吸模式下病人通氣量不足；氣自主呼吸模式下病人通氣量不足；氣囊漏氣；管道漏氣；潮氣量過低；呼吸頻率囊漏氣；管道漏氣；潮氣量過低；呼吸頻率設(shè)置過低；報警設(shè)置過高設(shè)置過低；報警設(shè)置過高o處理：處理：設(shè)置適合的潮氣量、呼吸

4、頻率或更改設(shè)置適合的潮氣量、呼吸頻率或更改模式，調(diào)整氣囊壓力、檢查管道，設(shè)置合適模式，調(diào)整氣囊壓力、檢查管道，設(shè)置合適的呼吸參數(shù)；設(shè)置合適的報警范圍的呼吸參數(shù)；設(shè)置合適的報警范圍o高分鐘通氣量報警高分鐘通氣量報警o原因：原因：病人緊張、煩躁；呼吸機誤觸發(fā)導(dǎo)致病人緊張、煩躁；呼吸機誤觸發(fā)導(dǎo)致高頻率通氣；潮氣量設(shè)置過高；呼吸頻率設(shè)高頻率通氣；潮氣量設(shè)置過高；呼吸頻率設(shè)置過高；報警設(shè)置過低置過高；報警設(shè)置過低o處理：處理：排除機器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松排除機器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以抑制病人的過度通氣；提高觸發(fā)靈敏度劑以抑制病人的過度通氣；提高觸發(fā)靈敏度的數(shù)值；設(shè)置適合的潮氣量、呼吸頻率；設(shè)的

5、數(shù)值；設(shè)置適合的潮氣量、呼吸頻率；設(shè)置合適的報警范圍置合適的報警范圍o氣道低壓氣道低壓o原因：原因：氣囊漏氣；插管滑出；管路漏氣；報氣囊漏氣；插管滑出；管路漏氣；報警設(shè)置不當(dāng)；套管型號選擇過小警設(shè)置不當(dāng)；套管型號選擇過小o處理：處理：調(diào)整氣囊壓力；調(diào)整導(dǎo)管深度或重新調(diào)整氣囊壓力；調(diào)整導(dǎo)管深度或重新插管；檢查管路；設(shè)置合適的報警范圍插管；檢查管路；設(shè)置合適的報警范圍o氣道高壓氣道高壓o原因：原因：病人氣道不通暢；咳嗽；支氣管痙攣；病人氣道不通暢；咳嗽；支氣管痙攣；人機對抗；套管滑入皮下；氣管插管過深；人機對抗；套管滑入皮下；氣管插管過深；管道扭曲、打折；報警設(shè)置不當(dāng)管道扭曲、打折；報警設(shè)置不當(dāng)o

6、處理：處理：吸痰；使用支氣管擴張劑；使用鎮(zhèn)靜吸痰；使用支氣管擴張劑；使用鎮(zhèn)靜劑；拍胸片排除異常情況；檢查管路；設(shè)置劑；拍胸片排除異常情況；檢查管路；設(shè)置合適的報警范圍合適的報警范圍窒息通氣窒息通氣原因：原因：病人自主呼吸過弱、病人出現(xiàn)呼吸暫停、病人自主呼吸過弱、病人出現(xiàn)呼吸暫停、氣道漏氣氣道漏氣處理：處理：增加通氣頻率、改為控制通氣模式、檢增加通氣頻率、改為控制通氣模式、檢查氣道漏氣情況查氣道漏氣情況o氧濃度監(jiān)測氧濃度監(jiān)測o原因：原因：中心供氧不足；氧監(jiān)測失靈；氧源接中心供氧不足；氧監(jiān)測失靈；氧源接頭未連緊頭未連緊o處理：處理：通知中心供氧調(diào)整中心供氧壓力；請通知中心供氧調(diào)整中心供氧壓力；請工

7、程師維修；正確連接氧源工程師維修；正確連接氧源人機對抗人機對抗o呼吸機工作異常呼吸機工作異常o原因：原因：硬件故障；軟件故障；不明原因的報硬件故障；軟件故障；不明原因的報警（排除病人及管道因素）警（排除病人及管道因素）o處理：處理：立即脫機，改用呼吸囊過渡；立即脫機，改用呼吸囊過渡；(通知通知醫(yī)生！醫(yī)生！)用模擬肺檢查呼吸機送氣情況；用模擬肺檢查呼吸機送氣情況；更換呼吸機；關(guān)閉呼吸機電源再打開，觀察更換呼吸機；關(guān)閉呼吸機電源再打開，觀察故障是否依然存在，如存在，請工程師維修故障是否依然存在，如存在，請工程師維修氣管插管的固定氣管插管的固定1、傳統(tǒng)的方法是將牙墊與氣管導(dǎo)管用兩條長膠布十字交叉固定

8、。2、目前的改良方法：先用膠布固定牙墊與氣管導(dǎo)管,再用兩條布帶雙活結(jié)固定牙墊與導(dǎo)管,分別繞過雙耳上和頸后, 松緊以容一指為宜，可以降低非計劃性拔管的發(fā)生。氣管插管的固定氣管插管的固定氣管插管固定器：氣管插管固定器：1、確保插管的定位，通過固定旋紐實現(xiàn)。 2、特別的咬合板，以保護插管及病人。 3、扣帶方便、舒適、安全。4、在濕潤的情況下也能保持固定效果，對老年人、煩躁病人效果較好，可以顯著降低非計劃性拔管。氣管切開套管的固定氣管切開套管的固定o以往多采用布帶固定，布帶吸濕性強，易受痰液、血液等分泌物污染后變硬，頸部受勒壓后導(dǎo)致皮膚發(fā)紅，甚至破潰，頻繁的更換布帶，易造成套管脫出，又增加了護理工作量

9、。o目前使用固定墊，其特征是：中間是柔軟帶，寬度為厘米，柔軟帶兩端各有兩根細帶與氣管切開導(dǎo)管相連接，柔軟帶套在病人頸后，使用舒適，不傷病人皮膚，固定更牢固安全,可以很好的解決布帶固定帶來的問題。o人工氣道建立后，為了避免口鼻分泌物、胃內(nèi)容物誤吸人工氣道建立后，為了避免口鼻分泌物、胃內(nèi)容物誤吸入氣道和氣囊對氣道粘膜的損傷，應(yīng)選擇合適的氣囊和入氣道和氣囊對氣道粘膜的損傷，應(yīng)選擇合適的氣囊和氣囊壓力，目前臨床上大多選用高容低壓氣囊，充氣后氣囊壓力，目前臨床上大多選用高容低壓氣囊，充氣后氣囊內(nèi)壓多不超過氣囊內(nèi)壓多不超過25 cm H2O。臨床上確認氣囊壓。臨床上確認氣囊壓力的方法通常有指觸法、氣囊壓力

10、表測量法、最小閉合力的方法通常有指觸法、氣囊壓力表測量法、最小閉合容量技術(shù)和最小漏氣法容量技術(shù)和最小漏氣法 氣囊壓力監(jiān)測氣囊壓力監(jiān)測1、以往對氣囊的壓力監(jiān)測通常是憑個人經(jīng)驗(手指捏感法) 來確定囊內(nèi)壓的高低。2、近年來,采用專用的氣囊壓力表監(jiān)測氣囊壓力，且每天監(jiān)測3次以上，使氣囊壓力在25-30cmH2O之間。既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。o（o濕化方法：氣道內(nèi)持續(xù)滴注法；霧化吸入加濕化方法：氣道內(nèi)持續(xù)滴注法；霧化吸入加濕法；電熱恒溫濕化裝置；人工鼻濕法；電熱恒溫濕化裝置；人工鼻o常用濕化液：生理鹽水、常用濕化液

11、：生理鹽水、0.45%的鹽水、的鹽水、2.5碳酸氫鈉碳酸氫鈉 濕化液的選擇濕化液的選擇1、以往常用的濕化液是在生理鹽水。2、氣管內(nèi)滴入生理鹽水，不但不能稀釋痰液，而且還會造成細支氣管阻塞和感染、支氣管水腫，不利于氣體交換。3、無菌蒸餾水和0.45鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水。4 、0.45鹽水吸入后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用；蒸餾水因不含鹽分對氣道無刺激。濕化的方法濕化的方法1、加熱濕化器：采用加熱濕化器進行呼吸氣體的加溫加濕。濕化罐內(nèi)蒸餾水需每天更換，增加了人力和感染的機會。2、人工鼻：人工鼻通過呼出氣體中的熱量和水分，對吸入的氣體進行加溫加濕。3、人工鼻具有保證管路干燥，

12、減少細菌滋生，防止感染的發(fā)生；減少加熱濕化器需加水而多次管路斷開，導(dǎo)致的交叉感染，操作簡單，不需要每日更換的優(yōu)點，因而已廣泛應(yīng)用于臨床。濕化的判斷標準濕化的判斷標準l濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，病人安靜，呼吸道通暢。導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，病人安靜，呼吸道通暢。l濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。然的呼吸困難，發(fā)紺加重。l濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，病不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，

13、病人煩躁不安，發(fā)紺加重。人煩躁不安，發(fā)紺加重。文獻建議 不推薦在吸痰前常規(guī)進行氣道內(nèi)生理鹽水濕化，因其可使患者的血氧飽和度在吸痰后短期內(nèi)顯著下降，降低患者對缺氧的耐受性。吸痰的護理o吸痰管的選擇吸痰管的選擇o一次性硅膠管質(zhì)地較軟，且操作方便代替了以前的質(zhì)地較硬的橡膠管。o吸痰管的長度要以能夠達到支氣管水平為佳。吸痰的護理吸痰方式：吸痰方式：開放式和密閉式1、開放式吸痰：每次吸痰都需要將人工氣道與呼吸機分離,中斷機械通氣并使患者氣道與大氣相通,同時吸痰管也需要暴露在大氣中進行操作,因此可引起缺氧和交叉感染，還會造成病人的血壓及心律的變化。2、密閉式吸痰：因其具有不中斷呼吸機治療,避免交叉感染和污

14、染環(huán)境,減輕護理人員工作量等優(yōu)點而逐步在臨床上廣泛使用。吸痰的護理吸痰時機吸痰時機1、目前認為吸痰間隔時間應(yīng)視病情而定，如病人出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報警、血氧飽和度下降，按需吸痰比定時吸痰更有效。2、一方面可減少對患者的刺激、粘膜損傷、氣管痙攣等；另一方面，痰量多的患者有時每隔幾分鐘就要吸痰，這時如果仍2吸痰則不能及時徹底清除呼吸道內(nèi)分泌物，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。吸痰的護理吸痰的方法吸痰的方法1、常規(guī)吸痰法：將吸痰管反折無負壓下插入氣管內(nèi)15-17cm處松開反折部分邊吸痰邊旋轉(zhuǎn)吸引退出。2、改良吸痰法：每次吸痰時先吸取氣管套管口的痰液，再將吸痰管反折下插至氣管內(nèi)1517cm處

15、，再上提吸痰管1cm松開反折部分，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出，效果更好。 因其降低了肺部感染的發(fā)生率，減輕了吸痰時SpO2下降程度，縮短了吸痰時和吸痰后低氧血癥持續(xù)時間，減少了氣管粘膜的損傷。（八）預(yù)防下呼吸道細菌污染（八）預(yù)防下呼吸道細菌污染o強調(diào)手衛(wèi)生強調(diào)手衛(wèi)生o常規(guī)半臥位常規(guī)半臥位o保持氣囊合適壓力保持氣囊合適壓力o清除氣囊上滯留物清除氣囊上滯留物o加強口腔護理加強口腔護理o呼吸機管路的管理呼吸機管路的管理o可伸縮萬向接頭的應(yīng)用可伸縮萬向接頭的應(yīng)用強調(diào)洗手！強調(diào)洗手！多數(shù)院內(nèi)感染的病原菌主要通過多數(shù)院內(nèi)感染的病原菌主要通過手的接觸傳播手的接觸傳播，醫(yī)護人員的手是傳播醫(yī)護人員的手是傳播VAP病原菌的重

16、要途徑。病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在護理、檢查重癥感染的患調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在護理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達者后手上所帶病原菌的量可達103105cfu/cm2，若不洗手就接觸另一患者，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸并可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起道引起VAP。 尤其是不動桿菌屬，一般的洗尤其是不動桿菌屬，一般的洗手液和肥皂不能清除手液和肥皂不能清除體體 位位-常規(guī)半臥位常規(guī)半臥位保持氣囊合適壓力保持氣囊合適壓力清除氣囊上滯留物清除氣囊上滯留物

17、加強口腔護理加強口腔護理加強口腔護理加強口腔護理1、口咽部寄殖菌誤吸是機械通氣病人發(fā)生下呼吸道感染最主要的感染源，因此必須加強口腔護理。2、目前多采用口腔沖洗法，把病人床頭抬高30度，頭偏向一側(cè)，一名護士用50ml注射器吸取生理鹽水或洗必泰等沖洗液從高處沖洗牙齒的內(nèi)外面、頰部、咽喉部，另一名護士一手固定插管，另一手拿吸痰管在口腔低處吸引，沖洗和吸引同時進行，吸引壓力要低。3、最近認為，電動牙刷與沖洗法相結(jié)合，效果更佳。呼吸機管路的護理1、以往呼吸機管路每兩天更換一次。2、目前呼吸機管路每周更換一次，若有污染應(yīng)及時更換，減少了人力和感染的機會。3、管路中冷凝水處于最低位，防止返流 ，管路中冷凝水

18、應(yīng)作為感染性廢物及時清除，不能隨意傾倒在地上，以減少呼吸機相關(guān)性肺炎的產(chǎn)生。4、研究發(fā)現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)，7 7天或更長時間更換天或更長時間更換1 1次呼吸機管道并不增加次呼吸機管道并不增加VAPVAP的的發(fā)生率，反而減少其發(fā)生率；故目前認為呼吸機管道可以發(fā)生率，反而減少其發(fā)生率；故目前認為呼吸機管道可以7 7天更換天更換1 1次次 呼吸機管路的護理可伸縮萬向接頭的應(yīng)用可伸縮萬向接頭的應(yīng)用評估評估計劃計劃評價評價實施實施評估評估o護士準備：護士準備：洗手、洗手、戴口罩。戴口罩。o用物準備：用物準備：氣源、氣源、電源、呼吸機、一電源、呼吸機、一套管道、濕化器、套管道、濕化器、模擬肺、呼吸囊、模擬肺、呼吸囊、聽診器、一套氧氣聽診器、一套氧氣裝置裝置 、膠布、彎盤、膠布、彎盤、筆、特護單。必要筆、特護單。必要時備面罩、電插板、時備面罩、電插板、約束帶。約束帶。計劃計劃實施實施實施實施o遵醫(yī)囑根據(jù)病人情況下調(diào)參數(shù)（遵醫(yī)囑根據(jù)病人情況下調(diào)參數(shù)（PSVPSV、F F、FIOFIO2 2）直）直至能脫機，觀察病人有無缺氧表現(xiàn)并記錄至能脫機，觀察病人有無缺氧表現(xiàn)并記錄o核對病人，解釋脫機的原因核對病人，解釋脫機的原因o脫機