一例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的護(hù)理體會(huì)

1、一例左頸動(dòng)脈膜剝脫術(shù)合并糖尿病患者的術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵詞：頸動(dòng)脈膜剝脫術(shù)；糖尿??；護(hù)理Keywords:cartidendarteretomy(CEA);diabetes;Nursing卒中是我國致死和致殘的第一位疾病，每年新發(fā)病例200萬，平均每15秒就有1例新發(fā)患者，且發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升1頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄極易引起腦卒中，而腦卒中一直是威脅中老年人生命的常見病。在腦血管功能不全病人中，有的病變在顱外血管。動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致顱外動(dòng)脈阻塞性病變是最常見的原因，常累及頸總動(dòng)脈分叉部及頸動(dòng)脈。當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄率達(dá)60%100%時(shí)行頸動(dòng)脈膜剝脫術(shù)，能降低腦卒中的發(fā)生率和病死率2頸動(dòng)脈狹窄是由于頸動(dòng)脈膜

2、產(chǎn)生了粥樣硬化性斑塊，從而導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹小變窄3。頸動(dòng)脈狹窄的治療是預(yù)防斑塊脫落引起腦卒中的一種方法，已被證明是防治缺血性腦血管疾病及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施4。頸動(dòng)脈膜剝脫術(shù)(CEA)是將頸動(dòng)脈膜切開并剝離增厚的膜而使血管再通，被認(rèn)為是治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)5,也是治療頸動(dòng)脈狹窄的首選方案6CEA術(shù)后患者恢復(fù)效果是評(píng)價(jià)CEA手術(shù)成功的關(guān)鍵指標(biāo)，而術(shù)后恢復(fù)與圍手術(shù)期的護(hù)理密切相關(guān)。1病歷介紹患者，男，72歲，2017年6月16日前無明顯誘因突發(fā)頭暈，為持續(xù)性昏昏沉沉感，伴視物模糊，無頭痛、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)、肢體無力、肢體麻木、肢體抽搐、口角抽搐、意識(shí)不清、聽力下降、視物重影，至外院就診行顱腦MR

3、示“雙側(cè)額葉、側(cè)腦室旁、月并月氐體體部左份及左側(cè)枕葉新近腦堵塞；腦多發(fā)性腔隙性缺血灶，MRA提示“頸動(dòng)脈起始段開場狹窄，DSA示“腦大血管動(dòng)脈硬化改變，予抗血小板、降脂、改善循環(huán)等治療后頭暈較前無明顯改善，患者為求進(jìn)一步診治7月17日來我院，門診擬“頸動(dòng)脈狹窄收入我科。入科情況：神志清，GCS評(píng)分：15分；雙側(cè)瞳孔等大等圓2mm,對光反射靈敏；四肢肌力V級(jí)；肌力正常。無遺傳病史，既往有高血壓，II型糖尿病，。入院查體，體溫36.8C,臥位血壓140/70mmHg,立位血壓110/63mmHg。:實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀3.37mmol/L、血紅蛋白131g/L、纖維蛋白原4.46g/L、尿白細(xì)胞223

4、.5/uL、尿比重1.034入院后查腦CT及MRI示右頸總動(dòng)脈近段見非鈣化斑，管腔狹窄見30-40%,左頸動(dòng)脈起始處見非鈣化斑，官腔狹窄月90%。入院后予“阿卡波糖50mgtid，格列齊特120mgqd,鹽酸二甲雙服0.5gtid第9日在全麻下，行左側(cè)頸動(dòng)脈膜剝脫術(shù)，術(shù)后處理：手術(shù)后進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)24h,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測有創(chuàng)血壓，血壓嚴(yán)格控制在120/80mmHg,監(jiān)測引流管是否通暢及引流液的色、質(zhì)、量。曾在術(shù)后出現(xiàn)頸部傷口腫脹和精神興奮病癥，予以相應(yīng)治療和護(hù)理。第10日由ICU轉(zhuǎn)回病房，第14日患者無訴明顯不適。檢查結(jié)果：頸部CT+CTA:與前片比較，左側(cè)頸動(dòng)脈未見狹窄，手術(shù)成功，于

5、第18日術(shù)后恢復(fù)好，無不適出院。2護(hù)理2.1 術(shù)前護(hù)理：預(yù)防跌倒損傷：患者因頭暈四肢無力入院，進(jìn)展跌倒評(píng)分9分，保持患者周圍環(huán)境和物件平安；教會(huì)患者做好起床3個(gè)30秒；告知患者頭暈嚴(yán)重和有跌倒危險(xiǎn)時(shí)立即就地坐靠。制度飲食圖表.指導(dǎo)少量多餐進(jìn)食，以清淡營養(yǎng)豐富食譜為主。按醫(yī)囑使用阿司匹林和降壓藥控制血壓，告知藥物作用和本卷須知，服用降壓藥后要休息，監(jiān)測血壓，預(yù)防低血壓的發(fā)生。使用阿卡波糖、鹽酸二甲雙服控制血糖，服藥后及時(shí)進(jìn)餐，預(yù)防低血糖的發(fā)生。心理護(hù)理：建立和諧的護(hù)患關(guān)系，了解心理需求，給予解答，向患者介紹成功病例，增進(jìn)患者康復(fù)信心。完善相關(guān)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，了解腦部的血流狀態(tài)，凝血功能、心臟

6、彩超、血糖控制情況、視覺視力等病情。術(shù)前常規(guī)備皮、禁食、心理護(hù)理.床上大小便的訓(xùn)練，腹部按摩，踝泵運(yùn)動(dòng)，咳嗽、呼吸訓(xùn)練。2.2 術(shù)后常規(guī)護(hù)理和并發(fā)癥護(hù)理2.2.1 監(jiān)測神志、瞳孔、肌力、生命體征、顱壓情況；做好護(hù)理記錄，術(shù)后每3060mln1次，血壓穩(wěn)定后予每小時(shí)1次監(jiān)測，病人術(shù)后血壓過高易引起腦出血，血壓過低易引起腦灌注過低，導(dǎo)致腦缺血。根據(jù)血壓上下迅速準(zhǔn)確地調(diào)整降壓藥的用量，將血壓控制在12卜130/8090mmHg。為防止術(shù)后出現(xiàn)顱壓增高及腦水腫給予甘露醇靜滴，滴注前應(yīng)注意觀察瓶是否有結(jié)晶，應(yīng)用格拉斯哥評(píng)分評(píng)價(jià)患者的意識(shí)情況，如果出現(xiàn)意識(shí)惡化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.2.2 腦部血流灌注增加是

7、由于頸動(dòng)脈狹窄解除后，同側(cè)腦血流量突然大幅度增加導(dǎo)致腦組織水腫和出血而引起的一組臨床癥候群，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、澹妄、癲癇發(fā)作、局部神經(jīng)功能障礙以及腦出血。此例患者表情冷淡、頭痛、異常興奮，夜間較明顯難入睡。給予阿普嘎侖口服。嚴(yán)密觀察病情，控制血壓120/80mmHg;嚴(yán)密觀察?？企w征和病情判斷頭痛的性質(zhì)；詢問患者視覺感受模糊、黑蒙；正確使用降壓藥；保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢，.給予開塞露輔助通便。控制血糖正常圍?；颊咴V頭痛和頸部傷口疼痛時(shí)給予止痛藥口服，保證患者情緒穩(wěn)定，預(yù)防由于情緒不穩(wěn)致腦部血流的改變，引起腦灌注過多致腦出血。聽取患者對頭暈和頭痛的主訴：如果患者在坐位時(shí)改善，可能是繼發(fā)于

8、血流增加；反之，如果坐位時(shí)嚴(yán)重，可能提示有腦動(dòng)脈或頸動(dòng)脈閉塞；如果頭痛進(jìn)展性加重，伴有顱壓增高的表現(xiàn)，可能提示顱血腫.2.2.3 頸部傷口腫脹該患者術(shù)后24小時(shí)出血頸部傷口腫脹并聲音嘶啞。術(shù)后早期頸部制動(dòng)，常規(guī)用1kg沙袋壓迫24-48h,以減少出血。嚴(yán)密觀察傷口出血滲血情況，傷口周圍有無腫脹，測量頸圍，警覺血腫形成。如引流量50ml/h,應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)探查傷口。聽取患者主訴有無疼痛、呼吸困難，氣體壓迫感；評(píng)估患者吞咽功能；判斷患者聲音是否嘶啞，觸摸氣道是否居中。不能健側(cè)臥位，以防氣管受壓，床旁備氣管切開包?；颊咭蚩诜⑺酒チ?，術(shù)中使用肝素抗凝，需要嚴(yán)密監(jiān)測凝血檢查結(jié)果，預(yù)防因凝血功能異

9、常致傷口出血。2.2.4 腦出血和腦缺血護(hù)理原因：術(shù)中暫時(shí)性阻斷頸動(dòng)脈時(shí)腦缺血；頸動(dòng)脈斑塊微栓子進(jìn)入腦部；手術(shù)部位血栓形成；腦部血管出血。隨著近年來在診斷方法、病人選擇和術(shù)后進(jìn)展腦血流和功能的監(jiān)測等方面的開展，頸動(dòng)脈膜剝脫術(shù)腦部并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測病人意識(shí)，肌力的改變，心率、血壓，凝血參數(shù)的變化72.2.5 感染的控制患者術(shù)后停留皮下引流管、尿管，術(shù)中停留經(jīng)口氣管插管。監(jiān)測體溫。進(jìn)食營養(yǎng)素，每天飲水1500ml按醫(yī)囑使用抗生素。注意頸部傷口無菌區(qū)。靜脈注射化痰藥和霧化吸入，預(yù)防呼吸道感染。2.2.6 焦慮與擔(dān)憂術(shù)后康復(fù)，費(fèi)用，頸部傷口的愈合有關(guān)。加強(qiáng)溝通，及時(shí)了解患者需求，與主

10、管醫(yī)生溝通及時(shí)解決患者擔(dān)憂的問題，告知患者醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)的辦理。聽輕音樂，讓家屬參與，保持患者心情愉悅。2.2.7 有跌倒的危險(xiǎn)與患者開場下床活動(dòng)，體位改變，活動(dòng)無耐力有關(guān)：加強(qiáng)溝通，及時(shí)了解患者需求，與主管醫(yī)生溝通及時(shí)解決患者擔(dān)憂的問題保證患者足夠睡眠質(zhì)量，評(píng)估患者下床活動(dòng)能力，循序漸進(jìn)，離床必須有人扶行。2.3出院指導(dǎo)血壓管理：控制好血壓120/70mmHg以下、建立血壓筆記，做好記錄，在隨訪時(shí)提供給醫(yī)生參考。控制好血糖在4.0-11.1圍。按時(shí)準(zhǔn)確服藥，預(yù)防低血糖的發(fā)生。低血糖表現(xiàn)為：頭暈無力、出冷汗、饑餓感.如發(fā)生低血糖時(shí)要及時(shí)進(jìn)食糖果，高糖餅干、糖水等含糖高食物。控制好體重；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)散

11、步、打太極，外出時(shí)建議攜帶糖果餅干，以便低血糖時(shí)急用。保證睡眠每天8小時(shí)；保持大便通暢。飲食建議：低鹽低脂低糖優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。優(yōu)質(zhì)蛋白牛奶、雞肉、鴨肉、雞蛋、魚、黃豆、芝麻、核桃，每日控制食鹽不超過一啤酒瓶蓋。建議食譜：早餐：小米粥、雞蛋清、面條、脫脂牛奶、咸方包、少吃玉米和紅薯。午餐：米飯、蒸淡水魚、芹菜炒肉、豆芽炒肉、南瓜豆汁蒸排骨。晚餐：米飯、蘿卜燒牛肉、冬瓜燒瘦肉、蒜粒炒菜心、木耳、西紅柿。水果：梨、柚、桃；少吃：西瓜、枇杷、蘋果、香蕉、火龍果、橙子。禁吃食物：棗、荔枝、桂圓、葡萄葡萄干、糖果、巧克力、甜糕點(diǎn)、麥芽糊精、海鮮產(chǎn)品。降壓藥物的平安使用：堅(jiān)持按時(shí)按量服用；服用降壓藥物后要臥床

12、休息或坐位休息30分鐘-1小時(shí)，改變體位時(shí)注意3個(gè)30秒。阿司匹林需在飯后服用，服藥期間注意牙齦有無出血，注意尿液和大便的顏色，有異常及時(shí)復(fù)診。定期復(fù)診：告知患者復(fù)診時(shí)間，地點(diǎn)，醫(yī)生，醫(yī)院方便聯(lián)系。3小結(jié)頸動(dòng)脈粥樣硬化或者堵塞是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要原因之一。而頸動(dòng)脈膜剝脫術(shù)cartidendarteretomyCEAT),能較為徹底地去除頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)，致死率和致殘率較高。在進(jìn)展頸動(dòng)脈膜剝脫術(shù)前對腦血流和功能的監(jiān)測和評(píng)估有對提供治療效果極為重要的意義。頸動(dòng)脈膜剝脫術(shù)后對患者進(jìn)展嚴(yán)密的監(jiān)測，給予預(yù)見性的護(hù)理措施，可以有效地預(yù)防頸動(dòng)脈膜剝脫術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)病情變化

13、并實(shí)施有效的治療及護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量，減少患者死亡率。全面的康復(fù)護(hù)理對提高患者術(shù)后生存質(zhì)量和幫助患者回歸社會(huì)有重要意義。參考文獻(xiàn)1王濤.積極穩(wěn)妥地開展頸動(dòng)脈膜切除術(shù)，預(yù)防缺血性腦血管病J.中國卒中雜志，2013,8(1):9-1&2EastcottHH,PickeringGW,RobCG.ReconstructionofinternalcarotidinapatientwithintermittentattacksofhemiplegiaJ.Lancet,1954,2:9943鐵林，亞杰，振華.積極穩(wěn)妥地開展缺血性腦血管病的外科與介入治療J.中國腦血管病雜志，2004,1(3):97-99。4宋玉強(qiáng)，晨.頸動(dòng)脈狹窄的治療進(jìn)展J.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2005,21(5):463-464.5MooreWS,BarnettHJ,BeebeHG,etal.GuidelinesforcarotidendarterectomyAmultidis