腸外瘺的治療對策

1、 腸外瘺是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，腸外瘺是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，80% 發(fā)生于術(shù)后，也可由先天發(fā)生于術(shù)后，也可由先天性畸形、創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤等性畸形、創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤等引起引起 。 在在20世紀(jì)世紀(jì)70年代以前病死率年代以前病死率在在50%60% ，至今仍在，至今仍在15%20%。早期腸瘺修補(bǔ)手術(shù)。早期腸瘺修補(bǔ)手術(shù)失敗率失敗率80%。腸外瘺的原因-致瘺原因 腸外瘺主要發(fā)生于手術(shù)后(72.6%)，吻合口破裂占第一位（44.7%），也有近1/4（23.7%）的腸瘺發(fā)生于手術(shù)損傷(表2),放射性損傷所致的瘺雖然占少數(shù),但80年代后增多 例數(shù)%手術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)后并發(fā)癥84884872.672.6腸切除吻合口瘺522

2、44.7手術(shù)損傷27723.7腹腔膿腫引流404.2腸外傷 (未經(jīng)處理或遺漏)12410.6急性胰腺炎、感染675.7炎性腸病625.3其他(腹腔感染 /放射性損害) 675.7數(shù)據(jù)來源：南京軍區(qū)總醫(yī)院 1971.12000.12收治腸 外瘺病人1168例 瘺的部位瘺的部位 小腸瘺（小腸瘺（51.7%）：低位瘺（）：低位瘺（30%）多）多于高位瘺（于高位瘺（21.7）十二指腸瘺（十二指腸瘺（22.0%）：側(cè)瘺（）：側(cè)瘺（14.0%）多于端瘺（多于端瘺（8.0%）結(jié)腸直腸瘺（結(jié)腸直腸瘺（24.6%），胃瘺（），胃瘺（1.7%）數(shù)據(jù)來源：南京軍區(qū)總醫(yī)院 1971.12000.12收治腸外瘺病人11

3、68例 瘺的性質(zhì)瘺的性質(zhì)單個(gè)瘺（單個(gè)瘺（942例，例，80.6%） 多于多發(fā)瘺多于多發(fā)瘺（ 226例，例，19. 4%）管狀瘺（管狀瘺（608例，例，52%） 與唇狀瘺（與唇狀瘺（560例，例，48%）的例數(shù)相近。）的例數(shù)相近。高流量（高流量（500ml/d）878例例 多于低流量多于低流量350例。例。高位瘺（十二指腸與距十二指腸高位瘺（十二指腸與距十二指腸100cm內(nèi)的空腸）（內(nèi)的空腸）（43.7%）。）。數(shù)據(jù)來源：南京軍區(qū)總醫(yī)院 1971.12000.12收治腸外瘺病人1168例腸外瘺的嚴(yán)重性病死率仍很高病死率仍很高（70年代后病死率由年代后病死率由40%-65%降至降至5.3%21.3

4、%）10篇國外文獻(xiàn)（篇國外文獻(xiàn)（1986-1997）共）共746例腸外瘺患者，例腸外瘺患者，其病死率仍高達(dá)其病死率仍高達(dá)23.2%；10篇國內(nèi)文獻(xiàn)（篇國內(nèi)文獻(xiàn)（1980-1997）腸外瘺患者）腸外瘺患者575例，病例，病死率死率17.0%。南京軍區(qū)總醫(yī)院。南京軍區(qū)總醫(yī)院1971年年-1998年治療腸外年治療腸外瘺患者瘺患者960例，病死率為例，病死率為6.2%。（1）Dudrick ST, Maraj AR, MeKelvey AA. Artificial nutritional support in patients with gastrointestinal fistula. World

5、J Surg, 1999, 23: 570-574緊急手術(shù)修補(bǔ)腸瘺？緊急手術(shù)修補(bǔ)腸瘺？腸外瘺發(fā)生的病理過程先有吻合或縫合口附近小的溢漏小的溢漏形成感染、膿腫感染、膿腫后逐漸增大直至破裂破裂故腸液漏出的征象常在術(shù)后7天或更多一些時(shí)間,腹部切口縫線已拆除的情況下發(fā)現(xiàn),但發(fā)熱等感染現(xiàn)象在術(shù)后已持續(xù)存在完全不同于外傷性腸穿孔或十二指腸潰瘍穿孔完全不同于外傷性腸穿孔或十二指腸潰瘍穿孔腸外瘺發(fā)生的病理生理改變內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡營養(yǎng)缺乏營養(yǎng)缺乏感感 染染機(jī)體與器官機(jī)體與器官的功能受損的功能受損MODS或加重某一器官的原有病變腸外瘺治療的幾個(gè)進(jìn)步（1） 治療策略的改變先行控制感染、營養(yǎng)支持等處理70年代以前

6、,腸外瘺首選治療是緊急手術(shù)修補(bǔ)腸瘺。但是由于腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重,腸袢組織不健康，無促進(jìn)組織愈合的積極治療手段而愈合不良,早期手術(shù)失敗率高達(dá)80%.70年代以后,腸外瘺的治療策略出了一個(gè)完全相反的轉(zhuǎn)變； 確定性手術(shù)治療成為最后的選擇措施. 管狀腸外瘺經(jīng)過控制感染、營養(yǎng)支持等處理后,如無影響愈合的因素如梗阻、特異性病變等等, 自行愈合率提高,即使是瘺不能自愈需手術(shù)治療時(shí),腹腔感染已被控制、營養(yǎng)情況也已得到改善,手術(shù)成功率能有明顯的提高.（采用早期引流，中期封堵，晚期手術(shù)的階段性治療，成功率提高）1）感染的控制及膿腫的引流）感染的控制及膿腫的引流 目前感染仍是腸外瘺患者治療失敗及患者死亡的主要原因?？刂?/p>

7、感染也是治療腸瘺最重要的措施，由局部充分引流及全身抗生素的運(yùn)用兩部分組成。 感染可來自腸液溢漏至腹感染可來自腸液溢漏至腹腔形成腹腔膿腫、腹膜炎。腔形成腹腔膿腫、腹膜炎。 及時(shí)、合理的引流是控制及時(shí)、合理的引流是控制感染的重要措施。感染的重要措施。 腹腔膿腫的引流腹腔膿腫的引流B超或超或CT引導(dǎo)穿刺腹腔內(nèi)液體以及膿引導(dǎo)穿刺腹腔內(nèi)液體以及膿腫置管引流；腫置管引流；擴(kuò)大原引流口置入雙套負(fù)吸管或三腔擴(kuò)大原引流口置入雙套負(fù)吸管或三腔管持續(xù)沖洗引流；管持續(xù)沖洗引流；無法控制腹腔感染，或切口已裂開，無法控制腹腔感染，或切口已裂開，剖腹探查沖洗置三腔管引流；剖腹探查沖洗置三腔管引流；腹腔廣泛膿腫同時(shí)嚴(yán)重腹壁感

8、染，行腹腔廣泛膿腫同時(shí)嚴(yán)重腹壁感染，行腹腔造口術(shù)。腹腔造口術(shù)。滴水雙腔負(fù)壓吸收管-（黎氏）雙套管腸外瘺治療的幾個(gè)進(jìn)步（2）營養(yǎng)支持的應(yīng)用營養(yǎng)支持的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)效能和減少副反應(yīng)1968年Dudrick等倡用全腸外營養(yǎng)后,為腸外瘺的治療增添了一有力的措施.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)兩者并重.但腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)維護(hù)腸道粘膜的屏障功能.采用腸內(nèi)容物回復(fù)灌注、水壓、硅膠片內(nèi)堵等控制腸液的外漏,恢復(fù)腸道的通暢,為恢復(fù)腸道營養(yǎng)創(chuàng)造了條件.腸外瘺治療的幾個(gè)進(jìn)步（3）加強(qiáng)監(jiān)測加強(qiáng)監(jiān)測針對腸外瘺引起的病理生理改變主要是內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡,營養(yǎng)缺乏與感染,除注意腸瘺局部的處理外,更多地重視病人整體情況的維護(hù)內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡,營

9、養(yǎng)不良,感染與MODS是監(jiān)測的重點(diǎn),是腸外瘺治療效果得以提高的另一要素. TPN已被認(rèn)為是腸外瘺的標(biāo)已被認(rèn)為是腸外瘺的標(biāo)準(zhǔn)治療和基礎(chǔ)治療，對治療策略準(zhǔn)治療和基礎(chǔ)治療，對治療策略的改變提高管狀瘺的自愈率，與的改變提高管狀瘺的自愈率，與確定性手術(shù)的成功率都起著積極確定性手術(shù)的成功率都起著積極的作用。的作用。2）營養(yǎng)支持）營養(yǎng)支持 使用使用TPN后，還能抑制消化腺后，還能抑制消化腺的分泌，使胃液的分泌量減少的分泌，使胃液的分泌量減少5070%。管狀腸外瘺的自愈率可。管狀腸外瘺的自愈率可達(dá)達(dá)40%60%，甚至更高。，甚至更高。 營養(yǎng)支持的方法營養(yǎng)支持的方法 通常在瘺發(fā)生通常在瘺發(fā)生23天，病人全身情況

10、較穩(wěn)天，病人全身情況較穩(wěn)定，感染得到引流控制后進(jìn)行營養(yǎng)治療，開定，感染得到引流控制后進(jìn)行營養(yǎng)治療，開始使用期間行全腸外營養(yǎng)（始使用期間行全腸外營養(yǎng)（TPN），以后可），以后可改為完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)改為完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)TEN或或PN+EN。（給予熱卡給予熱卡125.4146.3kj/kg.d（3035kcal /kg.d ），葡），葡萄糖和萄糖和10%20%脂肪乳劑提供（糖脂比脂肪乳劑提供（糖脂比3比比1）。）。氮氮0.25g/kg.d，由，由7%或或10% 氨基酸溶液提供。）氨基酸溶液提供。） 特異性營養(yǎng)因子特異性營養(yǎng)因子 小腸粘膜、骨骼肌和免疫系統(tǒng)需小腸粘膜、骨骼肌和免疫系統(tǒng)需谷胺酰胺谷胺酰胺。

11、在標(biāo)準(zhǔn)在標(biāo)準(zhǔn)TPN基礎(chǔ)上按照基礎(chǔ)上按照1.52.5ml /kg.d的劑量添加的劑量添加200g/L谷胺酰胺強(qiáng)化谷胺酰胺強(qiáng)化治療，混合液中的最大濃度不超過治療，混合液中的最大濃度不超過35g/L，連續(xù)使用時(shí)間不超過，連續(xù)使用時(shí)間不超過3周。周。 營養(yǎng)支持除腸外途徑外，采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持除腸外途徑外，采用腸內(nèi)容物回復(fù)灌注、水壓、硅膠片內(nèi)堵等控容物回復(fù)灌注、水壓、硅膠片內(nèi)堵等控制腸液的外漏，制腸液的外漏， 恢復(fù)腸道的通暢，為恢恢復(fù)腸道的通暢，為恢復(fù)腸道營養(yǎng)創(chuàng)造了條件。復(fù)腸道營養(yǎng)創(chuàng)造了條件。 因此，在腸瘺的治療中，腸外與腸因此，在腸瘺的治療中，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)是兩者并重。但腸內(nèi)營養(yǎng)更有利內(nèi)營養(yǎng)是兩者并重。

12、但腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)維護(hù)腸道黏膜的于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)維護(hù)腸道黏膜的屏障功能。屏障功能。如何提高腸內(nèi)外營養(yǎng)的效能如何提高腸內(nèi)外營養(yǎng)的效能（如TPN時(shí)為維持白蛋白濃度，還需要輸注外源性白蛋白，腸瘺開展腸內(nèi)營養(yǎng)有一定困難，有時(shí)不能滿足病人的能量和蛋白質(zhì)需求）；是治療腸外瘺病人給予營養(yǎng)支持時(shí)是治療腸外瘺病人給予營養(yǎng)支持時(shí)需要關(guān)注的問題需要關(guān)注的問題 3） 生長抑素的使用生長抑素的使用 生長抑素有抑制胃腸液分生長抑素有抑制胃腸液分泌，減少腸液溢出量的作用，泌，減少腸液溢出量的作用，有利腸瘺形成完整的瘺道。有利腸瘺形成完整的瘺道。 應(yīng)用應(yīng)用TPN能抑制消化腺的分泌，使能抑制消化腺的分泌，

13、使胃液的分泌量減少胃液的分泌量減少5070%。聯(lián)合應(yīng)用生。聯(lián)合應(yīng)用生長抑素，以達(dá)到進(jìn)一步抑制消化液分泌長抑素，以達(dá)到進(jìn)一步抑制消化液分泌的作用，可使消化液分泌量減少的作用，可使消化液分泌量減少90%。且能減慢胃腸道通過時(shí)間，促進(jìn)水和電且能減慢胃腸道通過時(shí)間，促進(jìn)水和電解質(zhì)在腸內(nèi)的吸收，減少外溢量，減輕解質(zhì)在腸內(nèi)的吸收，減少外溢量，減輕腹腔污染。腹腔污染。 1987年，法國學(xué)者年，法國學(xué)者DiCostanzo等人等人報(bào)道應(yīng)用報(bào)道應(yīng)用TPN+生長抑素治療腸外瘺，生長抑素治療腸外瘺，瘺口自愈率達(dá)到瘺口自愈率達(dá)到73%。 根據(jù)根據(jù)Torros-Garcia等人對手術(shù)后并等人對手術(shù)后并發(fā)的腸外瘺的研究表

14、明，應(yīng)用發(fā)的腸外瘺的研究表明，應(yīng)用TPN+生生長抑素治療組平均愈合時(shí)間為長抑素治療組平均愈合時(shí)間為(13.867.9）天，而單用）天，而單用TPN治療組平治療組平均愈合時(shí)間為均愈合時(shí)間為(20.42.89)天。天。 黎介壽等報(bào)道應(yīng)用黎介壽等報(bào)道應(yīng)用SS加加TPN治療腸外瘺治療腸外瘺57 例，自愈率例，自愈率為為68.42%，較單用，較單用TPN提高提高20%。 用用 法法一般在一般在TPN治療治療330天后，開始應(yīng)用生長抑素天后，開始應(yīng)用生長抑素somatostatin（14肽），或者生長抑素類似物肽），或者生長抑素類似物sandostatin（8肽）。肽）。somatostatin6 mg/

15、d（250微克微克/天），經(jīng)微量泵天），經(jīng)微量泵24 h持續(xù)均勻靜脈輸注；持續(xù)均勻靜脈輸注；sandostatin 100 g，肌內(nèi)注射，每，肌內(nèi)注射，每8 h 1次。次。兒童用藥為成人的兒童用藥為成人的 1/51/10。 一般使用一般使用23周周 。 4） 生長激素（生長激素（growth hormone）的使用）的使用 生長激素（生長激素（GH）是體內(nèi)主要的促進(jìn)蛋）是體內(nèi)主要的促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的激素近年大量的動(dòng)物和臨床實(shí)白質(zhì)合成的激素近年大量的動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)表明，生長激素可以減少創(chuàng)傷感染后肌驗(yàn)表明，生長激素可以減少創(chuàng)傷感染后肌肉分解，減少尿氮排出，改善感染患者的肉分解，減少尿氮排出，改善感染

16、患者的氮平衡，顯著促進(jìn)肝細(xì)胞白蛋白合成。氮平衡，顯著促進(jìn)肝細(xì)胞白蛋白合成。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，生長激素動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，生長激素能使血漿和肉芽組織中羥脯氨能使血漿和肉芽組織中羥脯氨酸量顯著增多，肉芽組織中纖酸量顯著增多，肉芽組織中纖維母細(xì)胞增多，提示組織的膠維母細(xì)胞增多，提示組織的膠原增多，愈合能力增強(qiáng)，亦可原增多，愈合能力增強(qiáng)，亦可促進(jìn)腸粘膜的生長。促進(jìn)腸粘膜的生長。 rhGH的用法的用法在腸液流出明顯減少至在腸液流出明顯減少至100ml/d時(shí)時(shí)停用生長抑素（停用生長抑素（SS），改用），改用rhGH，劑量為劑量為812IU/d（0.16IU/ kg.d ），），持續(xù)到瘺口愈合后持續(xù)到瘺口愈合后35

17、。一般使用。一般使用12周。周。 生長抑素（生長抑素（SS）有抑制胃腸液）有抑制胃腸液分泌，減少腸液溢出量，有利腸瘺分泌，減少腸液溢出量，有利腸瘺形成完整的瘺道；形成完整的瘺道； 生長激素（生長激素（GH）可促進(jìn)組織修）可促進(jìn)組織修復(fù)，兩者序貫應(yīng)用可促進(jìn)腸瘺愈合復(fù)，兩者序貫應(yīng)用可促進(jìn)腸瘺愈合，并在治動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)。，并在治動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)。 管狀腸外瘺自愈管狀腸外瘺自愈 控制感染、糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡與應(yīng)控制感染、糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡與應(yīng)用用TPN后，再應(yīng)用生長抑素（后，再應(yīng)用生長抑素（SS），），管狀腸自愈率為管狀腸自愈率為88.2% ，在應(yīng)用生長，在應(yīng)用生長抑素的基礎(chǔ)上，再加生長激素（抑素的基礎(chǔ)

18、上，再加生長激素（GH），治愈率，治愈率98.2%，較單純用生長抑素者，較單純用生長抑素者為高。為高。 5）腸外瘺的局部處理）腸外瘺的局部處理 引流、外堵、內(nèi)堵和瘺口引流、外堵、內(nèi)堵和瘺口四周皮膚的處理。四周皮膚的處理。 堵瘺方法（外堵堵瘺方法（外堵 內(nèi)堵）內(nèi)堵）基本條件：基本條件：1、瘺以下腸襻通暢；、瘺以下腸襻通暢；2、瘺已成為被控制的瘺，、瘺已成為被控制的瘺， 無急性炎癥無急性炎癥和感染現(xiàn)象；和感染現(xiàn)象；3、外堵之前行瘺管造影。、外堵之前行瘺管造影。符合外堵的管狀瘺的條件：瘺管長度大符合外堵的管狀瘺的條件：瘺管長度大于于3cm，管徑小于，管徑小于1cm，瘺管較直，管，瘺管較直，管周圍無殘

19、腔。周圍無殘腔。黏合劑等高分子化合物外堵黏合劑等高分子化合物外堵纖維蛋白膠外堵纖維蛋白膠外堵管堵：一定直徑的聚乙烯管，前端管堵：一定直徑的聚乙烯管，前端制成半圓行管。制成半圓行管。纖維蛋白膠FGFG經(jīng)雙腔延長管被輸送到瘺管的頂端，在經(jīng)雙腔延長管被輸送到瘺管的頂端，在瘺管頂端深部混合形成凝塊，發(fā)揮填堵效應(yīng)瘺管頂端深部混合形成凝塊，發(fā)揮填堵效應(yīng) 水水 壓壓 法：法：水壓為水壓為9.8kPa，每，每24小時(shí)小時(shí)1000毫升等滲毫升等滲鹽水持續(xù)滴鹽水持續(xù)滴入。入。硅膠片內(nèi)堵硅膠片內(nèi)堵 腸外瘺的確定性手術(shù)治療腸外瘺的確定性手術(shù)治療 雖然管狀瘺的自愈率大大提高，但確雖然管狀瘺的自愈率大大提高，但確定性手術(shù)

20、治療仍然是治療腸外瘺一系列措定性手術(shù)治療仍然是治療腸外瘺一系列措施中的施中的重要手段和最后選擇重要手段和最后選擇。 腸瘺的確定性手術(shù)相對較復(fù)雜，創(chuàng)傷腸瘺的確定性手術(shù)相對較復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，在嚴(yán)重的腹腔或全身感染、低蛋白較大，在嚴(yán)重的腹腔或全身感染、低蛋白、內(nèi)環(huán)境紊亂等條件下實(shí)施任何確定性治、內(nèi)環(huán)境紊亂等條件下實(shí)施任何確定性治療類手術(shù)都將難以獲得成功。在控制感染療類手術(shù)都將難以獲得成功。在控制感染、營養(yǎng)支持條件下，才能保證了確定性治、營養(yǎng)支持條件下，才能保證了確定性治療類手術(shù)的成功。療類手術(shù)的成功。 確定性手術(shù)治療一般在經(jīng)過以上非手確定性手術(shù)治療一般在經(jīng)過以上非手術(shù)治療約術(shù)治療約68周進(jìn)行。周進(jìn)行。手術(shù)方式包括