慢性病健康管理ppt課件

1、2019年慢性病安康管理考核目的年慢性病安康管理考核目的與方法與方法一高血壓患者安康管理考核一高血壓患者安康管理考核目的與方法目的與方法1 1、考核目的、考核目的高血壓患者規(guī)范管理率高血壓患者規(guī)范管理率 管理人群血壓控制達標率管理人群血壓控制達標率 目的闡明目的闡明2、考核方法考核單位：督查的每個縣區(qū)隨機抽查考核單位：督查的每個縣區(qū)隨機抽查1 1個城個城市社區(qū)衛(wèi)生效力中心、市社區(qū)衛(wèi)生效力中心、1-21-2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；從所個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；從所抽取基層醫(yī)療單位中抽查高血壓患者安康管理檔抽取基層醫(yī)療單位中抽查高血壓患者安康管理檔案。案?？己斯ぞ撸翰捎每己斯ぞ撸翰捎?對對所抽查的檔案進展能否失訪、真實

2、性、規(guī)范性與所抽查的檔案進展能否失訪、真實性、規(guī)范性與血壓控制達標進展核對。血壓控制達標進展核對。3 3、核對程序、核對程序能否失訪：隨機抽查能否失訪：隨機抽查1010以上高血壓患者管理檔案，進展能以上高血壓患者管理檔案，進展能否失訪核對，最后每個縣區(qū)否失訪核對，最后每個縣區(qū)) )找出不少于找出不少于1010份不失訪檔案份不失訪檔案轉(zhuǎn)入真實性核對；轉(zhuǎn)入真實性核對；真實性核對：對不失訪的檔案進展真實性的核對，記錄真真實性核對：對不失訪的檔案進展真實性的核對，記錄真實數(shù)、不真實數(shù)。最后每個縣區(qū)實數(shù)、不真實數(shù)。最后每個縣區(qū)) ) 找出不少找出不少1010份以上真份以上真實檔案轉(zhuǎn)入規(guī)范性核對與血壓控制

3、達標核對；實檔案轉(zhuǎn)入規(guī)范性核對與血壓控制達標核對；規(guī)范性核對：對經(jīng)過真實性核對的有效檔案，核對安康管規(guī)范性核對：對經(jīng)過真實性核對的有效檔案，核對安康管理任務(wù)和檔案填寫能否符合理任務(wù)和檔案填寫能否符合 的要求；的要求；血壓控制達標核對：對經(jīng)過真實性核對的有效檔案，核對血壓控制達標核對：對經(jīng)過真實性核對的有效檔案，核對最后一次隨訪血血壓記錄，判別血血壓控制能否達標；最后一次隨訪血血壓記錄，判別血血壓控制能否達標；記錄核對結(jié)果，填寫記錄核對結(jié)果，填寫 ；按照考核評分規(guī)范進展評分。按照考核評分規(guī)范進展評分。能否失訪核對能否失訪核對失訪判別，有以下之一判別為該檔案失訪：真實性核對最后一次隨訪的最后一次隨

4、訪的4項效力指的是：項效力指的是： 訊問病癥情況訊問病癥情況 丈量血壓情況丈量血壓情況 了解用藥情況了解用藥情況 進展生活方式和安康指點進展生活方式和安康指點 可多項選擇。根據(jù)檔案記錄核實，其中有1項與記錄不符，即為不真實 。規(guī)范性核對規(guī)范性核對要求：高血壓安康管理檔案的內(nèi)容有：要求：高血壓安康管理檔案的內(nèi)容有：安康檔案封面安康檔案封面?zhèn)€人根本情況表：包括姓名、性別等根底信息和既往史、個人根本情況表：包括姓名、性別等根底信息和既往史、家族史等根本安康信息。家族史等根本安康信息。安康體檢表：包括普通安康檢查、生活方式、安康情況及安康體檢表：包括普通安康檢查、生活方式、安康情況及其疾病用藥情況、安

5、康評價等。其疾病用藥情況、安康評價等。高血壓患者隨訪效力記錄表高血壓患者隨訪效力記錄表 。他醫(yī)療衛(wèi)生效力記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、他醫(yī)療衛(wèi)生效力記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。會診記錄等。不規(guī)范判別規(guī)范：目前管理檔案的內(nèi)容至少包括不規(guī)范判別規(guī)范：目前管理檔案的內(nèi)容至少包括1414項，項，才算完好，缺其中一項均判別為不規(guī)范，未運用才算完好，缺其中一項均判別為不規(guī)范，未運用20192019年國年國家規(guī)范的體查表與隨訪表亦判別為不規(guī)范。家規(guī)范的體查表與隨訪表亦判別為不規(guī)范。安康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容能否符合規(guī)范核對安康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容能否符合規(guī)范核對要求：高血壓患

6、者每年至少應(yīng)進展1次較全面的安康檢查，可與隨訪相結(jié)合，即本次體檢可當(dāng)作一次隨訪，完成相應(yīng)隨訪表即可。體檢內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進展粗測判別65歲以下，按照普通居民安康檢查要求檢查，詳細內(nèi)容詳見 安康體檢表。65歲以上包括65歲按照老年人安康管理效力內(nèi)容開展。當(dāng)年安康體檢表記錄能否符合規(guī)范當(dāng)年安康體檢表記錄能否符合規(guī)范出現(xiàn)以下一種情況均判別為不合格：出現(xiàn)以下一種情況均判別為不合格：未進展體檢；未進展體檢；未丈量血壓與記錄血壓值；未丈量血壓與記錄血壓值；未填寫現(xiàn)存主要安康問題；未填寫現(xiàn)存主要

7、安康問題；未填寫安康評價或安康評價錯誤；未填寫安康評價或安康評價錯誤；未填寫危險要素控制或危險要素控制不正確。未填寫危險要素控制或危險要素控制不正確。要求：至少每要求：至少每3個月隨訪個月隨訪1次，建檔次，建檔1年者至少要年者至少要完成完成4次面對面的隨訪，而且每兩次間隔時間不少次面對面的隨訪，而且每兩次間隔時間不少于于2個月，最長間隔不超越個月，最長間隔不超越4個月，而且不包括轉(zhuǎn)個月，而且不包括轉(zhuǎn)診后兩周隨訪，各次隨訪工程完好。診后兩周隨訪，各次隨訪工程完好。不規(guī)范判別規(guī)范：沒按時間要求隨訪和隨訪次數(shù)不規(guī)范判別規(guī)范：沒按時間要求隨訪和隨訪次數(shù)不夠均視為不規(guī)范。不夠均視為不規(guī)范。隨訪次數(shù)與時間

8、能否符合國家規(guī)范隨訪次數(shù)與時間能否符合國家規(guī)范隨訪記錄應(yīng)包括以下工程：隨訪日期隨訪記錄應(yīng)包括以下工程：隨訪日期 隨隨訪方式訪方式 病癥病癥 血壓血壓 生活方式指點生活方式指點 服藥依從性此次隨訪分類服藥依從性此次隨訪分類 用藥情況用藥情況 下下次隨訪日期次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名隨訪醫(yī)生簽名 不規(guī)范判別規(guī)范：最近不規(guī)范判別規(guī)范：最近1次面對面隨訪記錄，次面對面隨訪記錄，空項、漏項或錯項空項、漏項或錯項3項或血壓值未填為不合項或血壓值未填為不合格。格。最近最近1次隨訪記錄能否完好次隨訪記錄能否完好能否對血壓控制不稱心患者開展安康干涉能否對血壓控制不稱心患者開展安康干涉血壓控制能否達標核對血壓控制能

9、否達標核對記錄最后一次隨訪血壓值，判別血壓控記錄最后一次隨訪血壓值，判別血壓控制能否達標；制能否達標；血壓控制達標是指收縮壓血壓控制達標是指收縮壓140且舒張壓且舒張壓90mmHg。不達標是指收縮壓不達標是指收縮壓140或舒張壓或舒張壓90mmHg?？己四康囊笈c評分規(guī)范考核目的要求與評分規(guī)范1、高血壓患者規(guī)范管理率、高血壓患者規(guī)范管理率目的要求目的要求60%；抽查評分規(guī)范：抽查評分規(guī)范：規(guī)范管理率規(guī)范管理率 60%得總分值；得總分值；低于低于60%，按比例得分，得分，按比例得分，得分=抽查的規(guī)范管理率抽查的規(guī)范管理率/60%*總分值值不真實檔案數(shù)總分值值不真實檔案數(shù)*1分。分。 2、2019

10、年我省血壓達標率年我省血壓達標率目的要求目的要求 20%；抽查評分規(guī)范：抽查評分規(guī)范：血壓達標率血壓達標率 20%得總分值；得總分值；低于低于20%，按比例得分，得分，按比例得分，得分=抽查的血壓達標率抽查的血壓達標率/20%*總分值值。總分值值。二二2型糖尿病患者安康管理考型糖尿病患者安康管理考核目的與方法核目的與方法1 1、考核目的、考核目的2型糖尿病患者規(guī)范管理率 管理人群血糖控制達標率 目的闡明2、考核方法考核單位：督查的每個縣區(qū)隨機抽查考核單位：督查的每個縣區(qū)隨機抽查1 1個城個城市社區(qū)衛(wèi)生效力中心、市社區(qū)衛(wèi)生效力中心、1-21-2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；從所個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；從所抽取基層醫(yī)療單位

11、中抽查糖尿病患者安康管理檔抽取基層醫(yī)療單位中抽查糖尿病患者安康管理檔案。案?？己斯ぞ撸翰捎每己斯ぞ撸翰捎? 對所抽查的檔案進展能否失訪、真實性、規(guī)范對所抽查的檔案進展能否失訪、真實性、規(guī)范性與血糖控制達標進展核對。性與血糖控制達標進展核對。3 3、核對程序、核對程序能否失訪：隨機抽查能否失訪：隨機抽查1010以上管理檔案，進展能否失訪核對，以上管理檔案，進展能否失訪核對，最后每個縣區(qū)最后每個縣區(qū)) )找出不少于找出不少于1010份不失訪檔案轉(zhuǎn)入真實性核份不失訪檔案轉(zhuǎn)入真實性核對；對；真實性核對：對不失訪的檔案進展真實性的核對，記錄真真實性核對：對不失訪的檔案進展真實性的核對，記錄真實數(shù)、不真實

12、數(shù)。最后每個縣區(qū)實數(shù)、不真實數(shù)。最后每個縣區(qū)) ) 找出不少找出不少1010份以上真份以上真實檔案轉(zhuǎn)入規(guī)范性核對與血糖控制達標核對；實檔案轉(zhuǎn)入規(guī)范性核對與血糖控制達標核對；規(guī)范性核對：對經(jīng)過真實性核對的有效檔案，核對安康管規(guī)范性核對：對經(jīng)過真實性核對的有效檔案，核對安康管理任務(wù)和檔案填寫能否符合理任務(wù)和檔案填寫能否符合 的要求；的要求；血糖控制達標核對：對經(jīng)過真實性核對的有效檔案，核對血糖控制達標核對：對經(jīng)過真實性核對的有效檔案，核對最后一次隨訪血糖記錄，判別血糖控制能否達標；最后一次隨訪血糖記錄，判別血糖控制能否達標；記錄核對結(jié)果，填寫記錄核對結(jié)果，填寫 ；按照考核評分規(guī)范進展評分。按照考核

13、評分規(guī)范進展評分。能否失訪核對能否失訪核對失訪判別，有以下之一判別為該檔案失訪：真實性核對可多項選擇。根據(jù)檔案記錄核實，其中有1項與記錄不符，即為不真實 。最后一次隨訪的最后一次隨訪的4項效力指的是：項效力指的是： 訊問病癥情況訊問病癥情況 丈量空腹血糖情況丈量空腹血糖情況 了解用藥情況了解用藥情況 進展生活方式和安康指點進展生活方式和安康指點 規(guī)范性核對規(guī)范性核對要求：糖尿病患者安康管理檔案的內(nèi)容有：要求：糖尿病患者安康管理檔案的內(nèi)容有：安康檔案封面安康檔案封面?zhèn)€人根本情況表：包括姓名、性別等根底信息和既往史、家族史等根個人根本情況表：包括姓名、性別等根底信息和既往史、家族史等根本安康信息。

14、本安康信息。安康體檢表：包括普通安康檢查、生活方式、安康情況及其疾病用藥安康體檢表：包括普通安康檢查、生活方式、安康情況及其疾病用藥情況、安康評價等。情況、安康評價等。2 2型糖尿病患者隨訪效力記錄表型糖尿病患者隨訪效力記錄表 。其他醫(yī)療衛(wèi)生效力記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記其他醫(yī)療衛(wèi)生效力記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。錄等。不規(guī)范判別規(guī)范：目前管理檔案的內(nèi)容至少包括不規(guī)范判別規(guī)范：目前管理檔案的內(nèi)容至少包括1414項，才算完好，缺項，才算完好，缺其中一項均判別為不規(guī)范，未運用其中一項均判別為不規(guī)范，未運用20192019年國家規(guī)范的體查表與隨訪表年國家規(guī)范的

15、體查表與隨訪表亦判別為不規(guī)范。亦判別為不規(guī)范。安康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容能否符合規(guī)范：安康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容能否符合規(guī)范：要求：要求：2 2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進展型糖尿病患者每年至少應(yīng)進展1 1次較全面的安康檢查，次較全面的安康檢查，可與隨訪相結(jié)合，即本次體檢可當(dāng)作一次隨訪，完成相應(yīng)隨可與隨訪相結(jié)合，即本次體檢可當(dāng)作一次隨訪，完成相應(yīng)隨訪表即可。訪表即可。體檢內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、體檢內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功

16、能等進展粗測判別對口腔、視力、聽力和運動功能等進展粗測判別6565歲以下，按照普通居民安康檢查要求檢查，另體格檢查部歲以下，按照普通居民安康檢查要求檢查，另體格檢查部分必需檢查足背動脈搏動，輔助檢查要求檢查空腹血糖，詳分必需檢查足背動脈搏動，輔助檢查要求檢查空腹血糖，詳細內(nèi)容詳見細內(nèi)容詳見 安康體檢表。安康體檢表。6565歲以上包括歲以上包括6565歲按照老年人安康管理效力內(nèi)容開展。歲按照老年人安康管理效力內(nèi)容開展。當(dāng)年安康體檢表記錄能否符合規(guī)范當(dāng)年安康體檢表記錄能否符合規(guī)范體檢表出現(xiàn)以下一種情況均判別為不合格：體檢表出現(xiàn)以下一種情況均判別為不合格：未進展體檢；未進展體檢；未檢測空腹血糖與記錄

17、檢測值；未檢測空腹血糖與記錄檢測值；未填寫現(xiàn)存主要安康問題；未填寫現(xiàn)存主要安康問題；未填寫安康評價或安康評價錯誤未填寫安康評價或安康評價錯誤未填寫危險要素控制或危險要素控制不正確。未填寫危險要素控制或危險要素控制不正確。要求：至少每要求：至少每3個月隨訪個月隨訪1次，建檔次，建檔1年者至少要完成年者至少要完成4次面對面的隨訪，而次面對面的隨訪，而且每兩次間隔時間不少于且每兩次間隔時間不少于2個月，最長個月，最長間隔不超越間隔不超越4個月，不包括轉(zhuǎn)診后兩周個月，不包括轉(zhuǎn)診后兩周隨訪，各次隨訪工程填寫完好。隨訪，各次隨訪工程填寫完好。不規(guī)范判別規(guī)范：沒按時間要求隨訪不規(guī)范判別規(guī)范：沒按時間要求隨訪

18、和隨訪次數(shù)不夠均視為不規(guī)范。和隨訪次數(shù)不夠均視為不規(guī)范。隨訪次數(shù)與時間能否符合國家規(guī)范隨訪次數(shù)與時間能否符合國家規(guī)范隨訪記錄應(yīng)包括以下工程：隨訪日期隨訪記錄應(yīng)包括以下工程：隨訪日期 隨隨訪方式訪方式 病癥病癥 空腹血糖空腹血糖 生活方式指生活方式指點點 服藥依從性此次隨訪分類服藥依從性此次隨訪分類 用藥情況用藥情況 下次隨訪日期下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名隨訪醫(yī)生簽名 不規(guī)范判別規(guī)范：最近不規(guī)范判別規(guī)范：最近1次面對面隨訪記錄，次面對面隨訪記錄，空項、漏項或錯項空項、漏項或錯項3項或空腹血糖值未填為項或空腹血糖值未填為不合格。不合格。最近最近1次隨訪記錄能否完好次隨訪記錄能否完好能否對血壓控制不稱心患者開展安康干涉能否對血壓控制不稱心患者開展安康干涉血糖控制能否達標核對血糖控制能否達標核對記錄最后一次隨訪表空腹血糖值，判別血糖記錄最后一次隨訪表空腹血糖值，判別血糖控制能否達標；控制能否達標；血糖控制達標是指空腹血糖值血糖控制達標是指空腹血糖值7.0mmol/L。 不達標是指空腹血糖值不達標是指空腹血糖值 7.0mmol/L 。糖尿病患者管理考核目的要求與評分規(guī)范糖尿病患者管理考核目的要求與評分規(guī)范2型糖