健脾疏肝法治療乙肝(脾虛肝郁型)

1、健脾疏肝法治療乙肝（脾虛肝郁型）祖國醫(yī)學無乙型肝炎的病名，但在浩如煙海的典籍中，蘊藏有極為豐富的類似記載和論述。靈樞五邪日：“邪在肝則兩脅中痛”， 難經(jīng)日：“脾之積名痞氣，在胃脘，腹大如盤，久不愈， 令四肢不收，發(fā)黃疸， 飲食不為肌膚”。此外，古代文獻中還有“肝積肥氣”、“ 肝瘀癥積”的論述。在中醫(yī)文獻中雖然沒有病毒肝炎這一詞，但是祖國醫(yī)學在人類與疾病斗爭的漫長歲月中留下了大量豐富而寶貴的實踐經(jīng)驗和知識積累。類似本病的描述和記載甚多，根據(jù)本病的主癥和轉歸，當屬中醫(yī)黃疸和脅痛的范疇。辨證分型是中醫(yī)的精髓，慢性乙肝在臨床上有多種不同的分法，至今尚未有統(tǒng)一和固定的模式。王伯祥根據(jù)慢性乙肝病理是從郁到

2、瘀的發(fā)展過程，將慢性乙肝分為肝郁氣滯、肝郁濕熱、肝郁脾虛、肝郁血瘀、肝、 腎陰虛五型。關幼波據(jù)個體差異，病情輕重，階段性的不同，認為不能簡單的將乙肝歸納為幾個固定類型，而從辨證角度歸納出了十幾種辨證歸類：肝膽濕熱、肝胃不和、 肝郁脾虛、脾濕不運、脾腎兩虛、肝腎陰虛、氣血兩虛、肝郁氣滯、氣虛血滯、痰瘀互結。周仲英將慢性乙型肝炎分為濕熱瘀毒證和正虛瘀毒證，辨證強調濕與熱的兩重性。季氏認為證型出現(xiàn)高低依次為：肝郁、脾虛、陽虛、血瘀、濕熱。金氏則認為慢性乙肝以濕熱中阻為多見。目前比較公認的辨證標準是中國中醫(yī)藥學會內科肝病專業(yè)委員會制定的辨證標準，將慢性乙肝分為五型：濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、淤血阻

3、絡、脾腎陽虛。許多學者利用現(xiàn)代科學實驗方法對此進行了深入的探討，研究了慢性乙型肝炎各證型與血清學、組織病理學、免疫學等各種理化指標的關系，為臨床更加客觀的辨證施治提供了有力的理論依據(jù)。當代醫(yī)家治療慢乙肝的主要特點是，辨病與辨證相結合，抓住濕、 熱、毒、 痰、 瘀的病機要點，具體遣方用藥各有獨道的臨床經(jīng)驗。如：肝郁多以疏泄，用小柴胡湯、逍遙散、四逆散等；血瘀多以活血，用澤蘭、桃仁、赤芍等；濕熱多以清熱利濕，用蚤休、虎杖、貫眾、白花蛇舌草等；虛損多以補益：肝腎陰虛用一貫煎，肝郁脾虛用四逆散合四君子湯或六君子湯，脾腎陽虛用腎氣丸等。通過對文獻和各醫(yī)家治療肝炎經(jīng)驗的挖掘和總結，對我們發(fā)掘前人精髓，運用

4、現(xiàn)代生物理化技術揭示慢乙肝中醫(yī)辨證實質及遺方用藥，指導臨床治療實施，進而提高慢性乙型肝炎的臨床療效具有重大意義。慢性乙型病毒性肝炎Chroni cH epati ti sB(CH B) ， 已經(jīng)成為危及全球人類健康的幾大疾病之一。具有傳染性強、傳播途徑復雜、流行面廣、發(fā)病率高等特點，嚴重影響了人們的生活及工作質量，如何治療慢性乙型肝炎是全世界學者所關注的問題。西醫(yī)治療慢性乙型肝炎以藥物治療為主，多采用1 、改善和恢復肝功能；2、非特異性護肝藥、3、降酶藥、4、退黃藥等、免疫調節(jié)；5、抗肝纖維化；6、抗病毒治療。毒副作用較大，會出現(xiàn)重要器官病變，如嚴重心、腎疾患，糖尿病，甲狀腺功能亢進或低下以及

5、神經(jīng)精神異常等。西醫(yī)的傳統(tǒng)治療主要是以針對生物疾病模式為主，其疾病的診斷原則和臨床療效的評價標準都以此模式為基線，治療時用藥大多遵循較為固定的規(guī)律和標準格式化用藥為特點，缺乏個體化治療。經(jīng)濟方面：大多藥品價格較為昂貴，國內大多數(shù)患者均難以在經(jīng)濟上承受。隨著單純生物醫(yī)學模式向生物心理一社會綜合醫(yī)學模式的轉變，要求防治疾病時必須全面考慮對患者精神、情緒、心理、工作能力、社會職能以及生活方式的影響，甚至結合社會衛(wèi)生經(jīng)濟因素。中醫(yī)臨床治療重視“證據(jù)”的思辨方式；“ 以人為本”的治療理念；“ 天人相應”的整體觀念等幾大方面。中醫(yī)強調辨證論治，認為人是一個有機的整體，各臟腑組織器官之間在生理、病理上是相互

6、制約、相互影響，維持著一種動態(tài)平衡。從局部癥狀改變聯(lián)系整體機能的變化，考慮乙肝的本質。在治療上重視證候的變化特點，采取扶正祛邪、治病求本的原則進行治療，體現(xiàn)出具有調整、改善人體臟腑、氣血功能活動和整體機能狀態(tài)，提高人體對社會和自然環(huán)境適應能力的特點。中醫(yī)藥的臨床研究以疾病“ 辨證論治”為其精華，“辨證論治”是中醫(yī)治療學的核心， 集中體現(xiàn)了中醫(yī)藥學對人體生理、病理規(guī)律的認識和臨床治療水平，是有別于現(xiàn)代醫(yī)學診療體系的一大特色和優(yōu)勢中醫(yī)藥臨床實踐，歷來重視人體的稟賦、體質和心理活動（ 七情 ）以及社會環(huán)境、自然環(huán)境對健康與疾病的影響，不僅強調人的自然屬性，更重視其社會屬性，將天和人的自然性，社會性有

7、機融合在一起，從整體的高度把握生命和健康：不僅以“ 病” 為研究對象，更重要的是以患病的“人” 作為對象，這就決定了“個體化治療”成為中醫(yī)學的重要醫(yī)學模式，同時也決定了中醫(yī)對人的健康與疾病的認識規(guī)律，臨床治療學等具有多維的性質和豐富的內容。因而對于人體的健康和疾病的衡量、治療反映的評價上不應只限于生物學發(fā)病機理微觀指標的改變，更應重視其自身功能的調節(jié)及對于環(huán)境（ 自然、社會） 的適應能力。中醫(yī)藥治療疾病的優(yōu)勢和特色，使得在慢性乙肝臨床診療過程中，理論上突出了個體化治療的思想，用藥上體現(xiàn)了個體化治療的實際，在經(jīng)濟成本上中藥價格低廉，便于普通百姓患者接受，加強了人性化治療的意義。辨證論治的同時又隨

8、證加減，根據(jù)不同患者的不同癥狀體征、根據(jù)疾病發(fā)展變化的不同階段來遣方用藥，并且同時還強調了人性化的治療關懷，從生活起居、飲食習慣、心理疏導等多個方面給予患者全面而具體的整體治療，療效顯著?？梢娭嗅t(yī)藥治療慢性乙型肝炎的優(yōu)勢是很明顯的，而且潛力巨大。健脾疏肝法治療慢乙肝肝郁脾虛型的理論研究一、祖國醫(yī)學肝病肝郁脾虛證理論1.肝的疏泄功能異常導致肝臟發(fā)病中醫(yī)認為肝臟的主要生理功能主要有兩方面：主疏泄和主藏血。肝的生理特點是主升、主動，這對于氣機的疏通、暢達、升發(fā)是一個很重要的因素。若肝的疏泄功能減退，即疏泄不及，則氣的升發(fā)就顯得不足，氣機的疏通和暢達就會受到阻礙，從而形成氣機不暢，氣機郁結的病理變化。

9、血的運行和津液的輸布代謝，有賴于氣機的升降出入運動。因此，氣機的郁結會導致血行的障礙。而肝的疏泄功能又和脾胃的升清降濁密切相關，由于肝臟與其它臟器密切關聯(lián)，古人謂“ 肝為五臟六腑之賊”。 慢性乙肝一般初病在肝，繼則傳脾，脾屬土，乃后天之本，主運化水谷精微，為氣血生化之源。又為氣機升降之樞紐，若脾胃健運，則氣機升降如常，氣血充盈，可有效地抵抗?jié)駸岫拘爸忠u；反之，若脾失健運，脾胃不能運化水谷精微，則可使氣血化生乏源，從而使機體抗病能力衰退，導致濕熱邪毒的侵擾；又脾主水濕，脾虛則可使水濕內停，內濕外濕，同氣相求，相互為引，則尤易導致濕熱之邪為病，故薛生白在濕熱病篇中說：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再

10、至，內外相引，故病濕熱”。陳復正在幼幼集成中亦說：“脾土強者，足以捍御濕熱，必不生黃。唯其脾虛不運，所以濕熱乘之”?？梢?，脾虛在發(fā)病之初即己存在，若在乙肝急性期過用苦寒，清利太過，損傷中氣，或是隨著病情之發(fā)展，濕熱邪毒羈留不去，又可進一步 加重脾虛，出現(xiàn)周身乏力、納呆、大便稀溏等臨床證候。另一方面，由于肝脾在生理病理上的密切聯(lián)系，決定了肝病時脾土最易受病，導致肝郁脾虛，所謂“ 見肝之病，知肝傳脾。反之，脾虛則又易導致肝木乘脾，所謂“土虛木賊”，如脾胃強健， 則可防止木來克土， 而阻滯病情的發(fā)展。2. 肝郁脾虛證現(xiàn)代醫(yī)學研究現(xiàn)代研究表明，脾虛型慢性活動性肝炎細胞免疫功能低下，而體液和非特異性免疫

11、功能紊亂，亦說明脾虛與慢性乙型肝炎發(fā)生發(fā)展密切相關。肝郁脾虛型A G比值達正常范圍，顯著高于其他證型。H A， IV， c， LN 升高依次為肝郁脾虛型濕熱中阻型肝腎陰虛型脾腎陰虛型淤血阻絡型；Pc依次為肝郁脾虛型脾腎陽虛型肝腎陰虛型濕熱中阻型淤血阻絡型肝郁脾虛型 4 項指標上升幅度最小，認為此型處于肝纖維化形成的初始階段。慢乙肝不同證型間肝纖維化程度和炎癥活動度均有顯著性差異， 肝郁脾虛型肝纖維化分期多屬于Sl 期， 炎癥分級G2級較多，認為肝郁脾虛型可能是慢乙肝肝纖維化病變的早期，此時肝纖維化初步形成，炎癥程度也較輕。肝郁脾虛型HBsAg 、 H beAg ，平均滴度相對較低，而以H Bs

12、Ag( +) ，H beAb( +) 為主。 肝郁脾虛型肝內H BsAg 主要為散在型分布的包涵體表達，也可見細膜型表達，提示其病毒復制程度較低或處于相對靜止期，病變活動性不強。肝郁脾虛型RDW輕度增高，但與健康組無顯著性差異。慢乙肝不同的證型的甲皺微循環(huán)改變有差異，濕熱內蘊型和肝腎陰虛型的管袢數(shù)目增多，橫徑增寬，色澤偏紅，流速增快；肝郁氣滯型和腎陽不足型的管袢數(shù)目減少，橫徑不增寬，色澤偏暗，紅細胞聚集， 頂淤血， 流速緩慢。統(tǒng)計現(xiàn)代醫(yī)學的血清學化驗指標，與慢性乙型肝炎中醫(yī)各證型的相關性，結果發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛證患者的 GGT 、 DBIL 含量與肝腎陰虛證患者相比，也有較顯著差異 ( p二、健脾疏

13、肝法治療慢乙肝肝郁脾虛型的理論依據(jù)大量研究表明：在乙型肝炎病毒感染中，病毒對感染的肝細胞沒有直接的致細胞病變作用，與H BV 感染的相關的慢性肝炎被認為是免疫介導性疾病。慢性乙肝免疫學機理研究認為與自身免疫反應有密切關系。因在治療上著重解決以下幾個問題：1 、如何提高患者的抗乙肝病毒免疫反應，使病毒感染狀態(tài)停止；2、如何抗肝細胞壞死，促進肝細胞的修復，終止肝細胞的繼續(xù)損害；3、如何恢復患者免疫調節(jié)功能，使自身免疫進程得以平衡，既有效停止病毒感染，又將肝細胞損害減少到最小。健脾疏肝法，是運用相應的補益的方藥以提高細胞免疫功能，相應理氣的方藥調暢氣機以清除堆積的免疫復合物， 恢復患者免疫調節(jié)功能，

14、使自身免疫進程得以平衡，正是符合了中醫(yī)肝郁脾虛證治療需扶正與祛邪并重的認識。彭勝權教授中醫(yī)藥臨床治療病毒性感染性疾病的經(jīng)驗淺釋彭教授認為：全球氣候變暖，生態(tài)環(huán)境的變化，人類現(xiàn)代行為的改變，助長了新的病毒滋生：而人類生存空間的擴大，交通的發(fā)達，人群的密切交往，現(xiàn)代生活方式的改變等又有利于病毒的感染和傳播；再者現(xiàn)代科技飛速發(fā)展，對過去未認識的病毒性感染性疾病，已逐漸尋找到其病原體，因此，病毒性感染性疾病的發(fā)展呈增長趨勢。1. 理論觀點：（ 1 ）審證求因的病因觀中醫(yī)的病因觀，與天人相應的學說思想緊密聯(lián)系。人體不能適應的自然氣候，正常地理環(huán)境產(chǎn)生的六氣轉化為六淫和癘氣（ 癘氣本質上仍然有六淫屬性）

15、，成為致病因素。 通過臨床癥狀及體征，聯(lián)系六淫的性質和致病特點，采用援物比象的方法，尋找病因，即是中醫(yī)審證求因的思想方式，根據(jù)病因辨證論治就是審因論治。中醫(yī)病因辨證具有因時、因地、因人制宜的特點，體現(xiàn)個體化治療的理念。近代中醫(yī)信息學研究表明：致病微生物的入侵與機體防御能力相互作用而出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，用四診手段收集資料，通過審證求因，審因論治是符合信息論的方法。長期臨床經(jīng)驗證明審證求因是有效的。（2）臨床思維的整體觀中醫(yī)把人體內臟和體表各部分組織、器官看成一個有機整體，同時認為四時氣候、地土方宜、環(huán)境等因素對發(fā)病及人體生理、病理有不同程度的影響。因此整體觀既強調人體內部的協(xié)調完整性，也重視人體和外界

16、環(huán)境的統(tǒng)一性。疾病的演變過程，就是邪正交爭的過程。在治療病毒性感染性疾病中，既重視祛邪，又重視扶正，這也是中醫(yī)臨床整體觀的體現(xiàn)。在臨床治療中，注意正邪雙方力量的消長，注意時、 地、 人三者關系的協(xié)調，“ 陰平陽秘，精神乃治”的目的，如此則體現(xiàn)了中醫(yī)診治思想的整體觀。（ 3）辨證方法的多樣化病毒性傳染病，多數(shù)來勢兇猛，傳變快、傳染性強、病情重，因此不是溫病、傷寒模式可以解決的。要綜合應用六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、瘟疫辨證，而且要聯(lián)合運用病因辨證、體質辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、痰瘀辨證、八綱辨證，甚至在中西醫(yī)結合治療中，把中醫(yī)的宏觀辨證與西醫(yī)的微觀辨證靈活結合，才能更好提高療效。慢性乙

17、型肝炎，在活動期多以臟腑辨證結合病因辨證。在遷延期多以臟腑辨證結合氣血辨證、痰瘀辨證等。經(jīng)過多年臨床研究我們亦發(fā)現(xiàn)，把宏觀辨證和微觀辨證結合，更又利于疾病的恢復，如濕熱與慢性乙型肝炎病毒（ H BV） 復制與肝組織病理變化有一定的聯(lián)系。濕熱重則H BV 復制處于活動狀態(tài)，臨床癥狀和病理變化亦較重：反之則H BV 復制處于輕度活動或相對靜止狀態(tài)；臨床癥狀和病理損傷變化比較輕。因此，調整宏觀辨證，用清熱利濕、或用健脾化濕、或用疏肝理脾等法，不單使臨床癥狀好轉，也對微觀指標有明顯改善。（ 4）治療手段的綜合性中醫(yī)辨證施治，多以內服湯劑為主，其效果是明顯的。同時在口服湯劑的同時，配合使用中藥靜脈制劑，

18、中成藥等劑型，綜合運用多種治療手段是有利臨床療效的提高的。彭勝權教授長期治療乙肝積累了豐富的經(jīng)驗，特別是對慢性乙型肝炎肝郁脾虛型用健脾疏肝法臨床治療慢性乙型肝炎療效顯著，本研究旨在總結老中醫(yī)的經(jīng)驗，在繼承中醫(yī)“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”經(jīng)典論述的基礎上繼續(xù)發(fā)揚。肝郁脾虛證的辨證要點：脾虛一面色萎黃，身體困重，神疲而倦乏力，納差，腹脹，少氣懶言，大便稀爛或溏薄，舌淡胖有齒痕，苔膩，脈緩。肝郁一情志不遂，脅肋刺痛脹悶或少腹脹滿竄痛，善太息，心慌，心跳，舌淡紅苔白膩，脈弦細。健脾疏肝法組成：北芪、太子參、云苓、白術（ 健脾 ） 、柴胡、枳實、白芍、炙甘草（ 疏肝 ）隨證加減：濕熱盛一酌加苦參、敗醬草、 孺茜草、 蛇舌草； 肝郁化火郁金、川楝子、 夏枯草；肝郁明顯一佛手、香附；淤血一桃仁、澤蘭、紅花、丹參、虎杖：脾虛濕困川樸花、扁豆花、生薏米、佩蘭。臨床鑒別肝郁脾虛證的辨證要點：脾虛一面色萎黃，身體困重，神疲而倦乏力，納差，腹脹，少氣懶言，大便稀爛或溏薄，舌淡胖有齒痕，苔膩，脈緩。肝郁一情志不遂，脅肋刺痛脹悶或少腹脹滿竄痛，善太息，心慌，心跳，舌淡紅苔白膩，脈弦細。慢性乙型肝炎屬于中醫(yī)“脅痛” 、 “ 肝瘟” 范疇， 其病位在肝。 “ 體柔用剛”或“ 體陰用陽”是肝臟獨有的生理特點，其性喜柔達而惡抑郁，其體喜柔潤而惡溫燥。醫(yī)宗金鑒云：“ 肝為木氣，