顱腦損傷護理計劃單

1、顱腦損傷護理計劃表床號：姓名：住院號：診斷：顱腦損傷日護理目標護理措施責任質控護理問題效果評價護士期護士1、軀體移1、病人生活需1、保持病人舒適體位?；颊吣茏詣诱系K要得到滿足。2、翻身拍背，每 2 小時 1 次。動移動體相關因素：2、病人未發(fā)生3、做好生活護理。位因意識褥瘡、血栓性4、躁動、意識障礙病人，使用障礙，不能靜脈炎、肺不床欄、約束帶，以防墜床。有目的移張等并發(fā)癥。5、補充足夠的水分，多食纖維動軀體。素豐富的食物，以預防便秘。因疼痛和不適，不愿移動軀體。臥床限制活動。2、躁動1、病人躁動得1、密切觀察、分析躁動的原因?；颊邿┰晗嚓P因素：到控制或緩2 加床欄，以防墜床，必要時專減輕腦水腫

2、、解。人守護。顱內血腫、2、不發(fā)生繼發(fā)3、適當約束，約束帶不可約束腦缺氧所性損傷。過緊及纏繞肢體，以免造成末梢致顱內高血液回流障礙，以約束后能容納壓早期表一個手指為宜?，F。4、妥善固定、保護各種管道，（ 2）物理防止管道扭曲、脫出、折疊。刺激：嘔吐5、做好基礎護理。物或大小6、消除造成病人躁動的誘因：便浸濕、臥積極處理腦水腫和顱內高壓。位不適，肢及時翻身，防止肢體受壓， 使體受壓等。病人體位舒適，并注意保暖。13、意識障1、病人意識障1、監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔患者意識礙礙程度減輕。變化。好轉相關因素：2、病人無繼發(fā)2、保持病人體位舒適，并予以腦水腫性損傷。翻身拍背，每 2 小時 1 次。致腦

3、組織3、保持呼吸道通暢。發(fā)生功能4、預防繼發(fā)性損傷。 以床欄、和結構上約束帶保護病人， 防止墜床。 的損害。吞咽、咳嗽反射障礙時不可經口腦缺氧喂飲食，以免引起吸入性肺炎、致腦細胞窒息代謝障礙。顱內壓升高致腦血循環(huán)障礙。4、清理呼1、病人無喉部1、鼓勵并指導清醒病人咳嗽、吸道低效痰鳴音。排痰?；颊吆粑嚓P因素：2、病人無呼吸2、密切觀察病人呼吸、面色、平穩(wěn)（ 1）因意道堵塞及窒息意識、瞳孔變化每 0.5-1 小時 1識障礙而發(fā)生。次。不能自行3、SPO2>95%、 3、監(jiān)測體溫每 4 小時 1 次。排痰。血氣指標正4、保持呼吸道通暢，防止腦缺（ 2）后組常。氧顱神經損傷致咳嗽反射障礙。（

4、3）臥床使痰液淤積。5、體溫升病人體溫控制1、監(jiān)測病人體溫，每 1-4 小時患者體溫高在正常范圍。1 次。正常相關因素：2、體溫 >38以上，即采取降溫傷后頭措施。3、降溫 30 分鐘后復測體皮、顱內感溫并記錄。染。5、降溫過程中應注意：醇浴中樞體時禁擦前胸、后頸及腹部，以免溫調節(jié)失反射性心跳減慢；酒精過敏者，2常。不可醇浴。醇浴時頭部置冰繼發(fā)肺袋，足部置熱水袋。部、泌尿系6 加強口腔護理，及時翻身。感染。6、有褥瘡1、病人、家屬1、翻身并按摩骨突部，每 2 小患者未發(fā)發(fā)生的危了解造成褥瘡時 1次。生壓瘡險發(fā)生的危險因2、保持衣被清潔、干燥，床單相關因素：素。平整。意識障2、家屬掌握皮3

5、、及時更換汗?jié)瘛B濕的衣被，礙、肢體癱膚護理方法。并抹洗局部皮膚， 避免物理、化瘓病人不3、病人無褥瘡學刺激。能自行改發(fā)生。5、向病人家屬講述褥瘡發(fā)生的變體位，局危險因素，如局部長期受壓， 汗部長時間液、滲出液浸漬等。受壓。6、指導并教會家屬正確使用便躁動造器和減壓用物。成皮膚磨7、長期臥床病人，教會其家屬擦。更換床單、翻身、按摩方法，以被動、限利于病人出院后家庭護理。制體位。7、有顱內減輕或預防顱1、傷后病人臥床休息 1 周以上，顱內高壓壓升高的內高壓。抬高床頭 15° 30°。有所控制可能2、嘔吐時頭側臥位，及時清除相關因素：嘔吐物，防止誤吸。腦水腫，3、密切觀察神志、

6、瞳孔、生命使腦體積體征變化，若出現異常，及時報增大。告醫(yī)師。繼發(fā)性4、遵醫(yī)囑脫水治療，并密切觀顱內出血。察脫水效果。腦缺氧，造成腦水腫。8、潛在并1、病人無感染1、指導并協助病人做好預防感患者無感發(fā)癥- 顱發(fā)生。染的措施：（ 1）控制探視人數和染發(fā)生內感染2、感染迅速控次數。（2）勿自行抬高引流袋，相關因素：制。防止引流管脫出。（ 3）腦脊液外3頭皮損漏時不可強行填塞。傷使屏障2、保持頭部敷料干燥，隨時更功能破壞。換滲濕的敷料，頭下鋪無菌棉開放性墊。顱腦損傷。3、密切觀察體溫、意識、瞳孔腦脊液變化，及早發(fā)現顱內感染征象。外漏。4、加強腦脊液外漏的護理。5、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。9、知識缺1、病人、家屬1、向病人、家屬講解有關知識：患者對相乏：腦外傷掌握有關康復2、協助家屬制定康復訓練計劃。關知識有康復知識知識。3、指導康復訓練計劃的實施如：所掌握相關因素：2、病人能在護語言溝通訓練記憶力訓練：從未接士的指導下進書寫能力訓練： 肌肉活動訓受過相關行正確的康復練等。知