過敏性休克-老干科備課講稿

1、過敏性休克-老干科發(fā)病機(jī)理 l由IgE介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng)屬型型快速變態(tài)反應(yīng)。IgEIgE介導(dǎo)的抗原作用于機(jī)體的肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞。迅速釋放大量的組織胺，導(dǎo)致體循環(huán)血管的擴(kuò)張，血管的通滲性增加，低血壓，血管性水腫，氣管痙攣，皮膚瘙癢及粘液分泌增多。l青霉素過敏性休克就屬于典型的型變態(tài)反應(yīng)。流行病學(xué)l臨床最易引起過敏性休克的因素是放射性碘顯影劑，-內(nèi)酰胺類抗菌素以及蜂螫。臨床常見致敏因素的過敏發(fā)生率及年死亡數(shù)臨床常見致敏因素的過敏發(fā)生率及年死亡數(shù)( (美國美國) ) 過 敏 發(fā) 生 率致敏因素 輕度 休克 年死亡人數(shù)青霉素 0.5%-1% 0.04% 400-800蜂螫 0.5% 0.05%

2、100 顯影劑 5% 0.1% 250-1000臨床表現(xiàn) l過敏性休克可在接觸暴露于致敏原后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)迅速發(fā)生，也可在1 小時(shí)后發(fā)生。過敏癥狀出現(xiàn)得越早，病情越嚴(yán)重。l過敏性休克常有2個(gè)以上的下述器官受累： 皮膚、呼吸系統(tǒng)、心血管及胃腸道系統(tǒng)。l特點(diǎn)是：危險(xiǎn)性大，一般呈閃電樣發(fā)生，5%患者于給藥后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，10%出現(xiàn)于半小時(shí)以后。 既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗(yàn)過程中，也可發(fā)生于初次注射時(shí)，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過程中 。臨床表現(xiàn)（1）過敏相關(guān)的癥狀：過敏相關(guān)的癥狀：在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)出現(xiàn)。在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)出現(xiàn)。 1 1、皮膚粘膜表現(xiàn)：、皮膚粘膜表現(xiàn)：過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征

3、兆，過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、清涕、聲啞、甚而影繼以廣泛的蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、清涕、聲啞、甚而影響呼吸。響呼吸。 2 2、呼吸系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng) 呼吸道梗阻癥狀：呼吸道梗阻癥狀：是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因?；颊叱霈F(xiàn)喉頭患者出現(xiàn)喉頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴、紫紺、以致因窒息而死亡。阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴、紫紺、以致因窒息而死亡。 喉頭水腫，痙攣及喉頭水腫，痙攣及氣管卡他樣分泌造成上呼吸道水腫梗阻，出現(xiàn)呼吸困難，喉嚨發(fā)硬，聲音嘶氣管卡他樣分泌

4、造成上呼吸道水腫梗阻，出現(xiàn)呼吸困難，喉嚨發(fā)硬，聲音嘶啞，咳嗽。肺水腫，支氣管痙攣，肺泡內(nèi)出血等造成下呼吸道水腫，表現(xiàn)為啞，咳嗽。肺水腫，支氣管痙攣，肺泡內(nèi)出血等造成下呼吸道水腫，表現(xiàn)為哮喘，呼吸困難，紫紺。上呼吸道水腫，如不全性喉頭水腫主要表現(xiàn)為吸氣哮喘，呼吸困難，紫紺。上呼吸道水腫，如不全性喉頭水腫主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，而下呼吸道水腫，如哮喘則主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難。如上性呼吸困難，而下呼吸道水腫，如哮喘則主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難。如上下呼吸道都出現(xiàn)水腫，可造成病情的迅速惡化，危及生命。下呼吸道都出現(xiàn)水腫，可造成病情的迅速惡化，危及生命。 3 3、循環(huán)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng) 循環(huán)衰竭表現(xiàn)：循環(huán)

5、衰竭表現(xiàn)：病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降、脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。冷、發(fā)紺、血壓迅速下降、脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。因毛細(xì)血管滲漏，血管擴(kuò)張致血容積絕對(duì)或相對(duì)不足，回心血量不足，造成因毛細(xì)血管滲漏，血管擴(kuò)張致血容積絕對(duì)或相對(duì)不足，回心血量不足，造成休克。心動(dòng)過速及暈厥常是心臟驟停前的主要癥狀。休克。心動(dòng)過速及暈厥常是心臟驟停前的主要癥狀。 臨床表現(xiàn)（2）l中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng). . 意識(shí)方面的改變：先出現(xiàn)恐懼感、煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生

6、神志淡漠，嚴(yán)重者意識(shí)障礙、昏迷、抽搐 、大小便失禁。l消化系統(tǒng)消化系統(tǒng). . 胃腸粘膜的水腫及腸液分泌的增多，肝脾充血，表現(xiàn)有腹痛，腹脹，嘔吐，腹瀉，嚴(yán)重的可出現(xiàn)血性腹瀉。l其它癥狀其它癥狀： 比較常見的有刺激性咳嗽、連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。 5、體檢l可表現(xiàn)為神志清楚或昏迷，面色蒼白或發(fā)紺，可表現(xiàn)為神志清楚或昏迷，面色蒼白或發(fā)紺，皮膚可有風(fēng)團(tuán)、充血性斑丘疹、眼結(jié)膜充血，皮膚可有風(fēng)團(tuán)、充血性斑丘疹、眼結(jié)膜充血，脈細(xì)弱、血壓低、四肢厥冷、出汗，呼吸困難、脈細(xì)弱、血壓低、四肢厥冷、出汗，呼吸困難、兩肺痰鳴音或濕羅音，心音低鈍，腹部可有壓兩肺痰鳴音或濕羅音，心音低鈍

7、，腹部可有壓痛等，嚴(yán)重者呼吸、心跳停止。痛等，嚴(yán)重者呼吸、心跳停止。 診斷診斷l(xiāng)診斷的要領(lǐng)是：診斷的要領(lǐng)是：l首先要肯定休克的存在，臨床表現(xiàn)首先要肯定休克的存在，臨床表現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)器官受損:循環(huán)系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)為有效的血液循環(huán)量下降, 表現(xiàn)為血壓下降.l其次明確為過敏引起其次明確為過敏引起有致敏原l病史中有注射或應(yīng)用某種藥物或食物后立即發(fā)生的全身反病史中有注射或應(yīng)用某種藥物或食物后立即發(fā)生的全身反應(yīng)應(yīng)起病迅速l既往有類似過敏史，有哮喘、濕疹等過敏性疾病史及家族既往有類似過敏史，有哮喘、濕疹等過敏性疾病史及家族史。史。鑒別診斷 l感染性休克感染性休克 有感染中毒表現(xiàn)有感染中毒表現(xiàn)l心源性休克心源性休克

8、有心肌炎、嚴(yán)重心律失常等病史有心肌炎、嚴(yán)重心律失常等病史l低血容量性休克低血容量性休克 有嚴(yán)重失血或水、電解質(zhì)紊亂病史有嚴(yán)重失血或水、電解質(zhì)紊亂病史l神經(jīng)性休克神經(jīng)性休克 有腦、脊髓損傷史有腦、脊髓損傷史l血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥 有些患兒在注射后出現(xiàn)面色蒼白、惡心、出冷汗、甚至有些患兒在注射后出現(xiàn)面色蒼白、惡心、出冷汗、甚至?xí)炟?，平臥后立即好轉(zhuǎn)，無皮疹和瘙癢等現(xiàn)象暈厥，平臥后立即好轉(zhuǎn)，無皮疹和瘙癢等現(xiàn)象l輸液反應(yīng)輸液反應(yīng) 系靜脈輸液時(shí)由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過低、藥液濃系靜脈輸液時(shí)由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素引起。發(fā)熱反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，主要為發(fā)

9、冷、度過高及輸液速度過快等因素引起。發(fā)熱反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，主要為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，體溫可達(dá)寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，體溫可達(dá)41424142?？砂閻盒?、嘔吐、?？砂閻盒?、嘔吐、頭痛、頭昏、煩躁不安、譫妄等，嚴(yán)重者可有昏迷、血壓下降，出現(xiàn)休克頭痛、頭昏、煩躁不安、譫妄等，嚴(yán)重者可有昏迷、血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等癥狀而導(dǎo)致死亡。和呼吸衰竭等癥狀而導(dǎo)致死亡。治療 （1）藥物過敏第一個(gè)處理停止致敏藥物輸入！1 1、基礎(chǔ)生命支持：、基礎(chǔ)生命支持： （1） 立即令患者取平臥位；密切觀察呼吸、血壓、心率如有哮喘或呼吸困難，可取頭高腳低位；如意識(shí)喪失，應(yīng)將患者頭部置于側(cè)位，抬起下

10、頜，清除口、咽、鼻及氣管分泌物。同時(shí)建立靜脈通路、吸氧、保溫、監(jiān)護(hù)生命體征靜脈通路、吸氧、保溫、監(jiān)護(hù)生命體征 （2） 確保氣道通暢，如伴有血管性水腫引起了呼吸窘迫，應(yīng)立即插管。治療 （2）特異性藥物治療：特異性藥物治療： （1）腎上腺素： 0.1%腎上腺素0.5-1.0ml立即皮下或肌肉注射。 1 11000010000腎上腺腎上腺素每次素每次0.10.10.3ml/kg0.3ml/kg靜脈注射，每靜脈注射，每3 35 5分鐘可重復(fù)使用。分鐘可重復(fù)使用。 腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物。 （2）糖皮質(zhì)激素： 地塞米松 、氫化可的松 。地地塞米松塞米松 0.10.10.25mg/kg0.25

11、mg/kg，靜注，靜注，每每4 46 6小時(shí)一次，可重復(fù)使用小時(shí)一次，可重復(fù)使用 重度休克先打重度休克先打救命針救命針腎上腺素腎上腺素抗休克藥理作用抗休克藥理作用具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，故可緩解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。 合理使用腎上腺素合理使用腎上腺素l劑量：劑量：0.1%，0.3-0.5ml，0.01-0.03ml/kg，15-20min?！疽?guī)【規(guī)格】格】1ml:1mgl用法：主張肌內(nèi)注射。用法：主張肌內(nèi)注射。l皮下注射吸收和達(dá)到最大血漿濃度的時(shí)間均較長。皮下注射吸收和達(dá)到最大血漿濃度的時(shí)間均較長。l腎上腺素易致心律失常，故過敏性休克發(fā)生時(shí)，一

12、般不主張用沒腎上腺素易致心律失常，故過敏性休克發(fā)生時(shí)，一般不主張用沒有稀釋的腎上腺素直接靜注（搶救心跳呼吸驟停病人時(shí)除外）。有稀釋的腎上腺素直接靜注（搶救心跳呼吸驟停病人時(shí)除外）。腎上腺素：腎上腺素：0.01-0.03mg/kg0.01-0.03mg/kg，最大劑量為，最大劑量為0.33mg0.33mg。 體重不明時(shí)：體重不明時(shí)： 2 2歲以下：歲以下：0.0625mg0.0625mg（1/161/16支）支） 2-52-5歲：歲：0.1250.125（1/81/8支）支） 5-115-11歲：歲：0.250.25（1/41/4支）支） 1111歲以上：歲以上：0.330.33（1/3-1/2

13、1/3-1/2支）支）地塞米松：兒童每次地塞米松：兒童每次5mg5mg，或，或0.1-0.3mg/kg0.1-0.3mg/kg，稀釋于，稀釋于10%10%葡萄糖或葡萄糖或生理鹽水生理鹽水10ml10ml后靜脈注射。后靜脈注射。阿托品：每次阿托品：每次0.03mg/kg0.03mg/kg或或654-2 0.3-1mg/kg654-2 0.3-1mg/kg，稀釋于，稀釋于5-10ml 10%5-10ml 10%葡萄糖或生理鹽水中，必要時(shí)每隔葡萄糖或生理鹽水中，必要時(shí)每隔15-3015-30分鐘重復(fù)應(yīng)用。分鐘重復(fù)應(yīng)用。小兒常用急救藥品用法小兒常用急救藥品用法3.擴(kuò)充血容量擴(kuò)充血容量補(bǔ)液基本原則補(bǔ)液基

14、本原則補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán)，過敏性休克血補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán)，過敏性休克血漿滲出，有效循環(huán)血量不足。漿滲出，有效循環(huán)血量不足。先鹽后糖。先鹽后糖。 先晶后膠先晶后膠先濃后淡先濃后淡先快后慢先快后慢見尿補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀 見驚給鈣見驚給鈣復(fù)方氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液500ml （乳酸林格氏液）（乳酸林格氏液）治療 （4）抗組胺藥物：抗組胺藥物： H H1 1受體阻斷劑受體阻斷劑 ： 苯海拉明20-40mg（或異丙嗪50mg或撲爾敏10mg）肌肉注射。 具有和肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞組織胺受體結(jié)合的作具有和肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞組織胺受體結(jié)合的作用，使生物活性物質(zhì)不能作用于靶細(xì)胞用，使生物活性物質(zhì)

15、不能作用于靶細(xì)胞治療 （5）l解除支氣管明顯痙攣：解除支氣管明顯痙攣： 氨茶堿0.25-0.5g加5%-10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴?？商岣叻蚀蠹?xì)胞內(nèi)CAMP濃度，阻止細(xì)胞脫顆粒，減輕過敏反應(yīng)。l糾正酸中毒糾正酸中毒 有效明顯酸中毒時(shí)，用5%碳酸氫鈉溶液5ml/kg，稀釋3倍靜脈滴注 l對(duì)癥處理對(duì)癥處理喉梗阻嚴(yán)重者，應(yīng)作氣管切開過敏性休克的搶救處理過敏性休克的搶救處理 要求: 必須迅速及時(shí)，分秒必爭，就地?fù)尵攘⒓赐Ｋ?，使患者平臥評(píng)估意識(shí),呼吸、測 BP、脈搏就地?fù)尵?通知醫(yī)生立即肌肉注射01腎上腺素0.51ml，癥狀如不緩解，可每隔半小時(shí)肌肉或靜脈注射該藥0.5ml。直至脫離危險(xiǎn)期. 如發(fā)生心

16、搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇. 保持呼吸道通暢, 行球囊輔助呼吸， 喉頭水腫應(yīng)盡快插管, 或配合施行氣管切開 呼吸機(jī)輔助或控制呼吸 迅速建立2條靜脈通路,根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松510mg或琥珀酸鈉氫化可的松200400mg加入510葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注應(yīng)用抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪2550mg或苯海拉明40mg快速補(bǔ)液擴(kuò)充血容量,如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注 密切觀察、記錄患者體溫、呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)和尿量等病情變化。患者未脫離危險(xiǎn)期前不宜搬動(dòng)。不斷評(píng)價(jià)治療與護(hù)理的效果，為進(jìn)一步處置提供依據(jù) 。按危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度做好轉(zhuǎn)診。 立即停藥，使患者平臥、保

17、暖立即肌肉注射0.1鹽酸腎上腺素0.5 mL，小兒劑量酌減，如癥狀不緩解，可每隔30min肌肉或靜脈注射該藥0.5 mL，直至脫離危險(xiǎn)期立即氧氣吸人2-4 Lmin。當(dāng)呼吸受抑制時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米或山梗菜堿等呼吸興奮劑。有條件者可插入氣管導(dǎo)管，借助人工呼吸機(jī)輔助或控制呼吸。喉頭水腫影響呼吸致窒息時(shí)，應(yīng)盡快配合施行氣管切開術(shù)。立即根據(jù)醫(yī)囑給予地塞米松510mg靜脈推注，或氫化可的松200-400mg加5或10葡萄糖液500 mL內(nèi)靜脈滴注；給予抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。擴(kuò)充血容量，靜脈滴注10葡萄糖溶液或平衡溶液，如血壓仍不回升可按醫(yī)囑給予升壓藥物如多巴胺、間羥胺等靜脈滴注。 若發(fā)生心臟停搏，立即行心肺(氣管 內(nèi)插管)復(fù)蘇搶救。密切觀察病情密切觀察病情 包括包括呼吸、脈搏、血壓、呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化，神志和尿量等變化，并認(rèn)真做好記錄。并認(rèn)真做好記錄。做好轉(zhuǎn)診工作。做好轉(zhuǎn)診工作。團(tuán)隊(duì)合作 過敏性休克搶救開始時(shí)只有一個(gè)施救者，應(yīng)立即過敏性休克搶救開始時(shí)只有一個(gè)施救者，應(yīng)立即求救團(tuán)隊(duì)其他成員到達(dá)求救團(tuán)隊(duì)其他成員到達(dá)l