超聲引導(dǎo)PCNL技術(shù)北京大學(xué)人民醫(yī)院熊六林主任

1、超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡（超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡（PCNL)PCNL)技術(shù)技術(shù)北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿科北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿科復(fù)雜腎結(jié)石復(fù)雜腎結(jié)石我國(guó)我國(guó)PCNLPCNL現(xiàn)狀現(xiàn)狀uPCNL在治療上尿路復(fù)雜結(jié)石方面，已徹底改變了傳統(tǒng)的開(kāi)在治療上尿路復(fù)雜結(jié)石方面，已徹底改變了傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)治療模式。放手術(shù)治療模式。uPCNL已在我國(guó)廣泛開(kāi)展，在病例總數(shù)和臨床技術(shù)方面中國(guó)已在我國(guó)廣泛開(kāi)展，在病例總數(shù)和臨床技術(shù)方面中國(guó)已達(dá)世界先進(jìn)水平，但還存在一些問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)。已達(dá)世界先進(jìn)水平，但還存在一些問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)。uPCNL設(shè)備（內(nèi)鏡、監(jiān)視系統(tǒng)、穿刺擴(kuò)張器材、設(shè)備（內(nèi)鏡、監(jiān)視系統(tǒng)、穿刺擴(kuò)張器材、腔內(nèi)碎石設(shè)腔內(nèi)碎石設(shè)備備等）絕大部分依

2、賴進(jìn)口，能否進(jìn)行轉(zhuǎn)化實(shí)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)化？等）絕大部分依賴進(jìn)口，能否進(jìn)行轉(zhuǎn)化實(shí)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)化？保證保證PCNLPCNL成功的關(guān)鍵技術(shù)成功的關(guān)鍵技術(shù)u穿刺技術(shù)：穿刺技術(shù)：B超、超、X線線u通道建立技術(shù)：（筋膜、金屬、球囊）擴(kuò)張器通道建立技術(shù)：（筋膜、金屬、球囊）擴(kuò)張器u高效的碎石清石設(shè)備：超聲、氣壓彈道、鈥激光高效的碎石清石設(shè)備：超聲、氣壓彈道、鈥激光u并發(fā)癥的有效防治：出血、感染等。并發(fā)癥的有效防治：出血、感染等。超聲引導(dǎo)特點(diǎn)超聲引導(dǎo)特點(diǎn)u優(yōu)勢(shì)：優(yōu)勢(shì)：1.無(wú)放射性無(wú)放射性2.可實(shí)時(shí)顯示腎臟周圍結(jié)構(gòu)及穿刺路徑可實(shí)時(shí)顯示腎臟周圍結(jié)構(gòu)及穿刺路徑3.為穿刺盞選擇提供依據(jù)為穿刺盞選擇提供依據(jù)4.為擴(kuò)張深度提供依據(jù)為擴(kuò)張

3、深度提供依據(jù)5.彩超可顯示腎臟穿刺區(qū)域血供情況彩超可顯示腎臟穿刺區(qū)域血供情況6.PNL術(shù)中引導(dǎo)尋找殘余結(jié)石術(shù)中引導(dǎo)尋找殘余結(jié)石u缺點(diǎn)缺點(diǎn)1.術(shù)者需要具備一定的超聲知識(shí)和超聲檢查技巧術(shù)者需要具備一定的超聲知識(shí)和超聲檢查技巧2.通道擴(kuò)張中無(wú)法監(jiān)視，過(guò)分依賴術(shù)者的手感和經(jīng)驗(yàn)通道擴(kuò)張中無(wú)法監(jiān)視，過(guò)分依賴術(shù)者的手感和經(jīng)驗(yàn)選擇目標(biāo)腎盞的原則選擇目標(biāo)腎盞的原則u與腎臟距離最短與腎臟距離最短u盡可能的達(dá)到各組腎盞盡可能的達(dá)到各組腎盞u最大限度的處理結(jié)石最大限度的處理結(jié)石u穿刺路徑無(wú)腸管、胸膜、肝臟、脾臟等重要臟器穿刺路徑無(wú)腸管、胸膜、肝臟、脾臟等重要臟器穿刺進(jìn)針部位及方向穿刺進(jìn)針部位及方向 B超下可看清腎盞：

4、超下可看清腎盞： 腎盞腎盞穹窿部穹窿部進(jìn)針，避免從進(jìn)針，避免從腎腎柱柱進(jìn)針或直接穿刺進(jìn)針或直接穿刺腎盂腎盂。 穿刺針?lè)较虮M量與腎盞長(zhǎng)軸穿刺針?lè)较虮M量與腎盞長(zhǎng)軸平行。平行。 CDFI了解血管走形。了解血管走形。 B超下無(wú)法看清腎盞、完全無(wú)超下無(wú)法看清腎盞、完全無(wú)積水腎結(jié)石積水腎結(jié)石 直接穿刺背側(cè)結(jié)石所在盞，直接穿刺背側(cè)結(jié)石所在盞，進(jìn)針不宜過(guò)深進(jìn)針不宜過(guò)深穿刺針穿刺針經(jīng)腎柱經(jīng)腎柱直接進(jìn)腎盂直接進(jìn)腎盂XX超聲引導(dǎo)超聲引導(dǎo)徒手穿刺徒手穿刺的技術(shù)要領(lǐng)的技術(shù)要領(lǐng)u穿刺針與探頭掃查平面一致，使穿刺針與探頭掃查平面一致，使穿刺路徑、針尖可視化穿刺路徑、針尖可視化。u縱向調(diào)角度，橫向調(diào)層面?？v向調(diào)角度，橫向調(diào)層

5、面。u穿刺針進(jìn)入腎被膜穿刺針進(jìn)入腎被膜前前調(diào)整穿刺針?lè)较?。調(diào)整穿刺針?lè)较?。影響穿刺成功的因素影響穿刺成功的因素u術(shù)者對(duì)超聲檢查的熟悉程度術(shù)者對(duì)超聲檢查的熟悉程度u超聲設(shè)備的優(yōu)劣超聲設(shè)備的優(yōu)劣u體層厚度及既往手術(shù)瘢痕的影響體層厚度及既往手術(shù)瘢痕的影響u患腎的游離度，特別是腎下極患腎的游離度，特別是腎下極u肋骨、呼吸的影響肋骨、呼吸的影響u部分容積效應(yīng)偽像部分容積效應(yīng)偽像 穿刺針與掃查平面穿刺針與掃查平面不平行不平行對(duì)針尖的影響對(duì)針尖的影響 部分容積效應(yīng)偽像所致超聲引導(dǎo)失誤部分容積效應(yīng)偽像所致超聲引導(dǎo)失誤解決辦法：側(cè)動(dòng)探頭，使腎盞或結(jié)石的聲像圖顯示最大，且最清晰解決辦法：側(cè)動(dòng)探頭，使腎盞或結(jié)石的聲

6、像圖顯示最大，且最清晰穿刺成功的標(biāo)志穿刺成功的標(biāo)志u穿刺針從穿刺針從正確的路徑正確的路徑進(jìn)入進(jìn)入u針尖進(jìn)入集合系統(tǒng)的標(biāo)志：針尖進(jìn)入集合系統(tǒng)的標(biāo)志：見(jiàn)見(jiàn)尿尿、針尖觸及結(jié)石、針尖觸及結(jié)石u穿刺導(dǎo)絲穿刺導(dǎo)絲硬的硬的部分進(jìn)入集合系部分進(jìn)入集合系統(tǒng)：超聲監(jiān)視下放置統(tǒng)：超聲監(jiān)視下放置通道擴(kuò)張方法通道擴(kuò)張方法u筋膜擴(kuò)張器：微通道筋膜擴(kuò)張器：微通道u筋膜擴(kuò)張器筋膜擴(kuò)張器+套疊式金屬擴(kuò)張器（李建興教授套疊式金屬擴(kuò)張器（李建興教授)：兩步法兩步法u筋膜擴(kuò)張器筋膜擴(kuò)張器+球囊擴(kuò)張器：減少擴(kuò)張步驟，難點(diǎn)在球囊擴(kuò)張器：減少擴(kuò)張步驟，難點(diǎn)在于于無(wú)積水腎無(wú)積水腎的擴(kuò)張的擴(kuò)張通道擴(kuò)張?jiān)瓌t與技巧通道擴(kuò)張?jiān)瓌t與技巧 原則原則u寧

7、淺勿深寧淺勿深u從易到難從易到難 技巧（擴(kuò)張的難點(diǎn)：技巧（擴(kuò)張的難點(diǎn)：看不見(jiàn)，靠手感看不見(jiàn)，靠手感） 1. 2層突破感層突破感 ：腰背筋膜、腎被膜：腰背筋膜、腎被膜 2. 擴(kuò)張用力的方向與穿刺方向保持一致擴(kuò)張用力的方向與穿刺方向保持一致 3. 每次擴(kuò)張是否帶出尿液每次擴(kuò)張是否帶出尿液 4. 使用專用穿刺導(dǎo)絲使用專用穿刺導(dǎo)絲 5. 兩步法擴(kuò)張兩步法擴(kuò)張 影響擴(kuò)張成功的因素影響擴(kuò)張成功的因素u完全無(wú)積水腎完全無(wú)積水腎u腎臟位置的移動(dòng)：呼吸、腎臟游離度腎臟位置的移動(dòng)：呼吸、腎臟游離度u腎臟周圍瘢痕腎臟周圍瘢痕u穿刺導(dǎo)絲變形穿刺導(dǎo)絲變形u導(dǎo)絲脫出導(dǎo)絲脫出PCNLPCNL常用碎石方法常用碎石方法u單純氣

8、壓彈道碎石單純氣壓彈道碎石u鈥激光碎石鈥激光碎石u超聲、氣壓彈道碎石超聲、氣壓彈道碎石超聲碎石的優(yōu)勢(shì)超聲碎石的優(yōu)勢(shì)u碎石同時(shí)快速清除結(jié)石，縮短手術(shù)時(shí)間碎石同時(shí)快速清除結(jié)石，縮短手術(shù)時(shí)間u降低集合系統(tǒng)內(nèi)壓降低集合系統(tǒng)內(nèi)壓 有利于避免碎石過(guò)程中毒素及致熱原吸收有利于避免碎石過(guò)程中毒素及致熱原吸收 減少了液體外滲導(dǎo)致的腎周感染等并發(fā)癥減少了液體外滲導(dǎo)致的腎周感染等并發(fā)癥 降低了發(fā)熱、菌血癥、膿毒血癥的發(fā)生率降低了發(fā)熱、菌血癥、膿毒血癥的發(fā)生率 提高了感染石及結(jié)石合并感染治療的安全性提高了感染石及結(jié)石合并感染治療的安全性Teodorovich OV, et al. Urologiia. 2002 Se

9、p-Oct;(5):44-9. Scott A, et al.The Journal of Urology, 2002 October(168)4-1;1348-1351超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)2011年年7月獲月獲SFDA批準(zhǔn)。批準(zhǔn)。 合作單位：合作單位： 北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院 科學(xué)院聲學(xué)所科學(xué)院聲學(xué)所 北京匯福康醫(yī)療技術(shù)有限公司北京匯?？滇t(yī)療技術(shù)有限公司 擁有擁有14項(xiàng)專利技術(shù)。項(xiàng)專利技術(shù)。探桿尖端的輸出位移隨輸入頻率的響應(yīng)探桿尖端的輸出位移隨輸入頻率的響應(yīng)技術(shù)創(chuàng)新（技術(shù)創(chuàng)新（1）：技術(shù)創(chuàng)新技術(shù)創(chuàng)新超聲換能器：電聲轉(zhuǎn)換效率超聲換能器：電聲轉(zhuǎn)換效率高，輸入

10、功率低，高，輸入功率低，產(chǎn)熱少產(chǎn)熱少。直排設(shè)計(jì)、內(nèi)表面刨光處理直排設(shè)計(jì)、內(nèi)表面刨光處理：散熱好、不易堵塞散熱好、不易堵塞技術(shù)創(chuàng)新技術(shù)創(chuàng)新(3)：模態(tài)模態(tài)1 伸縮振動(dòng)伸縮振動(dòng) 模態(tài)模態(tài)2 橫向振動(dòng)橫向振動(dòng) 模態(tài)模態(tài)3 伸縮橫向組合振動(dòng)伸縮橫向組合振動(dòng) 模態(tài)模態(tài)4 扭曲振動(dòng)扭曲振動(dòng) 08.wmv伸縮橫向組合振動(dòng)伸縮橫向組合振動(dòng)單純伸縮振動(dòng)單純伸縮振動(dòng)09.wmv采用有限元仿真工具采用有限元仿真工具ANSYS進(jìn)行仿真分析進(jìn)行仿真分析 CQS-01、EMS-III和和EMS-IV體外體外碎石清石效果碎石清石效果CQS-0IEMS-IV(A)EMS-IV(B)EMS-III結(jié)石擊穿結(jié)石擊穿時(shí)間（時(shí)間（s

11、）Mean(SD)7.40（1.95） 82.20（12.62） 51.40（18.70） 9.40（1.67）碎石清石碎石清石時(shí)間（時(shí)間（s）Mean(SD) 387.80（68.04） 568.00（133.16） 383.60（75.57）411.60（57.63） *采用配對(duì)采用配對(duì)T檢驗(yàn)：檢驗(yàn)：1.結(jié)石擊穿時(shí)間結(jié)石擊穿時(shí)間:CQS-01分別與分別與EMS-IV（A）和）和EMS-IV（B）比較，）比較，差異有極差異有極 顯著意義（顯著意義（p0.05）。）。 PCNL初步臨床應(yīng)用初步臨床應(yīng)用u2009年年9月至月至2012年年7月共月共430例結(jié)石患者，其中男性例結(jié)石患者，其中男性2

12、81例，女例，女性性149例，年齡例，年齡280歲（兒童結(jié)石歲（兒童結(jié)石10例），平均年齡例），平均年齡50.2歲。歲。u結(jié)石部位：?jiǎn)渭兡I結(jié)石結(jié)石部位：?jiǎn)渭兡I結(jié)石328例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石46例，單例，單純輸尿管上段結(jié)石純輸尿管上段結(jié)石56例。雙側(cè)上尿路結(jié)石例。雙側(cè)上尿路結(jié)石42例。例。u結(jié)石負(fù)荷：鹿角狀結(jié)石結(jié)石負(fù)荷：鹿角狀結(jié)石101例，單側(cè)腎結(jié)石體積最大例，單側(cè)腎結(jié)石體積最大177.9ml。u合并腎積膿合并腎積膿33例，腎功能不全例，腎功能不全23例，孤立腎例，孤立腎16例，馬蹄腎例，馬蹄腎2例，例，海綿腎海綿腎3例。例。PCNL治療結(jié)果治療結(jié)果u結(jié)石完全清除結(jié)石

13、完全清除391例（凈石率例（凈石率90.9%），殘留結(jié)石），殘留結(jié)石39例（殘石率例（殘石率9.1%）。）。u平均手術(shù)時(shí)間平均手術(shù)時(shí)間8564 min。u并發(fā)癥：術(shù)后行選擇性腎動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥：術(shù)后行選擇性腎動(dòng)脈栓塞6例（例（1.4%），），感染中毒性休克感染中毒性休克1例，氣胸例，氣胸1例，未出現(xiàn)其它嚴(yán)重例，未出現(xiàn)其它嚴(yán)重并發(fā)癥。并發(fā)癥。 Case 1 左腎鑄型結(jié)石，右腎不全鑄型結(jié)石，左腎鑄型結(jié)石，右腎不全鑄型結(jié)石，右腎萎縮右腎萎縮u穿刺過(guò)程穿刺過(guò)程_0.mp4u清除結(jié)石清除結(jié)石.mp4u術(shù)中超聲檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)中超聲檢查發(fā)現(xiàn) 殘留結(jié)石殘留結(jié)石_0.mp4u清除殘留結(jié)石清除殘留結(jié)石_.mp4Case

14、 2 完全鹿角狀結(jié)石完全鹿角狀結(jié)石III期期4通道通道結(jié)石體積結(jié)石體積126mlCase 3 雙腎完全鹿角狀結(jié)石雙腎完全鹿角狀結(jié)石右側(cè)右側(cè)-III期期5通道通道結(jié)石體積結(jié)石體積右側(cè)右側(cè)96ml左側(cè)左側(cè)67mlCase 3 雙腎完全鹿角狀結(jié)石雙腎完全鹿角狀結(jié)石左側(cè)左側(cè)-III期期4通道通道Case 4 左腎鹿角狀結(jié)石、左腎鹿角狀結(jié)石、孤立腎、腎功能不全孤立腎、腎功能不全 Pre-KUBCT平掃平掃-結(jié)石體積結(jié)石體積177.99mlIII 期期III 通道通道小腎盂、大腎盞結(jié)石小腎盂、大腎盞結(jié)石Case 4 左腎巨大鑄型結(jié)石、左腎巨大鑄型結(jié)石、孤立腎孤立腎、腎功能不全、腎功能不全Post-1st

15、KUB 70mlPost-2nd KUB 40mlIII 期期III 通道通道Post-3rd KUB 20 ml結(jié)石成分：一水草酸鈣，二水草酸鈣結(jié)石成分：一水草酸鈣，二水草酸鈣 case 5 左腎完全鹿角狀結(jié)石，左腎重度積水、左腎完全鹿角狀結(jié)石，左腎重度積水、右腎多發(fā)結(jié)石、右腎切開(kāi)取石術(shù)后右腎多發(fā)結(jié)石、右腎切開(kāi)取石術(shù)后pre-KUBpre-CT Case 5 左腎完全鹿角狀結(jié)石，左腎重度積水、左腎完全鹿角狀結(jié)石，左腎重度積水、右腎多發(fā)結(jié)石、右腎切開(kāi)取石術(shù)后右腎多發(fā)結(jié)石、右腎切開(kāi)取石術(shù)后左側(cè)左側(cè) II期期4通道通道右側(cè)右側(cè) II期期3通道通道學(xué)學(xué)會(huì)會(huì)放放棄棄安安全全第第一一PCNLPCNL常見(jiàn)

16、并發(fā)癥及處理原則常見(jiàn)并發(fā)癥及處理原則u出血：輸血（出血：輸血（3%）、選擇性腎動(dòng)脈栓塞（）、選擇性腎動(dòng)脈栓塞（0.8%） 夾閉腎造瘺管、止血藥物、制動(dòng)、選擇性腎動(dòng)脈栓塞夾閉腎造瘺管、止血藥物、制動(dòng)、選擇性腎動(dòng)脈栓塞(TAE) 開(kāi)放手術(shù)（縫扎或腎切除術(shù)）開(kāi)放手術(shù)（縫扎或腎切除術(shù)）u感染：感染：“出血丟腎、感染要命出血丟腎、感染要命” 1.術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估2.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備3.術(shù)前抗生素術(shù)前抗生素4.術(shù)中抗生素術(shù)中抗生素5.低壓碎石，取石低壓碎石，取石6.手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間u臨近臟器損傷：胸膜損傷、結(jié)腸損傷、肝、脾損傷臨近臟器損傷：胸膜損傷、結(jié)腸損傷、肝、脾損傷 PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血的常見(jiàn)臨床類型

17、及處理術(shù)后嚴(yán)重出血的常見(jiàn)臨床類型及處理uI型：型：急促型急促型，一次出血量較大，血色素下降明顯或下降速度較快，嚴(yán)重，一次出血量較大，血色素下降明顯或下降速度較快，嚴(yán)重者可出現(xiàn)者可出現(xiàn)休克休克癥狀癥狀應(yīng)急診行選擇性腎動(dòng)脈栓塞應(yīng)急診行選擇性腎動(dòng)脈栓塞。uII型：型：間歇型間歇型，間斷活動(dòng)性出血，尿色鮮紅，一次出血量常在幾百毫升，間斷活動(dòng)性出血，尿色鮮紅，一次出血量常在幾百毫升，一般性處理可暫時(shí)控制，一般性處理可暫時(shí)控制應(yīng)盡早行選擇性腎動(dòng)脈栓塞應(yīng)盡早行選擇性腎動(dòng)脈栓塞。uIII 型：型：緩慢持續(xù)型緩慢持續(xù)型，尿色較重，多為暗紅色，伴血色素緩慢下降，尿色較重，多為暗紅色，伴血色素緩慢下降應(yīng)盡應(yīng)盡早行腎

18、動(dòng)脈造影和早行腎動(dòng)脈造影和/ /或栓塞或栓塞。“三不三不”政策：不猶豫、不差錢(qián)、不怕?lián)淇照撸翰华q豫、不差錢(qián)、不怕?lián)淇誘AE后再出血的處理后再出血的處理uTAE后再次大量出血，應(yīng)考慮栓子脫落或存在多后再次大量出血，應(yīng)考慮栓子脫落或存在多處出血部位可能，應(yīng)再次處出血部位可能，應(yīng)再次TAE。uTAE后持續(xù)性出血，特別是合并后持續(xù)性出血，特別是合并肝功能異?；蚋胃喂δ墚惓；蚋闻K代償能力降低或長(zhǎng)時(shí)間大量出血時(shí)臟代償能力降低或長(zhǎng)時(shí)間大量出血時(shí)，應(yīng)注意凝，應(yīng)注意凝血功能變化，血功能變化，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子或血漿。及時(shí)補(bǔ)充凝血因子或血漿。結(jié)石合并膿腎手術(shù)時(shí)期的選擇結(jié)石合并膿腎手術(shù)時(shí)期的選擇u分期手術(shù)分期手術(shù) 患者伴有腰痛、寒顫、高熱癥狀； 術(shù)前有全身感染中毒癥狀（如低血壓、脈率快、神志淡漠等）； 體溫37.2C； 輔助檢查明確腎臟積膿； 高齡、體質(zhì)虛弱；u一期手術(shù)一期手術(shù) 體溫正常至少3-7天； 術(shù)前無(wú)寒顫、高熱等急性炎癥表現(xiàn)和全身感染中毒征象（“靜止期感染”）； 單純腎造瘺難以達(dá)到充分引流目的； 身體條件好 超聲碎石、低壓灌注小結(jié)小結(jié) 保證超聲引導(dǎo)保證超聲引導(dǎo)PCNL成功的必備條件成功的必備條件u良好的超聲檢查基礎(chǔ)良好的超聲檢查基礎(chǔ)u精細(xì)的操作技巧：穿刺、擴(kuò)張、內(nèi)鏡、碎石精細(xì)的操作技巧：穿刺、擴(kuò)張、內(nèi)鏡、碎石u高效的