休克的分類和治療原則

1、概念概念：ShockShock 是各是各種種強(qiáng)烈的致病因素強(qiáng)烈的致病因素（如（如大出血、大出血、創(chuàng)傷創(chuàng)傷、燒傷燒傷感染、感染、過(guò)過(guò)敏、心敏、心泵泵衰衰竭等）竭等）引起的有效循引起的有效循環(huán)環(huán)血量血量銳減銳減、組組織織血液灌注不足引起的一微循血液灌注不足引起的一微循環(huán)環(huán)障礙、障礙、代代謝謝障礙和障礙和細(xì)細(xì)胞受胞受損為損為特征的病理性特征的病理性癥候群，是癥候群，是嚴(yán)嚴(yán)重的全身性重的全身性應(yīng)應(yīng)激反激反應(yīng)應(yīng)。 一一. 按休克的原因分類按休克的原因分類二二. 按始動(dòng)環(huán)節(jié)分類按始動(dòng)環(huán)節(jié)分類三三. 按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類失血性休克失血性休克 Hemorrhagic Shock 虛脫虛脫

2、collapsecollapse 創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克 Traumatic Shock燒傷性休克燒傷性休克 Burn Shock一一. . 按休克的病因分類按休克的病因分類感染性休克感染性休克 Infectious Shock敗血癥休克，內(nèi)毒素休克敗血癥休克，內(nèi)毒素休克septic shock, endotoxic shock過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克 Anaphylatic Shock心源性休克心源性休克 Cardiogenic Shock神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 Neurogenic Shock二二. . 按始動(dòng)環(huán)節(jié)分類按始動(dòng)環(huán)節(jié)分類 充足的血量充足的血量 血容量急劇減少血容量急劇減少 低血容量

3、性休克低血容量性休克有效循環(huán)血量下降有效循環(huán)血量下降 正常的心泵功能正常的心泵功能 心泵功能障礙心泵功能障礙 心源性休克心源性休克二二. . 按始動(dòng)環(huán)節(jié)分類按始動(dòng)環(huán)節(jié)分類有效循環(huán)血量下降有效循環(huán)血量下降 合適的血管容量合適的血管容量 血管容量擴(kuò)張血管容量擴(kuò)張 血管源性休克血管源性休克有效循環(huán)血量下降有效循環(huán)血量下降二二. . 按始動(dòng)環(huán)節(jié)分類按始動(dòng)環(huán)節(jié)分類低血容量性休克低血容量性休克 ( hypovolemic shock ) ( hypovolemic shock ) 炎癥、過(guò)敏或神經(jīng)刺激引起的小血管擴(kuò)張，炎癥、過(guò)敏或神經(jīng)刺激引起的小血管擴(kuò)張，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。血液淤滯，有效循環(huán)血量

4、減少。血管源性休克血管源性休克 vasogenic shock vasogenic shock心源性休克心源性休克 cardiogenic shock cardiogenic shock 由于急性心泵功能衰竭，使心排血量由于急性心泵功能衰竭，使心排血量急劇減少而引起的休克稱為心源性休克。急劇減少而引起的休克稱為心源性休克。三三. . 按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類 低排高阻型休克低排高阻型休克 低動(dòng)力性休克低動(dòng)力性休克 高排低阻型休克高排低阻型休克 高動(dòng)力性休克高動(dòng)力性休克休克休克休克休克 心排血量降低，外周阻力增高心排血量降低，外周阻力增高 皮膚血管收縮，血流減少。皮膚血管收縮，血

5、流減少。 心排血量高，外周阻力降低心排血量高，外周阻力降低 皮膚血管擴(kuò)張，血流增加。皮膚血管擴(kuò)張，血流增加。 蒼白蒼白,冷濕冷濕 溫暖溫暖,潮紅潮紅 多見多見 感染性休克早期感染性休克早期休克的發(fā)病機(jī)制休克的發(fā)病機(jī)制微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)休克期（缺血缺氧期） 微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化 小血管收縮小血管收縮 動(dòng)靜脈吻合支開放動(dòng)靜脈吻合支開放 少灌少流，灌少于流少灌少流，灌少于流 ，組織缺血缺氧，組織缺血缺氧“縮縮”一、微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)一、微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)2.2.其他縮血管物質(zhì)增多其他縮血管物質(zhì)增多血管緊張素血管緊張素 血栓素、心肌抑制因子血栓素、心肌抑制因子內(nèi)皮素內(nèi)皮素 抗利尿激素抗利尿激素3

6、.3.微循環(huán)變化的代償意義微循環(huán)變化的代償意義（1 1）血液重新分布）血液重新分布（2 2）自身輸血）自身輸血（3 3）自身輸液）自身輸液第一道防線第一道防線第二道防線第二道防線（4 4）交感）交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 心肌收縮力增強(qiáng)，外周阻力增強(qiáng)心肌收縮力增強(qiáng)，外周阻力增強(qiáng) 減輕血壓下降減輕血壓下降有利于心腦血液供應(yīng)的維持有利于心腦血液供應(yīng)的維持有利于動(dòng)有利于動(dòng)脈血壓的脈血壓的維持維持4 4、代償期、代償期 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 腹腔內(nèi)臟、皮膚腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管強(qiáng)烈收等小血管強(qiáng)烈收縮腹腔內(nèi)臟缺血縮腹腔內(nèi)臟缺血尿量減少尿量

7、減少肛溫降低肛溫降低皮膚缺血皮膚缺血出汗出汗面色蒼白面色蒼白四肢濕冷四肢濕冷煩躁煩躁不安不安中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮系統(tǒng)興奮心率加快心率加快心收縮力加強(qiáng)心收縮力加強(qiáng)外周阻力增大外周阻力增大脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速脈壓減少脈壓減少96/min96/min105/85mmHg105/85mmHg臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)“縮縮”（二）休克（二）休克II期期 （淤血缺氧期）微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化 小血管擴(kuò)張小血管擴(kuò)張 灌而少流、血液淤滯灌而少流、血液淤滯“淤淤” 微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)擴(kuò)張期 后果后果“淤淤”只入不出只入不出 血漿大量外滲血漿大量外滲 ：毛細(xì)管流體靜壓升高，毛細(xì)血毛細(xì)管流體靜壓升高，毛細(xì)血 管通透性增高

8、管通透性增高 “自身輸液自身輸液”停止停止 回心血量減少：回心血量減少：靜脈系統(tǒng)容量血管擴(kuò)張，血管床靜脈系統(tǒng)容量血管擴(kuò)張，血管床 容積增大容積增大 “自身輸血自身輸血”停止停止 動(dòng)脈血壓進(jìn)行性下降：動(dòng)脈血壓進(jìn)行性下降：循環(huán)淤血，血漿外滲，循環(huán)淤血，血漿外滲， 循環(huán)血量銳減，回心血量減少循環(huán)血量銳減，回心血量減少 心腦、組織血流量減少心腦、組織血流量減少微循環(huán)淤血，微循環(huán)淤血，回心血量減回心血量減少，心輸出量下降少，心輸出量下降 休克休克期期（衰竭期）（衰竭期） 微循環(huán)的變化微循環(huán)的變化 微血管麻痹、舒張 血液淤滯、紅細(xì)胞聚集：血液濃縮 淤滯加重 “ DIC DIC ” DIC 形成：微血栓形成

9、，阻塞血管血流停止，不灌不流血流停止，不灌不流 不入不出不入不出 微循環(huán)障礙的機(jī)制微循環(huán)障礙的機(jī)制 微血管麻痹擴(kuò)張微血管麻痹擴(kuò)張 嚴(yán)重缺氧、酸中毒使微血管喪失了對(duì)縮血管嚴(yán)重缺氧、酸中毒使微血管喪失了對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性導(dǎo)致微血管麻痹擴(kuò)張物質(zhì)的反應(yīng)性導(dǎo)致微血管麻痹擴(kuò)張 微血管通透性升高血漿大量外滲，血液濃縮，微血管通透性升高血漿大量外滲，血液濃縮，血液淤滯，血流緩慢血液淤滯，血流緩慢 “ DIC ” DICDIC形成形成 ：微血栓形成阻塞血流，加重循環(huán)障礙微血栓形成阻塞血流，加重循環(huán)障礙 血液濃縮，微血栓形成血液濃縮，微血栓形成 內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)源性凝血啟動(dòng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)源性凝血啟動(dòng) 組織損傷

10、，外源性凝血啟動(dòng)組織損傷，外源性凝血啟動(dòng)DIC形成加重休克病情形成加重休克病情 微血栓加重循環(huán)衰竭，使回心血量銳減微血栓加重循環(huán)衰竭，使回心血量銳減 大量微血栓形成阻塞了微循環(huán)通路大量微血栓形成阻塞了微循環(huán)通路 微血管通透性增加：微血管通透性增加：凝血與纖溶過(guò)程凝血與纖溶過(guò)程的產(chǎn)物增加微血管的通透性，加重微血管的產(chǎn)物增加微血管的通透性，加重微血管舒縮功能的紊亂舒縮功能的紊亂 出血：出血：DICDIC出血導(dǎo)致循環(huán)血量進(jìn)一步減出血導(dǎo)致循環(huán)血量進(jìn)一步減少少 器官栓塞、梗死：器官栓塞、梗死：加重器官功能衰竭加重器官功能衰竭 衰竭期衰竭期 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 循環(huán)衰竭：循環(huán)衰竭：動(dòng)脈血壓進(jìn)行性下降，脈動(dòng)脈

11、血壓進(jìn)行性下降，脈 搏細(xì)速，靜脈塌陷搏細(xì)速，靜脈塌陷。 重要器官功能障礙或衰竭：重要器官功能障礙或衰竭： 淤血及其淤血及其 DICDIC的發(fā)生，使組織灌注不足，的發(fā)生，使組織灌注不足，心心、腦、腦、 肺、腎、腸等臟器功能障礙或衰竭肺、腎、腸等臟器功能障礙或衰竭休克難治的原因：休克難治的原因： 微循環(huán)衰竭微循環(huán)衰竭:微血管損傷嚴(yán)重，對(duì)血微血管損傷嚴(yán)重，對(duì)血 管活性物質(zhì)喪失反應(yīng)。管活性物質(zhì)喪失反應(yīng)。 DIC形成：形成：加重微循環(huán)衰竭加重微循環(huán)衰竭 重要器官的功能衰竭：重要器官的功能衰竭：多器官功能衰竭多器官功能衰竭休克的臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn) 早期（代償期、興奮期、早期（代償期、興奮期、微循環(huán)收縮

12、期）微循環(huán)收縮期） 煩躁不安，面色蒼白，肢冷，脈速，BP正?；蛘呱缘?、脈壓差20，尿少 休克期（失代償期、抑制休克期（失代償期、抑制期、微循環(huán)舒張期）期、微循環(huán)舒張期） 表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚黏膜自甘、四肢厥冷、脈弱、BP下降（收縮壓90），尿少或者無(wú)尿，昏迷晚期晚期（DIC期，微循環(huán)衰竭期）期，微循環(huán)衰竭期） 神志不清、皮膚黏膜紫斑、出血點(diǎn)、七孔出血、脈搏摸不到、BP測(cè)不到、呼吸不規(guī)則、甚至呼吸脈搏停止。死亡死亡休克的治療與處理原則休克的治療與處理原則 盡早去除病因盡早去除病因 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙糾正微循環(huán)障礙 增強(qiáng)心肌功能增強(qiáng)心肌功能 恢復(fù)人體正常代

13、謝和防止恢復(fù)人體正常代謝和防止MODS發(fā)生發(fā)生 體位體位平臥或者平臥或者V字形，必要時(shí)使字形，必要時(shí)使用抗休克褲用抗休克褲保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 及時(shí)吸痰，必要時(shí)行及時(shí)吸痰，必要時(shí)行氣管切開，支氣管痙攣可給氨茶堿、氣管切開，支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松，藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行，氫化可的松，藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行，如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí)，行氣管切開。如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí)，行氣管切開。吸氧吸氧 間歇給氧，高流量給氧間歇給氧，高流量給氧 6-8L/min，呼吸衰竭時(shí)可給呼吸興奮藥。，呼吸衰竭時(shí)可給呼吸興奮藥。保持安靜保持安靜 減少搬動(dòng)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。減少搬動(dòng)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。注意保暖注意保暖 是抗休克的根

14、本措施是抗休克的根本措施。必要時(shí)靜脈切開，以利于血容量的補(bǔ)必要時(shí)靜脈切開，以利于血容量的補(bǔ)充和用藥及糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸充和用藥及糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥。準(zhǔn)確及時(shí)給藥。 只有處理原發(fā)病，抗休只有處理原發(fā)病，抗休克措施才能奏效。盡快消除休克原因，克措施才能奏效。盡快消除休克原因，如止血，包扎固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（有如止血，包扎固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（有呼吸困難者禁用嗎啡），抗過(guò)敏，抗呼吸困難者禁用嗎啡），抗過(guò)敏，抗感染感染 如休克和酸中毒嚴(yán)如休克和酸中毒嚴(yán)重，首選蘇打水，緊急情況下給予蘇重，首選蘇打水，緊急情況下給予蘇打水打水1

15、50-250ml補(bǔ)給。補(bǔ)給。應(yīng)用低分子右旋糖酐。應(yīng)用低分子右旋糖酐。如出現(xiàn)如出現(xiàn)DIC征象，應(yīng)使用肝素征象，應(yīng)使用肝素(1mg/kg)治療。晚期纖溶期，用止血?jiǎng)?。治療。晚期纖溶期，用止血?jiǎng)?早期早期在擴(kuò)容同時(shí)可酌情應(yīng)用血管在擴(kuò)容同時(shí)可酌情應(yīng)用血管收收縮藥縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓物提升血壓當(dāng)當(dāng)血容量補(bǔ)足血容量補(bǔ)足時(shí)，也可用血管時(shí)，也可用血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張藥，如異丙腎、芐胺唑啉等。如異丙腎、芐胺唑啉等。強(qiáng)心藥強(qiáng)心藥用于感染性休克用于感染性休克和嚴(yán)重休克。如甲基潑尼松龍或地塞和嚴(yán)重休克。如甲基潑尼松龍或地塞米松靜滴米松靜滴（1）密切觀察）密切觀察P、R、BP的變化的變化（2）體溫每四小時(shí)測(cè)一次，低于正常時(shí)要保溫，）體溫每四小時(shí)測(cè)一次，低于正常時(shí)要保溫，高溫時(shí)應(yīng)給予物理降溫，避免體溫驟降，以免虛高溫時(shí)