病理生理學(xué)病例討論

1、病例討論(Case and Problem-based Learning,CPBL)討論組成員：孫承啟討論組成員：孫承啟 歐陽忠華歐陽忠華 朱明濤朱明濤病例： 女性，11個(gè)月，因嘔吐、腹瀉3天于1982年11月23日入院，起病后每日嘔吐5-6次，進(jìn)食甚少。腹瀉每日10余次，為不消化蛋花樣稀湯便。低熱、嗜睡、尿少。 檢查：體溫38（肛），脈搏160次/min，呼吸38次/min，體重8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮膚干燥，彈性較差。心音弱。肺正常。肝肋下1cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)：陰性。血常規(guī)：血紅蛋白9.8克%（正常值12g%），白細(xì)胞12000/mm3（正常值4000-10000mm3（摘自

2、“臨床血?dú)夥治觥保┭獨(dú)夥治鲅獨(dú)夥治鲋委熐爸委熐把委熐爸委熐爸委熀笾委熀驪HPH7.297.29血鈉血鈉( (mmolmmol/L)/L)131131142142AB(mmolAB(mmol/L)/L)實(shí)際實(shí)際碳酸氫根（碳酸氫根（ABAB）9.89.8血氯血氯( (mmolmmol/L)/L)94949898SB(mmloSB(mmlo/L)/L)11.711.7血鉀血鉀( (mmolmmol/L)/L)2.262.264.04.0BE(mmloBE(mmlo/L)/L)剩余剩余堿（堿（BEBE）-16.5-16.5PaCO2(mmHg)PaCO2(mmHg)23.423.4一、病理

3、過程:女性，11個(gè)月，因嘔吐、腹瀉3天于1982年11月23日入院，起病后每日嘔吐5-6次，進(jìn)食甚少。腹瀉每日10余次，為不消化蛋花樣稀湯便。低熱、嗜睡、尿少。檢查：體溫38（肛），脈搏160次/min，呼吸38次/min，體重8kg。精神萎蘼， 神志清楚，皮膚干燥，彈性較差。心音弱。肺正常。肝肋下1cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)：陰性。血常規(guī)：血紅蛋白9.8g%（正常值12g%)，白細(xì)胞 12000/mm3（正常值4000-10000mm3）血?dú)夥治?治療前 血生化： 治療前 治療PH 7.29 血鈉(mmol/L) 131 142AB(mmol/L) 9.8 血氯(mmol/L) 94 98S

4、B(mmlo/L) 11.7 血鉀(mmol/L) 2.26 4.0BE(mmlo/L) -16.5PaCO2(mmHg) 23.4水電解質(zhì)平衡紊亂水電解質(zhì)平衡紊亂： （1 1）等滲性脫水：精神萎靡、皮膚干燥、）等滲性脫水：精神萎靡、皮膚干燥、彈性差；彈性差； （2 2）低血鉀：低）低血鉀：低于于2.262.26血?dú)夥治鲋醒獨(dú)夥治鲋蠵HPH參考值參考值7.357.357.457.45。7.357.457.45為失代償性堿中毒。但為失代償性堿中毒。但pHpH正常并不能完全排除無酸堿失衡。正常并不能完全排除無酸堿失衡。代償性酸或堿中毒時(shí)代償性酸或堿中毒時(shí)PHPH均在均在7.357.357.457.

5、45的正常范圍之間。的正常范圍之間。腸液、胰液和膽汁的腸液、胰液和膽汁的HCO3-HCO3-濃度都高于血液。因此濃度都高于血液。因此, ,嚴(yán)重嚴(yán)重腹瀉腹瀉小腸與膽道瘺管和腸引流術(shù)等均可引起小腸與膽道瘺管和腸引流術(shù)等均可引起HCO3-HCO3-大量丟失大量丟失計(jì)算公式為：計(jì)算公式為：AG=(Na+K)(Cl+HCO3) k離子濃度低且恒定，計(jì)算離子濃度低且恒定，計(jì)算時(shí)常忽略。時(shí)常忽略。AG=131-（94+9.8）=27.2 AG=27.2-12=15.2可可判斷為高判斷為高AG型代謝性酸中毒型代謝性酸中毒 緩沖前緩沖前HCO3-=AB+AG= 9.8+15.2=25，在正常范圍之內(nèi)，無代堿。，

6、在正常范圍之內(nèi)，無代堿。代償公式：預(yù)測(cè)代償公式：預(yù)測(cè)PaCO2 =1.5PaCO2 =1.5HCO3- HCO3- 8 82 2 判斷測(cè)判斷測(cè)PaCO2PaCO2在預(yù)測(cè)在預(yù)測(cè)PaCO2PaCO2范圍之內(nèi)，單純性代酸范圍之內(nèi)，單純性代酸 如實(shí)測(cè)值如實(shí)測(cè)值 預(yù)測(cè)值的最大值，預(yù)測(cè)值的最大值，CO2CO2留，代酸留，代酸+ +呼酸呼酸 如實(shí)測(cè)值如實(shí)測(cè)值 預(yù)測(cè)值的最小值，預(yù)測(cè)值的最小值，CO2CO2排出過多，代酸排出過多，代酸+ +呼堿呼堿實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)PaCO2=23.4 PaCO2=23.4 在代償范圍之內(nèi)在代償范圍之內(nèi)所以本病為所以本病為單純型代酸單純型代酸二、發(fā)病機(jī)制:1.嘔吐，腹瀉引起體液和電解質(zhì)（

7、包含鉀離子和碳酸氫根）大量丟失，故導(dǎo)致患者等滲性脫水，低鉀血癥和代謝性酸中毒。2.代謝性酸中毒導(dǎo)致谷氨酸脫羧酶活性增加從而使抑制性神經(jīng)遞質(zhì)y-氨基丁酸生成增多，另外生物氧化酶活性受抑制導(dǎo)致ATP生成減少，從而使患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)抑制現(xiàn)象。故出現(xiàn)精神萎靡，嗜睡。3 .發(fā)熱導(dǎo)致肌肉耗氧增加，而Hb量少導(dǎo)致機(jī)體缺氧，細(xì)胞進(jìn)行無氧代謝，生成乳酸增多4 .一般酸中毒與高鉀血癥互為因果，而此病例卻為低鉀血癥，可能的原因有：1酸中毒導(dǎo)致腎排鉀較多。2腹瀉嘔吐導(dǎo)致大量鉀離子丟失。三、防治原則：三、防治原則：1. 1. 補(bǔ)堿補(bǔ)堿。( (口服碳酸氫鈉口服碳酸氫鈉, ,堿化尿液堿化尿液, ,促酸排除促酸排除) )根據(jù)根據(jù)BEBE負(fù)值多少來補(bǔ)堿（補(bǔ)負(fù)值多少來補(bǔ)堿（