門診醫(yī)療政策介紹

1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 門診醫(yī)療政策介紹醫(yī)保門規(guī)病種管理服務(wù)處醫(yī)保門規(guī)病種管理服務(wù)處 黃黃 勇勇本市定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)算（門診、急診、轉(zhuǎn)診）本市定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)算（門診、急診、轉(zhuǎn)診）2. 現(xiàn)金結(jié)算現(xiàn)金結(jié)算職工醫(yī)保門診待遇類型職工醫(yī)保門診待遇類型 門診就醫(yī)管理門診就醫(yī)管理 門診醫(yī)療待遇門診醫(yī)療待遇普通門診統(tǒng)籌待遇普通門診統(tǒng)籌待遇門診規(guī)定病種待遇門診規(guī)定病種待遇前期機(jī)關(guān)醫(yī)改人員提出的幾個(gè)問(wèn)題前期機(jī)關(guān)醫(yī)改人員提出的幾個(gè)問(wèn)題如何讀懂職工醫(yī)保門診發(fā)票如何讀懂職工醫(yī)保門診發(fā)票基本醫(yī)保與公費(fèi)醫(yī)療比較參保人就醫(yī)的變化項(xiàng)目項(xiàng)目公費(fèi)門診醫(yī)保門診（門診統(tǒng)籌、門規(guī)）門診類型門診類型一種多層次的醫(yī)療保障模式。三種（個(gè)賬門診、門診統(tǒng)籌、門診

2、規(guī)定病種）待遇享受待遇享受自動(dòng)享受門診統(tǒng)籌：自己持卡與定點(diǎn)簽約門規(guī)病種：提出申請(qǐng)，參加鑒定門診定點(diǎn)門診定點(diǎn)單位指定（市、區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）自主選擇（社區(qū)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）結(jié)算結(jié)算個(gè)人墊付，年終結(jié)算；將報(bào)銷單據(jù)交單位經(jīng)辦人辦理報(bào)銷手續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)部分即時(shí)結(jié)算即時(shí)結(jié)算，補(bǔ)充報(bào)銷部分定期結(jié)算。不需報(bào)送單據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)報(bào)銷，報(bào)銷金額打入社?？ń鹑趨^(qū)，將報(bào)銷結(jié)果告知單位。結(jié)算方式即時(shí)結(jié)算（即時(shí)報(bào)銷）個(gè)人負(fù)擔(dān)個(gè)人賬戶+現(xiàn)金統(tǒng)籌支付醫(yī)院墊付醫(yī)療費(fèi)用社保局統(tǒng)籌支付個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金大額救助金個(gè)人賬戶金現(xiàn) 金資金來(lái)源個(gè)帳門診門診規(guī)定病種普通門診統(tǒng)籌統(tǒng)籌不支付（個(gè)人賬戶+現(xiàn)金）統(tǒng)籌支付小病，花費(fèi)在

3、幾元到幾十元，一般不需要到醫(yī)院就醫(yī)的。普通病、常見(jiàn)病，需要就醫(yī)治療，一年花費(fèi)約在六千元以下的重大疾病，花費(fèi)高，個(gè)人負(fù)擔(dān)重的。個(gè)帳門診個(gè)帳門診使用個(gè)人賬戶金和現(xiàn)金使用個(gè)人賬戶金和現(xiàn)金支付門診或藥店費(fèi)用。支付門診或藥店費(fèi)用。什么是個(gè)帳門診3030元（賬戶余額元（賬戶余額2020元）元）統(tǒng)籌支付統(tǒng)籌支付賬戶賬戶現(xiàn)金現(xiàn)金0 020201010就醫(yī)自由就醫(yī)自由定點(diǎn)定點(diǎn)目錄目錄專用病歷專用病歷（藥店、診所（藥店、診所）什么是個(gè)帳門診 參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌金按一定比例報(bào)銷的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌金按一定比例報(bào)銷的制度。制度。什么是普通

4、門診統(tǒng)籌 由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門確定，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門確定，需長(zhǎng)期門診治療，其費(fèi)用由需長(zhǎng)期門診治療，其費(fèi)用由統(tǒng)籌金按規(guī)定比例支付的大統(tǒng)籌金按規(guī)定比例支付的大病、慢性疾病。病、慢性疾病。對(duì)大病、慢性病、特殊對(duì)大病、慢性病、特殊病的門診醫(yī)療保障。病的門診醫(yī)療保障。什么是門診規(guī)定病種基本醫(yī)保與公費(fèi)醫(yī)療比較醫(yī)院管理項(xiàng)目項(xiàng)目公費(fèi)門診醫(yī)保門診（門診統(tǒng)籌、門規(guī)）管理方式管理方式代辦，被動(dòng)管理主動(dòng)管理，嚴(yán)格主要管理措施主要管理措施取藥限額管理大部分醫(yī)院會(huì)根據(jù)病情確定患者的費(fèi)用區(qū)間審核病歷執(zhí)行醫(yī)保取藥量規(guī)定驗(yàn)明身份，人卡一致。禁止代開(kāi)藥。不抄外來(lái)處方。不允許點(diǎn)名要藥就醫(yī)監(jiān)管就醫(yī)監(jiān)管醫(yī)院內(nèi)部封閉式管理，自我監(jiān)管費(fèi)用

5、明細(xì)和患者就醫(yī)信息實(shí)時(shí)上傳社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)監(jiān)控。對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理費(fèi)用進(jìn)行處罰?；踞t(yī)保與公費(fèi)醫(yī)療比較單位經(jīng)辦人員公費(fèi)時(shí)期醫(yī)保時(shí)期辦理公費(fèi)醫(yī)療證辦理門規(guī)病種申報(bào)手續(xù)收取公費(fèi)報(bào)銷單據(jù)領(lǐng)取門規(guī)證和鑒定病歷資料。通知參保人鑒定結(jié)果將報(bào)銷金額發(fā)放到個(gè)人收取和報(bào)送現(xiàn)金報(bào)銷材料，通知參保人報(bào)銷結(jié)果辦理門規(guī)和門統(tǒng)異地備案手續(xù)通知參保人補(bǔ)充報(bào)銷金額撥付情況本市定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)算（門診、急診、轉(zhuǎn)診）本市定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)算（門診、急診、轉(zhuǎn)診）2. 現(xiàn)金結(jié)算現(xiàn)金結(jié)算職工醫(yī)保門診待遇類型職工醫(yī)保門診待遇類型 門診就醫(yī)管理門診就醫(yī)管理 門診醫(yī)療待遇門診醫(yī)療待遇普通門診統(tǒng)籌待遇普通門診統(tǒng)籌待遇門診規(guī)定病種待遇門診規(guī)定病種待

6、遇前期機(jī)關(guān)醫(yī)改人員提出的幾個(gè)問(wèn)題前期機(jī)關(guān)醫(yī)改人員提出的幾個(gè)問(wèn)題如何讀懂職工醫(yī)保門診發(fā)票如何讀懂職工醫(yī)保門診發(fā)票門診統(tǒng)籌簽約 參保人選擇一家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人選擇一家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為普通門診就醫(yī)定點(diǎn)，并與之簽訂作為普通門診就醫(yī)定點(diǎn)，并與之簽訂門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。參保人簽約。參保人簽約后即時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，即后即時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，即參保人可在第一次就醫(yī)時(shí)簽約門診統(tǒng)籌參保人可在第一次就醫(yī)時(shí)簽約門診統(tǒng)籌。門診規(guī)定病種認(rèn)定申報(bào)門規(guī)鑒定確認(rèn)享受待遇發(fā)放門規(guī)證通過(guò)不通過(guò) 參保人通過(guò)單位經(jīng)辦人員辦理門規(guī)病種申參保人通過(guò)單位經(jīng)辦人員辦理門規(guī)病種申報(bào)手續(xù)，

7、經(jīng)鑒定專家根據(jù)鑒定標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)，報(bào)手續(xù)，經(jīng)鑒定專家根據(jù)鑒定標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)，發(fā)放發(fā)放門規(guī)醫(yī)療證門規(guī)醫(yī)療證后，參保人享受門規(guī)后，參保人享受門規(guī)醫(yī)療待遇。醫(yī)療待遇。1、普通門診統(tǒng)籌和門診規(guī)定病種：實(shí)行專用病歷和處方；2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在首次就醫(yī)時(shí)為參保人分別建立門規(guī)專用病歷、處方和門統(tǒng)專用病歷、處方，一人一套；3、保存方式：門診規(guī)定病種專用病歷由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存 普通門診統(tǒng)籌專用病歷由個(gè)人保存。病歷管理方式注：門規(guī)患者首次就醫(yī)時(shí)需要攜帶一張一寸照片。門統(tǒng)參保人掛號(hào)攜帶社?？?、門統(tǒng)病歷個(gè)人負(fù)擔(dān)統(tǒng)籌支付就醫(yī)醫(yī)保審核憑社?？ńY(jié)算劃價(jià)結(jié)算取藥治療門規(guī)參保人病歷保存窗口攜帶社?？?、門規(guī)證掛號(hào)提取病歷、存放門規(guī)證交回病歷、

8、領(lǐng)取門規(guī)證就醫(yī)流程無(wú)卡就醫(yī)流程丟卡掛失醫(yī)保門規(guī)處開(kāi)具無(wú)卡證明就醫(yī)無(wú)卡結(jié)算參保人攜帶掛失單及復(fù)印件憑無(wú)卡證明、身份證輸入身份證號(hào)個(gè)人負(fù)擔(dān)統(tǒng)籌支付即時(shí)結(jié)算二樓大廳9號(hào)窗口（80698615）條件：1、正常享受門規(guī)或門統(tǒng)待遇；2、卡丟失特別提醒無(wú)卡 沒(méi)帶卡門診就醫(yī)必須使用社?？ńY(jié)算只有卡掛失和未制卡狀態(tài)下，系統(tǒng)才能開(kāi)具無(wú)卡證明。剛參?？ㄎ窗l(fā)，已有門統(tǒng)或門規(guī)備案的情況下，由單位經(jīng)辦人員攜帶證明到相關(guān)窗口統(tǒng)一辦理。1、參保人在住院和家庭病床治療期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌金不予支付； 2、納入公傷、生育保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌金不予支付；3、門診開(kāi)藥量一般3-7天，慢性病不超過(guò)15日，衛(wèi)生部門有

9、其規(guī)定的，從其規(guī)定；就醫(yī)規(guī)定4、參保人需臨時(shí)外出帶藥的，需向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門申請(qǐng)，經(jīng)審核同意后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其開(kāi)具最長(zhǎng)不超過(guò)一個(gè)月的藥量 ； 5、每次取藥中成藥不超過(guò)兩種。6、不允許處方外配，點(diǎn)名要藥。就醫(yī)規(guī)定急診轉(zhuǎn)診急診定點(diǎn)急診定點(diǎn)急診非定點(diǎn)急診非定點(diǎn)急診在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的急診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先行墊付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門審核后，按政策結(jié)算在非備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診規(guī)定病種急診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先行墊付，急診結(jié)束后，相關(guān)機(jī)構(gòu)審核費(fèi)用后，按政策結(jié)算急診定點(diǎn)急診審核急診治療急診結(jié)束醫(yī)院醫(yī)保部門24小時(shí)內(nèi)告知備案醫(yī)院醫(yī)保部門發(fā)票、病歷、處方、檢查檢驗(yàn)單結(jié)算急診非

10、定點(diǎn)急診普通門診統(tǒng)籌：非定點(diǎn)急診費(fèi)用統(tǒng)籌金不予支付。特別注意特別注意急診非定點(diǎn)急診門診規(guī)定病種：根據(jù)備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分為兩種兩種情況1、備案在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人非定點(diǎn)急診2、備案在定點(diǎn)醫(yī)院參保人非定點(diǎn)急診急診門規(guī)病種非定點(diǎn)急診第一種情況：備案在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人非定點(diǎn)急診審核急診治療急診結(jié)束社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)24小時(shí)內(nèi)告知備案社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票、病歷、處方、檢查檢驗(yàn)單結(jié)算急診門規(guī)病種非定點(diǎn)急診第二種情況：備案在定點(diǎn)醫(yī)院參保人非定點(diǎn)急診醫(yī)保門規(guī)處急診結(jié)束單位經(jīng)辦人員發(fā)票、病歷、處方、檢查檢驗(yàn)單現(xiàn)金結(jié)算注：定點(diǎn)醫(yī)院指一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診特別提醒急診費(fèi)用個(gè)人墊付個(gè)人墊付住院結(jié)算住院結(jié)算門規(guī)結(jié)算門規(guī)結(jié)

11、算門統(tǒng)結(jié)算門統(tǒng)結(jié)算急診留觀轉(zhuǎn)住院留觀期間費(fèi)用急診死亡搶救費(fèi)用與住院費(fèi)合并結(jié)算與住院費(fèi)合并結(jié)算住院現(xiàn)金結(jié)算住院現(xiàn)金結(jié)算除以上情況；且門規(guī)病種費(fèi)用按門規(guī)急診處理按門規(guī)急診處理除以上情況；且門統(tǒng)定點(diǎn)費(fèi)用門統(tǒng)定點(diǎn)急診門統(tǒng)定點(diǎn)急診急診報(bào)銷渠道除以上情況；非門統(tǒng)定點(diǎn)費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)個(gè)人負(fù)擔(dān)參保人因本人定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不具備所需要的醫(yī)療條件而無(wú)法診治的，由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理轉(zhuǎn)往上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診手續(xù)，發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，經(jīng)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)審核后，按轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付待遇予以結(jié)算。 轉(zhuǎn)診政策描述注：急診、轉(zhuǎn)診時(shí)個(gè)人墊付費(fèi)用可使用個(gè)人賬戶金和現(xiàn)金支付。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診條件1、備案定點(diǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服

12、務(wù)機(jī)構(gòu)的參保人2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不具備所需要的醫(yī)療條件轉(zhuǎn)診報(bào)銷單位定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例1、轉(zhuǎn)診報(bào)銷執(zhí)行轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)2、普通門診統(tǒng)籌患者轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)為省三級(jí)的，起付標(biāo)準(zhǔn)按市三級(jí)執(zhí)行，報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)3、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診報(bào)銷材料病歷、處方、發(fā)票、檢查檢驗(yàn)單等王某因病在簽約的社區(qū)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)往市中心醫(yī)院就醫(yī)，花費(fèi)2000元，王某回社區(qū)報(bào)銷時(shí)需要承擔(dān)多少起付線？（社區(qū)起付線400元，中心醫(yī)院1200元）1200元本市定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)算（門診、急診、轉(zhuǎn)診）本市定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)算（門診、急診、轉(zhuǎn)診）2. 現(xiàn)金結(jié)算現(xiàn)金結(jié)算職工醫(yī)保門診待遇類型職工醫(yī)保門診待遇類型 門

13、診就醫(yī)管理門診就醫(yī)管理 門診醫(yī)療待遇門診醫(yī)療待遇普通門診統(tǒng)籌待遇普通門診統(tǒng)籌待遇門診規(guī)定病種待遇門診規(guī)定病種待遇前期機(jī)關(guān)醫(yī)改人員提出的幾個(gè)問(wèn)題前期機(jī)關(guān)醫(yī)改人員提出的幾個(gè)問(wèn)題如何讀懂職工醫(yī)保門診發(fā)票如何讀懂職工醫(yī)保門診發(fā)票現(xiàn)金結(jié)算（中心結(jié)算）即時(shí)結(jié)算對(duì)參保人全額墊付的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策結(jié)算，并以現(xiàn)金的形式發(fā)放給參保人1、長(zhǎng)駐外地在職人員和異地安置退休人員門診醫(yī)療費(fèi)用2、在職轉(zhuǎn)退休灰名單期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用3、非定點(diǎn)急診醫(yī)療費(fèi)用（只限備案在醫(yī)院的門診規(guī)定病種） 1、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件（門規(guī)發(fā)票與門診統(tǒng)籌發(fā)票應(yīng)分別開(kāi)具）2、處方（藥品需逐一劃價(jià)）3、病歷（復(fù)印件）及檢查

14、檢驗(yàn)結(jié)果單（復(fù)印件）4、灰名單期間的參保人提供在職轉(zhuǎn)退休審核表（單位提供）注：?jiǎn)挝唤?jīng)辦人員報(bào)送材料時(shí)需提供參保人18位身份證號(hào)碼。審核報(bào)銷參保人單位經(jīng)辦人員發(fā)票、病歷、處方、檢查檢驗(yàn)單醫(yī)保門規(guī)處清點(diǎn)材料登記清點(diǎn)材料登記材料種類、發(fā)票（處方）張數(shù)、發(fā)票金額社?？ń鹑趨^(qū)報(bào)銷金額單位經(jīng)辦人簽字1、門規(guī)和門診統(tǒng)籌的現(xiàn)金報(bào)銷材料分別清點(diǎn)裝袋；2、現(xiàn)金報(bào)銷材料時(shí)間要求（1）門診統(tǒng)籌：一年報(bào)送一次，上一年度門診統(tǒng)籌就醫(yī)材料和憑單；（2）門規(guī)病種：一年報(bào)送一至兩次，半年或一年的就醫(yī)材料和憑單；（3）特殊情況或費(fèi)用特別大時(shí)，可以隨時(shí)報(bào)送；（4）在職轉(zhuǎn)退休灰名單的、門規(guī)非定點(diǎn)急診的，事件完畢后即可報(bào)送；（5）報(bào)送

15、的費(fèi)用材料為一般整年度的，不跨年度。3、現(xiàn)金報(bào)銷材料受理時(shí)間：（1）門診統(tǒng)籌：每個(gè)醫(yī)療年度初（1、2月），收取上年度門診統(tǒng)籌現(xiàn)金報(bào)銷材料。（2）門規(guī)病種：社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作日內(nèi)隨時(shí)受理。4、在職轉(zhuǎn)退休灰名單期間，門診統(tǒng)籌（或門診規(guī)定病種）參保人就醫(yī)需使用相應(yīng)門診統(tǒng)籌（或門診規(guī)定病種）結(jié)算系統(tǒng)結(jié)算費(fèi)用，全額墊付費(fèi)用，打印普通門診統(tǒng)籌（或門診規(guī)定病種）發(fā)票。本市定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)算（門診、急診、轉(zhuǎn)診）本市定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)算（門診、急診、轉(zhuǎn)診）2. 現(xiàn)金結(jié)算現(xiàn)金結(jié)算職工醫(yī)保門診待遇類型職工醫(yī)保門診待遇類型 門診就醫(yī)管理門診就醫(yī)管理 門診醫(yī)療待遇門診醫(yī)療待遇普通門診統(tǒng)籌待遇普通門診統(tǒng)籌待遇門診規(guī)定病種待遇門診規(guī)定病種

16、待遇前期機(jī)關(guān)醫(yī)改人員提出的幾個(gè)問(wèn)題前期機(jī)關(guān)醫(yī)改人員提出的幾個(gè)問(wèn)題如何讀懂職工醫(yī)保門診發(fā)票如何讀懂職工醫(yī)保門診發(fā)票扣除三大目錄外和目錄中乙類項(xiàng)目先自付部分后的醫(yī)療費(fèi)用。用藥范圍用藥范圍診療項(xiàng)目范圍診療項(xiàng)目范圍服務(wù)設(shè)施范圍服務(wù)設(shè)施范圍簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄三個(gè)目錄”甲類乙類納入統(tǒng)籌部分先自付部分統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)（進(jìn)入統(tǒng)籌額度）統(tǒng)籌（基金）支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)（進(jìn)入統(tǒng)籌額度）統(tǒng)籌（基金）支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷金額統(tǒng)籌支付比例報(bào)銷金額1統(tǒng)籌支付比例個(gè)人自付統(tǒng)籌（基金）支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)=目錄外費(fèi)用+乙類先自負(fù)+統(tǒng)籌范圍內(nèi)自付統(tǒng)籌（基金）支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)最高支付限額 統(tǒng)籌支付范圍

17、內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先負(fù)擔(dān)一部分，之后的費(fèi)用由統(tǒng)籌金按規(guī)定比例予以報(bào)銷。起付標(biāo)準(zhǔn)“門檻線”起付起付住院 門診規(guī)定病種 普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)門診起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算，一個(gè)年度內(nèi)只負(fù)擔(dān)一次住院、普通門診統(tǒng)籌、門診規(guī)定病種起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算例題1：王某門診定點(diǎn)在社區(qū)，起付標(biāo)準(zhǔn)400元，年度內(nèi)第一次就醫(yī)統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用300元，請(qǐng)問(wèn)王某負(fù)擔(dān)多少起付標(biāo)準(zhǔn)？第二次就醫(yī)統(tǒng)籌范圍內(nèi)300元，請(qǐng)問(wèn)第二次負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)多少，第三次還負(fù)擔(dān)嗎？300元；100元；不負(fù)擔(dān)。例題2：王某門診統(tǒng)籌定點(diǎn)在社區(qū)，起付標(biāo)準(zhǔn)400元，門規(guī)定點(diǎn)在中心醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)600元，王某已經(jīng)超過(guò)門規(guī)起付標(biāo)準(zhǔn)，在社區(qū)就醫(yī)門診統(tǒng)籌時(shí)一共需要負(fù)擔(dān)多少起付標(biāo)準(zhǔn)？

18、400。起付標(biāo)準(zhǔn)例題最高支付限額第一類第一類 住院和門診規(guī)定病種最高支付限額住院和門診規(guī)定病種最高支付限額統(tǒng)籌基金和大額救助金最高支付限額 = 統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（包含報(bào)銷金額和個(gè)人自付）2015醫(yī)療年度標(biāo)準(zhǔn)：44萬(wàn)元。注：住院和門診規(guī)定病種費(fèi)用累計(jì)計(jì)算最高支付限額。普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額 = 實(shí)際報(bào)銷金額 標(biāo)準(zhǔn)：2400元。注：普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入統(tǒng)籌基金和大額救助金最高支付限額計(jì)算最高支付限額第二類第二類 普通門診統(tǒng)籌最高支付限額普通門診統(tǒng)籌最高支付限額例題2：王某門診統(tǒng)籌定點(diǎn)在社區(qū)，起付標(biāo)準(zhǔn)400元，之前王某住院費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)最高支付限額44萬(wàn)元，請(qǐng)問(wèn)王某還能享受門診統(tǒng)籌報(bào)

19、銷待遇嗎，門診統(tǒng)籌能支付多少？例題3：門規(guī)進(jìn)入統(tǒng)籌額度和門診統(tǒng)籌進(jìn)入統(tǒng)籌額度相加10000元了，之后發(fā)生的門規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例為什么沒(méi)有提高3個(gè)百分點(diǎn)？注：門診和住院費(fèi)用進(jìn)入統(tǒng)籌額度超過(guò)10000元后，報(bào)銷比例提高3個(gè)百分點(diǎn)。例題1：王某在一個(gè)年度內(nèi)住院發(fā)生的統(tǒng)籌內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用為30萬(wàn)元，門診規(guī)定病種病種發(fā)生的統(tǒng)籌內(nèi)費(fèi)用是15萬(wàn)元，請(qǐng)問(wèn)王某的醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到最高支付限額？最高支付限額?。ú浚┤?jí)綜合性和?？菩葬t(yī)療機(jī)構(gòu)；市（部隊(duì)）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別目錄普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目數(shù)量藥品部分國(guó)家基本藥物目錄（2012年版）520種診療項(xiàng)目部分濟(jì)南

20、市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌診療項(xiàng)目目錄（不含ct、核磁共振、理療、大部分口腔治療等）233種例題：在職人員王某2015年度門診統(tǒng)籌定點(diǎn)在社區(qū)，全年門診醫(yī)療費(fèi)用是10000元，其中門規(guī)費(fèi)用2000元，其余費(fèi)用都是乙類項(xiàng)目（自付比例是10%），全年普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷多少錢？門診、門規(guī)費(fèi)用計(jì)算步驟：1、計(jì)算出統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用；、計(jì)算出統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用；2 2、統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用扣減起付標(biāo)準(zhǔn)；、統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用扣減起付標(biāo)準(zhǔn)；3 3、起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用根據(jù)統(tǒng)籌支付比例計(jì)算報(bào)、起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用根據(jù)統(tǒng)籌支付比例計(jì)算報(bào)銷金額銷金額 1 1、普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用（扣除門規(guī)費(fèi)用）：、普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用（扣

21、除門規(guī)費(fèi)用）： 10000-2000=8000 10000-2000=8000元；元； 2 2、統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用（扣除乙類先自付）：、統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用（扣除乙類先自付）： 8000 8000（1-10%1-10%）=7200=7200元元 3 3、起付標(biāo)準(zhǔn)：、起付標(biāo)準(zhǔn)： 400 400元（元（20152015年度）；年度）； 4 4、統(tǒng)籌報(bào)銷金額、統(tǒng)籌報(bào)銷金額=(7200-400=(7200-400）60%=60%=？本市定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)算（門診、急診、轉(zhuǎn)診）本市定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)算（門診、急診、轉(zhuǎn)診）2. 現(xiàn)金結(jié)算現(xiàn)金結(jié)算職工醫(yī)保門診待遇類型職工醫(yī)保門診待遇類型 門診就醫(yī)管理門診就醫(yī)管理 門診醫(yī)療待遇門診醫(yī)療

22、待遇普通門診統(tǒng)籌待遇普通門診統(tǒng)籌待遇門診規(guī)定病種待遇門診規(guī)定病種待遇前期機(jī)關(guān)醫(yī)改人員提出的幾個(gè)問(wèn)題前期機(jī)關(guān)醫(yī)改人員提出的幾個(gè)問(wèn)題如何讀懂職工醫(yī)保門診發(fā)票如何讀懂職工醫(yī)保門診發(fā)票類病種 4個(gè) 特重大疾病類病種 7個(gè) ?？撇?、傳染病、罕見(jiàn)病類病種 12個(gè) 慢性病合計(jì) 23個(gè)一、類病種（一）惡性腫瘤的治療（二）慢性腎衰竭（尿毒癥期）的透析治療（三）器官移植患者的抗排異治療（限心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植）（四）精神病二、類病種（五）慢性病毒性肝炎（六）肝硬化（七）再生障礙性貧血（八）結(jié)核?。ň牛┫到y(tǒng)性紅斑狼瘡（十）血液系統(tǒng)疾?。ㄑ巡?、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征）（十一）慢性腎衰竭（非尿毒

23、癥期）三、類病種（十二）糖尿?。ㄓ行?、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）（十三）高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）（十四）肺心?。úl(fā)右心衰竭）（十五）冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗塞）（十六）腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發(fā)后遺癥）（十七）慢性心力衰竭（十八）風(fēng)濕性疾?。L(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、動(dòng)脈炎、血管炎、過(guò)敏性紫癜、白塞病、強(qiáng)直性脊柱炎）（十九）間質(zhì)性肺疾?。ǘ┲匕Y肌無(wú)力（二十一）癲癇（二十二）帕金森氏病及綜合征（二十三）多發(fā)性硬化類病種：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)-類病種：按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別區(qū)分起付標(biāo)準(zhǔn)駐濟(jì)?。ú浚┘?jí)三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：800元其他三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 600元二級(jí)和一級(jí)

24、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 300元門規(guī)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)： 0元王某門規(guī)病種為尿毒癥和高血壓，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，王某第一次就醫(yī)是治療尿毒癥，統(tǒng)籌內(nèi)費(fèi)用300元，第二次治療高血壓，統(tǒng)籌內(nèi)費(fèi)用300元，請(qǐng)問(wèn)王某負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)多少元？300元。分檔區(qū)間在職退休建國(guó)前老工人0.00-起付標(biāo)準(zhǔn)000起付標(biāo)準(zhǔn)-10000.0085%88%93%10000.01-240000.0088%91%98%240000.01-440000.0090%90%90%定點(diǎn)醫(yī)院分檔區(qū)間在職退休建國(guó)前老工人0.00-10000.0090%93%98%10000.01-240000.0093%96%100%240000.01

25、-440000.0090%90%90%門規(guī)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)目錄補(bǔ)充報(bào)銷執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目數(shù)量藥品部分山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（同住院、門規(guī)）2413種診療項(xiàng)目部分山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄在職參保人王某門規(guī)定點(diǎn)在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本年度住院發(fā)生統(tǒng)籌內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用10000元，之后又發(fā)生門規(guī)統(tǒng)籌內(nèi)費(fèi)用1000元，請(qǐng)問(wèn)門規(guī)費(fèi)用報(bào)銷多少錢？（提示：住院和門規(guī)累計(jì)計(jì)算額度）分檔區(qū)間在職退休建國(guó)前老工人0.00-10000.0090%93%98%10000.01-240000.0093%96%100%240000.01-440000.0090%90%90%門規(guī)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本市定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)算（門診、急診

26、、轉(zhuǎn)診）本市定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)算（門診、急診、轉(zhuǎn)診）2. 現(xiàn)金結(jié)算現(xiàn)金結(jié)算職工醫(yī)保門診待遇類型職工醫(yī)保門診待遇類型 門診就醫(yī)管理門診就醫(yī)管理 門診醫(yī)療待遇門診醫(yī)療待遇普通門診統(tǒng)籌待遇普通門診統(tǒng)籌待遇門診規(guī)定病種待遇門診規(guī)定病種待遇前期機(jī)關(guān)醫(yī)改人員提出的幾個(gè)問(wèn)題前期機(jī)關(guān)醫(yī)改人員提出的幾個(gè)問(wèn)題如何讀懂職工醫(yī)保門診發(fā)票如何讀懂職工醫(yī)保門診發(fā)票前期公費(fèi)醫(yī)改人員提出的問(wèn)題建議與省里醫(yī)改政策同等待遇。建議與省里醫(yī)改政策同等待遇。1、醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，市公費(fèi)醫(yī)改人員參加濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2、職工基本醫(yī)保堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，實(shí)現(xiàn)權(quán)利義務(wù)相對(duì)應(yīng)。公費(fèi)醫(yī)療改革后，無(wú)論機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員還是企業(yè)

27、職工，所有參保人享受同等待遇。因市醫(yī)保在基金人均收入上低于省醫(yī)保，所以二者在醫(yī)保結(jié)算模式上有所不同，主要體現(xiàn)在門診保障模式上。前期公費(fèi)醫(yī)改人員提出的問(wèn)題一次性開(kāi)藥太少，每周都要去門診拿藥一次性開(kāi)藥太少，每周都要去門診拿藥不方便。不方便。根據(jù)政策，門診取藥一般為3-7天量，因故最長(zhǎng)不超過(guò)半個(gè)月。臨時(shí)外出需帶藥的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門審核同意后，攜帶最長(zhǎng)不超過(guò)一個(gè)月。本市定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)算（門診、急診、轉(zhuǎn)診）本市定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)算（門診、急診、轉(zhuǎn)診）2. 現(xiàn)金結(jié)算現(xiàn)金結(jié)算職工醫(yī)保門診待遇類型職工醫(yī)保門診待遇類型 門診就醫(yī)管理門診就醫(yī)管理 門診醫(yī)療待遇門診醫(yī)療待遇普通門診統(tǒng)籌待遇普通門診統(tǒng)籌待遇門診規(guī)定病種待遇門診規(guī)定病種待遇前期機(jī)關(guān)醫(yī)改人員提出的幾個(gè)問(wèn)題前期機(jī)關(guān)醫(yī)改人員提出的幾個(gè)問(wèn)題如何讀懂職工醫(yī)保門診發(fā)票如