乳腺癌的治療

1、 乳腺癌的輔助化療與乳腺癌的輔助化療與內分泌治療內分泌治療 郭書坤 德州市第二人民醫(yī)院乳腺科2陳曉旭（1965.10.292007.5.13）紅顏薄命。Company Logo 3阿桑阿桑 19751975年年2 2月月20092009年年4 4月月Company Logo 4乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤Company Logo 5乳腺癌的預防乳腺癌的預防123減少致癌因素加強高危人群的預防重視腫瘤篩查Company Logo 6乳腺癌的治療乳腺癌的治療Breast Cancer TreatmentBreast Cancer Treatment手術治療 Surgical

2、 Treatment化療Chemotherapy放療Radiation 內分泌治療Endocrine靶向治療Target Treatment其他治療OthersCompany Logo 7Guideline Development ComparisonGuideline Development ComparisonNCCN GuidelineASCO GuidelineSt Gallen ConsensusMethodologyEvidence-based consensusEvidence-based (consensus)(Evidence-based) consensusCoverage

3、ComprehensiveFocusedEarly diseaseCOI disclosureYesYesNoFrequency of updates YearlyAs neededEvery 2 yearsAdvocate representativeYesUsuallyNoCompany Logo 8Company Logo 9乳腺癌的外科治療乳腺癌的外科治療Surgical Treatment擴大根治術 Extensive Mastectomy乳癌根治術 Radical Mastectomy保乳手術 Breast Conservation前哨淋巴結活檢 Sentinel Lymph No

4、de Biopsy改良根治術 Modified MastectomyCompany Logo 10乳腺癌輔助治療的進展乳腺癌輔助治療的進展SurgeryCMF1AnthracyclinesAC2, CAF3,FEC4Dose5,6CEF1207, 15FEC1008EC9Meta-analysis12Taxanes10,11,13DI14 Sequence Biologics 1 Bonadonna 1976 2 B-15, B-23 1990, 2000 3 SECSG 1994 4 Coombes 1996 5 Bonadonna 1995 6 Wood 1994 7 MA-05 1998

5、 8 FASG 2001 9 Belgium 2001 10 CALGB 200011 B-28 200012 EBCTCG 1998, 200013 TAC vs FAC14 CALGB 974115 MA.05 10 years!Company Logo 11哪些病人需要化療？哪些病人需要化療？Company Logo 12危險分類危險分類u低度危險u 淋巴結陰性并且包含以下所有特征淋巴結陰性并且包含以下所有特征pT2cm，并且，并且（組織學和（組織學和/或核分級）或核分級）I級，并且級，并且無腫瘤周圍廣泛脈管浸潤，并且無腫瘤周圍廣泛脈管浸潤，并且ER和和/或或PR表達，并且表達，并且HE

6、R2/neu基因既不過表達也不擴增，并且基因既不過表達也不擴增，并且年齡年齡35歲歲Company Logo 13危險分類危險分類n中度危險u淋巴結陰性并且包含最少以下一項特征淋巴結陰性并且包含最少以下一項特征PT2cm，或，或（組織學和（組織學和/或核分級）或核分級）2-3級，或級，或腫瘤周圍廣泛脈管浸潤，或腫瘤周圍廣泛脈管浸潤，或ER和和PR表達缺失，或表達缺失，或HER2/neu基因過表達或擴增，或基因過表達或擴增，或年齡年齡35歲歲u淋巴結淋巴結1-3個陽性，并且個陽性，并且ER和和/或或PR表達，并且表達，并且HER2/neu基因既不過表達也不擴增基因既不過表達也不擴增Company

7、 Logo 14危險分類危險分類n高度危險u淋巴結淋巴結1-3個陽性，并且個陽性，并且ER和和PR表達缺失，或表達缺失，或HER2/neu基因過表達或擴增基因過表達或擴增u淋巴結淋巴結4個以上陽性個以上陽性Company Logo 15St. Gallen 2007 Risk CategorySt. Gallen 2007 Risk CategoryLowIntermediateHighT2 & G1 &ER a/o PR+ & T2 or G23 orER&PR- or Node+(13) &ER & PR- & HER2+Node +

8、 4HER2+ orAge1.0cm 化療（管狀癌和粘液癌3 cm） Her-2(-) 腫瘤 0.6-1.0cm 不良預后、腫瘤1.0cm考慮化療 21基因檢測決定是否化療 若激素受體陰性 腫瘤1.0cm 化療 腫瘤 0.6-1.0cm 或腫瘤0.5cm伴淋巴結微浸潤考慮化療Company Logo 2116 種腫瘤相關基因和種腫瘤相關基因和5 種參照基因種參照基因RT-PCR檢測效果最佳、預測能力最強增殖增殖雌激素雌激素侵襲性侵襲性HER2參照基因參照基因Beta-actinGAPDHCompany Logo 22復發(fā)評分復發(fā)評分 (RS) 計算法計算法范圍: 0-100分類分類復發(fā)評分（復

9、發(fā)評分（RSRS）低危低危 1818中危中危 18 18 且且 3131高危高危 31 31Company Logo 23化療的最大獲益見于高危復發(fā)評分組化療的最大獲益見于高危復發(fā)評分組Company Logo 24乳腺癌輔助化療方案乳腺癌輔助化療方案 非赫賽汀聯(lián)合方案非赫賽汀聯(lián)合方案 FAC/CAF FEC/CEF AC EC TAC A CMF E CMF AC4+P4 A TC FEC T TC 赫賽汀聯(lián)合方案赫賽汀聯(lián)合方案 AC TH DH FEC TCH 化療化療H AC DHCompany Logo 25注意事項注意事項不建議減少化療周期數調整劑量時一般不得低于推薦劑量的85%化療

10、結束后再行內分泌治療來自TAM而非AIs的經驗在我國臨床實踐中，用同等劑量吡喃阿霉素(THP)代替普通阿霉素也是可行的Company Logo 26內分泌反應性分類內分泌反應性分類n高內分泌反應大部分腫瘤細胞有高水平的激素受體表達大部分腫瘤細胞有高水平的激素受體表達n不完全內分泌反應有激素受體表達但表達水平較低，或有激素受體表達但表達水平較低，或ERER或或PRPR陰陰性性n內分泌無反應無可檢測到的激素受體水平表達無可檢測到的激素受體水平表達Company Logo 27 部分抗雌激素藥物-選擇性雌激素受體調節(jié)劑他莫昔芬他莫昔芬托瑞米芬托瑞米芬 芳香化酶抑制劑非甾體類：非甾體類：阿那曲唑阿那曲

11、唑 ，來曲唑來曲唑 甾體類：依西美坦甾體類：依西美坦 雌激素受體抑制劑氟維司群氟維司群 LHRH類似物戈舍瑞林戈舍瑞林 孕激素甲地孕酮甲地孕酮 哈里森腫瘤學手冊. 人民軍醫(yī)出版社2010年9月第一版.Company Logo 28內分泌治療的發(fā)展內分泌治療的發(fā)展uATAC試驗（9366例）TAM5年 vs阿那曲唑5年 vsTAM聯(lián)合阿那曲唑5年u國際乳腺癌協(xié)作組（BIG）1-98試驗（8028例）TAM5年 vs來曲唑5年 vsTAM2年 來曲唑3年 vs來曲唑2年 TAM3年Company Logo 29內分泌治療的發(fā)展內分泌治療的發(fā)展uMA.17試驗（5187例） 安慰劑組 TAM5年 來

12、曲唑u國際依西美坦組（IES）試驗（3224例） TAM2-3年 TAM(2-3年) 依西美坦2-3年Company Logo 30內分泌治療和內分泌治療和EGFEGFuTAM的療效CYP2D6CYP2D6改變改變活性代謝產物改變活性代謝產物改變療效改變療效改變有些選擇性有些選擇性5 5羥色氨再攝取抑制劑抗抑郁藥物（羥色氨再攝取抑制劑抗抑郁藥物（SSRISSRI）可以影響可以影響TAMTAM的代謝的代謝u不同AI間的比較副作用顯著不同副作用顯著不同正在進行的臨床試驗：正在進行的臨床試驗：MA-27, FACEMA-27, FACECompany Logo 31絕經前患者的內分泌治療 專家組認可

13、：TAM+卵巢功能抑制/單純TAM 計劃妊娠者可考慮單純卵巢功能抑制 專家組強烈贊同GnRHa用于卵巢功能抑制 絕大多數專家反對放療去勢 部分專家認可根據疾病的類型和患者意愿選擇去勢手段 小部分患者應用GnRHa難以完全抑制卵巢功能Company Logo 32絕經后患者的內分泌治療 p部分患者可選用單純5-yr TAMuAI使用的策略2-3yr TAMAI, 起始 AI很少部分專家：計劃使用5yr TAMAI專家組支持5yr TAM的淋巴結陽性患者再接受AI治療高?；騂ER2陽性患者起始 AI多數專家：接受SSRI治療的患者起始 AICompany Logo 33絕經后患者的內分泌治療 (I

14、I)專家組明確傾向化療和內分泌治療的序貫應用內分泌治療的合理時間為5-10年大部分專家：監(jiān)測年輕、絕經后、AI治療患者的卵巢功能抑制情況AI治療前檢測骨礦物質密度應用Vit D、加強鍛煉以減少骨缺失, 降低治療相關并發(fā)癥Company Logo 34個人體會個人體會術式的演進，源于觀念的改變與更新綜合治療最為重要規(guī)范化治療是成敗的關鍵預計將出現幾種手術并存，治愈與生活質量兼顧的個體化治療模式乳腺外科在綜合治療中不斷尋找自己的位置和作用，與時俱進Company Logo 35小小 結結外科醫(yī)生是乳腺癌治療的排頭兵外科治療日臻完善，手術范圍日益縮小病人受益越來越大療效逐步改善個體化治療正在深入人心Company Logo