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文檔簡介

1、膿毒癥與膿毒性休克膿毒癥與膿毒性休克n發(fā)病率高n死亡率高n公眾認(rèn)知程度低n救治欠及時膿毒癥(膿毒癥(Sepsis)定義)定義1991年年Sepsis 1.0基于基于SIRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性2016年年Sepsis 3.0序貫性器官功能衰竭評估(序貫性器官功能衰竭評估(SOFA)快速快速SOFA(qSOFA)膿毒性休克新定義(膿毒性休克新定義(Sepsis 3.0)頑固性低血壓盡管充分的液體復(fù)蘇需要升壓藥維持平均動脈壓65mmHG血乳酸2mmol/L膿毒性休克膿毒性休克確定膿毒癥及膿毒性休克的流程確定膿毒癥及膿毒性休克的流程膿毒癥與膿毒性休克國際處理指南膿毒癥與膿

2、毒性休克國際處理指南拯救膿毒癥運(yùn)動2017年1月17日在critical care medicine雜志在線發(fā)布2016版膿毒癥以及膿毒癥休克國際處理指南指南采用指南采用GRADE分級系統(tǒng)分級系統(tǒng)n推薦等級 1(強(qiáng)力推薦:做或不做) 2(弱度推薦:可能做或可能不做) 3 BPSs:最佳實(shí)踐證明,強(qiáng)推薦n證據(jù) A(高質(zhì)量的RCT) B(中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量的隊(duì)列研究) C(完成良好、設(shè)對照的隊(duì)列研究) D(病例總結(jié)、專家意見或低質(zhì)量研究)指南內(nèi)容指南內(nèi)容n早期復(fù)蘇n診斷n抗微生物治療n感染源控制n液體治療n血管活性藥物使用n糖皮質(zhì)激素n血制品及免疫球蛋白n血液凈化n腎臟替代n機(jī)械通氣n鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

3、n抗凝預(yù)防深靜脈血栓n血糖控制n碳酸氫鈉使用n預(yù)防應(yīng)激性潰瘍n營養(yǎng)早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇(早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇(EGDT)nEarlynGoal早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇(早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇(EGDT)nDirected nTherapy早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇目標(biāo)(早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇目標(biāo)(EGDT)nCVP812mmHgnMAP65mmHgn尿量0.5mLkg時n上腔靜脈血氧飽和度(Scvo2)或者混合靜脈氧飽和度分別是(Svo2) 70%或65%EGDT流程流程膿毒癥集束化治療意見膿毒癥集束化治療意見 黃金3h測量乳酸濃度抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸4mmol/L給

4、予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇白金6h低血壓對目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或乳酸4mmol/L容量復(fù)后仍持續(xù)低血壓:需立即測量CVP 和 Scvo2初始乳酸高于正?;颊咝柚貜?fù)測量乳酸水平EGDT挑戰(zhàn)挑戰(zhàn)n鑒于近年來一些RCT研究,如ProCESS研究、ARISE研究對 EGDT提出了一些挑戰(zhàn),認(rèn)為與常規(guī)治療比,EGDT并未改善膿毒癥患者的病死率。早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇n1. 復(fù)蘇應(yīng)該立即盡早開始n2. 在開始的3h內(nèi)給與至少30ml/Kg的晶體液(強(qiáng)推薦,低證據(jù)質(zhì)量)n3. 在完成初始液體復(fù)蘇后,需要反復(fù)進(jìn)行評估血流動力學(xué)狀態(tài)指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用(BPS)n4.如果臨床檢查無法得出明確

5、的診斷,推薦進(jìn)一步的血流動力學(xué)評估(例如評價心功能),判斷休克的類型(BPS)n5. 在盡可能的情況下,和靜態(tài)指標(biāo)相比,傾向使用動態(tài)指標(biāo)預(yù)測液體反應(yīng)性(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。n6.對于膿毒性休克需要血管活性藥物的患者,推薦初始目標(biāo)平均動脈壓為65mmHg(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。n7.對于乳酸水平升高,提示組織低灌注的患者,建議進(jìn)行乳酸指導(dǎo)性復(fù)蘇,并將乳酸恢復(fù)正常水平(6h內(nèi)乳酸清除率10%)(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)容量狀態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)指標(biāo)容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)簡單實(shí)用評判液體反應(yīng)性簡單實(shí)用評判液體反應(yīng)性n早期監(jiān)測CVP容量治療時,遵循2-5法則n補(bǔ)液試驗(yàn):30min內(nèi)輸入5001000ml晶

6、體液或300500ml膠體液,根據(jù)患者的反應(yīng)性和耐受性判斷進(jìn)而指導(dǎo)液體治療診斷診斷n在不會顯著延遲啟動抗生素治療的前提下,對于懷疑膿毒癥或者膿毒性休克的患者,常規(guī)在使用抗生素之前,進(jìn)行微生物培養(yǎng)(包括血培養(yǎng), BPS)??刮⑸镏委熆刮⑸镏委焠1. 在識別膿毒癥或者膿毒性休克后1h內(nèi)盡快啟動靜脈抗生素使用(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)n2. 對于表現(xiàn)為膿毒癥或者膿毒性休克的患者,推薦經(jīng)驗(yàn)性使用一種或者幾種廣譜抗生素進(jìn)行治療,以期覆蓋所有可能的病原體(包括細(xì)菌以及潛在的真菌或者病毒,強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)n3.對于大多數(shù)的其他嚴(yán)重感染,包括菌血癥,以及膿毒癥而沒有休克的患者,我們建議不要常規(guī)使用聯(lián)合

7、方案進(jìn)行持續(xù)的治療(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)n4. 對于中性粒細(xì)胞減少的膿毒癥/菌血癥,我們不推薦常規(guī)進(jìn)行聯(lián)合治療(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)n5.對于嚴(yán)重的炎癥狀態(tài),但是無感染源,我們不推薦持續(xù)系統(tǒng)性使用抗生素進(jìn)行預(yù)防感染(例如嚴(yán)重胰腺炎,燒傷,BPS)抗微生物治療抗微生物治療n6. 如果對于膿毒性休克,初始啟動了聯(lián)合治療,在之后的幾天,如果臨床癥狀好轉(zhuǎn)/感染緩解,我們建議進(jìn)行降階梯,停止使用聯(lián)合治療(BPS)n7.推薦一旦可以確認(rèn)微生物,同時藥敏結(jié)果已經(jīng)明確,和/或充分的臨床癥狀體征改善,需要將經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療轉(zhuǎn)化為窄譜,針對性用藥(BPS)n8.推薦在膿毒癥或者膿毒性休克患者中,抗生素的使用劑量

8、應(yīng)該基于目前公認(rèn)的藥效學(xué)/藥代動力學(xué)原則以及每種藥物的特性進(jìn)行最優(yōu)化(BPS)n9. 建議抗生素治療療程為7-10天,對于大多數(shù)嚴(yán)重感染相關(guān)膿毒癥以及膿毒性休克是足夠的(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)n10.對于膿毒癥以及膿毒性休克患者,我們建議每日評估降階梯使用抗生素治療(BPS)抗微生物治療抗微生物治療n11. 對于以下情況,使用長時程治療是合理的:臨床改善緩慢,感染源難以控制,金黃色葡萄球菌相關(guān)菌血癥,一些真菌以及病毒感染,或者免疫缺陷,包括中性粒細(xì)胞減少癥(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)n12. 建議對于以下情況,使用短時程治療是合理的:有效感染源控制后,快速臨床緩解的腹腔或者尿路感染相關(guān)膿毒癥以及解剖上

9、非復(fù)雜性腎盂腎炎(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)n13. 建議測量PCT的水平,可以用于縮短膿毒癥患者使用抗生素的療程(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)n14. 對于初始懷疑膿毒癥,但是之后感染證據(jù)不足的患者,我們建議PCT的水平可以用于支持暫停經(jīng)驗(yàn)性抗生素的使用(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)抗微生物治療抗微生物治療n早期使用n針對最可能的細(xì)菌病原體聯(lián)合使用抗菌素n及時降階梯n規(guī)范抗生素療程n依據(jù)低水平PCT停用抗生素感染源控制感染源控制n1.對于膿毒癥或者膿毒性休克的患者推薦盡早明確或者排除需要緊急感染源控制的解剖學(xué)診斷。同時任何感染源控制的干預(yù)措施,需要與藥物以及其他邏輯措施一起盡早實(shí)施(BPS).n2. 當(dāng)血管內(nèi)植入

10、設(shè)備是可能的感染源時,在建立其他血管通路的前提下,盡早迅速拔除可疑感染源(BPS)。液體治療液體治療n1.在血流動力學(xué)指標(biāo)持續(xù)在改善的前提下,當(dāng)持續(xù)進(jìn)行液體輸注時,推薦使用補(bǔ)液試驗(yàn)(BPS)n2.對于膿毒癥以及膿毒性休克患者,在早期液體復(fù)蘇以及隨后的容量置換中,推薦首選晶體液(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)n3.對于膿毒癥或者膿毒性休克患者,建議可以使用平衡液或者生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)n4. 在早期復(fù)蘇階段以及隨后的容量置換階段,當(dāng)需要大量的晶體液時,額外使用白蛋白(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)n5.對于膿毒癥或者膿毒性休克患者,不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血容量的擴(kuò)充(強(qiáng)推薦,高證據(jù)質(zhì)量)n

11、6.對于膿毒癥或者膿毒性休克患者的復(fù)蘇,和明膠相比,建議使用晶體液(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)血管活性藥物治療血管活性藥物治療n1. 推薦去甲腎上腺素作為首先的血管活性藥物(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)n2. 建議可以加用血管加壓素(最大劑量0.03U/min,弱推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)或者腎上腺素(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)以達(dá)到目標(biāo)MAP,或者加用血管加壓素(最大劑量0.03U/min,弱推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)以降低去甲腎上腺素的劑量n3.在高選擇性患者群體中,我們建議使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管活性藥物(例如快速型心律失常以及絕對或者相對心動過緩低風(fēng)險)(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)n4. 不推薦使用低劑量多巴

12、胺用于腎臟保護(hù)(強(qiáng)推薦,高證據(jù)質(zhì)量)血管活性藥物治療血管活性藥物治療n5.在經(jīng)過充分的液體負(fù)荷以及使用血管活性藥物之后,仍然存在持續(xù)的低灌注,我們建議使用多巴酚丁胺(2-20ug.kg-1。Min-1)(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)n6.如果資源容許,我們建議所有需要血管活性藥物的患者,盡快進(jìn)行動脈置管進(jìn)行連續(xù)性血壓測定(弱推薦,極低證據(jù)質(zhì)量)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n如果充分的液體復(fù)蘇以及血管活性藥物治療后,患者能夠恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定,我們不建議使用靜脈氫化可的松(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。n如果無法達(dá)到血流動力學(xué)穩(wěn)定,我們建議靜脈使用氫化可的松,劑量為每天200mg(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。血制品血制品n1

13、.建議對無組織灌注不足,且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者,可在血紅蛋白(Hb)70g/L時輸注紅細(xì)胞,使Hb維持在目標(biāo)值7090g/L(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)n2.對于膿毒癥相關(guān)的貧血,不推薦使用促紅細(xì)胞生成素(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)n3.對于沒有出血或者侵入性操作時,我們不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能(弱推薦,極低證據(jù)質(zhì)量)n4.對于血小板計數(shù) 10109/L同時無明顯出血征象,或 10 mmol/L時,啟用胰島素治療。目標(biāo)是血糖上限 10 mmol/L (強(qiáng)推薦,高證據(jù)質(zhì)量)。n2.推薦應(yīng)該1-2h對血糖進(jìn)行監(jiān)測,直到血糖水平以及胰島素劑量已經(jīng)穩(wěn)定,然后改為每4h對血糖進(jìn)行監(jiān)

14、測 (BPS)。n3. 推薦對于床旁獲得的毛細(xì)血液血糖解釋需要謹(jǐn)慎,因?yàn)檫@種測量方法可能無法準(zhǔn)確地估計動脈血或者血漿血糖水平(BPS)。n4.如果患者有動脈置管,我們建議使用血糖儀采集動脈血,而不是毛細(xì)血管血(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。碳酸氫鈉使用碳酸氫鈉使用 對于低灌注誘導(dǎo)的乳酸酸中毒,PH7.15 ,不建議使用碳酸氫鈉用于改善血流動力學(xué)或者減少血管活性藥物的劑量(弱推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍n1.對于膿毒癥或者膿毒性休克的患者,如果存在消化道出血的危險因素,推薦進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防(強(qiáng)推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。n2.當(dāng)存在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指證時,建議可以使用PPI,或者H2RA

15、(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。n3.對于無消化道出血危險因素的患者,不推薦預(yù)防性進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(BPS)。n危重病人消化道出血最強(qiáng)的臨床預(yù)測因素是機(jī)械通氣(48h)和凝血病。營養(yǎng)營養(yǎng)n1.嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持(48 h內(nèi)),首選腸內(nèi)營養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期EN的禁忌證(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。n2.對于膿毒癥或者膿毒性休克,可以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者,我們建議早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng),而不是單獨(dú)的,快速的靜脈補(bǔ)充葡萄糖(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。n3.對于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者,如果早期腸內(nèi)營養(yǎng)不可行,在前7天推薦使用靜脈葡萄糖結(jié)合可耐受的腸內(nèi)營養(yǎng),而不是早期使用腸外營養(yǎng)或者聯(lián)合使用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)(強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)營養(yǎng)營養(yǎng)n4.對于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者,啟動低熱量腸內(nèi)營養(yǎng),則隨后需要根據(jù)患者的耐受性,增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量(弱推薦,中等證據(jù)質(zhì)量)。n5.對于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者,我們不建議常規(guī)檢測胃殘余量。但是對于喂養(yǎng)不耐受或者存在反流誤吸高風(fēng)險,建議監(jiān)測胃殘余量,建議使用促進(jìn)胃腸動力藥物(弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量)。n6.對

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