強(qiáng)直性脊柱炎的病例討論

1、參加人員：王曉、強(qiáng)強(qiáng)直性脊柱炎合并全髖全膝置換術(shù)直性脊柱炎合并全髖全膝置換術(shù)病例討論病例討論LOGO主要內(nèi)容病例介紹治療過程討論目的討論問題體 會LOGO一般資料v姓 名：陶xxv性 別：男v婚姻狀況：已婚v年 齡：46v民 族：蒙古族v出 生 地：內(nèi)蒙古LOGO病例介紹 患者主因多關(guān)節(jié)疼痛29年，關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限24年入院。 入院情況：29年前患者因受涼后出現(xiàn)左跟腱疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，口服強(qiáng)的松（具體用藥不詳）等治療癥狀無改善，繼而出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛，1986年就診于吉林白城醫(yī)院，診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予以藥物治療無效后自行停藥，之后未系統(tǒng)診治。 既往史：10年前當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病醫(yī)院診斷診斷

2、為 “肺結(jié)核”，8年前診斷有腎及膀胱結(jié)石， 已治愈。 家族史：其伯父患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。LOGO病例介紹入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，面容正常，臥床，拄 拐行走，神志清晰，語言流利，語調(diào)正常， 應(yīng)答切題，檢查配合。生命體征：T :36.5 P：106次/分， R：16次/分 BP：161/99mmHgLOGO病例介紹?？魄闆r： 強(qiáng)迫平臥位，雙髖、雙膝均強(qiáng)直，右下肢屈髖外展位屈曲畸形，雙髖、膝主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)消失，右髖屈曲外展外旋位，屈曲40、外展70、外旋60。右膝屈曲90固定，右踝活動(dòng)度約60，左髖固定于內(nèi)旋5，左膝0固定，左踝活動(dòng)度約30。頸椎、胸椎、腰椎、雙髖、雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右髖屈曲外展外

3、旋位，右膝關(guān)節(jié)呈屈曲位，各關(guān)節(jié)無壓痛，全脊柱融合，無法活動(dòng)。 雙手第三四近端指間關(guān)節(jié)畸形，雙足趾關(guān)節(jié)畸形。LOGOLOGOLOGOLOGO血常規(guī)、血常規(guī)、D-二聚體、二聚體、C-反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白類分濕因子、補(bǔ)體、類分濕因子、補(bǔ)體、IgM、抗鏈、抗鏈“O”2022-5-8LOGOLOGOLOGOLOGO診斷v 強(qiáng)直性脊柱炎v 左髖關(guān)節(jié)炎伴骨性強(qiáng)直v 左膝關(guān)節(jié)炎伴骨性強(qiáng)直v 右髖關(guān)節(jié)炎伴骨性強(qiáng)直v 右膝關(guān)節(jié)炎伴骨性強(qiáng)直v 骨質(zhì)疏松LOGO治療過程v 入院完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備v 行右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)+右側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)LOGO病情轉(zhuǎn)歸v 術(shù)后復(fù)查，內(nèi)固定固定穩(wěn)定，傷口愈合良好，病情趨于穩(wěn)定后出院

4、。LOGO17強(qiáng)直性脊柱炎(AS)v 強(qiáng)直性脊柱炎（AS）v A：Ankylosing 意味著融合在一起v S：Spondylitis 表明脊柱的炎癥v 兩個(gè)詞都來自希臘語v 描述了脊柱的骨骼和關(guān)節(jié)融合在一起的狀況。LOGO18概述v 強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種主要累及脊柱、中軸骨和四肢大關(guān)節(jié)，以椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化及關(guān)節(jié)強(qiáng)直為病變特點(diǎn)的慢性炎癥。其特征是病變從骶髂關(guān)節(jié)開始，逐步上行蔓延至脊柱關(guān)節(jié)，造成骨性強(qiáng)直。病損以軀干關(guān)節(jié)為主，也可波及近軀干的髖關(guān)節(jié)，但很少波及四肢小關(guān)節(jié)。除心、肺合并癥以外，本病對患者的壽命無明顯影響。LO

5、GO環(huán)境外傷泌尿系感染男性多見遺傳強(qiáng)直性脊柱炎的病因LOGO強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)僵硬疼痛駝背畸形脊柱僵硬胸腔容量縮小臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限LOGO 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估疼痛評分疼痛評分 3分分壓瘡評分壓瘡評分 13分分自理能力自理能力 30分分2022-5-8LOGO討論目的 v本病例病人病程時(shí)間長，關(guān)節(jié)活動(dòng)度差，心理負(fù)擔(dān)重，治療涉及兩大關(guān)節(jié)，手術(shù)大而時(shí)間久，并發(fā)癥易發(fā)生，護(hù)理必須及時(shí)到位。v如何做到及時(shí)觀察病情、預(yù)防血栓的發(fā)生，減輕病人心理負(fù)擔(dān)，指導(dǎo)功能鍛煉，提高病人的生活質(zhì)量是本次病例討論的目的和核心！LOGO討論問題v該病例手術(shù)涉及兩大關(guān)節(jié)，術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓要比單側(cè)關(guān)節(jié)手術(shù)的發(fā)生率

6、要高，如何做好預(yù)防深靜脈血栓？v該病人病程長，對預(yù)后的期望值高，常常擔(dān)心手術(shù)后的效果、住院費(fèi)用等，如何做好心理護(hù)理？v術(shù)后存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施？LOGO討論問題一 v 該病例手術(shù)涉及兩大關(guān)節(jié)，術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓要比單側(cè)關(guān)節(jié)手術(shù)的發(fā)生率要高，如何做好預(yù)防深靜脈血栓？LOGO25v 1895年-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 v 1958類風(fēng)濕性脊柱炎.“中樞性類風(fēng)濕”、“中心型類風(fēng)濕”、“變型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。v 發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子后，“血清陰性關(guān)節(jié)炎”v 1963年美國風(fēng)濕病學(xué)會廢棄了“類風(fēng)濕脊柱炎”病名而選用了“強(qiáng)直性脊柱炎”這一名稱。v 1982年希氏內(nèi)科學(xué)正式提出強(qiáng)直

7、性脊柱炎不同于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是獨(dú)立性的疾病。強(qiáng)直性脊柱炎名稱及概念的轉(zhuǎn)變LOGO26 AS RA男女比例10：11：4家族史明顯不明顯發(fā)病年齡15-30歲30-50歲HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理肌腱附著點(diǎn)炎滑膜炎骶髂關(guān)節(jié)炎(+)(-)關(guān)節(jié)受累大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)不對稱小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)對稱脊柱全部，上升性頸椎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較少較多X線骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎侵蝕性關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展慢，總致殘率:15205%嚴(yán)重致殘快，總致殘率高，前3年關(guān)節(jié)破壞可達(dá)70%治療反應(yīng)NSAIDs 與 DMARDs NSAIDs 與DMARDs強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鑒別LOGOA A腸道蠕動(dòng)變緩,腸內(nèi)積氣致腸腔膨脹

8、B BC C胃納差分泌的胃液沒有食物稀釋藥物引起的胃炎麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷引起的麻痹性腹脹D D長期臥床，活動(dòng)障礙E E腹脹的原因LOGO腹脹的護(hù)理腹脹的護(hù)理腹部按摩 肛管排氣禁食持續(xù)胃腸減壓飲食護(hù)理腹脹的腹脹的護(hù)理護(hù)理LOGO深靜脈血栓 典型臨床表現(xiàn)往往是單側(cè)下肢（左下肢多見）出現(xiàn)腫脹、疼痛，但是血栓形成早期可以沒有明顯癥狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一。LOGO靜脈血流滯緩長時(shí)間的制動(dòng)、因病臥床、久坐、靜脈曲張等。 靜脈壁的損傷化學(xué)性損傷機(jī)械性損傷感染性損傷深靜脈血栓形成的原因血液高凝狀態(tài)后天性高凝狀態(tài)原因有創(chuàng)傷、休克、手術(shù)、腫瘤、長期使用雌激素、懷孕等LOGO01患肢腫脹靜脈血栓部位壓痛0

9、2淺靜脈曲張：深靜脈阻塞后淺靜脈回流增加，引起淺靜脈壓升高03Homan征：將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)引起小腿肌肉深部疼痛04Neuhof：征壓迫腓腸肌，小腿肌肉深部疼痛臨床表現(xiàn)LOGO出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、血壓下降應(yīng)高度警惕 每日測量比較雙側(cè)大腿、小腿同一平面周徑， 觀察患肢顏色、溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)情況下肢深靜脈血栓的觀察觀察生命體征、神志疼痛時(shí)不可過分限制止痛劑，以免引起動(dòng)脈痙攣 LOGO深靜脈血栓的預(yù)防臥床期間要定時(shí)更換體位 定時(shí)行下肢的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng) 避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺， 協(xié)助病人抬高患肢保持大便通暢，多食纖維素豐富食物 遵醫(yī)囑給予抗栓藥物預(yù)防給予氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療早期進(jìn)行功

10、能鍛煉LOGO34討論問題二v該病人病程長，對預(yù)后的期望值高，心理負(fù)擔(dān)重，如何做好心理護(hù)理？LOGO心理問題焦慮健康知識缺乏急切心理恐懼悲觀LOGO要有戰(zhàn)勝疾病的信心 心理治療要有持久戰(zhàn)的思想 要有面對現(xiàn)實(shí)的勇氣 LOGO討論問題三術(shù)后存在的護(hù)理問題及采取的護(hù)理措施？LOGO護(hù)理疼痛自理缺陷軀體移動(dòng)障礙有感染的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)LOGO相關(guān)因素：與疾病所致炎性反應(yīng)及術(shù)后有關(guān)護(hù)理措施： 1.評估患者疼痛的性質(zhì)及程度。 2.解釋疼痛的原因。 3.指導(dǎo)患者采用減輕疼痛的方法。 4.遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥并觀察療效。 5.保持病房環(huán)境安靜舒適。結(jié)果：患者疼痛可緩解。疼痛LOGO相關(guān)因素：與關(guān)節(jié)僵

11、硬、畸形導(dǎo)致功能喪失及術(shù)后臥床有 關(guān) 護(hù)理措施： 1.評估患者自理能力及活動(dòng)范圍。 2.幫助患者循序漸進(jìn)恢復(fù)自理能力： 日常用品放于易拿取的地方 ； 選擇寬松舒適的衣服，方便穿脫； 協(xié)助患者進(jìn)餐、如廁、擦浴 3.觀察患者的自理能力恢復(fù)情況，及時(shí)給予協(xié)助。 4.主動(dòng)詢問患者的需要，做好生活護(hù)理。結(jié)果：在協(xié)助下可基本自理。 自理缺陷LOGO相關(guān)因素：與疾病所致骶髂關(guān)節(jié)、脊柱各段運(yùn)動(dòng)受限、 畸形功能喪失及術(shù)后臥床有關(guān)護(hù)理措施： 1.評估患者骶髂關(guān)節(jié)及脊柱屈伸活動(dòng)受限的程度。 2.觀察病人晨僵及外周關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。 3.協(xié)助病人進(jìn)行翻身起床的動(dòng)作。 4.協(xié)助病人睡硬板床，平臥低枕。 5.指導(dǎo)病人功能鍛煉

12、，促進(jìn)功能恢復(fù)。結(jié)果：仍存在軀體移動(dòng)障礙LOGO相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施： 1.評估病人易感染的因素。 2.監(jiān)測體溫、脈搏、血壓及化驗(yàn)結(jié)果。 3.觀察傷口敷料，如有滲血、滲液，及時(shí)通知醫(yī)生。 4.引流液及時(shí)傾倒，防止逆行感染。 5.預(yù)防肺部感染、泌尿系感染。 6.講解控制探視的意義，防止交叉感染。 7.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。結(jié)果：患者住院期間未發(fā)生感染。潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)LOGO 相關(guān)因素：與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施： 1.觀察評估骨突部位的皮膚。 2.避免局部刺激，保持床單位清潔、干燥、無碎屑、 無褶皺。 3.協(xié)助病人進(jìn)行翻身2h一次。 4.保持功能體位。 5.飲食上給予高維生素，高蛋白，保證充足的營養(yǎng)和 水分。結(jié)果：患者未發(fā)生皮膚受損。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)LOGO思考題v 同側(cè)全膝、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能鍛練有哪些難點(diǎn)呢？LOGO 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練LOGO體會v 了解到了強(qiáng)直性脊柱炎的病因、臨床表現(xiàn)等；v 學(xué)到了同側(cè)全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理；v 認(rèn)識到了該病種的心理護(hù)理的重要性等；v 希望通過此次討論，能夠全方面掌握強(qiáng)直性脊柱炎合并全髖全膝病人的護(hù)理，更好地為病人解決問題。LOGO參考文獻(xiàn)v 1 李其一,金今,翁習(xí)生, 等.全髖關(guān)節(jié)置換治療強(qiáng)直性脊柱炎24例J.中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(2