超聲診斷物理基礎(chǔ)與常見疾病聲像圖特點(diǎn)

1、超聲診斷物理基礎(chǔ)與常見疾病聲像圖特點(diǎn)一一. 超聲診斷的物理基礎(chǔ)超聲診斷的物理基礎(chǔ)1. 超聲波的定義：超過每秒超聲波的定義：超過每秒2萬萬HZ的聲波。的聲波。 目前診斷用的聲頻率是目前診斷用的聲頻率是210MHZ 。2. 超聲波三個(gè)基本物理量：聲速超聲波三個(gè)基本物理量：聲速=頻率頻率x波長(zhǎng)波長(zhǎng)3. 超聲波的產(chǎn)生：給晶體施加交變電壓后可超聲波的產(chǎn)生：給晶體施加交變電壓后可造成機(jī)械變形而產(chǎn)生超聲造成機(jī)械變形而產(chǎn)生超聲,也叫逆壓電效應(yīng)。也叫逆壓電效應(yīng)。4. 探頭（換能器）：具有發(fā)射超聲和接受返探頭（換能器）：具有發(fā)射超聲和接受返 回超聲的能力?；爻暤哪芰Α?. 聲衰減：由于超聲在傳播過程中聲束本身聲

2、衰減：由于超聲在傳播過程中聲束本身的擴(kuò)散、散射、反射及組織對(duì)聲能的吸收，的擴(kuò)散、散射、反射及組織對(duì)聲能的吸收，從而聲能逐漸減小的現(xiàn)象。從而聲能逐漸減小的現(xiàn)象。 超聲診斷：利用超聲波在人體組織內(nèi)傳播過程超聲診斷：利用超聲波在人體組織內(nèi)傳播過程中，經(jīng)過聲反射原理，將獲得的信息加以分析中，經(jīng)過聲反射原理，將獲得的信息加以分析綜合，探索體內(nèi)器官生理和病理變化，由此判綜合，探索體內(nèi)器官生理和病理變化，由此判斷疾病的一種診斷方法。斷疾病的一種診斷方法。二二. 超聲診斷的分類：超聲診斷的分類：1. B型超聲：以光點(diǎn)的有無、多少、強(qiáng)弱及分型超聲：以光點(diǎn)的有無、多少、強(qiáng)弱及分 布等構(gòu)成臟器或病變內(nèi)部切面圖像。布

3、等構(gòu)成臟器或病變內(nèi)部切面圖像。2. M型超聲：是組織結(jié)構(gòu)隨時(shí)間的運(yùn)動(dòng)曲線，主要用型超聲：是組織結(jié)構(gòu)隨時(shí)間的運(yùn)動(dòng)曲線，主要用 于心臟檢查。于心臟檢查。3. D型超聲：多普勒效應(yīng)型超聲：多普勒效應(yīng):當(dāng)聲源和接受體在連續(xù)介質(zhì)中有相當(dāng)聲源和接受體在連續(xù)介質(zhì)中有相對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí),所接受的振動(dòng)頻率不同于振源所發(fā)射的頻率，其間所接受的振動(dòng)頻率不同于振源所發(fā)射的頻率，其間有頻率差（頻移）其差別與相對(duì)運(yùn)動(dòng)的速度有關(guān)。頻移大小有頻率差（頻移）其差別與相對(duì)運(yùn)動(dòng)的速度有關(guān)。頻移大小主要由血流速度決定，并與聲束和血流方向夾角的余弦有直主要由血流速度決定，并與聲束和血流方向夾角的余弦有直接關(guān)系。頻移參數(shù)的物理意義：幅度

4、、輝度、離散度接關(guān)系。頻移參數(shù)的物理意義：幅度、輝度、離散度.4. 彩色多普勒血流成像（彩超）：只顯示血流，朝向彩色多普勒血流成像（彩超）：只顯示血流，朝向 探頭為紅色，背離探頭為蘭色。探頭為紅色，背離探頭為蘭色。 三三. 常見的超聲回聲類型：常見的超聲回聲類型： 1. 中低回聲：多見于實(shí)質(zhì)而又均質(zhì)的器官，中低回聲：多見于實(shí)質(zhì)而又均質(zhì)的器官， 如肝、脾及腫大淋巴結(jié)等。如肝、脾及腫大淋巴結(jié)等。 2. 強(qiáng)回聲：聲阻抗差大，如肺、胃腸、骨骼強(qiáng)回聲：聲阻抗差大，如肺、胃腸、骨骼 等。等。 3. 無回聲：內(nèi)無反射，表明透聲好，主要見于無回聲：內(nèi)無反射，表明透聲好，主要見于 含液性器官或含液性病變。含液性

5、器官或含液性病變。 4. 聲影：界面聲阻抗值極大，致使聲能大量反聲影：界面聲阻抗值極大，致使聲能大量反 射，形成的強(qiáng)光團(tuán)后方的一條暗帶。射，形成的強(qiáng)光團(tuán)后方的一條暗帶。四. 超聲結(jié)論的描述：被掃查部位臟器或病灶的形態(tài)、大小、邊緣（有無包膜），內(nèi)部回聲及分布情況（均勻否），后方回聲表現(xiàn)（增強(qiáng)、衰減），與周圍臟器關(guān)系(有無受壓、變形)。還應(yīng)注意呼吸和體位改變對(duì)圖像的影響，然后結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室等其它檢查，最后對(duì)所見圖像作出物理性診斷或可能的病理性提示。五. 常見腹部疾病的聲像圖特點(diǎn)1. 脂肪肝：肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量脂肪顆粒，即發(fā)生脂肪變性。經(jīng)治療可恢復(fù)。肝臟輕度或中度增大，肝內(nèi)回聲密集、增強(qiáng)，管系結(jié)構(gòu)顯

6、示不清, 后方回聲衰減。2. 肝硬化：肝臟形態(tài)失常，表面凸凹不平，肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫增粗、增強(qiáng)、不均，管系走行紊亂，門脈主干及左右干可擴(kuò)張，門靜脈管腔內(nèi)可見實(shí)性充填的血拴。門脈高壓時(shí)可出現(xiàn)脾大、側(cè)支循環(huán)及腹水。3. 肝血管瘤：海綿狀血管瘤最常見，表現(xiàn)為肝血管瘤：海綿狀血管瘤最常見，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲、弱回聲和混合回聲團(tuán)塊，邊緣清晰銳強(qiáng)回聲、弱回聲和混合回聲團(tuán)塊，邊緣清晰銳利，內(nèi)呈網(wǎng)狀，周邊無腫瘤的低回聲暈利，內(nèi)呈網(wǎng)狀，周邊無腫瘤的低回聲暈,內(nèi)部多內(nèi)部多無彩色血流信號(hào)顯示。無彩色血流信號(hào)顯示。4. 肝癌：巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型肝癌：巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型. 肝臟腫大，形態(tài)失常，其內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)實(shí)性肝臟腫大

7、，形態(tài)失常，其內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)實(shí)性包塊，呈強(qiáng)、中或低回聲，邊界清晰或欠清晰，包塊，呈強(qiáng)、中或低回聲，邊界清晰或欠清晰，周邊可伴低回聲暈，包塊內(nèi)部回聲不均勻，中周邊可伴低回聲暈，包塊內(nèi)部回聲不均勻，中心可有壞死性低無回聲液化腔，包塊附近血管心可有壞死性低無回聲液化腔，包塊附近血管可出現(xiàn)繞行、抬高、受壓和中斷現(xiàn)象，門靜脈、可出現(xiàn)繞行、抬高、受壓和中斷現(xiàn)象，門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈內(nèi)可見癌栓。肝靜脈及下腔靜脈內(nèi)可見癌栓。5. 肝囊腫：圓形或橢圓形無回聲區(qū)，邊界肝囊腫：圓形或橢圓形無回聲區(qū)，邊界清晰清晰 ，囊壁纖細(xì)、光滑，側(cè)方聲影內(nèi)收，囊壁纖細(xì)、光滑，側(cè)方聲影內(nèi)收 ，后方回聲明顯增強(qiáng)，當(dāng)囊內(nèi)有出血或感染

8、時(shí)，后方回聲明顯增強(qiáng)，當(dāng)囊內(nèi)有出血或感染時(shí)，其內(nèi)可出現(xiàn)點(diǎn)狀回聲。其內(nèi)可出現(xiàn)點(diǎn)狀回聲。6. 膽囊炎：膽囊增大，壁粗糙、增厚（大膽囊炎：膽囊增大，壁粗糙、增厚（大于于3毫米），可水腫呈雙邊毫米），可水腫呈雙邊, 囊內(nèi)積膿時(shí)，囊內(nèi)積膿時(shí)， 囊液欠清晰，內(nèi)見云霧狀或斑點(diǎn)狀回聲飄浮，囊液欠清晰，內(nèi)見云霧狀或斑點(diǎn)狀回聲飄浮，內(nèi)壁不規(guī)整，斷斷續(xù)續(xù)，膽囊收縮功能差或內(nèi)壁不規(guī)整，斷斷續(xù)續(xù)，膽囊收縮功能差或喪失，局部體表有明顯觸痛反應(yīng)。喪失，局部體表有明顯觸痛反應(yīng)。7. 膽結(jié)石：膽結(jié)石： 膽囊內(nèi)探及單個(gè)或多個(gè)強(qiáng)回聲膽囊內(nèi)探及單個(gè)或多個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴聲影，隨體位改變而移動(dòng)，若不團(tuán)，后方伴聲影，隨體位改變而移動(dòng)，若

9、不移動(dòng)有可能發(fā)生嵌頓。泥沙樣結(jié)石呈后壁沉移動(dòng)有可能發(fā)生嵌頓。泥沙樣結(jié)石呈后壁沉積的強(qiáng)回聲斑點(diǎn)。積的強(qiáng)回聲斑點(diǎn)。8. 膽囊息肉樣變： 膽固醇性息肉：膽固醇積存于膽囊粘膜固有層的巨嗜細(xì)胞內(nèi)，形成的向粘膜表面突出的黃色小結(jié)節(jié)。常多發(fā)，直徑小于1厘米，呈自囊壁向腔內(nèi)突起的乳頭狀或桑葚狀中強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，多有基底較窄的蒂，后方無聲影，不隨體位改變而移動(dòng)。 膽囊腺瘤：真性腫瘤，有惡變傾向，一般單發(fā)，也可多發(fā)，呈乳頭狀或圓形結(jié)節(jié)，基底較寬，較膽固醇性息肉大，故提倡直徑等于或大于1厘米的膽囊息肉樣變應(yīng)手術(shù)切除。9. 急性胰腺炎： 水腫型：胰腺增大，輪廓尚清，實(shí)質(zhì)回聲減低，后方回聲增強(qiáng)，胰管可輕度擴(kuò)張。 出血壞死型

10、：胰腺增大，邊緣不規(guī)則，輪廓不清，腺體內(nèi)回聲不均質(zhì)，呈強(qiáng)、弱或無回聲，胰周可見少量積液。10. 腎積水：腎竇回聲分離大于1厘米，呈無回聲區(qū)，可見多個(gè)液腔（腎盞）相互連通，并與積水的輸尿管相通。11. 腎結(jié)石：腎竇內(nèi)探及強(qiáng)光斑點(diǎn)或伴聲影的強(qiáng)光團(tuán)反射，其周圍或近端有積液。若臨床癥狀有血尿及腰痛則更確定無疑。12. 前列腺增生：前列腺增大呈球形或不規(guī)則形，內(nèi)回聲偏低、不均勻，中葉向膀胱內(nèi)突出，可合并尿儲(chǔ)留或膀胱壁小梁小房形成。13. 子宮肌瘤：分為漿膜下、肌壁間、粘膜下子宮肌瘤：分為漿膜下、肌壁間、粘膜下 肌瘤。肌瘤。子宮增大或局限性隆起，形態(tài)失常，肌瘤呈圓子宮增大或局限性隆起，形態(tài)失常，肌瘤呈圓形

11、的強(qiáng)、中、低回聲團(tuán)，邊界清晰或模糊，宮形的強(qiáng)、中、低回聲團(tuán)，邊界清晰或模糊，宮腔線向一側(cè)偏移，肌瘤發(fā)生液化壞死或鈣化時(shí)，腔線向一側(cè)偏移，肌瘤發(fā)生液化壞死或鈣化時(shí)，可出現(xiàn)無回聲或伴聲影的強(qiáng)回聲?？沙霈F(xiàn)無回聲或伴聲影的強(qiáng)回聲。14. 卵巢囊腫：分為非贅生性囊腫（生理性囊卵巢囊腫：分為非贅生性囊腫（生理性囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫、多囊卵巢）和良性腫、黃體囊腫、黃素囊腫、多囊卵巢）和良性囊性腫瘤（囊性畸胎瘤、漿液性囊腺瘤、粘液囊性腫瘤（囊性畸胎瘤、漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤）。性囊腺瘤）。超聲表現(xiàn)為附件區(qū)囊性包塊，邊界清晰，包膜超聲表現(xiàn)為附件區(qū)囊性包塊，邊界清晰，包膜完整，內(nèi)可見纖維分隔回聲，后方回聲

12、增強(qiáng)。完整，內(nèi)可見纖維分隔回聲，后方回聲增強(qiáng)。15. 宮內(nèi)早孕：孕35天以上可見子宮增大，宮腔內(nèi)見孕囊，其內(nèi)見中等回聲胎芽反射 及卵黃囊回聲，孕50天以上可見原始心管搏動(dòng)。16. 中晚期妊娠：胎頭位置，雙頂徑及股骨徑大小，頭圍、腹圍，胎心搏動(dòng)是否規(guī)律，胎盤位置及成熟度，脊柱排列是否整齊，羊水量及清晰度，頸部有無臍帶低回聲影及壓跡。17. 異位妊娠：患者有停經(jīng)史，多有腹痛及陰異位妊娠：患者有停經(jīng)史，多有腹痛及陰道出血等癥狀，尿妊免試驗(yàn)可陽性，多為輸卵道出血等癥狀，尿妊免試驗(yàn)可陽性，多為輸卵管壺腹部妊娠。管壺腹部妊娠。超聲顯示宮腔內(nèi)無孕囊，可有少量積液，一側(cè)超聲顯示宮腔內(nèi)無孕囊，可有少量積液，一側(cè)

13、附件區(qū)見厚壁囊性包塊或囊實(shí)性包塊，少數(shù)內(nèi)附件區(qū)見厚壁囊性包塊或囊實(shí)性包塊，少數(shù)內(nèi)可見胎芽及胎心搏動(dòng)，盆腔有積液（積血），可見胎芽及胎心搏動(dòng)，盆腔有積液（積血），后穹窿穿刺可有不凝血。后穹窿穿刺可有不凝血。六. 心臟超聲檢查：可了解各個(gè)房室腔的大小，室壁厚度，運(yùn)動(dòng)幅度的強(qiáng)弱，是否協(xié)調(diào)， 房室間隔連續(xù)是否完好，各組瓣膜的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及啟閉活動(dòng)，大動(dòng)脈內(nèi)徑及走行是否正常，心包腔內(nèi)有無積液, 心臟的收縮及舒張功能, 彩色多普勒:各瓣口 前向血流速度是否正常，有無異常返流。 1. 冠心?。汗?jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱，心梗時(shí)冠心?。汗?jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱，心梗時(shí) 有局部室壁變薄及運(yùn)動(dòng)消失或矛盾運(yùn)動(dòng)。有局部室壁變薄及運(yùn)動(dòng)

14、消失或矛盾運(yùn)動(dòng)。 2. 高心?。鹤笫冶诰鶆蛐栽龊?，室壁搏動(dòng)高心?。鹤笫冶诰鶆蛐栽龊瘢冶诓珓?dòng) 增強(qiáng)，心臟處于高動(dòng)力狀態(tài)。增強(qiáng)，心臟處于高動(dòng)力狀態(tài)。 3. 肺心?。河曳渴仪辉龃?，右室前壁增肺心病：右房室腔增大，右室前壁增 厚，室間隔搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱，厚，室間隔搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱， 主肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈高壓。主肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈高壓。 4. 先心病：房室腔增大，房室間隔連續(xù)中斷，之間見異常分流，主肺動(dòng)脈與降主動(dòng)脈之間有異常溝通。 5. 風(fēng)心病：房室腔增大，左房?jī)?nèi)可見血栓，瓣膜粗糙、增厚、鈣化，開放受限，關(guān)閉不嚴(yán)，瓣口開放面積減小，瓣葉上可見贅生物，彩色：瓣口前向血流速度增快或可見異常返流信號(hào)，肺動(dòng)脈高壓

15、。 (3) 術(shù)后在病房?jī)?nèi)進(jìn)行沖洗，液化要3 5 天，病房?jī)?nèi)無法進(jìn)行空氣消毒，加之微創(chuàng)術(shù)患者顱內(nèi)或多或少都會(huì)帶進(jìn)一些未經(jīng)消毒處理的無菌空氣； (4) 國內(nèi)已有因微創(chuàng)術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的多起案例，并出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，作為經(jīng)治醫(yī)生，如術(shù)后未進(jìn)行抗感染治療，您將難以講清術(shù)后為什么不用抗菌素的科學(xué)根據(jù)。 因此，我個(gè)人認(rèn)為 :基于上述種種原因，微創(chuàng)術(shù)后一定要應(yīng)用抗菌素，而且要用二種以上的抗菌素，嚴(yán)防穿刺針口和顱內(nèi)感染的發(fā)生，同時(shí)也有利于預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥。 (二）是否應(yīng)用脫水藥二）是否應(yīng)用脫水藥 1.下列幾種情況，可暫不使用暫不使用脫水藥 新入院患者，準(zhǔn)備馬上行微創(chuàng)術(shù); 術(shù)中清除血較多，術(shù)后顱內(nèi)壓得到充分緩解

16、，顱內(nèi)壓偏低的老年患者; 血腫清除過程，顱內(nèi)壓一直比較平穩(wěn)，引流通暢或腦室引流通暢， 顱內(nèi)壓不高，腦搏動(dòng)良好; 血腫清除中、后期，顱內(nèi)壓不高，余下血腫又感到清除不很順利，可考慮減量或停用脫水藥，使之維持一定的顱內(nèi)壓，有利血腫清除; CT復(fù)查中線無移位，腦干環(huán)池清楚，無明顯腦水腫表現(xiàn)， 神志一直清醒的患者。 2.下列幾種情況應(yīng)使用使用脫水藥 病情危重，有一側(cè)瞳孔散大者。 首次清除血腫不滿意，顱內(nèi)壓偏高。 血腫清除過程中，顱內(nèi)壓較高；腦水腫明顯；處于顱內(nèi)壓升高的代償期或失代償期。 微創(chuàng)術(shù)前已應(yīng)用較強(qiáng)的脫水藥，微創(chuàng)術(shù)后仍需要應(yīng)用脫水劑，但應(yīng)酌情逐步減量使用。 CT示中線移位，腦水腫，腦環(huán)池消失。 撥

17、針后要酌情或加大脫水劑用量。 總之，術(shù)后酌情使用脫水藥，待病情穩(wěn)定后，逐步遞減脫水藥， 忌驟停脫水藥。 （三）（三） 是否應(yīng)用止血藥是否應(yīng)用止血藥 1.腦出血患者原則上要應(yīng)用2-3天的止血?jiǎng)?2.有出血傾向，發(fā)病后繼續(xù)出血及有新鮮出血，要應(yīng)用2-3種止血?jiǎng)?3.無出血傾向，血腫清除期間，2-3天后原則上應(yīng)停止使用止血?jiǎng)?，這樣有利血腫清除。 4.有應(yīng)激性潰瘍、消化道出血要及時(shí)使用止血?jiǎng)?5.血管畸形、動(dòng)脈瘤等出血，止血?jiǎng)┮獞?yīng)用2周左右。 （四）（四） 是否應(yīng)用地塞米松是否應(yīng)用地塞米松 a.病情較重，血腫破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔； b.患者體質(zhì)較好，年齡在70歲以下； c.腦水腫反應(yīng)明顯； d.

18、中樞性高熱等酌情使用地塞米松（用法及用 量：每次5-10毫克，每6-8小時(shí)靜推一次，每用天后，遞減50）； e.年齡在70歲以上，丘腦出血者慎用； f.個(gè)別高齡患者，血腫清除后，顱內(nèi)壓正常， 生命體征平穩(wěn)，可一直精神萎糜不振，嗜睡，可酌情應(yīng)用地塞米松35天，每日5-10毫克，以提高機(jī)體的反應(yīng)能力，癥狀可迅速緩解。 g.血腫沖洗、液化時(shí)，常用地塞米松10毫克十250毫升生理鹽水，作為沖洗液，這樣既有利于減輕腦水腫反應(yīng)，又可減輕中樞性發(fā)熱反應(yīng)； h.應(yīng)激性潰瘍，上消道出血禁用。 （五）（五） 補(bǔ)液量控制補(bǔ)液量控制 A.腦出血患者，適當(dāng)控制補(bǔ)液，每日根椐尿量補(bǔ)液， 一般補(bǔ)液量比尿量多出 500 毫升

19、左右。 B.凡應(yīng)用脫水藥較強(qiáng)的患者，要注意補(bǔ)充膠體，如血漿，白蛋白，代血漿等。 C.高熱患者適當(dāng)加補(bǔ)液體；補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意防止輸液反應(yīng)； D.要嚴(yán) 防短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)進(jìn)大量液體，加重腦水腫；每日補(bǔ)液量在24小時(shí)內(nèi)平均補(bǔ)給為宜。 E.不再強(qiáng)調(diào)過去那種補(bǔ)液每日嚴(yán)格控制在1500-2000毫升以內(nèi)，這樣幾天后可使機(jī)體處于嚴(yán)重脫水狀態(tài)，使病情加重。 F.通過適當(dāng)補(bǔ)液，達(dá)到維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定的目的，維持有效循環(huán)血量，這樣有利于腦、各臟器功能正常發(fā)揮、藥物的治療作用，加快康復(fù)。 （六）（六） 血壓調(diào)控，維持正常血壓血壓調(diào)控，維持正常血壓 維持正常血壓是三大治療原則之一，血壓過高，原出血不易停止，并可再次腦出血；血壓

20、過低，腦血流灌注不足，加重腦損害。所謂正常血壓，通常以發(fā)病前患者基礎(chǔ)血壓為標(biāo)準(zhǔn)（一般血壓可調(diào)控在120-170/80-100mmHg）。值得一提的是術(shù)前由于顱內(nèi)壓較高，因此血壓也很高，微創(chuàng)術(shù)成功后，顱內(nèi)壓得到緩解，血壓也將隨之下降，接近正常水平，考慮這一因素，因此術(shù)前不宜靜注過強(qiáng)的降壓藥，使血壓下降到正?；蚱?，否則一旦血腫清除成功后，患者血壓在原有基礎(chǔ)上將進(jìn)一步下降，可出現(xiàn)血壓太低或測(cè)不到血壓的危象發(fā)生，從而使病情加重，要盡量避免。 （七）腰（七）腰 穿穿 腰穿對(duì)盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液，緩解頭痛及預(yù)防日后顱底蛛網(wǎng)膜粘連能起到積極的治療作用。如顱內(nèi)壓不高，或有通暢的腦室外引流，只要嚴(yán)格無

21、菌操作，腰穿是相對(duì)安全的。凡顱內(nèi)壓較高的患者，腰穿有誘發(fā)腦疝的可能，使病情在短期（腰穿后24小時(shí)內(nèi)）內(nèi)惡化，被視為禁忌。目前國內(nèi)有少數(shù)學(xué)者通過腰穿作腦脊液置換；注入尿激酶加速瘀血排空；逆行性（從腰穿置管內(nèi)高位滴注灌洗液，腦室外引流端低位排出灌洗液，每分鐘5-8滴）灌洗排空三、四腦室及側(cè)腦室內(nèi)血腫，也可取得一定療效，但有待進(jìn)一步探討。 （八）納（八）納 洛洛 酮酮 的的 應(yīng)應(yīng) 用用 因納洛酮具有保護(hù)細(xì)胞膜，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；改善腦微循環(huán)及低氧血癥；緩解呼吸中樞抑制，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而達(dá)到快速促醒，逆轉(zhuǎn)意識(shí)障礙的治療作用，已廣泛應(yīng)用于臨床。對(duì)高血壓腦出血及外傷性顱內(nèi)血腫伴昏迷的患者，均可

22、應(yīng)用納洛酮。首次可用2mg靜注，再用4-8mg加5%G.S或0.9%N.S250毫升，每日一次或分二次靜滴，10-15天為一療程，直到清醒。凡患者經(jīng)治療后意識(shí)逐步轉(zhuǎn)為清醒，藥量要隨之遞減或停用，否則易引起胸悶，煩燥不安等不良反應(yīng)。 現(xiàn)代研究表明，腦出血血腫周圍存在缺血半暗帶，腦血流量降低，血腦屏障破壞，腦水腫加重；同時(shí)也檢測(cè)到血腫降解過程中釋放多種血管活性有害因子，進(jìn)一步加重了腦缺血性損害；為此，國內(nèi)有的學(xué)者主張發(fā)病后或微創(chuàng)術(shù)后立即應(yīng)用活血化瘀藥物，如復(fù)方丹參針，低分子右旋醣酐等，可以提高治療效果。但應(yīng)用之后有透發(fā)再出血的危險(xiǎn)性。因此，是否應(yīng)用活血化瘀藥物、何時(shí)應(yīng)用較為合理，尚無統(tǒng)一意見，筆者

23、認(rèn)為宜采用懂慎態(tài)度。我們的做法是待病情基本穩(wěn)定，發(fā)病5-10天后酌情應(yīng)用為妥。然而，此問題有待進(jìn)一步研究、探討。 （十）（十） 顱顱 內(nèi)內(nèi) 積積 氣氣 的的 處處 理理顱內(nèi)氣體的來源有二種原因；一是顱內(nèi)壓過低，形成負(fù)壓，氣體通過穿刺針進(jìn)入顱內(nèi)；二是注射器和導(dǎo)管內(nèi)的氣體未能及時(shí)排除而被注入顱內(nèi)，每次量雖不多，但積少成多。進(jìn)入顱內(nèi)的氣體因比重輕，很快在血腫腔的上方，前額部及側(cè)腦室前角、顳角驟積，氣體進(jìn)入易，排出難。 顱內(nèi)積氣的重點(diǎn)在預(yù)防，預(yù)防措施有三；A、首次抽吸液態(tài)血腫不能過快過多，一般應(yīng)控制在15-20ml左右，余下的液態(tài)血腫采用等量的生理鹽水交換出來，而不會(huì)形成顱內(nèi)負(fù)壓；B、凡與腦室相通的穿

24、刺針或引流管開放引流時(shí)，常規(guī)應(yīng)將引流管或引流袋抬高5-15公分；C、注意排空注射器及引流管內(nèi)的空氣。 少量的顱內(nèi)積氣可自行吸收，無需處理，大量的顱內(nèi)積氣，可使顱內(nèi)壓升高，要酌情處理，而企圖采用改變頭位，體位來排除顱內(nèi)積氣的做法往往是無效的；必要時(shí)可在積氣的上方打一穿刺針，一邊作閉式引流，一邊調(diào)整顱內(nèi)壓，方可達(dá)到逐步排空顱內(nèi)積氣的目的。 （十一）（十一） 提高血塊液化效果提高血塊液化效果顱內(nèi)血腫穿刺成功后，要力爭(zhēng)在3-4天內(nèi)將血腫排空，6天內(nèi)撥管（因保留時(shí)間太長(zhǎng)，可導(dǎo)致顱內(nèi)感染），關(guān)鍵問題之一是如何提高血塊液化效果，通?？刹捎靡韵麓胧? 1.沖洗，液化由每日2-3次，增加到每日4-6次； 2.加

25、大尿激酶的用量，對(duì)腦內(nèi)大血腫尿激酶的一次用量可由2-3萬單位提升到4-6萬單位，國內(nèi)有學(xué)者尿激酶的一次用量達(dá)10萬單位（僅供參考）。對(duì)腦室內(nèi)血腫液化，通常一側(cè)腦室內(nèi)雖只能注入2-5萬單位尿激酶，但閉管時(shí)間可縮短到2-3小時(shí)，增加液化沖洗次數(shù)。尿激酶要求現(xiàn)配現(xiàn)用，配制后余下的尿激酶不宜放置冰箱后再使用，因效價(jià)降低直接影響液化效果； 3. 增加液化劑種類，尿激酶和透明質(zhì)酸酶聯(lián)合應(yīng)用比單用尿激酶效果要好得多，對(duì)無出血傾向、血腫較大、固態(tài)血腫多的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫患者，可再加用半支或一支肝素，液化效果更好； 4. 注意沖洗液配制，沖洗液通常采用常溫下生理鹽水加地塞米松，必要時(shí)加入肝素； 5. 同一部位大血腫

26、；長(zhǎng)條形或腎形大血腫；基底節(jié)血腫并破入腦室；雙側(cè)腦室出血呈鑄型；小腦血腫較大破入腦室并腦脊液循環(huán)梗阻等五種情況均可采用雙針穿刺治療，還可酌情作雙針對(duì)口沖洗，基底節(jié)大血腫并雙側(cè)腦室鑄型，病情進(jìn)展較快的危重者，可用三針同時(shí)穿刺血腫及雙側(cè)腦室，以達(dá)到盡快排空血腫，降低顱內(nèi)壓，打通腦脊液循環(huán)通道，以挽救患者生命。 （十二）（十二） 發(fā)熱的處理發(fā)熱的處理 發(fā)熱，特別是高熱將導(dǎo)致腦細(xì)胞耗氧量增加，加劇腦水腫、腦腫脹的發(fā)展，加重腦損害，使病情惡化。高血壓腦出血發(fā)熱常見的原因有：血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔，破入腦室；腦干出血；繼發(fā)性腦干損傷；體溫調(diào)節(jié)中樞受損，中樞性高熱；細(xì)菌性感染（肺炎，泌尿系，傷口，顱內(nèi)，腦室內(nèi)等

27、）；中后期霉菌性感染（口腔，肺部，胃腸道）；敗血癥；嚴(yán)重脫水，導(dǎo)致脫水熱；皮疹，藥物疹等過敏反應(yīng)；輸液反應(yīng)等。一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高，必須盡快查明原因，必要時(shí)作痰、血、腦脊液、分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)加藥敏，選取有效的抗菌素；迅速補(bǔ)充液體，糾正脫水狀態(tài)；使用冰敷，降溫毯等有效措施，迅速控制發(fā)熱。 （十三）（十三） 亞亞 低低 溫溫 治治 療療 亞低溫對(duì)降低腦細(xì)胞氧耗量；保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫；抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺等內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦組織的損害作用；減少、阻斷鈣離子對(duì)神經(jīng)元的毒性作用；促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)；減輕彌漫性軸索損傷等起到積極作用，有條件應(yīng)逐步推廣使用。 1.適應(yīng)征：CGS 3-8分；原發(fā)性和

28、繼發(fā)性腦干損傷；難以控制的顱內(nèi)高壓；中樞性高熱等。 2.維持時(shí)間：2-14天不等，當(dāng)顱內(nèi)壓降至正常范圍24小時(shí)以上，可停用。 3.應(yīng)用方法：使用降溫毯，使中心體溫或腦溫降至32-35 ； 用安定10-20mg靜注，適量冬眠靈靜脈維持點(diǎn)滴， 必要時(shí)使用肌松劑使病人保持冬眠狀態(tài)。 說明：我們常規(guī)的作法是使用降溫毯，使體溫調(diào)控在36 -37.2 之間（僅供參考）.（十四）氣管切開術(shù)（十四）氣管切開術(shù) 保持呼吸道通暢是非常重要的急救措施之一，下列四種情況應(yīng)及早作氣管切開術(shù)。 .腦出血量較大，中度昏迷并發(fā)腦疝，首次清除血腫不多，顱內(nèi)壓緩解不理想，預(yù)計(jì)3-5天不能清醒者; .腦出血后嘔吐頻繁，時(shí)有誤吸，呼

29、吸道不暢，嗆咳，因腦缺氧而煩躁不安者; .嚴(yán)重肺部感染，氣管內(nèi)粘痰不能及時(shí)排出，有缺氧紫紺表現(xiàn)者; .腦干出血量大，昏迷較深，一旦發(fā)現(xiàn)有肺部感染者。 在微創(chuàng)術(shù)治療的病例中，國內(nèi)時(shí)有極少數(shù)患者發(fā)生頭皮穿刺針口感染，分析其主要原因是少數(shù)醫(yī)師用YL-1型微創(chuàng)針鉆孔穿刺時(shí)，用力不當(dāng)，長(zhǎng)時(shí)間不能鉆透顱骨，造成針口處頭皮因摩擦生熱而產(chǎn)生灼傷，范圍直徑可達(dá)1cm，為日后傷口感染留下禍根。預(yù)防的方法有二條，其一 鉆孔時(shí)用力要得當(dāng)，其二對(duì)難以鉆透的顱骨要鉆一鉆，停一停，或在鉆孔處滴注生理鹽水，局部降溫后再鉆，以預(yù)防針口處頭皮灼傷。 如遇針口感染明顯，要盡快處理，否則感染沿針口進(jìn)入顱內(nèi)，導(dǎo)致病情惡化，引起不必要的

30、麻煩。處理方法很簡(jiǎn)單，局部嚴(yán)格消毒，將已感染的頭皮作梭行切除，直達(dá)骨膜，骨孔用骨蠟密封，間斷縫合切口，全身應(yīng)用抗生素，即可達(dá)治愈目的。（十六）高壓氧治療（十六）高壓氧治療 高壓氧治療是腦出血患者血腫已基本清除，顱內(nèi)壓得到有效的控制，處于恢復(fù)早期一種很重要的、行之有效的輔助治療手段，但仍要求具備一定的條件。按高壓氧倉的要求，凡血壓超過160/100毫米汞柱，列為絕對(duì)禁忌癥，其原因是在高壓氧倉升壓的過程中，收縮壓和舒張壓都將再升高10-20 毫米汞柱，怕誘發(fā)腦出血。 因此，當(dāng)血腫已清除，血壓已被維持在130- 140/70-90毫米汞柱，生命體征平穩(wěn)，為提高患者生存質(zhì)量，需向患者家屬講明高壓氧治療的可行性、必要性和危險(xiǎn)性，應(yīng)盡早安排作高壓氧治療。此外高壓氧還有以下禁忌癥：肺大泡，胸腹內(nèi)出血未被控制之前，伴惡性腫瘤，肺源性心臟病，心率過緩、低于45-50次分等。 此外，患者雖血壓及生命體征平穩(wěn)，如伴有精神癥狀，躁動(dòng)不安，同樣不適合高壓氧治療。（十七）（十七） 微創(chuàng)術(shù)是否可以完全取代開顱手術(shù)微創(chuàng)術(shù)是否可以完全取代開顱手術(shù) 微創(chuàng)術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)是不用開顱，就能有效地清除顱內(nèi)血腫，但它不能有效地解決腦水腫，腦腫脹等，因而微創(chuàng)術(shù)也不是萬能的。但隨著微創(chuàng)術(shù)在全國不斷的推廣應(yīng)用、深化，不斷總結(jié)提高，單就高血壓腦出血這種疾病而言，微創(chuàng)術(shù)將會(huì)成為廣大醫(yī)務(wù)人員