慢性傷口的評估與處理方案

1、2內(nèi)容提要1.慢性傷口的定義與評估2.壓瘡的定義與分期3.慢性傷口的處理措施4.傷口的清創(chuàng) 慢性傷口是指愈合時限延長、不能正確自愈而需要借助外力才能愈合的傷口。 慢性傷口盡管已給予正確的局部治療和病因治療，但2周后傷口仍無愈合傾向，需長時間治療才能愈合的傷口，花費時間和金錢，且可能有其他合并癥使愈合更困難。 若感染未及時發(fā)現(xiàn)或早期處理不當(dāng)，在任何時候，急性傷口都可發(fā)展成為慢性傷口。3慢性傷口的種類45返回返回返回返回返回返回返回12一、判別傷口的類型與位置：評估傷口的原因：如電擊傷、機械性、溫度性、化學(xué)性、放射性或血管性等。傷口的位置可暗示潛在的問題及考慮具體的護理方法 壓瘡受壓部位靜脈性潰瘍

2、小腿內(nèi)側(cè)及足踝上方 動脈性潰瘍肢體的末端 糖尿病足神經(jīng)性潰瘍13傷口的評估與測量二、傷口的大小及深度1.表面的測量： 測量表面最寬、最長處，以頭為坐標，縱向為長，橫向為寬 2.深度的測量： 把一根無菌長棉簽或探針直接放入傷口的最深處，然后標識出棉棒或探針與皮膚表面齊平的那一點，測量棉棒或探針頂頭處到標識點的長度就是傷口的深度。14傷口的評估與測量3.傷口的范圍：測量尺描摹4.傷口潛行的測量： （1）測量方法：同傷口深度測量方法。沿傷口四周邊緣逐一測量。 （2）記錄方法：用順時針方向記錄，如67點間3 cm潛行15傷口的評估與測量16傷口的描述5.竇道的測量：周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙。

3、6.傷口容量的測量：先用消毒透明薄膜把傷口粘緊，用注射器將生理鹽水注入傷口腔，然后用無菌注射器吸出和記錄，就是傷口的容量。17傷口的評估與測量三、滲出液 （一）量的評估 干燥：傷口床干；沒有可見的濕潤，第一層敷料沒有明確的浸漬 濕潤：第一層敷料有微量浸漬；敷料更換頻密程度適合于這種敷料 潮濕：敷料更換可見少量液體；第一層敷料浸漬明顯，但沒有出現(xiàn)殘留物 飽和：第一層敷料敷料濕潤，有殘留物出現(xiàn)；需要更頻密地更換這種敷料；周圍皮膚可能有浸漬 滲漏：全層敷料已濕透，滲液從第一和第二層敷料溢出至衣服和其它地方18傷口的評估與測量（二）滲液顏色 澄清：通常被認為是正常，注意葡萄球菌感染或來自泌尿道或淋巴液

4、 渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染，滲液含有白細胞和細菌 粉紅色或紅色：提示毛細血管損傷 綠色：提示細菌感染，如綠膿桿菌 黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道、腸瘺的流出物19傷口的評估與測量20傷口的評估與測量21傷口的評估與測量四、基底組織 1.肉芽：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮 2.腐肉：松散，呈黃色，失去活力 3.壞死：棕色或黑色，失去活力 4.上皮化：出現(xiàn)上皮細胞，呈粉紅色 5.感染：皮膚周圍紅、腫、熱、痛22傷口的評估與測量五、傷口周圍皮膚情況 （1）水腫： 檢查方法：用手指壓傷口周圍組織5秒，若被壓組織于手指移開后不回復(fù)原狀仍呈凹陷，就是水腫。 （2）傷口表皮增生：指紅或粉紅的表皮在傷口內(nèi)或由

5、傷口邊緣增生 （3）傷口周圍的組織硬度：用干凈的手指去壓傷口周圍組織，如果組織沒有彈性、很硬或沒有軟度，表示組織硬化或纖維化。 （4）周圍皮膚感染、過敏、浸漬或色素沉著。23傷口的評估與測量傷口的評估與測量六、疼痛 疼痛可能提示感染、血管問題或異物，給予適當(dāng)?shù)闹雇础?長期 偶爾 換藥時 從不 七、傷口感染 （1）局部癥狀：紅、腫、熱、痛 肉芽易破壞、流血 肉芽組織停止生長 滲液增加 氣味惡臭 皮膚周圍可有濕疹 傷口細胞培養(yǎng) （2）全身癥狀：發(fā)熱24 身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。 美國全國壓力性潰瘍顧問小組2007年重新定義壓瘡

6、： 壓瘡是局部皮膚或皮下組織的損傷，通常在骨隆突處，由于受壓力/壓力+剪力/摩擦力的組合而引起。 25壓瘡的定義美國全國壓力性潰瘍顧問小組2007年重新定義分期1.懷疑深層組織損傷：2.期3.期4.期5.期6.無法界定的階段26壓瘡的分期l潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝稚?，或?qū)е鲁溲乃挘c周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、潮濕、發(fā)熱或冰冷。27懷疑深層組織損傷28期：處于危險之中 皮膚受壓血運障礙缺氧（乳酸、CO2堆積）皮膚表面潮紅 產(chǎn)生紅斑 在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏

7、色可能與周圍皮膚不同。表皮或真皮缺失，表現(xiàn)為無腐肉的、紅色或粉紅色的開放性表淺潰瘍。也看表現(xiàn)為完整或破裂的滿含血清的水泡。表現(xiàn)為有光澤的或干燥表淺潰瘍，無腐肉或瘀傷。29期：水皰期30注意事項n此階段不能描述為皮膚撕裂、粘膠引起的損傷、會陰部皮炎、浸漬或表皮脫落。n如出現(xiàn)局部組織淤血腫脹，需考慮有深部組織損傷。31期：淺度潰瘍期n表皮或真皮全部缺失，傷口可見到皮膚脂肪組織，但尚未穿透骨骼、肌腱、或肌肉層。也許有腐肉，但不遮蔽組織破損的深度?？捎袧撔谢蚋]道。32期：淺度潰瘍期n進一步描述： 本期壓瘡的深度因應(yīng)該部分的解剖結(jié)構(gòu)不同而異。鼻梁、耳廓、枕部和足踝沒有皮下組織，潰瘍可以是淺表的。相反，大

8、量脂肪積聚的部位可能出現(xiàn)極深陷的潰瘍。不能看見或直接觸及骨骼或肌腱。33期：深度潰瘍期n全皮層缺失，包括暴露的骨頭、肌腱或肌肉、腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)。常有潛行和竇道的存在。34期：深度潰瘍期n進一步描述： 本期壓瘡的深度因應(yīng)該部分的解剖結(jié)構(gòu)不同而異。鼻梁、耳廓、枕部和足踝沒有皮下組織，潰瘍可以是淺表的。第四期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結(jié)構(gòu)（例如：筋膜、肌腱或者結(jié)締組織），更可能導(dǎo)致骨髓炎。能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。35無法界定的階段n全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉遮蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。無法界定的階段踝部/足跟部的焦痂是穩(wěn)定

9、的（干燥的、粘附牢固的，完整且無紅斑或波動的）可以作為身體自然的屏障，不應(yīng)移除。慢性傷口的處理傷口愈合的過程傷口愈合主要由新生的毛細血管和纖維母細胞所組成的肉芽組織及上皮組織再生來完成。 炎癥期 修復(fù)期 成熟期慢性傷口局部治療方法濕性療法高壓氧VAG手術(shù)治療局部用藥理療傳統(tǒng)換藥期壓瘡處理輕柔輕柔賽膚潤賽膚潤n脂質(zhì)保護屏障n增強皮膚營養(yǎng)，有效保濕n加快恢復(fù)，增強抵抗力n顯著改善微循環(huán)期壓瘡處理n水膠體敷料n泡沫敷料n透明薄膜期壓瘡處理處理方案：保護皮膚，避免感染。A.A.小水皰小水皰5mm應(yīng)減少摩擦，防感染，讓其自行吸收；貼水膠體敷藥或泡沫敷藥更換時間：57天（無脫落、滲漏時）水皰的處理nB大水

10、皰大水皰5mmn初期12天： 消毒水皰低位剪小缺口涂皮維碘優(yōu)拓方紗/棉墊 更換時間：qd或qodn23天后：消毒貼水膠體或泡沫敷料 更換時間：57天傷口清創(chuàng)-T清創(chuàng)的目的：n移除脆弱、不健康的組織。n降低傷口床菌落數(shù)目。n利于傷口床血液循環(huán)的恢復(fù)。n阻斷干擾傷口愈合的因素。清創(chuàng)的種類n手術(shù)清創(chuàng)：去除壞死組織n機械清創(chuàng)：高壓沖洗、機械洗刷、濕至干凈敷料吸附n化學(xué)性清創(chuàng)：促進壞死組織、血塊和纖維組織溶解n生物性清創(chuàng)：n自溶性清創(chuàng)：半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度及濕度，以傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組織水化溶解。傷口清創(chuàng)-T根據(jù)切口壞死組織的性質(zhì)、數(shù)量及與傷口床的粘連程度和病人的具

11、體情況，選擇機械清創(chuàng)、手術(shù)清創(chuàng)和自溶清創(chuàng)相結(jié)合的方法分次清除壞死組織；壞死組織與基底粘連松散；剪除或刮匙搔刮；粘連緊密；根據(jù)傷口滲液情況采用保濕敷料自溶清創(chuàng)。自溶性清創(chuàng)傷口過于干燥或有難于清除的壞死組織傷口過于干燥或有難于清除的壞死組織n清創(chuàng)膠+擰干的鹽水紗布+透明薄膜n清創(chuàng)膠+水膠體敷料n清創(chuàng)膠+滲液吸收貼n水膠體敷料清創(chuàng)注意事項清創(chuàng)禁忌癥：1.干燥、穩(wěn)定的缺血性傷口，或者不對干性壞疽傷口進行清創(chuàng)，直至肢端血流灌注有所改善。2.穩(wěn)定焦痂的足跟（例如無水腫、紅斑、無變化或引流）3.清潔、存活的組織。注意微循環(huán)障礙病人慎用外科清創(chuàng)！注意微循環(huán)障礙病人慎用外科清創(chuàng)！腸管外露病人慎用外科清創(chuàng)！腸管外

12、露病人慎用外科清創(chuàng)！感染的控制準確的評估n評估病人是否有引起傷口感染的局部性因素n根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步判斷n必要時行傷口分泌物培養(yǎng)進行確診感染的控制傷口清洗理想的清潔液：常用傷口清洗溶液；無毒性NS/注射用水生理兼容安多福/碘伏不損害正常組織雙氧水可除去污染物呋喃西林無痛容易取得，便宜感染的控制傷口清洗消毒劑可能對保持傷口潔凈有幫助，但所有表面消毒劑，都具有細胞毒性作用。未能數(shù)據(jù)證實在清洗傷口時使用消毒劑可以有效減少細菌性的生物負荷。生理鹽水是最安全、最有效的傷口清洗液。當(dāng)傷口有異味或有膿性分泌物時可用雙氧水、呋喃西林等清洗傷口，但必須再予NS沖洗干凈。感染的控制傷口清洗常用的傷口清洗方法：常

13、用的傷口清洗方法：棉球擦洗：優(yōu)點：操作方便缺點：擦洗易損傷新生肉芽；可能棉纖維殘留，影響傷口愈合；不適用于外口小而腔深的傷口。沖洗：30-50ml注射器連接18-20號針頭沖洗，外口小而腔大的傷口建議使用吸痰管或去針頭的頭皮針軟管沖洗。注意避免沖洗壓過高。感染的控制充分引流常用的傷口清洗方法：常用的傷口清洗方法：引流物的放置原則* 引流條放置位置：底部* 松緊適宜： 過松：傷口外口變小 過緊：引流不暢，傷口組織受壓，血流受阻引流條的尾端應(yīng)留在傷口外記錄放置引流的數(shù)量感染控制感染傷口的處理1.傷口評估2.局部處理n局部清洗n徹底清創(chuàng)n充分引流n正確應(yīng)用傷口敷料3.去除易感染的誘因和治療相關(guān)疾病4.全身應(yīng)用抗生素 傷口處理順序感染傷口黑色傷口黃色傷口紅色傷口粉紅傷口控制感染清創(chuàng)黑色清洗黃色保護紅色治療效果與成本效益?zhèn)谧o理的過程不僅僅是簡單地更換敷料！1.了解患者對治療的期望、嗜好、自我護理的