醫(yī)學(xué)教改關(guān)鍵及發(fā)展趨向

1、醫(yī)學(xué)教改關(guān)鍵及發(fā)展趨向本文作者：耿景海文民剛周增桓 單位：南方醫(yī)科大學(xué)教育研 究與督導(dǎo)評估中心南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)校辦公室近半個世紀以來，隨著現(xiàn)代社會的不斷進步和醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā) 展，醫(yī)學(xué)應(yīng)對疾病的戰(zhàn)略發(fā)生了三個根本性的轉(zhuǎn)移。一是目標上移， 從單純的疾病治療上移到維護與促進健康的更高目標。二是重心下移, 從以醫(yī)院為重心下移到社區(qū)與家庭的健康服務(wù)和關(guān)懷。三是投資前移, 衛(wèi)生投資的重點從疾病的診治提前到疾病預(yù)防與健康促進上述 戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移，使醫(yī)學(xué)目標出現(xiàn)了新的內(nèi)涵。一是預(yù)防疾病和損傷，促進 和維護健康；健康促進和疾病預(yù)防是醫(yī)學(xué)的核心價值。醫(yī)生的最基本 責(zé)任是幫助和教育病人，預(yù)防比治療疾病更重要。二是緩解疾病

2、疼痛， 減輕疾病痛苦；三是對病患治療和護理，悉心照料不能治愈病人；四 是防止過早死亡，遵循臨終關(guān)懷3。這些轉(zhuǎn)變對醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了深遠 的影響，同時也對醫(yī)學(xué)教育改革提出了新要求。為了主動適應(yīng)醫(yī)學(xué)目 標的新內(nèi)涵和醫(yī)學(xué)科學(xué)的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移，高等醫(yī)學(xué)教育要實現(xiàn)三個方面的 轉(zhuǎn)變：一是從注重知識型人才的培養(yǎng)向注重能力型人才的培養(yǎng)轉(zhuǎn)變； 二是從培養(yǎng)單一型人才向培養(yǎng)復(fù)合型人才轉(zhuǎn)變；三是從培養(yǎng)單純性專 科醫(yī)師向掌握預(yù)防、治療、康復(fù)、保健等衛(wèi)生服務(wù)本領(lǐng)的新型醫(yī)師轉(zhuǎn) 變4。近幾十年來，醫(yī)學(xué)教育界相繼出現(xiàn)了一些新的教學(xué)改革熱點。 現(xiàn)重點介紹國際和國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育界近半個世紀來的一些改革熱點，希 望對中國醫(yī)學(xué)教育改革有所啟迪。1學(xué)

3、生早期接觸臨床1.1 早期接觸臨床的意義早期接觸臨床是世界高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的趨勢之一，它可以 從多個方面影響學(xué)生。1.1.1 激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，提高學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力在這方面，一是醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床可以使他們在真實的醫(yī)療環(huán) 境中切身體會到作一名合格醫(yī)生的責(zé)任和從事醫(yī)學(xué)職業(yè)的重要性，以 及在醫(yī)療環(huán)境中充分感受醫(yī)患關(guān)系對病人的康復(fù)、醫(yī)療秩序的維護和 醫(yī)療質(zhì)量的提高具有多么重要的意義；二是通過對臨床病例的接觸, 使他們充分認識到理論知識與實際應(yīng)用間的相互關(guān)系，增強理論與實 踐結(jié)合的意識，注重理論學(xué)習(xí)與提高實踐能力的有機結(jié)合；三是通過 直接接觸患者，參與病史的采集、體檢、病歷書寫及診療

4、方案的確定 等一系列過程，使學(xué)生把課堂學(xué)到的理論知識與臨床實踐緊密地結(jié)合 起來，不斷激發(fā)他們自主學(xué)習(xí)的積極性，提高學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能 力。1.1.2 幫助學(xué)生建立良好的臨床思維模式，提高臨床能力醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床對培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和臨床實踐能力 都具有十分重要的作用。一是早期接觸臨床有利于教會學(xué)生把理論知 識融入到實踐中，強化理論與實踐的結(jié)合與統(tǒng)一；二是早期接觸臨床 給學(xué)生展示了專業(yè)醫(yī)師如何看待他們與患者之間的關(guān)系，幫助他們建 立良好的臨床思維模式；三是通過臨床實踐不僅鍛煉了學(xué)生與患者間 溝通的能力，同時也有利于他們開展臨床實踐和鍛煉自己的臨床實際 操作技能。1.2 早期接觸臨床的適宜

5、時機中國開展早期接觸臨床教育改革的院校很多，但是實施時間各不 相同。有第一學(xué)年春季學(xué)期開展的，也有第二學(xué)年年初開展的5。國 外醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床一般在第一學(xué)年就開始實施6。根據(jù)中國醫(yī)學(xué) 教育的學(xué)制特點，醫(yī)學(xué)生接觸臨床從第一學(xué)年的春季學(xué)期開始比較合 理。第一學(xué)年學(xué)生因剛剛結(jié)束緊張的高考初入大學(xué)環(huán)境以及大學(xué)基礎(chǔ) 課程枯燥等原因，學(xué)生成績?nèi)菀壮霈F(xiàn)波動。研究表明醫(yī)學(xué)生補考發(fā)生 頻度最高的就是第一學(xué)年。因此，在這個時間安排早期接觸臨床，是 一個激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情的適當(dāng)時機。1.3 早期接觸臨床的具體措施早期接觸臨床的具體措施包括開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課程、病例討論、 模擬教學(xué)、實習(xí)前客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 (obj

6、ectivestructuredclinicalclinicalexamination, OSCE)、學(xué)生參與社區(qū) 醫(yī)療保健服務(wù)等。臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論(毗0111(：甘0足0(：1同8|1)6加訪6,(1/1) 課程，主要針對剛接觸臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，使他們對醫(yī)學(xué)的目的和 醫(yī)師的責(zé)任有個初步了解。同時，通過接觸病人，初步了解各種疾病 的典型體征、特殊表現(xiàn)和臨床醫(yī)學(xué)的一般知識；在臨床專業(yè)課程的教 學(xué)過程中，通過病例討論、模擬教學(xué)等手段使學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容有更為 深刻的理解；通過設(shè)立實習(xí)前OSCE考核，全面、客觀地考核醫(yī)學(xué)生 的實際臨床技能；利用雙休日、寒暑假等時間組織安排學(xué)生到社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)中心、敬老院、

7、醫(yī)院各部門等進行醫(yī)療實踐活動，體會病人的 疾苦，培養(yǎng)學(xué)生的仁愛之心。通過以上各方面的措施，使醫(yī)學(xué)生在早 期接觸臨床的過程中，更早地認識臨床醫(yī)師的職業(yè)，將理論與實踐融 會貫通，有利于掌握專業(yè)知識，同時也提高了醫(yī)患溝通、臨床診療等 方面的能力。2基礎(chǔ)與臨床課程相整合許多年以來，醫(yī)學(xué)教育一直沿用以學(xué)科為中心的三段式教學(xué)模 式，按照醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課和臨床實習(xí)三個階段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生。 隨著醫(yī)學(xué)教育觀念和模式的轉(zhuǎn)變，以學(xué)科為中心的教學(xué)模式越來越不 適應(yīng)醫(yī)學(xué)學(xué)科間交叉融合的需要。為此，1993年愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教 育高峰會議推薦了以器官系統(tǒng)為中心課程模式。該課程模式是以 人體器官系統(tǒng)為中心，根據(jù)臨床需要綜合

8、和重組醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)各學(xué)科知識, 實現(xiàn)機能與形態(tài)、微觀與宏觀、正常與異常、生理和病理等多種綜合， 淡化了學(xué)科意識，強調(diào)了基礎(chǔ)和臨床課程之間的系統(tǒng)性和完整性，體 現(xiàn)了知識與能力、道德與情感的相互聯(lián)系7。近十幾年來，以器官 系統(tǒng)為中心課程模式受到了追捧，相繼為國內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校采用， 如美國哈佛醫(yī)學(xué)院、約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院，英國的巴茲倫敦醫(yī) 學(xué)與牙科學(xué)院，中國的北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院等醫(yī)學(xué) 院校都相繼進行了課程整合的嘗試。中國醫(yī)學(xué)院校在進行課程整合時, 首先要結(jié)合中國醫(yī)學(xué)教育的特點，充分借鑒國外醫(yī)學(xué)教育先進經(jīng)驗； 其次，要做好頂層設(shè)計，論證充分；第三，要充分認識到課程改革所 而臨的困難；最后，需要構(gòu)建配套的質(zhì)量保障機制。缺乏質(zhì)量保障與 執(zhí)行后評估是中國醫(yī)學(xué)教育改革的一個通病。3以問題為中心的學(xué)習(xí)（PBL）3.1PBL的定義以問題為