血液凈化治療在重癥胰腺炎中的應(yīng)用

1、血液凈化治療在重癥血液凈化治療在重癥胰腺炎中的應(yīng)用胰腺炎中的應(yīng)用 邯鄲市中心醫(yī)院邯鄲市中心醫(yī)院王王 鑫鑫血液凈化技術(shù)血液凈化技術(shù)v常規(guī)血液透析常規(guī)血液透析 vCAVHCAVH和和CAVHDCAVHDvCVVHCVVH系列及緩慢持續(xù)透析系列及緩慢持續(xù)透析 v連續(xù)腎臟替代治療（連續(xù)腎臟替代治療（CRRTCRRT）v連續(xù)血液凈化連續(xù)血液凈化（CBPCBP） v血液灌流血液灌流v腹膜透析腹膜透析 v血漿置換血漿置換- - 血液凈化治療在非腎臟領(lǐng)域的應(yīng)用血液凈化治療在非腎臟領(lǐng)域的應(yīng)用 v全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)(SIRS) ：清除清除炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)v急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸

2、窘迫綜合征（ARDSARDS）: :血管血管外肺水的清除外肺水的清除，改善肺泡氣體交換，改善肺泡氣體交換 v擠壓綜合征擠壓綜合征: :降低肌紅蛋白水平降低肌紅蛋白水平v乳酸酸中毒乳酸酸中毒v心肺旁路（心肺旁路（cardiopulmonary cardiopulmonary bypass,CPBbypass,CPB）清除過多的容量負(fù)荷，）清除過多的容量負(fù)荷，減少肺內(nèi)分流減少肺內(nèi)分流 血液凈化治療在非腎臟領(lǐng)域的應(yīng)用血液凈化治療在非腎臟領(lǐng)域的應(yīng)用v慢性心衰慢性心衰v肝性腦病肝性腦病 v藥物或毒物中毒藥物或毒物中毒 v急性腫瘤溶解綜合征急性腫瘤溶解綜合征 v先天性代謝障礙先天性代謝障礙 重癥急性胰腺炎

3、重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,severe acute pancreatitis, SAP） 是一種伴有典型是一種伴有典型全身炎癥反應(yīng)綜合全身炎癥反應(yīng)綜合征（征（SIRS）的嚴(yán)重急腹癥）的嚴(yán)重急腹癥vSAP時(shí)腹腔內(nèi)有胰酶滲出液（毒性腹水）時(shí)腹腔內(nèi)有胰酶滲出液（毒性腹水）導(dǎo)致導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)全身炎性反應(yīng)v胰腺外分泌的蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶胰腺外分泌的蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶等進(jìn)入血液，加上細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等進(jìn)入血液，加上細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等，等，加重加重全身炎性反應(yīng)全身炎性反應(yīng)重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制 v細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)細(xì)胞

4、因子和炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)SIRS期間大量炎性介質(zhì)的釋放期間大量炎性介質(zhì)的釋放,出現(xiàn)全出現(xiàn)全身毛細(xì)血管滲漏綜合征身毛細(xì)血管滲漏綜合征（systemiccapillaryleakeagesyndrome,SCLS)。由于大量體液丟失于第由于大量體液丟失于第3間隙間隙,血容量明血容量明顯降低。顯降低。 有效循環(huán)容量的急劇下降有效循環(huán)容量的急劇下降,導(dǎo)導(dǎo)致低血容量性體克。致低血容量性體克。同時(shí)大量炎性介質(zhì)的釋放以及胰腺炎時(shí)同時(shí)大量炎性介質(zhì)的釋放以及胰腺炎時(shí)白細(xì)胞過度激活等條件下導(dǎo)致機(jī)體的心、白細(xì)胞過度激活等條件下導(dǎo)致機(jī)體的心、腦、腎、肝等重要臟器的損害。腦、腎、肝等重要臟器的損害。 引起急性水腫性胰腺炎

5、向壞死性胰腺炎引起急性水腫性胰腺炎向壞死性胰腺炎轉(zhuǎn)化。轉(zhuǎn)化。 出現(xiàn)全身并發(fā)癥的機(jī)制與過度炎出現(xiàn)全身并發(fā)癥的機(jī)制與過度炎癥反應(yīng)密切相關(guān)：癥反應(yīng)密切相關(guān)： 首先在胰酶刺激下首先在胰酶刺激下,單核單核/巨噬細(xì)胞被激巨噬細(xì)胞被激活活,并釋放多種初級(jí)細(xì)胞因子并釋放多種初級(jí)細(xì)胞因子,通過這些初級(jí)通過這些初級(jí)細(xì)胞因子細(xì)胞因子,再激活粒細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生更再激活粒細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生更大量的次級(jí)細(xì)胞因子和黏附分子大量的次級(jí)細(xì)胞因子和黏附分子,介導(dǎo)胰腺介導(dǎo)胰腺和胰外器官血管內(nèi)皮損傷和胰外器官血管內(nèi)皮損傷,微循環(huán)障礙和血微循環(huán)障礙和血管通透性增加管通透性增加,從而引起胰腺和全身器官的從而引起胰腺和全身器官的功能損傷

6、功能損傷,并最終導(dǎo)致并最終導(dǎo)致MODS。 因此清除過度表達(dá)的炎性因子因此清除過度表達(dá)的炎性因子,并阻斷并阻斷其瀑布效應(yīng)，成為預(yù)防和治療其瀑布效應(yīng)，成為預(yù)防和治療SAP合并合并MODS的可能途徑。的可能途徑。v自身消化學(xué)說自身消化學(xué)說v胰腺微循環(huán)障礙胰腺微循環(huán)障礙v腸道細(xì)菌易位腸道細(xì)菌易位v胰腺繼發(fā)性感染胰腺繼發(fā)性感染 血液凈化治療在血液凈化治療在SAP合并合并SIRS治療中的作用隨著人們對(duì)治療中的作用隨著人們對(duì)SAP發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的加深而被關(guān)發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的加深而被關(guān)注。注。 SIRS是基礎(chǔ)是基礎(chǔ),MODS是是SIRS發(fā)展發(fā)展過程中的最嚴(yán)重后果過程中的最嚴(yán)重后果,也是重癥急性也是重癥急性胰腺炎的最

7、常見的死亡原因。因?yàn)橐认傺椎淖畛Ｒ姷乃劳鲈颉Ｒ驗(yàn)镾IRS多發(fā)生在多發(fā)生在SAP的早期的早期,利用血液利用血液凈化治療這一手段早期干預(yù)凈化治療這一手段早期干預(yù),抑制促抑制促炎因子的活化炎因子的活化,使促炎和抗炎細(xì)胞因使促炎和抗炎細(xì)胞因子病理狀態(tài)下獲得動(dòng)態(tài)平衡子病理狀態(tài)下獲得動(dòng)態(tài)平衡,可阻斷可阻斷SIRS發(fā)展為發(fā)展為MODS,明顯降低其病死明顯降低其病死率。率。胰腺持續(xù)壞死的三大主要機(jī)制胰腺持續(xù)壞死的三大主要機(jī)制v微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 v粒細(xì)胞過度激活粒細(xì)胞過度激活v細(xì)胞因子過度釋放細(xì)胞因子過度釋放血液凈化治療血液凈化治療SAPSAP的可能機(jī)理的可能機(jī)理 清清 除除v細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)和酶（細(xì)胞

8、因子，炎癥介質(zhì)和酶（2424小時(shí)）小時(shí)）v第三間隙過多的液體，減輕組織水腫，改善供第三間隙過多的液體，減輕組織水腫，改善供氧和器官功能氧和器官功能v乳酸、代謝產(chǎn)物，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定乳酸、代謝產(chǎn)物，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定v內(nèi)毒素（內(nèi)毒素（4小時(shí)）小時(shí)）v甘油三脂甘油三脂 組織氧代謝紊亂是組織氧代謝紊亂是SAP發(fā)展為發(fā)展為MODS的重要病理因素的重要病理因素,有研究觀有研究觀察到早期血液凈化治療可以增加察到早期血液凈化治療可以增加肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性,減少肺內(nèi)分流減少肺內(nèi)分流,使使PaO2和和PaO2/FiO2明顯提高明顯提高,改善氧合改善氧合和組織氧代謝。和組織氧代謝。 血液凈化改善組織氧代謝的機(jī)理尚血液凈化

9、改善組織氧代謝的機(jī)理尚未完全明了未完全明了,可能與可能與:阻斷炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的過度表達(dá)阻斷炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的過度表達(dá)清除抑制實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝取氧的介質(zhì)清除抑制實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝取氧的介質(zhì);清除細(xì)胞間質(zhì)水腫清除細(xì)胞間質(zhì)水腫,改善微循環(huán)與實(shí)質(zhì)細(xì)改善微循環(huán)與實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝取氧的能力胞攝取氧的能力; 等有關(guān)。等有關(guān)。血液凈化治療血液凈化治療SAPSAP的可能機(jī)理的可能機(jī)理調(diào)調(diào) 節(jié)節(jié)vSAPSAP的免疫功能狀態(tài)的免疫功能狀態(tài) 早期：免疫過度激化早期：免疫過度激化 后期：免疫抑制后期：免疫抑制v水、電解質(zhì)、血壓水、電解質(zhì)、血壓用于用于SAPSAP治療的血液凈化方法治療的血液凈化方法 v血液透析（血液透析（HDHD）v

10、持續(xù)血液濾過（持續(xù)血液濾過（CHFCHF）v血漿置換（血漿置換（PEPE）v腹腔灌洗（腹腔灌洗（PLPL）和腹膜透析）和腹膜透析（PDPD）v多粘菌素多粘菌素B B固定內(nèi)毒素吸附柱（固定內(nèi)毒素吸附柱（PMXPMX） HD與與SAPv通過彌散的方式清除尿素、肌酐等通過彌散的方式清除尿素、肌酐等v指征：指征：SAP合并急性腎功能障礙；高鉀合并急性腎功能障礙；高鉀血癥；藥物難控制的高血壓和藥物不能血癥；藥物難控制的高血壓和藥物不能糾正的代酸糾正的代酸v缺點(diǎn)：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大缺點(diǎn)：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大v最適用于：最適用于：SAP后期，無嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)后期，無嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)和和SIRS的腎功能障礙病人的腎功

11、能障礙病人血液濾過的原理血液濾過的原理 血濾技術(shù)通過機(jī)器血濾技術(shù)通過機(jī)器( (泵泵) )或病人或病人自身血壓，使血液流經(jīng)體外回路自身血壓，使血液流經(jīng)體外回路中的一個(gè)濾器，在濾過壓的作用中的一個(gè)濾器，在濾過壓的作用下，通過對(duì)流及跨膜壓濾出大量下，通過對(duì)流及跨膜壓濾出大量液體和溶質(zhì)，即超濾液，同時(shí)補(bǔ)液體和溶質(zhì)，即超濾液，同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)溶液，即置換液，以達(dá)充電解質(zhì)溶液，即置換液，以達(dá)到血液凈化目的。到血液凈化目的。血液濾過的操作過程血液濾過的操作過程v血管通路開放v血濾機(jī)的調(diào)節(jié)和血濾器預(yù)沖(肝素生理鹽水，5000IU/L)v連接機(jī)體血管通路v抗凝：低分子量肝素(100150IU/kg，推注)v置換液

12、：成品置換液或自配液體。v置換方式：前置換和后置換v膠體應(yīng)用：補(bǔ)充足夠的膠體血液濾過與血液濾過與SAPSAPv歷史：歷史： 19941994年年 GebhardtGebhardt CVVH CVVH治療治療1111例重癥胰腺炎。例重癥胰腺炎。持續(xù)血液濾過持續(xù)血液濾過( (超過超過2424小時(shí)以上小時(shí)以上) )適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：vSAP早期，阻斷過度炎癥反應(yīng)，預(yù)防病早期，阻斷過度炎癥反應(yīng)，預(yù)防病情加重情加重v高脂血癥性高脂血癥性SAPvSAP合并急性腎功能障礙合并急性腎功能障礙vSAP合并嚴(yán)重水電酸堿平衡紊亂合并嚴(yán)重水電酸堿平衡紊亂持續(xù)血液濾過持續(xù)血液濾過缺點(diǎn)缺點(diǎn)：v易出血v過度抑制PMN的激活v

13、易矯枉過正與血液透析的區(qū)別與血液透析的區(qū)別v 血液透析是利用彌散的機(jī)理，中空纖維內(nèi)血流的方向與中空纖維外側(cè)的透析液的方向相反，透析液不直接進(jìn)入血液。血液透析主要是針對(duì)小分子物質(zhì)。v 血液濾過是利用對(duì)流的機(jī)理，將中分子物質(zhì)和小分子濾出，對(duì)中分子的清除率高于小分子，同時(shí)補(bǔ)充置換液進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。暴發(fā)性胰腺炎的定義暴發(fā)性胰腺炎的定義 發(fā)病72小時(shí)內(nèi)，任何時(shí)間同時(shí)滿足下面5項(xiàng)指標(biāo)中的任何2項(xiàng)或以上即可診斷為FSAP 1.APACHE20分 2.急性腎功能衰竭 3.ARDS 4.腹腔滲液超過3000ml 5.Glasgow評(píng)分小于8分持續(xù)血液濾過的地位持續(xù)血液濾過的地位v治療暴發(fā)性胰腺炎的重要措施治療暴發(fā)

14、性胰腺炎的重要措施v單一應(yīng)用單一應(yīng)用CVVHCVVH無法提高治愈率無法提高治愈率v與腹腔灌洗和或清創(chuàng)引流有機(jī)結(jié)合與腹腔灌洗和或清創(chuàng)引流有機(jī)結(jié)合v手術(shù)前后都可以應(yīng)用手術(shù)前后都可以應(yīng)用持續(xù)血液凈化持續(xù)血液凈化(CBP)(CBP)的應(yīng)用體會(huì)的應(yīng)用體會(huì)v并發(fā)并發(fā)MODS MODS 、APACHE 12APACHE 12者者宜用宜用vCBPCBP對(duì)控制膿毒癥癥狀，糾正水電解質(zhì)紊對(duì)控制膿毒癥癥狀，糾正水電解質(zhì)紊亂，治療亂，治療ARDSARDS，急性腎衰效果明顯，急性腎衰效果明顯v需用需用CBPCBP者宜早用（發(fā)病者宜早用（發(fā)病572h)72h)、大流量（大流量（HVHFHVHF，超濾量超濾量75L/d-1

15、00L/d)75L/d-100L/d)的的CBPCBP有較好效果有較好效果 高流量血液濾過高流量血液濾過可通過改善和恢可通過改善和恢復(fù)巨噬細(xì)胞活性復(fù)巨噬細(xì)胞活性,使其對(duì)內(nèi)毒素產(chǎn)生使其對(duì)內(nèi)毒素產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)應(yīng)答反應(yīng),從而改善機(jī)體細(xì)胞功能。從而改善機(jī)體細(xì)胞功能。研究顯示研究顯示,高流量血液濾過在清除炎高流量血液濾過在清除炎性介質(zhì)和改善預(yù)后等方面明顯優(yōu)于性介質(zhì)和改善預(yù)后等方面明顯優(yōu)于低流量血液濾過低流量血液濾過。采用高流量血液濾過治療采用高流量血液濾過治療SAP需注意需注意:v通過持續(xù)性血液濾過通過持續(xù)性血液濾過,細(xì)胞因子的細(xì)胞因子的“瀑布效瀑布效應(yīng)應(yīng)”被早期阻斷被早期阻斷,阻止了次級(jí)趨化因子和細(xì)阻止

16、了次級(jí)趨化因子和細(xì)胞因子釋放的惡性循環(huán)胞因子釋放的惡性循環(huán),因此強(qiáng)調(diào)早期行血因此強(qiáng)調(diào)早期行血液濾過。血液濾過開始得越早液濾過。血液濾過開始得越早,患者預(yù)后越患者預(yù)后越好。好。vSAP合并合并MODS時(shí)時(shí),不斷釋放的細(xì)胞因子相不斷釋放的細(xì)胞因子相互作用互作用,產(chǎn)生產(chǎn)生“瀑布效應(yīng)瀑布效應(yīng)”。在血液濾過治。在血液濾過治療過程中療過程中,使用新濾器時(shí)細(xì)胞因子的清除效使用新濾器時(shí)細(xì)胞因子的清除效果較好果較好;血液濾過后期血液濾過后期,當(dāng)濾器的吸附作用當(dāng)濾器的吸附作用飽和時(shí)清除能力下降飽和時(shí)清除能力下降,因此因此,頻繁更換濾器頻繁更換濾器可增加細(xì)胞因子的清除。所以我們采用可增加細(xì)胞因子的清除。所以我們采用

17、24h常規(guī)更換常規(guī)更換1次新濾器。次新濾器。2000年謝紅浪等對(duì)年謝紅浪等對(duì)SAP患者進(jìn)行血液凈患者進(jìn)行血液凈化治療時(shí)觀察到：新濾器對(duì)化治療時(shí)觀察到：新濾器對(duì)TNF- 、IL-1 等細(xì)胞因子的清除等細(xì)胞因子的清除6小時(shí)達(dá)高峰，小時(shí)達(dá)高峰，其后清除能力下降，其后清除能力下降，24小時(shí)后血中細(xì)胞小時(shí)后血中細(xì)胞因子水平又恢復(fù)至治療前水平因子水平又恢復(fù)至治療前水平短時(shí)血液濾過短時(shí)血液濾過( (不超過不超過2424小時(shí)小時(shí)) )v抑制抑制PMNPMN的激活的激活v并發(fā)癥較少并發(fā)癥較少v適合臨床應(yīng)用，易于推廣適合臨床應(yīng)用，易于推廣短時(shí)血液濾過短時(shí)血液濾過臨床應(yīng)用指征v發(fā)病發(fā)病7272小時(shí)以內(nèi)小時(shí)以內(nèi)v暫時(shí)

18、無手術(shù)指征暫時(shí)無手術(shù)指征v無嚴(yán)重的慢性房顫無嚴(yán)重的慢性房顫v無嚴(yán)重出血傾向無嚴(yán)重出血傾向( (糾正后仍可糾正后仍可) )短時(shí)血濾阻斷胰腺持續(xù)壞死機(jī)制短時(shí)血濾阻斷胰腺持續(xù)壞死機(jī)制v雙水平雙水平( (轉(zhuǎn)錄、翻譯后轉(zhuǎn)錄、翻譯后) )調(diào)控細(xì)胞因子調(diào)控細(xì)胞因子釋放，既可建立促、抗炎細(xì)胞因子新的釋放，既可建立促、抗炎細(xì)胞因子新的平衡，又不矯枉過正。平衡，又不矯枉過正。v改善微循環(huán)改善微循環(huán)v抑制抑制PMNPMN激活激活短時(shí)和持續(xù)血液濾過的療效短時(shí)和持續(xù)血液濾過的療效 短時(shí)血濾短時(shí)血濾 持續(xù)血濾持續(xù)血濾存活數(shù)存活數(shù) 27 4死亡數(shù)死亡數(shù) 2 7存活率存活率 93.1% (27/29) 36.4%(4/11)

19、v短時(shí)血濾適用于發(fā)病初伴短時(shí)血濾適用于發(fā)病初伴SIRSSIRS的病人。的病人。v短時(shí)血濾從分子生物學(xué)原理著手，在阻短時(shí)血濾從分子生物學(xué)原理著手，在阻止病情惡化，提高療效，縮短病程，減止病情惡化，提高療效，縮短病程，減少費(fèi)用方面有良好作用，是可靠、有效、少費(fèi)用方面有良好作用，是可靠、有效、安全的治療方法。安全的治療方法。血濾降低手術(shù)率的可能機(jī)制血濾降低手術(shù)率的可能機(jī)制v高脂血癥性胰腺炎高脂血癥性胰腺炎v顯著改善胰腺微循環(huán)顯著改善胰腺微循環(huán)v感染率較低感染率較低v禁忌征禁忌征 嚴(yán)重出血傾向嚴(yán)重出血傾向停止血濾的臨床指征停止血濾的臨床指征vHR90HR90次次/ /分分vR20R20次次/ /分分v

20、T38T38 同時(shí)滿足上述三個(gè)指標(biāo)應(yīng)停止血同時(shí)滿足上述三個(gè)指標(biāo)應(yīng)停止血濾。一般經(jīng)過濾。一般經(jīng)過4 48 8小時(shí)的血液濾過，小時(shí)的血液濾過，絕大多數(shù)病人可以達(dá)到上述指標(biāo)絕大多數(shù)病人可以達(dá)到上述指標(biāo)。 如果如果8 8小時(shí)后仍不能達(dá)到上述小時(shí)后仍不能達(dá)到上述指標(biāo)，但腹部體征已經(jīng)顯著改指標(biāo)，但腹部體征已經(jīng)顯著改善，也可考慮停止血濾，但應(yīng)善，也可考慮停止血濾，但應(yīng)密切觀察病人，如果病情惡化，密切觀察病人，如果病情惡化，應(yīng)再次行血濾。應(yīng)再次行血濾。血漿置換與血漿置換與SAPSAP作用：作用：v降酶作用降酶作用v去除炎癥介質(zhì)去除炎癥介質(zhì)v降低血脂降低血脂v降低膽紅素和血氨降低膽紅素和血氨v增加吞噬細(xì)胞功能和

21、網(wǎng)狀內(nèi)皮系增加吞噬細(xì)胞功能和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除功能統(tǒng)清除功能血漿置換與血漿置換與SAPSAP缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：v需要大量血漿需要大量血漿v血制品的不良反應(yīng)血制品的不良反應(yīng) 如：輸血相關(guān)性移植物抗宿主病(TA-GVHD) 腹腔灌洗（腹腔灌洗（PLPL）與）與SAPSAPv以沖洗腹腔為主以沖洗腹腔為主v清除腹腔內(nèi)的胰酶，介質(zhì)和小的壞清除腹腔內(nèi)的胰酶，介質(zhì)和小的壞死組織死組織腹膜透析（腹膜透析（PDPD）與）與SAPSAPv將腹膜作為透析膜，用將腹膜作為透析膜，用PDPD透析液透析液v清除血中的胰酶，介質(zhì)和代謝產(chǎn)物清除血中的胰酶，介質(zhì)和代謝產(chǎn)物多粘菌素多粘菌素B B固定內(nèi)毒素吸附柱（固定內(nèi)毒素吸附柱（PMXPMX） v多粘菌素多粘菌素B B固定于纖維中填充在固定于纖維中填充在吸附筒內(nèi)吸附筒內(nèi)v通過血液灌流吸附血中