呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理講稿

1、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共28頁v 機(jī)械通氣 在危重病搶救中發(fā)揮積極的治療作用.但在有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)也常常出現(xiàn)一些并發(fā)癥,嚴(yán)重的可致患者死亡,在這些并發(fā)癥中,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)最為常見。v 國外文獻(xiàn)報(bào)道,VAP的發(fā)病率為9%70%,病死率為50%69%且機(jī)械通氣時(shí)間每延長1d,肺炎的發(fā)病率增加1%3%。 國內(nèi)：VAP的發(fā)病率為18%60%,病死率為30%60%現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共28頁 一、概 念二、 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)三、發(fā)病機(jī)制四、發(fā)生VAP的相關(guān)因素五、護(hù)理措施現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共28頁v 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (ventilatorassociatedpneumonia,VAP) 指 經(jīng)

2、氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣48h后至撤機(jī)拔管48h內(nèi)而發(fā)生的新的肺實(shí)質(zhì)感染 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共28頁v 1.使用呼吸機(jī)48h后發(fā)病v 2.與機(jī)械通氣前胸部X線片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變肺實(shí)變體征 3.和(或)條件之一者: 血白細(xì)胞10*109/L或37.5度,呼吸道有膿性分泌物; 發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共28頁 部分防御機(jī)制受到損害和病原菌的侵入1.基礎(chǔ)疾病、其他合并癥、以及營養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能降低。2.建立人工氣道后，正常的氣道保護(hù)作用被削弱，如咳嗽反射下降、呼吸道黏液清除能力減弱、氣管上皮細(xì)胞受損，使得病原菌直接進(jìn)入下呼吸道。3.各

3、種創(chuàng)傷性操作和抗生素治療易于使耐藥病原菌在下呼吸道定植?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共28頁1.呼吸道防御機(jī)制受損及口咽部寄植菌的吸入（1）機(jī)械通氣時(shí)人工氣道的建立 跨越了咽喉部這一重要的屏障,破壞了呼吸道正常的生理和自然防御功能.（2）其導(dǎo)管本身還可成為細(xì)菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道（3）氣管插管阻礙了會(huì)厭和聲門的關(guān)閉以及吞咽功能的協(xié)調(diào)性 聚集在口咽部的分泌物順著插管進(jìn)入聲門之下,在氣管導(dǎo)管氣囊周圍淤積!下漏,引起隱匿性吸入,增加下呼吸道吸入和感染機(jī)會(huì)。 研究表明,在氣管導(dǎo)管充氣套囊上方分泌物的堆積是誤吸物的來源并可引起VAP。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共28頁 v氣管插管后所造成的VAP,其病原

4、菌多數(shù)來源于口咽部和(或)胃受污染分泌物的誤吸, 即使是帶有套囊的氣管切開導(dǎo)管也不能防止誤吸,v低容量高壓氣囊和高容量低壓氣囊分別有80%和15%的病人發(fā)生誤吸。四、發(fā)生VAP的相關(guān)因素 2. 誤 吸現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共28頁v 胃管的插入,使賁門防止胃液反流的功能大大減弱,從而增加了胃腸定植菌逆行入口腔而導(dǎo)致誤吸的危險(xiǎn)。v 胃液pH值是影響胃腔定植菌,特別是胃腔革蘭陰性桿菌定植的主要因素。健康人胃內(nèi)pH4時(shí),微生物即在胃內(nèi)大量繁殖。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共28頁v 機(jī)械通氣病人盡管保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓,同樣有發(fā)生誤吸的危險(xiǎn) vDrakulovic認(rèn)為平臥位及保持長時(shí)間平臥位是引起誤吸最危險(xiǎn)的因

5、素,發(fā)病率最高者為鼻飼且平臥的病人.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共28頁 呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要場(chǎng)所 冷凝液易受到細(xì)菌的污染 呼吸機(jī)管路與病人的呼吸道形成了 封閉式環(huán)路，機(jī)械通氣數(shù)小時(shí)后在 接近插管處的冷凝水中平均細(xì)菌濃度 可高達(dá)2*105cfu/mL; 下呼吸道的細(xì)菌隨著嗆咳或呼出氣流容易種植于呼吸機(jī)管道內(nèi) 。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共28頁v 在無菌操作下插入氣管插管形成一個(gè)密閉的呼吸回路,更換螺紋管的操作破壞了呼吸系統(tǒng)的密閉性,就可能造成污染, Craven等對(duì)此進(jìn)行了研究, 發(fā)現(xiàn)24h更換管道發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性比48h更換高出了2.3倍。 最近研究：7日更換一次呼吸機(jī)管道?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二

6、頁，共28頁 vICU內(nèi)呼吸治療器械產(chǎn)生大量帶菌氣溶膠顆粒進(jìn)入下呼吸道和肺泡。應(yīng)用機(jī)械通氣的病人免疫功能多較低下,則易發(fā)生VAP。 v 手：醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而造成VAP約占30%;特別是機(jī)械通氣病人需不斷吸痰,醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進(jìn)入下呼吸道引起VAP。v多個(gè)病人的吸痰如果不加以注意,易造成相互間的交叉感染。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共28頁 （1）吸痰方式：開放式吸痰管和密閉式吸痰管 （2）呼吸機(jī)附加設(shè)備：濕化器 （3）轉(zhuǎn)動(dòng)治療：翻身床等 （4）大量的廣譜高效抗生素的不合理使用： 尤其是第3代頭孢菌素。使定植于鼻咽部的正常菌群被殺滅，導(dǎo)致致病菌大量繁殖，耐藥菌株增加，致抗

7、生素治療效果不佳為VAP發(fā)生和又一原因?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共28頁v（一）加強(qiáng)ICU環(huán)境管理 ： 嚴(yán)格管理制度,限制探視;進(jìn)入室內(nèi)要換鞋!戴帽子和口罩。病房定時(shí)通風(fēng),保持室內(nèi)空氣清新、濕潤,室溫2426，濕度50%60%，紫外線照射每天2次。 規(guī)范規(guī)定:ICU空氣菌落200cfu/m3,每月檢測(cè)2次;用含氯消毒液擦拭地面!墻壁!床欄等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共28頁（二）防止交叉感染：v 接觸患者時(shí)應(yīng)戴一次性檢查手套，接觸不同患者之間換手套并消毒手部。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,為病人操作前后均應(yīng)洗手。v “ 勤洗手是預(yù)防VAP簡(jiǎn)單而有效的措施”。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到有效洗手，特別是接觸呼吸道分泌物和插管

8、前后要洗手。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共28頁（三）合理的臥位：采取半臥抬高床頭3045度, 有利于食物靠動(dòng)力作用通過幽門進(jìn)入小腸, 減少胃內(nèi)容物潴留,利于胃內(nèi)容物排空和食物消化,可有效減少或避免反流與誤吸,明顯降低胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植及VAP的發(fā)生。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共28頁 1：氣囊的管理 氣囊的壓力是決定氣囊是否損傷氣道黏膜的重要因素。過高有導(dǎo)致黏膜缺血的危險(xiǎn)，過低氣體從氣囊周圍溢出。 一般氣囊的壓力應(yīng)維持在2530cmH2O.的水平。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共28頁 2.充分濕化氣道 根據(jù)痰液黏稠度來調(diào)整濕化液量,每日濕化液量則不應(yīng)少于250mL?！皩⑻狄旱男再|(zhì)及吸痰時(shí)在玻璃管內(nèi)壁上的

9、附著情況作為判斷標(biāo)準(zhǔn)”痰液的黏稠度分為3度：？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共28頁vI度(稀痰),痰液如米湯或泡沫樣,吸痰后玻璃管內(nèi)壁上無痰液滯留,如量過多,提示要適當(dāng)減小氣道濕化。vII度(中度黏痰),痰液外觀較度黏稠,吸痰后有少量痰液在玻璃管內(nèi)壁上滯留,易被水沖洗干凈,提示氣道濕化滿意。vIII度(重度黏痰),痰液外觀明顯黏稠,常呈黃色,吸痰后有大量痰液在玻璃管內(nèi)壁上滯留,且不易被水沖洗干凈,提示氣道濕化嚴(yán)重不足及肺部感染嚴(yán)重?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共28頁 氣體濕化不足可以引起：v破壞氣道纖毛和粘液腺v假復(fù)層柱狀上皮和立方上 皮的破壞和扁平化v基膜破壞v氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性v痰液

10、變濃，容易形成痰痂，造成堵管現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共28頁v濕化過度：易造成黏膜水腫,氣道狹窄,呼吸道阻力增加,甚至誘發(fā)支氣管痙攣;也可導(dǎo)致體內(nèi)水潴留,加重心臟負(fù)荷。v注意呼吸道黏膜的溫濕化,近端氣道溫度應(yīng)調(diào)節(jié)為3236度,氣體濕度達(dá)60%70%,以維持纖毛運(yùn)動(dòng)的生理要求,利于肺內(nèi)分泌物的排出?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共28頁v由于呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要部位,有專家報(bào)道呼吸機(jī)管路7d更換1次,能有效地降低VAP的發(fā)生率。v“定時(shí)對(duì)氣管深部的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)”管道中的冷凝液及時(shí)倒掉,冷凝液收集瓶應(yīng)置于管路最低位置,防止倒流誤吸?！眝“定期更換消毒呼吸機(jī)的空氣過濾器!傳感器和氣體濾過管道!

11、復(fù)蘇囊等 切斷寄植感染環(huán)節(jié),加強(qiáng)對(duì)呼吸管路消毒,縮短機(jī)械通氣時(shí)間,嚴(yán)格消毒器械是預(yù)防不動(dòng)桿菌導(dǎo)致VAP的關(guān)鍵3.呼吸機(jī)管路的管理：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共28頁 4. 適時(shí)吸痰 是保持呼吸道通暢,確保機(jī)械通氣治療效果的關(guān)鍵,國外總結(jié)了一套正確的排痰程序即 霧化吸入藥物!變換體位! 叩打!使用振動(dòng)器。v國內(nèi)常采用三步排痰法,即一吸(通過霧化吸入溶解!稀釋干燥痰液),二打(翻身叩背,使附著于肺泡周圍!支氣管壁的痰液松動(dòng)!脫落,易于吸出),三吸(吸痰),吸痰前加大吸氧濃度甚至可用純氧進(jìn)食30min內(nèi)盡量不要吸痰“v 根據(jù)病人需要進(jìn)行適時(shí)吸痰,可減少吸痰次數(shù),從而減少了對(duì)病人的機(jī)械性刺激,使機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的機(jī)會(huì)降低“ 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共28頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共28頁v 5.口腔護(hù)理：口腔護(hù)理對(duì)人工氣道者非常重要,每天2次,根據(jù)口腔pH值選用口腔清洗液,pH值高選用2%3%硼酸擦拭,v pH值低采用2%碳酸氫鈉擦拭,v pH值中性時(shí)用1%3%過氧化氫溶液或生理鹽水擦拭,以預(yù)防由于口腔病原菌逆流而引起呼吸道感染現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共28頁v 降低機(jī)械通氣并發(fā)VAP的發(fā)生率,在臨床護(hù)理過程中應(yīng)以預(yù)防為主：v加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染控制的教育,強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員勤洗手,嚴(yán)格無