醫(yī)保、農(nóng)合管理知識(shí)培訓(xùn)ppt課件

1、醫(yī)療公共關(guān)系部醫(yī)療公共關(guān)系部一、加強(qiáng)管理的必要性一、加強(qiáng)管理的必要性二、病人入出院流程圖二、病人入出院流程圖三、管理中的本卷須知三、管理中的本卷須知四、被考核的幾個(gè)要素四、被考核的幾個(gè)要素五、減少審扣根本措施五、減少審扣根本措施一、加強(qiáng)管理的必要性一、加強(qiáng)管理的必要性一迎接全民醫(yī)保時(shí)代的到來一迎接全民醫(yī)保時(shí)代的到來2000年實(shí)行職工醫(yī)保；年實(shí)行職工醫(yī)保；2003年實(shí)行鄉(xiāng)村協(xié)作年實(shí)行鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療醫(yī)療2021年全面推開城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)，注年全面推開城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)，注重處理老人、殘疾人和兒童的根本醫(yī)療保險(xiǎn)重處理老人、殘疾人和兒童的根本醫(yī)療保險(xiǎn)2021年醫(yī)改完成從制度設(shè)計(jì)到實(shí)踐操作的全年醫(yī)改

2、完成從制度設(shè)計(jì)到實(shí)踐操作的全部過程，進(jìn)入部過程，進(jìn)入“深水區(qū)深水區(qū) 國家將逐漸建立覆蓋全民的根本醫(yī)療保證制度國家將逐漸建立覆蓋全民的根本醫(yī)療保證制度，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保緩解老百姓緩解老百姓“看病貴看病貴二群眾安康保證的需求二群眾安康保證的需求 方便參保群眾持卡就醫(yī)，即時(shí)結(jié)算方便參保群眾持卡就醫(yī)，即時(shí)結(jié)算 以群眾安康為中心，以群眾稱心為目的以群眾安康為中心，以群眾稱心為目的 “小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū) 三基金有限，需求無限三基金有限，需求無限 職工醫(yī)保：個(gè)人繳費(fèi)職工醫(yī)保：個(gè)人繳費(fèi)+單位繳費(fèi)單位繳費(fèi) 城鎮(zhèn)居民：個(gè)人年繳費(fèi)城鎮(zhèn)居民：個(gè)人年繳費(fèi) 新新

3、 農(nóng)農(nóng) 合合 ：農(nóng)民個(gè)人：農(nóng)民個(gè)人+地方財(cái)政地方財(cái)政+國家投入國家投入二、病人入出院流程圖二、病人入出院流程圖入院出院流程入院出院流程住院病人持住院證到住院結(jié)算中心預(yù)交住院費(fèi)，辦理入院住院病人持住院證到住院結(jié)算中心預(yù)交住院費(fèi)，辦理入院病人到住院科室護(hù)理站交住院證、門診病歷，安排床位住院病人到住院科室護(hù)理站交住院證、門診病歷，安排床位住院科室進(jìn)展入院宣教科室進(jìn)展入院宣教醫(yī)保、農(nóng)合病人醫(yī)保、農(nóng)合病人住院三日內(nèi)需辦住院三日內(nèi)需辦理審核手續(xù)理審核手續(xù)醫(yī)保病人到結(jié)算醫(yī)保病人到結(jié)算中心押卡，更改中心押卡，更改身份身份醫(yī)保、農(nóng)合病人特別提示：外傷和認(rèn)定為工傷的病人要填寫審批表；醫(yī)保、農(nóng)合病人特別提示：外傷和

4、認(rèn)定為工傷的病人要填寫審批表；介入手術(shù)、大型資料要填寫審批表介入手術(shù)、大型資料要填寫審批表出院出院5種資料包括：出院小結(jié)病情證明費(fèi)用清單預(yù)交金收種資料包括：出院小結(jié)病情證明費(fèi)用清單預(yù)交金收據(jù)醫(yī)保、農(nóng)合病人身份據(jù)醫(yī)保、農(nóng)合病人身份管床醫(yī)生在醫(yī)保病人住管床醫(yī)生在醫(yī)保病人住院證上、農(nóng)合病人引見院證上、農(nóng)合病人引見信上簽信上簽 “ “人證相符人證相符醫(yī)保病人到醫(yī)保審核窗口醫(yī)保病人到醫(yī)保審核窗口驗(yàn)卡、登記身份；農(nóng)合病驗(yàn)卡、登記身份；農(nóng)合病人交引見信、登記身份人交引見信、登記身份出院當(dāng)日病人帶齊出院當(dāng)日病人帶齊5種資料到結(jié)算中心辦理結(jié)算，種資料到結(jié)算中心辦理結(jié)算，領(lǐng)取結(jié)算發(fā)票，分開醫(yī)院領(lǐng)取結(jié)算發(fā)票，分開醫(yī)

5、院醫(yī)生告知預(yù)出院、進(jìn)展出院宣教醫(yī)生告知預(yù)出院、進(jìn)展出院宣教出院出院結(jié)算結(jié)算住住院院治治療療入院入院住院住院治療治療三、管理中的本卷須知三、管理中的本卷須知本卷須知本卷須知一住院一住院3日內(nèi)要求病人辦理身份審核日內(nèi)要求病人辦理身份審核 假設(shè)病人有特殊緣由，不能在假設(shè)病人有特殊緣由，不能在3日內(nèi)辦日內(nèi)辦理身份審核，請病人到我院醫(yī)保審核處先理身份審核，請病人到我院醫(yī)保審核處先進(jìn)展備案，待資料備齊后再進(jìn)展審核登記進(jìn)展備案，待資料備齊后再進(jìn)展審核登記 否那么病人出院時(shí)無法享用醫(yī)保報(bào)銷否那么病人出院時(shí)無法享用醫(yī)保報(bào)銷本卷須知本卷須知二住院證、引見信上簽二住院證、引見信上簽“人證相符人證相符 住院證：市醫(yī)保

6、職工、居民住院證：市醫(yī)保職工、居民 竹山醫(yī)保竹山醫(yī)保 職工、居民職工、居民 引見信：竹山農(nóng)合；鄖縣醫(yī)保、農(nóng)合；引見信：竹山農(nóng)合；鄖縣醫(yī)保、農(nóng)合； 丹江醫(yī)保、農(nóng)合身份核對表丹江醫(yī)保、農(nóng)合身份核對表 目的：防止出現(xiàn)冒名頂替住院目的：防止出現(xiàn)冒名頂替住院本卷須知本卷須知 三有第三方責(zé)任的外傷性疾病三有第三方責(zé)任的外傷性疾病打架、斗毆、酗酒、車禍等，要打架、斗毆、酗酒、車禍等，要特別留意首診記錄特別留意首診記錄 有第三方責(zé)任的不測損傷由患方全有第三方責(zé)任的不測損傷由患方全額公費(fèi)，不予報(bào)銷，不占用基金；管額公費(fèi)，不予報(bào)銷，不占用基金；管床醫(yī)生在病程記錄中該當(dāng)詳細(xì)寫明患床醫(yī)生在病程記錄中該當(dāng)詳細(xì)寫明患者受

7、傷的緣由，防止事后糾扯；院內(nèi)者受傷的緣由，防止事后糾扯；院內(nèi)外傷審核時(shí)，以患者門診病歷為根據(jù)外傷審核時(shí)，以患者門診病歷為根據(jù); 工傷病人按工傷治療要求嚴(yán)厲管理工傷病人按工傷治療要求嚴(yán)厲管理本卷須知本卷須知四填寫外傷審批表的重要性四填寫外傷審批表的重要性 1. 醫(yī)?；颊咛顚懲鈧麑徟?，經(jīng)審核后，可醫(yī)?；颊咛顚懲鈧麑徟?，經(jīng)審核后，可按普通疾病進(jìn)展報(bào)銷；不填寫，無法報(bào)銷按普通疾病進(jìn)展報(bào)銷；不填寫，無法報(bào)銷 2.農(nóng)合患者填寫外傷審批表，經(jīng)審核后：丹農(nóng)合患者填寫外傷審批表，經(jīng)審核后：丹江、旬陽、白河、茅箭區(qū)、神農(nóng)架林區(qū)按疾江、旬陽、白河、茅箭區(qū)、神農(nóng)架林區(qū)按疾病報(bào)銷；鄖縣、鄖西、房縣、竹山、高新區(qū)病報(bào)

8、銷；鄖縣、鄖西、房縣、竹山、高新區(qū)、張灣區(qū)、武當(dāng)山按正常比例減半報(bào)銷；竹、張灣區(qū)、武當(dāng)山按正常比例減半報(bào)銷；竹溪按溪按40%比例報(bào)銷可減少基金占用；不比例報(bào)銷可減少基金占用；不填寫，無法報(bào)銷填寫，無法報(bào)銷 3.患者因疾病住院在住院期間發(fā)生外傷，患者因疾病住院在住院期間發(fā)生外傷，所在科室要及時(shí)填寫外傷審批表，經(jīng)當(dāng)?shù)毓芩诳剖乙皶r(shí)填寫外傷審批表，經(jīng)當(dāng)?shù)毓芾聿块T審核后，方可報(bào)銷理部門審核后，方可報(bào)銷 在醫(yī)院治療期間受外傷在醫(yī)院治療期間受外傷由疾病引起的外傷暈倒、跌倒受傷由疾病引起的外傷暈倒、跌倒受傷其它緣由引起的外傷其它緣由引起的外傷本卷須知本卷須知本卷須知本卷須知 五三特工程審批五三特工程審批

9、市醫(yī)保局要求市醫(yī)保局要求“三特工程特殊藥品、特殊資三特工程特殊藥品、特殊資料、特殊治療運(yùn)用前要及時(shí)進(jìn)展審批。急診患者料、特殊治療運(yùn)用前要及時(shí)進(jìn)展審批。急診患者可先行治療，治療可先行治療，治療3日內(nèi)必需完成審批，常規(guī)患者要日內(nèi)必需完成審批，常規(guī)患者要求運(yùn)用前審批，否那么不予報(bào)銷求運(yùn)用前審批，否那么不予報(bào)銷 特殊資料：介入工程、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、鋼特殊資料：介入工程、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、鋼板等板等 介入治療：心血管、腦血管、肝臟等介入治療介入治療：心血管、腦血管、肝臟等介入治療 鄖西縣、丹江口市醫(yī)保到我院醫(yī)保審核處審核即鄖西縣、丹江口市醫(yī)保到我院醫(yī)保審核處審核即可可 鄖縣我院鄖縣我院+鄖縣醫(yī)保；

10、其他縣醫(yī)保無需審批鄖縣醫(yī)保；其他縣醫(yī)保無需審批本卷須知本卷須知六住院用藥及診療工程六住院用藥及診療工程 1.住院用藥住院用藥 醫(yī)保用藥醫(yī)保用藥2021年版；年版；旬陽職工、居民，白河居民醫(yī)保參照湖北旬陽職工、居民，白河居民醫(yī)保參照湖北省藥品目錄省藥品目錄 農(nóng)合用藥農(nóng)合用藥；旬陽、白河農(nóng)合；旬陽、白河農(nóng)合運(yùn)用運(yùn)用本卷須知本卷須知 2.診療工程診療工程 醫(yī)保：執(zhí)行十堰市根本醫(yī)療保險(xiǎn)診療及醫(yī)保：執(zhí)行十堰市根本醫(yī)療保險(xiǎn)診療及效力設(shè)備目錄；神農(nóng)架、旬陽、白河醫(yī)保效力設(shè)備目錄；神農(nóng)架、旬陽、白河醫(yī)保執(zhí)行規(guī)范同十堰市執(zhí)行規(guī)范同十堰市 農(nóng)合：各縣診療工程有所不同；后期，農(nóng)合：各縣診療工程有所不同；后期，衛(wèi)生局

11、將一致五縣一市農(nóng)合報(bào)銷規(guī)范衛(wèi)生局將一致五縣一市農(nóng)合報(bào)銷規(guī)范本卷須知本卷須知七各縣農(nóng)合病人辦理住院所需資料農(nóng)合來源農(nóng)合來源準(zhǔn)準(zhǔn) 備備 資資 料料辦理地點(diǎn)辦理地點(diǎn)聯(lián)系電話聯(lián)系電話鄖鄖 縣縣病情證明書；身份證；病情證明書；身份證；戶口本，合療本（卡）戶口本，合療本（卡）鄖縣衛(wèi)生局鄖縣衛(wèi)生局7238962房房 縣縣病情證明書；病情證明書；戶口本，合療本（卡）戶口本，合療本（卡）房縣衛(wèi)生局房縣衛(wèi)生局3241726竹溪縣竹溪縣病情證明書；身份證；病情證明書；身份證；戶口本，合療本（卡）戶口本，合療本（卡）竹溪縣衛(wèi)生局竹溪縣衛(wèi)生局2728273丹江口市丹江口市病情證明書；病情證明書；戶口本，合療本（卡）戶口

12、本，合療本（卡）到市合管辦審批到市合管辦審批5226276武當(dāng)山特區(qū)武當(dāng)山特區(qū)病情證明書；病情證明書；戶口本，合療本（卡）戶口本，合療本（卡）武當(dāng)山合管辦武當(dāng)山合管辦5668068白白 河河 縣縣病情證明書；病情證明書； 戶口本，戶口本，合療本；合作醫(yī)療收據(jù)合療本；合作醫(yī)療收據(jù)白河縣農(nóng)合辦白河縣農(nóng)合辦09157821313本卷須知本卷須知農(nóng)合來源農(nóng)合來源準(zhǔn)準(zhǔn) 備備 資資 料料辦理地點(diǎn)辦理地點(diǎn)聯(lián)系電話聯(lián)系電話 鄖西縣鄖西縣病情證明書；戶口本，合病情證明書；戶口本，合療本（卡）；合作醫(yī)療收據(jù)療本（卡）；合作醫(yī)療收據(jù)我院醫(yī)保審核處我院醫(yī)保審核處每周三到鄖西駐每周三到鄖西駐十堰辦事處代辦十堰辦事處代辦

13、8637199神農(nóng)架神農(nóng)架林區(qū)林區(qū)合療證首頁、參合成員頁、交合療證首頁、參合成員頁、交費(fèi)頁、住院證復(fù)印件費(fèi)頁、住院證復(fù)印件我院醫(yī)保辦發(fā)傳我院醫(yī)保辦發(fā)傳真至林區(qū)辦理真至林區(qū)辦理3332070茅箭區(qū)茅箭區(qū)戶口本或身份證，合療本（卡）戶口本或身份證，合療本（卡） 我院醫(yī)保審核處我院醫(yī)保審核處張灣區(qū)張灣區(qū)身份證，合療卡身份證，合療卡我院醫(yī)保審核處我院醫(yī)保審核處高新區(qū)高新區(qū)戶口本或身份證，合療本（卡）戶口本或身份證，合療本（卡） 我院醫(yī)保審核處我院醫(yī)保審核處竹山縣竹山縣戶口本或身份證，合療本戶口本或身份證，合療本（卡），合作醫(yī)療收據(jù)（卡），合作醫(yī)療收據(jù)我院醫(yī)保審核處我院醫(yī)保審核處旬陽縣旬陽縣戶口本，合療

14、本；合作醫(yī)戶口本，合療本；合作醫(yī)療收據(jù)療收據(jù)我院醫(yī)保審核處我院醫(yī)保審核處09157208996注：外傷、孕產(chǎn)婦農(nóng)合患者辦理身份審核請到我院醫(yī)保審核處咨詢。注：外傷、孕產(chǎn)婦農(nóng)合患者辦理身份審核請到我院醫(yī)保審核處咨詢。本卷須知本卷須知l谷城、老河口農(nóng)合患者來院住院，需求由谷城、老河口農(nóng)合患者來院住院，需求由當(dāng)?shù)亻_轉(zhuǎn)診引見信，住院期間按農(nóng)合病人當(dāng)?shù)亻_轉(zhuǎn)診引見信，住院期間按農(nóng)合病人管理，全額公費(fèi)。出院時(shí)備齊管理，全額公費(fèi)。出院時(shí)備齊4樣資料診樣資料診斷證明、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、住院發(fā)票斷證明、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、住院發(fā)票回當(dāng)?shù)剞r(nóng)合報(bào)銷回當(dāng)?shù)剞r(nóng)合報(bào)銷l鄖陽師專十堰校區(qū)學(xué)生在我院住院，按市鄖陽師專十堰校區(qū)

15、學(xué)生在我院住院，按市居民醫(yī)保病人管理，可在我院即時(shí)結(jié)算。居民醫(yī)保病人管理，可在我院即時(shí)結(jié)算。l 身份學(xué)工處身份證明、居民醫(yī)保本身份學(xué)工處身份證明、居民醫(yī)保本各縣醫(yī)保手續(xù)各縣醫(yī)保手續(xù)1.竹山職工居民醫(yī)?；颊咦≡?，證竹山職工居民醫(yī)?；颊咦≡?，證件齊全可在我院直接辦理審核手續(xù)件齊全可在我院直接辦理審核手續(xù)2.鄖西、神農(nóng)架林區(qū)職工居民醫(yī)保鄖西、神農(nóng)架林區(qū)職工居民醫(yī)?；颊撸瑢⒆≡鹤C、病情證明、醫(yī)?？ɑ颊?，將住院證、病情證明、醫(yī)?？◤?fù)印件，發(fā)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心后可辦理復(fù)印件，發(fā)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心后可辦理醫(yī)保手續(xù)醫(yī)保手續(xù)3.其他縣職工居民醫(yī)?；颊?，需拿其他縣職工居民醫(yī)保患者，需拿病情證明、醫(yī)?？ɑ禺?dāng)?shù)蒯t(yī)保中心辦病情

16、證明、醫(yī)保卡回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心辦醫(yī)保手續(xù)醫(yī)保手續(xù)本卷須知本卷須知八醫(yī)保、農(nóng)合報(bào)銷比例八醫(yī)保、農(nóng)合報(bào)銷比例 市職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)可報(bào)市職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)可報(bào)85%，年度，年度根本最高支付限額為根本最高支付限額為12萬元萬元 市居民醫(yī)保：政策范圍內(nèi)可報(bào)市居民醫(yī)保：政策范圍內(nèi)可報(bào)60%，年度，年度最高支付限額最高支付限額7萬元萬元 鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療本卷須知本卷須知九慢病、重病門診及艱苦疾病住院九慢病、重病門診及艱苦疾病住院1.竹溪醫(yī)保、竹山農(nóng)合，門診慢性病可在我竹溪醫(yī)保、竹山農(nóng)合，門診慢性病可在我院門診刷卡取藥院門診刷卡取藥2.竹山、房縣、竹溪、鄖縣農(nóng)合，均有艱苦竹山、房縣、竹溪、鄖縣農(nóng)合，

17、均有艱苦疾病限價(jià)政策，并要求我院嚴(yán)厲執(zhí)行疾病限價(jià)政策，并要求我院嚴(yán)厲執(zhí)行本卷須知本卷須知十良好的溝通十良好的溝通住院住院患者患者醫(yī)保醫(yī)保 審核處審核處臨床臨床 科室科室 醫(yī)療公共關(guān)系部醫(yī)療公共關(guān)系部8801677醫(yī)協(xié)辦醫(yī)協(xié)辦8801577醫(yī)保辦醫(yī)保辦8801584濟(jì)康樓審核處濟(jì)康樓審核處88017808801676濟(jì)安樓審核處濟(jì)安樓審核處88015108801547四、被考核的幾個(gè)要素四、被考核的幾個(gè)要素考核要素考核要素一農(nóng)合考核一農(nóng)合考核 1.例均費(fèi)用：例均費(fèi)用各科都有限額規(guī)范例均費(fèi)用：例均費(fèi)用各科都有限額規(guī)范，超出例均部分，科室承當(dāng)，超出例均部分，科室承當(dāng)10%2.藥品比例：目錄內(nèi)用藥應(yīng)到達(dá)藥品比例：目錄內(nèi)用藥應(yīng)到達(dá)80%，超，超標(biāo)部分科室全額承當(dāng)標(biāo)部分科室全額承當(dāng)3.其他方面：外傷審批不合格，過度治療其他方面：外傷審批不合格，過度治療，分解收費(fèi)等，被農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對出，分解收費(fèi)等，被農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對出來的違規(guī)行為來的違規(guī)行為考核要素考核要素二醫(yī)保考核二醫(yī)?？己?.藥品比例：乙類藥品占醫(yī)保范圍內(nèi)藥品比藥品比例：乙類藥品占醫(yī)保范圍內(nèi)藥品比例例70%，超標(biāo)部分科室全額承當(dāng)，超標(biāo)部分科室全額承當(dāng)2.基金總額：科室超出月均基金定額部分，基金總額：科室超出月均基金定額