嬰幼兒視力檢查 2011視光班

1、Infant Vision 嬰幼兒視力檢查嬰幼兒視力檢查 錢學(xué)翰錢學(xué)翰 醫(yī)學(xué)博士醫(yī)學(xué)博士 副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 Q天津醫(yī)科大學(xué)眼科中心天津醫(yī)科大學(xué)眼科中心 天津醫(yī)科大學(xué)視光學(xué)院天津醫(yī)科大學(xué)視光學(xué)院斜視與小兒眼科斜視與小兒眼科18920395031Depts. of Pediatric Ophthalmology & StrabismusWhat do children see and how do we know?孩子看的好嗎？如何知道？孩子看的好嗎？如何知道？The optics of vision 屈光系統(tǒng)屈光系統(tǒng)正視化 Emmetropization

2、眼軸變長(zhǎng) 角膜曲率變小 晶狀體屈光力變小The Neurology of vision 視覺神經(jīng)學(xué)我們并非生來即擁有我們并非生來即擁有1.0的視力的視力 光學(xué)系統(tǒng)發(fā)育成熟光學(xué)系統(tǒng)發(fā)育成熟 Optics of the eye matures -眼球增大眼球增大 Globe enlarges -調(diào)節(jié)更精準(zhǔn)調(diào)節(jié)更精準(zhǔn) Accommodation becomes more preciseThe Neurology of vision 視覺神經(jīng)學(xué)我們并非生來即擁有我們并非生來即擁有1.0的視力的視力 視網(wǎng)膜發(fā)育成熟視網(wǎng)膜發(fā)育成熟 Retina matures -視錐細(xì)胞向中心凹移行視錐細(xì)胞向中心凹移行

3、Cones migrate centrally -視錐細(xì)胞變長(zhǎng)視錐細(xì)胞變長(zhǎng)&感光效能提高感光效能提高 Cones elongate and become more efficientThe Neurology of vision 視覺神經(jīng)學(xué)我們并非生來即擁有我們并非生來即擁有1.0的視力的視力 視神經(jīng)發(fā)育成熟視神經(jīng)發(fā)育成熟(髓鞘化髓鞘化) Optic nerve matures (myelination) 視放射形成視放射形成(髓鞘化髓鞘化) The optic radiations mature (myelination)The Neurology of vision 視覺神經(jīng)學(xué)我們

4、并非生來即擁有我們并非生來即擁有1.0的視力的視力 1 1視皮質(zhì)形成視皮質(zhì)形成( (新的連接建立新的連接建立) ) 1 Visual cortex matures-new connections -依賴于視覺經(jīng)驗(yàn)和有效刺激依賴于視覺經(jīng)驗(yàn)和有效刺激 This requires experience & quality stimulation 視皮層聯(lián)合區(qū)發(fā)育成熟視皮層聯(lián)合區(qū)發(fā)育成熟( (建立新的連接建立新的連接) ) Association visual cortex matures (new connections)Vision is a complex task 精細(xì)視覺精細(xì)視覺中央

5、視力中央視力Detail vision-visual acuity -優(yōu)質(zhì)的光學(xué)系統(tǒng)優(yōu)質(zhì)的光學(xué)系統(tǒng) ( (優(yōu)質(zhì)鏡頭優(yōu)質(zhì)鏡頭) ) High optical quality (“good camera”)-視網(wǎng)膜敏感性視網(wǎng)膜敏感性 ( (優(yōu)質(zhì)底片）優(yōu)質(zhì)底片） Retinal sensitivity (“high quality film”) “高密度膠片高密度膠片”-許多光感受器許多光感受器 “Fine grain film” =lots of photoreceptors “高感光度膠片高感光度膠片”-光感受器對(duì)光敏感光感受器對(duì)光敏感 “Sensitive film” = sensitive

6、photoreceptors視覺的形成是一項(xiàng)復(fù)雜的過程視覺的形成是一項(xiàng)復(fù)雜的過程 對(duì)比敏感度對(duì)比敏感度 Contrast sensitivity 色覺色覺 Color vision 運(yùn)動(dòng)知覺運(yùn)動(dòng)知覺 Motion perception視覺的形成是一項(xiàng)復(fù)雜的過程視覺的形成是一項(xiàng)復(fù)雜的過程Vision is a complex taskPelli-Robson Contrast Sensitivity Chart 雙眼視覺雙眼視覺/深度覺深度覺 Binocular vision/Depth perception 更高級(jí)的視功能更高級(jí)的視功能 Higher visual function -空間感知

7、覺空間感知覺 Spatial perception -面部識(shí)別面部識(shí)別 Facial discrimination -視覺記憶視覺記憶 Visual memoryVision is a complex task視覺的形成是一項(xiàng)復(fù)雜的過程視覺的形成是一項(xiàng)復(fù)雜的過程Assessment of the infant visual system 感覺功能檢查感覺功能檢查 Sensory exam -這個(gè)孩子的視覺正常嗎？這個(gè)孩子的視覺正常嗎？ Is this childs vision normal? 運(yùn)動(dòng)功能檢查運(yùn)動(dòng)功能檢查 Motor exam -這個(gè)孩子的眼球運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)正常嗎？這個(gè)孩子的眼球運(yùn)動(dòng)系

8、統(tǒng)正常嗎？ Is this childs oculomotor system normal?嬰兒視覺系統(tǒng)評(píng)估嬰兒視覺系統(tǒng)評(píng)估A pediatric vision conundrum: 對(duì)視覺感覺系統(tǒng)的檢查依賴于眼運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)對(duì)視覺感覺系統(tǒng)的檢查依賴于眼運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能功能 Testing the visual sensory system depends upon the integrity of the oculomotor system. 反之亦然反之亦然 Testing the oculomotor system depends upon the integrity of the visual

9、system.兒童視覺檢查的一個(gè)難點(diǎn)：兒童視覺檢查的一個(gè)難點(diǎn)：我們?nèi)绾沃酪粋€(gè)孩子的視覺是否正常？ 知道正常眼視覺功能知道正常眼視覺功能&運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育 的幾個(gè)重要階段的幾個(gè)重要階段 Know the normal “stages” of visual sensory & oculomotor development. 兒童并非小大人！兒童并非小大人！ Children are not miniature adults ! - 解剖和生理學(xué)的改變解剖和生理學(xué)的改變 Anatomic and physiologic changes - 不同年齡的特征性視覺行為改變不同年

10、齡的特征性視覺行為改變 Age-related behavioral milestonesMonocular acuity-from birth to 1 year中心凹結(jié)構(gòu)的變化中心凹結(jié)構(gòu)的變化 Changes in foveal structure. 中心凹錐細(xì)胞發(fā)育成熟中心凹錐細(xì)胞發(fā)育成熟 Maturation of the foveal cones. 更致密更致密 (圖像精細(xì)化圖像精細(xì)化) Denser (finer grain image) 更高更高 (捕獲光子更高效捕獲光子更高效) Higher (higher % of photon capture)出生至一歲齡嬰幼兒?jiǎn)窝垡曚J度出

11、生至一歲齡嬰幼兒?jiǎn)窝垡曚J度Monocular acuity-from birth to 1 year出生至一歲齡嬰幼兒?jiǎn)窝垡曚J度出生至一歲齡嬰幼兒?jiǎn)窝垡曚J度 眼球眼球 Globe 軸長(zhǎng)由軸長(zhǎng)由16mm16mm增至增至23mm23mm length 16mm-23mm 更大的圖像會(huì)刺激誘導(dǎo)網(wǎng)膜產(chǎn)生更多的光感受器更大的圖像會(huì)刺激誘導(dǎo)網(wǎng)膜產(chǎn)生更多的光感受器 Larger image stimulates more photoreceptors 視神經(jīng)髓鞘化視神經(jīng)髓鞘化 Myelination of optic nerves 顱內(nèi)視覺傳導(dǎo)通路的髓鞘化顱內(nèi)視覺傳導(dǎo)通路的髓鞘化 (髓鞘化髓鞘化1歲后歲后1

12、0歲以前繼續(xù)發(fā)生歲以前繼續(xù)發(fā)生) Myelination of intracranial visual pathways (continues through 1st decade)Is this the whole story ? 成人眼成人眼 Adult eye 視力接近由以下因素決定的理論極限值視力接近由以下因素決定的理論極限值 VA is close to the theoretical limit imposed by 光感受細(xì)胞的密度光感受細(xì)胞的密度 density of photoreceptors 眼的光學(xué)性能眼的光學(xué)性能 optical properties of the e

13、ye. 嬰幼兒眼嬰幼兒眼 Infant eye 視力小于理論極限值視力小于理論極限值 VA theoretical limit 612個(gè)月視網(wǎng)膜個(gè)月視網(wǎng)膜, 外側(cè)膝狀體外側(cè)膝狀體, 視皮質(zhì)的神經(jīng)回路的視皮質(zhì)的神經(jīng)回路的進(jìn)一步精細(xì)化進(jìn)一步精細(xì)化 視神經(jīng)視神經(jīng),視交叉視交叉,視束髓鞘化視束髓鞘化 后段后段(視放射視放射)Visual Milestones 視覺里程碑視覺里程碑胎兒期胎兒期Gestational age 25 周 29-31 周視覺行為特征視覺行為特征 對(duì)光照有瞬目反應(yīng)對(duì)光照有瞬目反應(yīng)Blinks to light 瞳孔對(duì)光反射已形成瞳孔對(duì)光反射已形成Pupillary reflex

14、 to light Visual Milestones 視覺里程碑視覺里程碑出生后出生后 Post-natal age 出生時(shí)出生時(shí)(40周周) 23月齡月齡 視覺行為特征視覺行為特征 視力視力 20/400-500 (雙眼雙眼) 20/100-200 (視覺電生理檢查視覺電生理檢查) 獲得全視野獲得全視野 (視動(dòng)性眼球震顫視動(dòng)性眼球震顫OKN) 再注視再注視,掃視掃視 Refixation saccades 追隨人臉移動(dòng)追隨人臉移動(dòng) Follows faces 注視靜止目標(biāo)注視靜止目標(biāo) Fixes still objects 3月時(shí)達(dá)到正視月時(shí)達(dá)到正視 Orthotropic by 3 mo

15、sVisual Milestones 視覺里程碑視覺里程碑出生后出生后 23月齡月齡 6個(gè)月個(gè)月 雙眼視 視覺行為特征視覺行為特征 掃視性追隨掃視性追隨 Saccadic tracking 部分嬰兒部分嬰兒3月時(shí)獲得此種能力月時(shí)獲得此種能力 輻輳運(yùn)動(dòng)輻輳運(yùn)動(dòng) Convergence 融合融合 Fusion 立體視立體視 Stereopsis 視力視力 20/80-100 (選擇性觀看選擇性觀看FPL) 20/25 (視覺誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位VEP) 拿夠小物體拿夠小物體 Reaches small objects 識(shí)別人臉識(shí)別人臉 Recognizes faces新生兒眼中的世界 Newbor

16、n 4周齡嬰兒眼中的世界8周齡嬰兒眼中的世界3月齡嬰兒眼中的世界6月齡嬰兒眼中的世界成人眼中的世界What can children see ?注視和追隨的能力注視和追隨的能力 Quality of fixation-Fix & Follow行為檢查行為檢查 Behavioral testingWhat can children see ? 注視偏好檢查注視偏好檢查 Fixation preference行為檢查行為檢查 Behavioral testingWhat can children see ?視動(dòng)性眼球震顫視動(dòng)性眼球震顫OKN行為檢查行為檢查 Behavioral testi

17、ngWhat can children see ? 強(qiáng)制性選擇性觀看強(qiáng)制性選擇性觀看Forced preferential looking (Teller acuity)行為檢查行為檢查 Behavioral testingWhat can children see ?視力表視力表 Optotypes 圖案圖案 字母字母行為檢查行為檢查 Behavioral testingWhat can children see ?視覺誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位 VEP acuity 快速記錄多振幅線條軌跡快速記錄多振幅線條軌跡 Rapid display of stripes of multiple width

18、s ERG振幅波峰與條帶寬度成比例振幅波峰與條帶寬度成比例 Amplitude of EEG “spike” is proportional to stripe width電生理檢查電生理檢查 Electrophysiologic testing固視和追隨固視和追隨 Quality of Fixation Fix & follow (F & F)中心注視，穩(wěn)定注視，維持注視中心注視，穩(wěn)定注視，維持注視Central, steady, & maintained (CSM)斜視兒童注視偏好檢查斜視兒童注視偏好檢查Fixation Preference Test (FPT)

19、in children with strabismus 注視偏好檢查主要用于探查注視偏好檢查主要用于探查: 無法獲得可信視銳度的兒童無法獲得可信視銳度的兒童(除外患有微小斜視以及除外患有微小斜視以及有顯斜視的兒童有顯斜視的兒童)是否患有弱視是否患有弱視. Fixation-preference testing has been useful in detecting amblyopia in children unable to give reliable visual acuities, except for children with small-angle tropias and tho

20、se without manifest deviations.斜視兒童注視偏好檢查斜視兒童注視偏好檢查SFPT 檢查方法檢查方法: 將將14度垂直三棱鏡置于一眼前度垂直三棱鏡置于一眼前,從而誘導(dǎo)出垂直斜視從而誘導(dǎo)出垂直斜視.當(dāng)雙眼被分離后當(dāng)雙眼被分離后, 可以檢測(cè)出患兒的注視偏好可以檢測(cè)出患兒的注視偏好,并用于并用于推測(cè)弱視是否存在推測(cè)弱視是否存在. By placing a 14-diopter vertical prism over one eye, we induce a vertical deviation. Once the eyes are dissociated, fixatio

21、n preference is evaluated and used to predict the presence of amblyopia.垂直棱鏡誘導(dǎo)斜視試驗(yàn)Vertical induced tropia test (VITT, 14 prism test)正常反應(yīng)正常反應(yīng):注視眼應(yīng)該是沒帶棱鏡的眼注視眼應(yīng)該是沒帶棱鏡的眼Fix pref should be eye without prism垂直棱鏡誘導(dǎo)斜視試驗(yàn)Vertical induced tropia test (VITT, 14 prism test)如一眼存在弱視，當(dāng)另一眼前置棱鏡時(shí)，如一眼存在弱視，當(dāng)另一眼前置棱鏡時(shí)，未戴棱

22、鏡的這一眼不能很好的注視目標(biāo)。未戴棱鏡的這一眼不能很好的注視目標(biāo)。斜視兒童注視偏好檢查斜視兒童注視偏好檢查FPT 結(jié)果結(jié)果 通過測(cè)試通過測(cè)試 兩眼可以自然的交替注視兩眼可以自然的交替注視 ( Alternates ) 能持續(xù)注視一段時(shí)間能持續(xù)注視一段時(shí)間(5秒秒)直到眨眼直到眨眼 ( Holds well-5 sec pursuit or thru a blink) 未通過測(cè)試未通過測(cè)試 堅(jiān)持看很短的時(shí)間堅(jiān)持看很短的時(shí)間(3秒秒)即眨眼即眨眼 (Holds briefly-up to a blink 3 sec) 只能堅(jiān)持看一瞬間只能堅(jiān)持看一瞬間(12秒秒) (Holds momentaril

23、y 1-2 sec) 不能注視不能注視 (Will not hold)PFT檢查是否好用檢查是否好用? 敏感性敏感性1 Sensitivity當(dāng)弱視被定義為2 行 15% 當(dāng)弱視被定義為3 行 25%對(duì)年齡更小的嬰幼兒敏感性更差對(duì)年齡更小的嬰幼兒敏感性更差 特異性特異性1-2 Specificity75-95%* (5-25% false +) 如果外斜或內(nèi)斜 10 40%微小斜視，單眼固視者微小斜視，單眼固視者(microtropia, monofixators)陽性預(yù)測(cè)值陽性預(yù)測(cè)值 Positive predictive value (PPV) 當(dāng)弱視被定義為2 行 47% 當(dāng)弱視被定義為

24、3 行 55%兩種方法測(cè)得隨年齡增長(zhǎng)視力變化曲線對(duì)比兩種方法測(cè)得隨年齡增長(zhǎng)視力變化曲線對(duì)比How good is FPL? 強(qiáng)制性選擇性觀看強(qiáng)制性選擇性觀看V.S.臨床判斷臨床判斷在伴有斜視的病人中在伴有斜視的病人中強(qiáng)制性選擇性觀看與臨床判斷相比容易低估弱視程度強(qiáng)制性選擇性觀看與臨床判斷相比容易低估弱視程度In patients with strabismus-FPL underestimates amblyopia compared to clinical judgement.Acuity in verbal pre-literate children 會(huì)說話但不識(shí)字的兒童視力的檢查會(huì)說話但不識(shí)字的兒童視力的檢查L(zhǎng)EAALLENAcuity in verbal pre-literate children 會(huì)說話但不識(shí)字的兒童視力的檢查會(huì)說話但不識(shí)字的兒童視力的檢查HOTV視覺誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位 VEP acuity 快速記錄多振幅線條軌跡快速記錄多振幅線條軌跡 Rapid display of