17、小兒麻醉氣道和呼吸管理指南解析

1、小兒麻醉氣道和呼吸管理指南小兒麻醉氣道和呼吸管理指南中華醫(yī)學會麻醉學分會兒科麻醉學組一、目的隨著醫(yī)療技術(shù)及儀器設備的發(fā)展與進步，麻 醉相關(guān)并發(fā)癥與死亡率已明顯降低。然而，在已 報道的與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥中，新生兒和嬰幼兒、急診手術(shù)以及合并呼吸問題（氣道梗阻、意外拔 管、困難插管）等仍是高危因素。氣道和呼吸管 理仍是小兒麻醉主要出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的主要因 素。管理好圍術(shù)期小兒氣道和呼吸非常重要。小 兒麻醉科醫(yī)師必須了解與熟悉小兒的解剖生理特 點，并根據(jù)不同年齡選用合適的器械設備，采取 相應的管理措施，才能確?；純菏中g(shù)麻醉的安全。二、小兒氣道的解剖和生理特點（一）解剖特點1、頭、頸：嬰幼兒頭大頸短，頸

2、部肌肉發(fā)育 不全，易發(fā)生上呼吸道梗阻，即使施行椎管內(nèi)麻 醉，若體位不當也可阻塞呼吸道。2、鼻：鼻孔較狹窄，是 6個月內(nèi)小兒的主要 呼吸通道，且易被分泌物、粘膜水腫、血液或者 不適宜的面罩所阻塞，出現(xiàn)上呼吸道梗阻。3、舌、咽：口小舌大，咽部相對狹小及垂直， 易患增殖體肥大和扁桃體炎。4、喉：新生兒、嬰兒喉頭位置較高，聲門位 于頸34平面，氣管插管時可壓喉頭以便暴露喉 部。嬰兒會厭長而硬，呈 “U型，且向前移位，擋 住視線，造成聲門顯露困難，通常用直喉鏡片將 會厭挑起易暴露聲門。由于小兒喉腔狹小呈漏斗 形（最狹窄的部位在環(huán)狀軟骨水平，即聲門下區(qū)），軟骨柔軟，聲帶及粘膜柔嫩，易發(fā)生喉水腫。當 導管通

3、過聲門遇有阻力時，不能過度用力，而應 改用細一號導管，以免損傷氣管，導致氣道狹窄。5、氣管：新生兒總氣管長度約 45cm,內(nèi) 徑45mm,氣管長度隨身高增加而增長。氣管分叉位置較高，新生兒位于 34胸椎（成人在第5胸 椎下緣）。3歲以下小兒雙側(cè)主支氣管與氣管的成 角基本相等，與成人相比，行氣管內(nèi)插管導管插 入過深或異物進入時，進入左或右側(cè)主支氣管的 幾率接近。6、肺：小兒肺組織發(fā)育尚未完善，新生兒肺泡數(shù)只相當于成人的8%,單位體重的肺泡表面積 為成人的1/3,但其代謝率約為成人的兩倍，因此 新生兒呼吸儲備有限。肺間質(zhì)發(fā)育良好，血管組 織豐富，毛細血管與淋巴組織間隙較成人為寬， 造成含氣量少而含

4、血多，故易于感染，炎癥也易 蔓延，易引起間質(zhì)性炎癥、肺不張及肺炎。由于 彈力組織發(fā)育較差，肺膨脹不夠充分，易發(fā)生肺 不張和肺氣腫；早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，肺表 面活性物質(zhì)產(chǎn)生或釋放不足，可引起廣泛的肺泡 萎陷和肺順應性降低。7、胸廓：小兒胸廓相對狹小呈桶狀， 骨及肌 肉菲薄，肋間肌不發(fā)達，肋骨呈水平位，因此吸 氣時胸廓擴張力小，呼吸主要靠膈肌上下運動， 易受腹脹等因素影響。8、縱隔：小兒縱隔在胸腔內(nèi)占據(jù)較大空間， 限制了吸氣時肺臟的擴張，因此呼吸儲備能力較 差?？v隔周圍組織柔軟而疏松，富于彈性，當胸 腔內(nèi)有大量積液、氣胸和肺不張時，易引起縱隔 內(nèi)器官（氣管、心臟及大血管）的移位。（二）生理特點

5、1、呼吸頻率和節(jié)律：年齡愈小，呼吸頻率愈 快，儲備能力較成人差。由于嬰幼兒呼吸中樞發(fā) 育不完善，呼吸運動調(diào)節(jié)功能較差，易出現(xiàn)呼吸 節(jié)律不齊、間歇呼吸及呼吸暫停等，尤以新生兒 明顯。2、呼吸功能：小兒潮氣量約 68ml/kg,年 齡愈小，潮氣量愈小，其值隨年齡的增長而增加， 由于小兒潮氣量小，死腔的輕微增加即可嚴重威 脅小兒的氣體交換。三、氣道器具及使用方法（一）面罩1、理想的小兒面罩應具有可罩住鼻梁、面頰、 下須的氣墊密封圈，應備有不同規(guī)格供選用。面 罩的死腔量應最小。 透明的面罩較適合小兒應用。 為了使小兒容易接受，面罩常制成帶有香味或使 用時涂上香味，或經(jīng)櫻桃、草莓或薄荷液浸泡后 使用。2

6、、使用方法：應選擇合適的面罩。避免手指在須下三角施壓，引起呼吸道梗 阻、頸部血管受壓或頸動脈竇受刺激；防止面罩邊緣對眼睛產(chǎn)生損害；托面罩時可采取頭側(cè)位便于保持氣道通暢 和口腔分泌物外流。（二）口咽通氣道面罩通氣困難時可放入通氣道。小兒一側(cè)口 角至下頜角或耳垂的距離為適宜口咽通氣道的長 度，避免放置過深或過淺，過淺則可能將舌體推 向后方阻塞氣道；過深可將會厭推向聲門，影響 通氣。應避免麻醉過淺置入口咽通氣道時患兒屏 氣、嗆咳、分泌物增多、呼吸不暢，誘發(fā)咳嗽或 喉痙攣，甚至缺氧，應保持氣道通暢，面罩給氧， 必要時輔助呼吸，加深吸入麻醉而不是減淺或停 吸入麻醉，待呼吸平穩(wěn)麻醉達一定深度后再置入 口咽

7、通氣道。（三）鼻咽通氣道鼻咽通氣道由于開放鼻咽，使氣流能在舌與 咽后壁之間通過，因而能用于緩解氣道阻塞。1、鼻咽通氣道：根據(jù)鼻尖至耳垂距離選用合 適的鼻咽通氣道，也可選用合適大小的氣管導管 （小于所用氣管插管導管1mm）制成。置入前涂潤滑 劑，置入時動作須輕柔。2、適應證：較口咽通氣道更能耐受，用于患兒從麻醉 中蘇醒但有部分氣道梗阻或恢復時間較長時；某些氣道阻塞性疾病或術(shù)后氣道有梗阻可 能的患兒；在某些氣道鏡檢或牙科麻醉過程中供氧和/或吸入麻醉氣體；用于牙齒松動小兒放置口咽通氣道有危險時；也可用于有氣道阻塞睡眠呼吸暫停綜合癥 患兒。3、禁忌證：凝血功能紊亂、顱底骨折、鼻和 鼻咽有病理性改變者。

8、（四）咽喉鏡1、直喉鏡片適用于新生兒或小嬰兒，直喉鏡片可直達咽后部過會厭（也可不過會厭），挑起 會厭顯露聲門。2、較大兒童可選用彎喉鏡片，將鏡片頂端小 心地推入會厭與舌根交界處，鏡柄垂直抬起以顯 露喉頭。切不能以門齒作為支點向前翹起鏡片頂 端。3、不同年齡小兒對應的喉鏡片尺寸（表1 ） ,表1喉鏡片類型和尺寸小兒鏡片類型和尺寸Miller （直鏡片）Wis-HippelMacintosh早產(chǎn)兒0一一足月嬰兒0-1一一1月一12月11一1-2歲11.5226歲2一26 12 歲2一3（五）氣管導管不同廠家制造的導管管壁厚度是不同的，所 以選擇時除根據(jù)導管內(nèi)徑選導管還應注意導管外 徑（OD ）。1

9、、氣管導管的選擇：最常用的方法是根據(jù)年 齡計算（見表2） , ID （帶套囊導管）=年齡/4+4, ID （不帶套囊導管）=年齡/4+4.5 。臨床實用的測 量方法：氣管導管外徑相當于小兒小指末節(jié)關(guān) 節(jié)的粗細；氣管導管外徑相當于小兒外鼻孔的 直徑。麻醉時應另外準備大一號及小一號的導管 各一條。氣管插管后呼吸道死腔明顯下降，而氣流阻力則明顯增加，并且接頭與導管之間形成的內(nèi)徑差造成湍流更增加氣流阻力，所以在盡可能不產(chǎn) 生損傷的前提下盡可能選擇最大內(nèi)徑的氣管導 管。在某些情況下，如頭、頸部或胸部手術(shù)以及 俯臥位手術(shù)時，或困難氣道及異常氣道的患兒， 氣管導管可能受到直接或間接的壓力而容易發(fā)生 扭折或壓

10、扁，應選用經(jīng)尼龍或鋼絲增強的特殊導 管，還可根據(jù)需要選擇合適的異形管。用于氣道激光手術(shù)時，需選用經(jīng)適當材料包 裹或經(jīng)石墨浸泡處理后的氣管導管，以降低易燃 性。2、氣管導管的氣囊：選擇一條無阻力地通過 聲門和聲門下區(qū)域最大的不帶氣囊的氣管導管， 在氣道壓達到20cmH2O時有漏氣最為理想，但在 實際工作中做到這樣恰到好處并不容易。我們認 為，采用高容低壓氣囊，并不增加術(shù)后氣道并發(fā) 癥，術(shù)后產(chǎn)生喉部并發(fā)癥與無氣囊氣管導管無明 顯差異。小兒（除了早產(chǎn)兒）都可選用帶套囊的帶氣囊導管的優(yōu)點：預防誤吸；實施低 流量控制呼吸；提供可靠的二氧化碳、通氣量 監(jiān)測；減輕漏氣所致的環(huán)境污染和麻醉藥的浪 費；避免為了

11、保證良好通氣而選擇過粗的導管， 減少術(shù)后喉部的并發(fā)癥；減少重復檢查，降低 換管幾率，氣囊?guī)淼膿p傷可能遠小于更換導管 而反復插管帶來的損傷。帶氣囊的氣管導管更適合于大手術(shù)、需人工 通氣和返流危險大的患兒。但應注意：帶氣囊 氣管導管較無氣囊氣管導管粗（外徑約粗0.5mm）; 氣囊內(nèi)壓不要過大，尤其使用N2O時，有條件時監(jiān)測氣囊壓力；長時間插管者應定時放松氣 囊并小心充氣可防止壓迫而致的氣管損傷。3、氣管導管插入深度： 氣管導管可經(jīng)口或經(jīng) 鼻插入：經(jīng)口插入的深度約為年齡（歲）/2 +12cm或IDX3cm；經(jīng)鼻插入長度為年齡（歲） /2 + 14 cm 或IDX3+2cm。導管位置確定后， 可考

12、慮按需要的長度剪去多余的部分。擺好體位后應 再次確認導管深度。長時間使用氣管內(nèi)導管者， 應拍X片確定導管位置（見表2）。表2氣管導管的內(nèi)徑和深度選擇年 齡氣管導管號碼（ID）深度（cm）經(jīng)口經(jīng)鼻早產(chǎn)兒（1000g）28910 11早產(chǎn)兒（1000g）2.591011 12新生兒3個月3.0 3.510 1212 143個月9個月3.5 4.012 1314 159個月24個月4.0 4.513 1415 16>2歲14歲年齡/4+4 （帶氣囊）年齡/4+4.5 （不帶氣囊）年齡/2 +14或IDK3年齡/2 + 14或 IDX3+ 2>14歲參考成人男女性標準（六）插管術(shù)1、方法（

13、1）經(jīng)口明視插管法是小兒臨床麻醉最常用的插管方法。如果聲門顯露不滿意，助手或操作 者用左手小指從患兒頸前輕壓環(huán)甲軟骨，使聲門 向下移位進入視線內(nèi)。上門齒不能作為喉鏡撬動 的支點，損壞上門齒，并注意不要把上、下唇夾 在牙齒和鏡片之間造成損傷，尤其對換牙期的小 兒更要注意保護牙齒；(2)經(jīng)鼻明視插管法俯臥位手術(shù)、頭面部手 術(shù)、術(shù)中擬施行經(jīng)食道心臟超聲的病例、術(shù)后需 持續(xù)機械通氣，以及大手術(shù)和長時間的手術(shù)，為 便于氣管導管的固定，可實施經(jīng)鼻氣管插管。插 管前檢查患兒鼻孔通暢程度，用 0.5%1%麻黃堿 溶液滴鼻以收縮鼻黏膜血管。將準備好的氣管導 管泡于熱鹽水中減少插管時可能的鼻粘膜損傷。 麻醉誘導后

14、，經(jīng)一側(cè)鼻孔輕柔插入導管，通過鼻 后孔后，借助喉鏡明視下看到聲門，用插管鉗協(xié) 助將導管送入氣管。2、注意點(1)小兒的氧儲備少，耐受缺氧的能力更差， 故應迅速完成插管；(2)小兒氣管插管時，操作手法應輕柔，切忌用暴力置入導管，否則極易造成氣管損傷和術(shù)后喉水腫；(3)插管后一定要聽診雙肺呼吸音、觀察 CO2波形確定氣管導管在氣管內(nèi)；(4)導管固定前，應正確握持氣管導管， 確 保導管位置沒有變化；(5)用合適的支撐物以防氣管導管扭折。鼻插管時，注意避免導管壓迫鼻翼。(七)拔管術(shù)1、拔管前患兒須具備的條件：麻醉藥作用已基本消退，無肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作 用(麻醉下拔管者除外)；患兒已開始清醒，

15、 自主呼吸已恢復正常，已有自主的肢體活動，嬰 兒、新生兒應在清醒狀態(tài)下拔管；咳嗽、吞咽 反射已恢復正常；循環(huán)功能穩(wěn)定，無低體溫。2、操作方法：準備拔管時應先清除氣管內(nèi)、 鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物，在完全清醒或一 定麻醉深度時進行拔管，切忌在淺麻醉易誘發(fā)喉 痙攣狀態(tài)下拔管。 新生兒和嬰兒應在清醒下拔管。對近期有上呼吸道感染的患兒宜采取深麻醉下拔 管。拔管前應充分吸氧，并做好再次插管的準備。 拔管后可給予面罩供氧，必要時需吸引口咽部的 分泌物，但應避免反復吸引刺激。拔管后置患兒 于側(cè)臥位，有助于避免或減輕發(fā)生嘔吐、返流和 誤吸。（八）喉罩（LMA ）LMA 在小兒麻醉中已漸普及，可應用于一 般擇

16、期手術(shù)的氣道管理，也可作為氣管插管失敗 后的替代手段。小兒LMA大多選用12.5號（表 3）。表3各種喉罩與體重及套囊容量的關(guān)系LMA型號患兒體重（kg）套囊容量（ml）1<5kg2-51.55-10kg5-7210-20kg7-102.520-30kg12-143>30kg15-204>30kg25-305>30kg35-401、LMA適應證：無嘔吐返流危險的手術(shù)， 適用于不需要肌肉松弛的體表、四肢短小全麻手 術(shù)；困難氣道的患兒，當插管困難而使用LMA以后，LMA還可導引完成氣管內(nèi)插管；通過喉 罩可施行纖維光導支氣管鏡激光治療聲帶、氣管 或支氣管內(nèi)小腫瘤手術(shù)；對頸椎不

17、穩(wěn)定的患兒 施行氣管插管需移動頭部有較大顧慮時，可使用 LMA ;因氣管導管會使狹窄氣管內(nèi)徑進一步減 少，因此LMA對氣管狹窄的嬰幼兒有優(yōu)勢；急 救復蘇時可置入LMA ,如操作熟練可迅速建立有 效通氣，及時復蘇。2、LMA置入方法：喉罩的成功置入需要合 適的麻醉深度，LMA的氣囊應先排空，背面涂上潤滑劑，氣囊朝向前朝向咽后壁（反向法），沿 著硬腭的軸線將喉罩置入，反向法在喉罩置入口 腔后轉(zhuǎn)正LMA位置，直達咽喉下部位，將氣囊罩 住喉部，然后在氣囊內(nèi)充氣，接呼吸回路。觀察 皮囊的活動或輕柔地手控膨脹肺部后看胸廓運動 而確認位置正確后，以膠布或繃帶予以妥當?shù)毓?a£o3、LMA禁忌證：飽

18、食、消化道梗阻、腹 內(nèi)壓過高、有返流誤吸高度危險的患兒；咽喉 部存在感染或其他病理改變的患兒；呼吸道出 血的患兒；口咽部手術(shù)；側(cè)臥或俯臥等LMA位置難于良好固定的患兒。4、注意點：(1)不能完全按體重選擇喉罩，應根據(jù)小兒 的發(fā)育情況參考標準體重， 選擇大小合適的喉罩；(2)喉罩的位置要正確， 小兒喉罩放置過深 或過淺，容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位；(3)維持足夠的麻醉深度， 盡管喉罩的刺激 遠小于氣管導管，但麻醉過淺、吞咽、咳嗽等可 能導致喉罩移位，嚴重時可導致喉痙攣；(4)麻醉期間應特別注意呼吸道的阻力和通 氣情況，一旦阻力過大或者漏氣嚴重時，要及時 調(diào)整喉罩位置，必要時應立即撥出喉罩行面罩通 氣或者改

19、為氣管插管；(5)麻醉期間可保持自主呼吸或控制呼吸， 但以保留自主呼吸為安全，密切觀察通氣量是否 足夠，PetCO2監(jiān)測尤其重要。如果為控制呼吸， 需要密切觀察通氣、胃脹氣以及氣道阻力情況， 且時間不宜過長；(6)手術(shù)結(jié)束時，LMA可以在保護性反射 恢復以后或在深麻醉下拔除。拔除 LMA后需用面 罩給氧直至患者能維持滿意的自主呼吸；(7)注意LMA存在的缺點：氣道密封性 不如氣管內(nèi)插管，嘔吐和返流發(fā)生時對氣道不能 起保護作用；正壓通氣時增加氣體泄漏的可能 性；不能絕對保證氣道通暢；小兒 LMA易發(fā) 生位置不正，尤其是小型號的 LMA。四、通氣裝置及通氣模式理想的小兒通氣回路應具備：重量輕、器械

20、死腔小，無論是無活瓣或低阻力活瓣，其阻力要低，回路內(nèi)部的氣體容量要小，應盡可能減少CO2 重復吸入，呼吸做功宜小，以免呼吸肌疲勞；其 結(jié)構(gòu)形成的湍流要?。蝗菀诐窕霘夂团懦鰪U 氣，適合于自主、輔助或控制呼吸。(一)"T'型管系列回路1、 “T型管“ T型管主要依賴持續(xù)的新鮮氣流把呼出氣從呼氣端排出，所以它的使用決定于新鮮氣流量 (FGF)和患兒的通氣量的比例。應根據(jù)表 4所列的FGF以最大可能減少重吸入的危險。表4 "磔回路中的新鮮氣流量患兒體重新鮮氣流量(L/min )(kg)面罩通氣時氣管插管通氣時586.01086.015107.520129.0“T型管無活

21、瓣也比較簡單，氣道阻力很低,死腔少，曾經(jīng)被認為是小兒理想的麻醉回路。但 要注意管道發(fā)生扭曲時會發(fā)生氣壓傷以及對大氣 造成污染。2、Mapleson系歹U回路和 Bain回路(1) Mapleson系歹U回路和Bain回路是“T型 管的改良，和 “T型管有同樣特點和對FGF同樣的 要求；(2)該系統(tǒng)沒有活瓣，因此，為排除而避免 重復吸入回路里的CO2,需要足夠的FGF (23倍 的通氣量)；(3)依據(jù)FGF、貯氣囊和排氣閥(APL)的 位置，Mapleson系列回路依次分為 A-F六種；Bain 回路是Mapleson D回路改良的同軸裝置；(4)這些回路的優(yōu)點是低壓縮容積并且可以 迅速改變麻醉

22、深度。但缺點是：患兒熱量和濕 度的喪失；麻醉氣體的浪費；工作環(huán)境的污 染；PetCO2監(jiān)測的不準確。因此，近年少用。(二)循環(huán)式回路近年來低流量和緊閉循環(huán)式麻醉在小兒麻醉 中的應用越來越普遍。成人使用的循環(huán)式回路經(jīng) 過改良(減小螺紋管內(nèi)徑，使用小呼吸氣囊)可 以在小兒麻醉中安全使用。1、優(yōu)點(1)減少手術(shù)室污染；(2)減少患兒水分和熱量的丟失；(3)減少麻醉氣體的浪費，使緊閉循環(huán)低流 量麻醉成為可能；(4)與成人一樣標準化的麻醉設備，使麻醉 科醫(yī)生均能熟練使用。2、呼吸阻力(1)循環(huán)式環(huán)路中，管道和呼吸器產(chǎn)生阻力 約為回路總阻力1/3,活瓣占2/3,而氣管導管所產(chǎn) 生阻力在嬰幼兒至少是回路的

23、10倍，所以目前的 資料認為小兒完全可以接受環(huán)路所產(chǎn)生阻力；(2)性能好的麻醉機活瓣阻力小，一般一歲 以上小兒不管在控制或自主呼吸時，呼吸肌均有足夠力量開啟活瓣，而在新生兒或嬰兒，控制呼 吸時的力量足以打開活瓣；而在自主呼吸時，可 能其呼吸肌力量不足以開啟呼吸活瓣，因此" 主呼吸時這些小兒使用循環(huán)回路，尤其在麻醉清 醒拔管期自主呼吸恢復時，可換用無呼吸阻力或 低阻力的“T型管系列回路。3、死腔量(1)絕對無效死腔："Y型接頭至氣管導管 的上段或面罩或喉罩的空腔為絕對的無效死腔， 該死腔的容積在成人可能微不足道，而在小兒尤 其新生兒和嬰兒，該死腔量甚至超過了患兒的潮 氣量，因

24、此應盡可能地降低該死腔量，如避免選 用過大的面罩，剪短外露的氣管導管，去除直角 型的彎接頭等；(2)回路壓縮容積與膨脹容積：壓縮容積為 充氣壓力下容積與常壓下容積之差，膨脹容積相 當于加壓時回路容積的增加值，膨脹容積與壓縮 容積之和，等于開始壓入氣體時容積與常壓時回路容積之差，都使無效腔增加，這因回路壁的順 應性而有不同，亦即決定于構(gòu)成環(huán)路所用材料， 橡膠的順應性較塑料為大。對新生兒和小嬰兒， 這種增加可能會超過潮氣量，因此，小兒呼吸回 路的材料應選用順應性小的材料，螺紋管不宜過長，管徑應比成人的細，通常為 15mm,應選用小 的儲氣囊（5001000m1）,這些措施均以減少壓 縮容積和膨脹容

25、積所帶來的死腔。（三）麻醉機和呼吸機目前絕大多數(shù)麻醉機都可以用于小兒，沒必 要有專用于小兒的麻醉機，即使是新生兒也可以 使用循環(huán)式回路施行麻醉，但必須了解其壓力和 容積特點來改變臨床上對通氣的估計。1、除了現(xiàn)代麻醉機應有的安全裝置外，還應該具有如下功能：能用壓縮空氣來稀釋吸入麻 醉藥濃度；能連接特殊的小兒麻醉回路（如 Mapleson回路），這是小兒麻醉的重要特點； 有精確給予小潮氣量、高呼吸頻率和壓力控制模式的呼吸機；用于小嬰兒的麻醉機，最好具有 補償壓縮容積的功能。2、呼吸機主要工作參數(shù)的調(diào)節(jié)(1)潮氣量和通氣量： 潮氣量1015 ml/kg , 分鐘通氣量100200 ml/kg o但值

26、得注意的是， 在 小兒機械通氣中需補償麻醉環(huán)路中的氣體壓縮容 積和環(huán)路膨脹容積帶來的死腔量，因此，風箱所 給的潮氣量遠大于患兒實際的潮氣量，故風箱所 示參數(shù)是無意義的。判斷通氣是否適當應以聽診 呼吸音，觀察胸廓起伏幅度以及結(jié)合PetCO2或PaCO2來確定；(2)吸氣壓力：吸氣峰壓一般維持在1220cmH2O,最大不得超過 30 cmH2O;(3)呼吸頻率和吸呼時間比值： 呼吸頻率一 般調(diào)整至2025次/分，吸呼時間比值為1:1.5,新 生兒可調(diào)至1:1;(4)吸入氧濃度(FiO2):根據(jù)患兒不同病 情調(diào)節(jié)，一般主張FiO2 0.81.0時不超過6小時，F(xiàn)iO2 0.60.8時不超過1224小

27、時;(5)定容型呼吸機，一般用于體重 15Kg以 上的小兒。使用時應特別注意氣道壓力變化，以 免造成壓力傷。應當注意新鮮氣流的改變對輸出 潮氣量的影響，這對越小的小兒影響越大，因此， 設定呼吸機或改變新鮮氣流量時，應反復核定患 兒胸廓起伏度、呼吸音、吸氣峰壓；(6)定壓型呼吸機是小兒必須的呼吸機通氣 模式，體重10Kg以下的小兒常用定壓型呼吸模式， 尤其是氣道阻力較高的患兒更適合選用此模式， 以避免氣壓傷。但通氣量常受到氣道順應性改變 的影響，因此，應常注意通氣是否不足或過度。 定壓呼吸機的輸出氣量不會因新鮮氣流量過大而 增多，但當新鮮氣流量過小，使風箱壓縮器不能 達到設定峰壓時，潮氣量就會不

28、足。3、通氣的監(jiān)測(1)潮氣量和通氣量的監(jiān)測是最基本的監(jiān)測 指標，術(shù)中應隨時注意其數(shù)值的變化，尤其在氣道阻力發(fā)生變化時；(2)機械通氣時，氣道壓力的監(jiān)測是必備的 指標，尤其在定容呼吸模式時，檢測氣道壓力可 避免氣壓傷；(3)呼氣末二氧化碳分壓 (PetCO2)是一個 能實時反映通氣是否良好的指標，應為小兒氣管 插管麻醉時常規(guī)的監(jiān)測項目。新生兒和早產(chǎn)兒 PetCO2和PaCO2的差值較大，必要時應測定PaCO2；(4)脈搏血氧飽和度(SpO2)反映機體的 氧合情況，與吸入氧濃度密切相關(guān)，間接反映通 氣的情況。五、小兒困難氣道處理原則和方法(一)小兒困難氣道常見的原因1、頭面部及氣道解剖畸形：腦脊

29、膜膨出、小頜畸形、嚴重的先天性唇腭裂、先天性氣管狹窄、 食管氣管疹等。2、炎癥：如會厭炎、頜下膿腫、扁桃體周圍膿腫、喉乳頭狀瘤等。3、腫瘤：舌、鼻、口底、咽喉及氣管的良性、 惡性腫瘤，頸部和胸部的腫瘤也可壓迫氣道。4、外傷或運動系統(tǒng)疾病：如頜面部外傷、燒 傷后的疤痕攣縮、強直性脊椎炎、顆下頜關(guān)節(jié)病 變、頸部脊柱脫位或骨折等。(二)小兒困難氣道的評估1、病史(1)有無插管困難的經(jīng)歷、氣道手術(shù)史；(2)有無睡眠異常表現(xiàn)，如睡眠不安寧、出 現(xiàn)頸伸長頭后仰的睡姿；有無夢游或與氣道阻塞 相關(guān)的遺尿癥狀；有無打鼾或睡眠呼吸暫停綜合 征；(3)有無小兒進食時間延長、吞咽時伴嗆咳 或惡心、呼吸困難或不能耐受運

30、動的病史。2、體格檢查(1)檢查有無鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、門齒 前突或松動，檢查須、舌骨、甲狀軟骨、氣管位置是否居中；(2)檢查張口程度：盡力張口時，上下切牙 的距離小于患兒自己兩個手指的寬度可能會伴隨 困難氣道；(3)檢查頸后仰程度：寰枕關(guān)節(jié)活動度縮小 會導致喉鏡檢查時聲門暴露不良；(4)下頜骨和顆骨的形狀大小， 有無小下頜；(5)檢查口腔和舌，嬰幼兒常不合作，故常 難以完全看到咽峽部和懸雍垂， Mallampati評分方 法在小兒可能不適用，難以預示困難插管；(6)喉鏡檢查：間接喉鏡有助于評估舌基底 大小、會厭移動度和喉部視野以及后鼻孔情況。 小兒直接喉鏡在術(shù)前常難以實施。(三)建立氣道的

31、工具和方法1、非急癥氣道：處理非急癥氣道應是微創(chuàng)。(1)常規(guī)直接喉鏡：Macintosh (彎型)和 Miller (直型)喉鏡片；(2) Bullard喉鏡和Upsher纖維光導喉鏡：可間接看到聲門；(3) 可視喉鏡：如GlideScope?視頻候鏡， 可清晰顯示聲門影像；(4)管芯類：硬質(zhì)管芯；插管探條 (Bougie);(5)光棒 L Light Wand )(6)可視硬質(zhì)管芯類：如視可尼(Shikani )硬質(zhì)纖維氣管鏡、Levitan硬質(zhì)纖維氣管鏡等；(7)喉罩(LMA ):經(jīng)典喉罩(LMA-Classical , LMA-Unique )、雙管喉罩(LMA-ProSeal , LM

32、A-Supreme )、插管型喉罩(LMA-Fastrach );(8)插管用纖維氣管鏡 (Flexible Fiberoptic Intubation )(9)逆行插管：此方法主要是通過環(huán)甲膜穿 刺插入導引線，通過聲門由口腔引出，然后氣管 導管經(jīng)導引線進入氣管內(nèi)。2、急癥氣道：處理急癥氣道的目的是挽救生命。(1)面罩正壓通氣：置入口咽或鼻咽通氣道， 必要時兩人完成通氣；(2)喉罩：既可用于非急癥氣道， 也可用于 急癥氣道，緊急情況下，應選擇操作者最熟悉置 入的喉罩；(3)食管氣管聯(lián)合導管(ET-Combitube )(4)環(huán)甲膜穿刺置管：是聲門下開放氣道 的一種方法，可用于聲門上途徑無法建立氣道的 緊急情況。在既不能通氣又無法插管時，環(huán)甲膜 穿刺或氣管切開置管是唯一挽救生命的方法，要 果斷、迅速實施。建立有創(chuàng)氣道不是失敗，病人窒息而死(致 殘)才是最大失??！(四)小兒困難氣道處理1、麻醉前準備好氣道處理的工具，檢查麻 醉機、呼吸回路、面罩、通氣道以及喉鏡、氣管 導管、插管探條、喉罩等，確保其隨手可得。準備一輛專門處理 困難氣道”的小推車或箱子，內(nèi) 裝上述的氣道處理的器具。2、術(shù)前應用抗膽堿類藥