營(yíng)養(yǎng)支持治療(精)演示教學(xué)

1、營(yíng)養(yǎng)支持治療(精)禁食時(shí)機(jī)體代謝變化（二）n碳水化合物：n腦組織、神經(jīng)組織、紅細(xì)胞和腎髓質(zhì)所需的能量幾乎都需由葡萄糖供應(yīng)。n儲(chǔ)存很有限：肝糖原200g，肌糖原300g禁食24小時(shí)后，肝糖原即被耗盡，而肌糖原僅能被肌肉本身所利用。禁食時(shí)機(jī)體代謝變化（二）n蛋白質(zhì)：n在體內(nèi)與一定的機(jī)能結(jié)構(gòu)相聯(lián)系，沒(méi)有單純作為能源儲(chǔ)備的機(jī)體蛋白。n禁食24小時(shí)后，體內(nèi)葡萄糖的來(lái)源由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給，每日約需耗損蛋白質(zhì)75g。n在最初幾日內(nèi)，每日尿內(nèi)排出氮714107lmmol(1015g)。n體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗對(duì)機(jī)體的功能和結(jié)構(gòu)帶來(lái)影響：體重下降、抵抗力減弱、肌肉無(wú)力。 禁食時(shí)機(jī)體代謝變化（四）n脂肪：機(jī)體最

2、大的能源儲(chǔ)備n機(jī)體需要一個(gè)過(guò)程才能利用脂肪供能。n禁食時(shí)間延長(zhǎng)后，腦組織等逐漸適應(yīng)于氧化酮體以代替葡萄糖作為能量的來(lái)源。n蛋白質(zhì)的糖異生減少，從而降低了氮的耗損，故每日尿內(nèi)氮的排出可減至214286mmol(34g)。禁食時(shí)機(jī)體代謝變化（五）n禁食早期，如果每日從靜脈給予葡萄糖100g，雖然供給的熱量很少，但能明顯地減少蛋白質(zhì)的糖異生，起到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用，使每日尿氮的排出減至143357mmol(25g)，而不是1015g。n早期補(bǔ)充葡萄糖能防止脂肪代謝所產(chǎn)生的酮癥。創(chuàng)傷感染時(shí)代謝變化（一）n表現(xiàn)為高代謝和分解代謝n機(jī)體能量消耗增加100%200% ，程度與創(chuàng)傷和感染的嚴(yán)重程度成正比。n胰島

3、素反應(yīng)不足，處理葡萄糖的能力降低，補(bǔ)充外源性葡萄糖對(duì)體蛋白的節(jié)省作用不如禁食時(shí)明顯。創(chuàng)傷感染時(shí)代謝變化（二）n體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮增加。n脂肪動(dòng)用加快。n體重下降、抵抗力減弱、肌肉無(wú)力。氮的來(lái)源（一）氮的來(lái)源（一）n人體蛋白質(zhì)由20種不同的氨基酸組成： 8種為人體必需氨基酸，必須由外界提供，12種為人體非必需氨基酸n腸外營(yíng)養(yǎng)中最佳氮來(lái)源是L-氨基酸溶液n全面平衡的氨基酸液能更好為機(jī)體所利用，除含有8種必需氨基酸（應(yīng)占到總供氮量的40），還應(yīng)包括非必需氨基酸。 氮的來(lái)源氮的來(lái)源(二二)n半必需氨基酸：因疾病不能合成/合成減少的非必需氨基酸中某一氨基酸n腎功能衰竭組氨酸n肝衰和新生兒酪氨酸和半

4、胱氨酸合成減少。n只輸入特殊蛋白質(zhì)具有節(jié)省效應(yīng)？研究并未顯示比平衡氨基酸效果好，支鏈氨基酸（BCAA：異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸）能改善肝性腦病癥狀。能量的來(lái)源（一）能量的來(lái)源（一）n腸外營(yíng)養(yǎng)中最佳的非蛋白質(zhì)能量來(lái)源應(yīng)是糖和脂肪所組成的雙重能源。n雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，具有更佳的省氮效應(yīng)，為達(dá)到氮平衡所消耗的能量相對(duì)較少 能量來(lái)源碳水化合物 （一）n腸外營(yíng)養(yǎng)中最佳碳水化合物是葡萄糖n食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到達(dá)機(jī)體組織n血糖水平監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行，費(fèi)用低能量來(lái)源碳水化合物 （二）n葡萄糖作為單一能量系統(tǒng)的缺點(diǎn)（1）高血糖（2）肝臟的脂肪浸潤(rùn)（3）產(chǎn)生大量的CO2（4）消

5、耗大量的02（5）引起必需脂肪酸的缺乏 能量來(lái)源碳水化合物 （三）n葡萄糖的供應(yīng)量達(dá)到機(jī)體三羧酸循環(huán)所能氧化的最大量時(shí)，過(guò)多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被轉(zhuǎn)化成為脂肪酸，一部分儲(chǔ)存脂肪組織中，一部分沉積于肝臟中導(dǎo)致肝腫大。n糖氧化產(chǎn)生的CO2要多于脂肪酸，耗O2增加，會(huì)加重肺的負(fù)擔(dān)。因此對(duì)肺功能儲(chǔ)備有限和敗血癥患者輸注葡萄糖無(wú)疑等于雪上加霜。 能量來(lái)源脂肪（一）能量來(lái)源脂肪（一）n脂肪乳劑熱卡量一般占3050%，最多能占到總熱卡攝人量的85%n腸外營(yíng)養(yǎng)中提供脂肪和糖雙重非蛋白能量的優(yōu)點(diǎn)：（1）Intralipid是等滲的，單位體積含熱卡量高（2）雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效能量來(lái)源

6、脂肪（二）能量來(lái)源脂肪（二）（3）能避免單獨(dú)輸注葡萄糖的副作用。（4）水、鈉潴留顯著減少。（5）防止必需脂肪酸的缺乏。50。營(yíng)養(yǎng)狀況的判定（一）n依賴(lài)病史、體格檢查和某些指標(biāo)測(cè)定判定為營(yíng)養(yǎng)不良n貧血和水腫n較標(biāo)準(zhǔn)體重低15%以上（無(wú)水腫者）n白蛋白低于35g/L表示營(yíng)養(yǎng)不良，低于21g/L為重度營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)狀況的判定（二） 正常值正常值 輕度輕度 中度中度 重度重度 白蛋白 35g/L 2834g/L 2127g/L 21g轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l) 2.52.0 1.82.0 1.61.8 1.6淋巴細(xì)胞總數(shù) 2000 1200-2000 900-1200 900免疫皮膚試驗(yàn) 十 十 十 氮平衡測(cè)

7、試 -5-10 -10-15 -15g營(yíng)養(yǎng)狀況的判定（三）n氮平衡計(jì)算可按下列公式計(jì)算： 氮平衡氮平衡氮攝入氮排出 膳食或靜脈營(yíng)養(yǎng)溶液中蛋白質(zhì)量（g） - （尿中尿素氮+） 6.25g n白蛋白半衰期20天，n轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期8天，n前白蛋白半衰期2天。 營(yíng)養(yǎng)狀況的判定（四）n 目前困難：n白蛋白的半衰期長(zhǎng)，不能及時(shí)反映病人的營(yíng)養(yǎng)狀況n轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白等短半衰期蛋白的測(cè)量尚未普及。熱卡的計(jì)算（一）n熱卡缺乏時(shí)，內(nèi)源性或外源性蛋白質(zhì)均將被利用作為熱卡的來(lái)源。n及時(shí)給予足夠的非蛋白質(zhì)性熱卡（nonprotein calories），特別是同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖與脂肪（而不是單獨(dú)

8、補(bǔ)充葡萄糖），能減少患者的機(jī)體蛋白質(zhì)消耗，有助于將外源性氨基酸與氮質(zhì)合成蛋白質(zhì)。熱卡的計(jì)算（二）n為了維持一般體重或理想體重（usual or ideal body weight, IBW），每日需要的熱卡量約為3035 kcal/（kgIBW）n使體重輕度增加的熱卡需要量為40 Kcal/（kgIBW）n如果存在額外丟失（如瘺管引流）或額外消耗（敗血癥或其他高代謝狀態(tài)時(shí)），每日所需的熱卡量可能更高。n熱卡過(guò)負(fù)荷，也可導(dǎo)致諸多代謝并發(fā)癥 熱卡的計(jì)算（三）nHarris-Benedict公式（HBE）：根據(jù)身高、體重、年齡與性別計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure,

9、 BEE）n臥床、無(wú)創(chuàng)傷發(fā)熱等的男性患者，BEE= 66.5 + 13.8體重（kg）+ 5.0身高(cm)- 6.8年齡（周歲）n女性BEE = 65.5 + 9.5體重（kg）+ 1.8身高(cm)- 4.7年齡（周歲）。n根據(jù)此公式計(jì)算所得數(shù)據(jù)，比用間接能量測(cè)定儀（代謝車(chē)）所測(cè)得的靜息能量消耗（rest energy expenditure, REE）值約高10.8%（無(wú)應(yīng)激狀態(tài)患者）或低19.9%（應(yīng)激狀態(tài)患者）。 液體的計(jì)算 n 70千克體重的成人每日正常約需水分30ml/kgn或按每補(bǔ)充100kcal熱量約消耗100ml水（1ml/kcal）的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充液體量 蛋白質(zhì) 的計(jì)算（一）n

10、一般疾病患者每日攝取蛋白質(zhì)1.01.5g/(kgIBW)，即足以維持其正氮平衡，n高分解/消耗者可能需每日2.0g/kgn輸注的氨基酸溶液必須兼顧必需氨基酸的需要量及總氮平衡，并考慮到輸注的非蛋白質(zhì)熱卡數(shù)量n非蛋白質(zhì)熱卡（即由碳水化合物或脂肪產(chǎn)生的熱卡）與氮質(zhì)（克）之比以150:1 蛋白質(zhì)的計(jì)算（二） 每日熱卡量 蛋白質(zhì)量 （kcal/kg) （g/kg）休息狀態(tài)（內(nèi)科患者）20-30, 0.8-1.1兒童生長(zhǎng)期 3040 1.62.0輕度分解代謝狀態(tài) 3040 1.11.6極度分解代謝狀態(tài) 4580 1.63.0 非蛋白質(zhì)熱卡與氮質(zhì)或蛋白質(zhì)的最適比值(10) 非蛋白質(zhì)熱卡與 非蛋白質(zhì)熱卡與

11、氮質(zhì)(g)之比 蛋白質(zhì)(g)之比兒科患者 230300:1 230300:6.25一般內(nèi)科患者 150160:1 173:6.25輕度分解代謝狀態(tài) 180:1 180:6.25極度分解代謝狀態(tài) 185250:1 185250:6.25無(wú)腎功能時(shí) 250400:1 250-400:6.25 熱卡的計(jì)算（四）g蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4kcalg脂肪產(chǎn)熱9kcalg葡萄糖產(chǎn)熱3.4kcalg氮質(zhì)6.25g蛋白質(zhì) 1kcal4.18 KJ(千焦) 電解質(zhì)的計(jì)算n 每日每公斤體重靜脈用量mmolnNa 1-1.4nK 0.7-0.9nMg 0.04nCa 0.11n磷酸鹽 0.15n氯 1.3-1.9微量元素的計(jì)算

12、n 每日靜脈用量Umoln銅 8-24n鐵 20n錳 3-15n鋅 38-100n氟 50n碘 1.0n鉻 0.2-0.4n硒 0.4n鉬 0.2TPN (一)n通過(guò)靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、碳水化物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療的一種方法n可提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，防止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，重建和恢復(fù)機(jī)體的無(wú)脂細(xì)胞群，促進(jìn)康復(fù)。n維持正氮平衡，促進(jìn)傷口愈合、生長(zhǎng)發(fā)育和體重增加TPN（二）n 應(yīng)用的靜脈營(yíng)養(yǎng)液由好幾種組成，其滲透壓相差較大，影響了輸入靜脈的選擇n不超過(guò)2周的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，可采用外周靜脈補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)n長(zhǎng)期的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)一般須采用深靜脈

13、（上腔靜脈）插管，24小時(shí)連續(xù)滴注TPN（三） 適應(yīng)癥n不能從胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)：n大段小腸(7O%)切除后；n放射性腸炎n小腸疾病：IBD,腫瘤，假性腸梗阻，腸缺血n結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，硬皮病n頑固性嘔吐：化療原因不明的嚴(yán)重嘔吐，慢性膽道梗阻伴嘔吐n嚴(yán)重腹瀉：腸道疾病或病毒細(xì)菌性腸炎。 、n不能進(jìn)食者：大劑量化療、放療與骨髓移植的患者潰瘍性口腔炎、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng) TPN（四）適應(yīng)癥n中度重度急性胰腺炎。 n胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良n嚴(yán)重分解代謝者，胃腸功能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者n如50%燒傷；多發(fā)性創(chuàng)傷；大手術(shù)；膿毒癥；嚴(yán)重腸道炎性疾病 TPN（五）對(duì)治療有益（五）對(duì)治療有益 1大手術(shù)

14、：7-10天內(nèi)不能從腸道獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，如全結(jié)腸切除術(shù)、食道胃切除術(shù)、全盆腔清掃術(shù)、主動(dòng)脈瘤切除術(shù)等。 2中度應(yīng)激：7-10天內(nèi)不能進(jìn)食，如中度創(chuàng)傷、30-5O%的燒傷、中度急性胰腺炎、重癥化膿性膽管炎、神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷 3腸外瘺 4腸道炎性疾病 TPN（六）對(duì)治療有益（六）對(duì)治療有益 5妊娠劇吐，持續(xù)5-7天以上的嘔吐者6需進(jìn)行大手術(shù)、大劑量化療或其他處理的中度營(yíng)養(yǎng)不良的患者，在治療前7l0天給予TPN。 7在7-1O天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)的患者 8炎性粘連性小腸梗阻，改善營(yíng)養(yǎng)2-4周后再手術(shù)，等待粘連松解。 TPN（七）應(yīng)用價(jià)值不大（七）應(yīng)用價(jià)值不大 1輕度應(yīng)激創(chuàng)傷而營(yíng)養(yǎng)不良，且胃腸功

15、能在10天以?xún)?nèi)能恢復(fù)的患者；2O%的燒傷；輕度急性胰腺炎；輕度軟組織損傷 2手術(shù)后應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者 3癌腫晚期無(wú)治療方法。 TPN（八）不宜應(yīng)用（八）不宜應(yīng)用 1胃腸道功能正常，能獲得足量的營(yíng)養(yǎng) 2估計(jì)TPN應(yīng)用不超過(guò)5天3需及早手術(shù)的病人，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間4預(yù)后不良：臨終期、不可逆的昏迷？ TPN（九）營(yíng)養(yǎng)液的要求 (1)每日提供熱量167188kJ/kg(4045kcal/kg)，供氮02024g/kg體重，。(2)氮(g)和熱量之比為1：628837kJ(1：150200kcal)。 (3)含有適量的電解質(zhì)、維生素和微量元素： 鉀與氮的比例為5mmol：1g，鎂與氮

16、的比例為1mmol：1g，磷量為每4184kJ(1000kcal)供磷58mmol。 TPN（十）營(yíng)養(yǎng)液的要求 (4)氨基酸應(yīng)和葡萄糖同時(shí)滴注，保證氨基酸能為機(jī)體所充分利用，不致作為熱量被浪費(fèi)掉。(6)如采用較長(zhǎng)期不含脂肪乳劑的TPN，應(yīng)定期補(bǔ)充脂肪乳劑，以防發(fā)生必需脂肪酸的缺乏。 (7)補(bǔ)充胰島素以防應(yīng)用高濃度的葡萄糖后發(fā)生高血糖。(8)氨基酸注射液內(nèi)應(yīng)有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定種類(lèi)和數(shù)量的非必需氨基酸，必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般應(yīng)為1：2。TPN（十一）輸注途徑(1)經(jīng)外周靜脈的胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PPN)(2)經(jīng)中心靜脈的胃腸外營(yíng)養(yǎng)(CPN)：上腔靜脈插管可經(jīng)頸外靜脈、

17、頭靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等途徑，而以后兩者為常用 (3)經(jīng)外周靜脈至中心靜脈(PICC)的胃腸外營(yíng)養(yǎng) TPN（十二）PPN-peripheral vein TPN n提供熱卡1 4002 000 kcal/d，其主要熱卡來(lái)源為脂肪乳n適用于對(duì)輕度營(yíng)養(yǎng)缺乏患者進(jìn)行短期(12周)治療n要求患者必須有良好的周?chē)o脈，能耐受輸注一定容量和滲透壓的液體。n周?chē)o脈可以耐受600700 mOsm/L滲透濃度的溶液，高于此滲透濃度的溶液可刺激并損傷周?chē)o脈，引起靜脈硬化與靜脈炎 TPN（十三）CPN-centeal vein TPN n提供熱卡高達(dá)3 0004 000 kcal/d，輸注的碳水化合物為1

18、0%25%的葡萄糖溶液，脂肪乳提供總熱卡25%，甚至高達(dá)50%TPN（十四）營(yíng)養(yǎng)比例n 脂肪乳每日輸注劑量成人不宜超過(guò)2.5g/kg，兒童不超過(guò)4g/kg。如僅為達(dá)到防止必需脂肪酸缺乏的目的，一般每周只需輸注脂肪乳23次，常每3日輸注10%脂肪乳500ml糖占總熱量的65%75%n脂肪占總熱量的15%20%n蛋白質(zhì)占總熱量的10%15%TPN（十五）臨床要求n(1)中心靜脈插管后應(yīng)攝X線(xiàn)片，檢查有無(wú)并發(fā)癥n (2)插管部位皮膚每天更換敷料,并用碘劑局部消毒n(3) 輸液速度精確，最好用輸液泵。n(4)每2-7天測(cè)體重一次n(5)測(cè)上臂中點(diǎn)周徑及皮褶厚度，每二周一次，血常規(guī)檢查一周一次。n(6)

19、體溫、脈搏一日四次，血壓每天一次。n(7)記出入液量，每天分析K，Na，N排出量。n(8)主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及護(hù)士至少每天討論病情一次n(9)使用臨床觀察表格，逐日填寫(xiě)；監(jiān)測(cè)氮平衡、血漿蛋白、血糖及電解質(zhì)等項(xiàng)目。TPN（十六）并發(fā)癥及其預(yù)防 n 1.中心靜脈置管、輸液相關(guān)的并發(fā)癥n穿刺置管的并發(fā)癥：n氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞等n導(dǎo)管扭結(jié)或折斷等并發(fā)癥 n感染：包括導(dǎo)管系統(tǒng)以及營(yíng)養(yǎng)液的污染n導(dǎo)管系統(tǒng)感染：n置管時(shí)無(wú)菌操作不夠嚴(yán)格n護(hù)理不周n經(jīng)常經(jīng)導(dǎo)管加入藥物或經(jīng)導(dǎo)管取血n處理：有感染跡象，應(yīng)檢測(cè)輸液瓶?jī)?nèi)殘?jiān)?，作?xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，必要時(shí)拔出導(dǎo)營(yíng)，管尖作細(xì)菌培養(yǎng)，針對(duì)性用抗生素TPN

20、（十七）并發(fā)癥及其預(yù)防n2.與代謝有關(guān)的并發(fā)癥 n輸入高滲葡萄糖的并發(fā)癥n高血糖：可出現(xiàn)高滲利尿、脫水，應(yīng)觀察有無(wú)利尿、出入量等，并定期檢查測(cè)血糖、尿糖n高滲：在老年人、糖尿病、尿毒癥及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，TPN輸液太快，糖濃度相對(duì)過(guò)高時(shí)易于發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)停輸高滲糖，補(bǔ)充等滲鹽水和電解質(zhì)(如鉀)，應(yīng)用外源性胰島素等，還要注意低血糖的發(fā)生，應(yīng)該設(shè)法改用混合能源的TPN n非酮性高滲性昏迷：血糖高達(dá)600-700mg/dl時(shí)產(chǎn)生，易發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞脫水以至死亡、神經(jīng)組織內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀出血灶和血栓形成等。TPN（十八）并發(fā)癥及其預(yù)防n低血糖：撤去TPN時(shí)要逐漸減量，或周?chē)o脈輸?shù)葷B葡萄糖，以防止發(fā)生低血糖。

21、目前脂肪乳劑普及應(yīng)用，只有一半的熱卡來(lái)自葡萄糖，這類(lèi)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯減少 TPN（十九）并發(fā)癥及其預(yù)防n重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏：n低血磷癥：嚴(yán)重的低血磷癥可表現(xiàn)為昏睡、肌肉軟弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困難，甚至發(fā)生昏迷抽搐，血液中紅細(xì)胞的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。只要每日按需要量補(bǔ)充就可完全預(yù)防 n脂肪酸缺乏：可致肝脂肪變性，后者也和營(yíng)養(yǎng)不良本身有關(guān)。應(yīng)避免長(zhǎng)期由葡萄糖供給太高的熱量或長(zhǎng)期過(guò)量輸脂肪乳劑，補(bǔ)充適量的脂肪乳可預(yù)防脂肪肝TPN（二十）并發(fā)癥及其預(yù)防n鋅缺乏癥：可表現(xiàn)為口周、肛周紅疹、出血性皮疹、皮膚色素沉著、脫發(fā)、腹痛、腹瀉或傷口愈合不良等。由于鋅是許多重要酶所必需

22、的元素，并和免疫功能有關(guān)，故嚴(yán)重鋅缺乏的病人往往顯得很危重。TPN治療應(yīng)補(bǔ)充足夠的鋅。 TPN（二一）并發(fā)癥及其預(yù)防n輸入氨基酸有關(guān)的并發(fā)癥n肝臟毒性反應(yīng)：TPN療程中轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶以及血清膽紅素升高等，一般認(rèn)為是由于病人對(duì)氨基酸的耐受性不良所致，但長(zhǎng)期應(yīng)用高糖，小兒較長(zhǎng)期應(yīng)用過(guò)量脂肪乳劑亦可發(fā)生。多數(shù)是可逆的n肝功能不正常者，輸入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，可引起腦病，應(yīng)輸支鏈氨基酸溶液。 完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（一）(Total enteral nutrition,TEN)n通過(guò)胃腸道給予不同種類(lèi)的蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療的一種方法n只要胃

23、腸道有功能，就利用它（if the gut works,use it）TEN（二）營(yíng)養(yǎng)劑種類(lèi)n純氨基酸制劑：由結(jié)晶氨基酸等組成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，不需經(jīng)消化便可吸收：愛(ài)倫多(Elental)、維沃n要素膳：以水解蛋白等成份組成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，經(jīng)少量消化過(guò)程便可吸收，如百普素 、百普力n整蛋白制劑：以完全蛋白等組成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，需經(jīng)消化過(guò)程后吸收，如安素(Ensure)和能全素(Nutrison)、能全力TEN（三）優(yōu)點(diǎn)n比靜脈營(yíng)養(yǎng)更符合生理狀況n吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈先輸送到肝臟，有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)n食物的機(jī)械刺激及其對(duì)消化道激素分泌的刺激，是維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的重要因素n手術(shù)后或

24、創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減輕腹脹，還可防止腸粘膜萎縮，預(yù)防創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)易于發(fā)生的腸道菌群移生，降低感染率n術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)期營(yíng)養(yǎng)支持的患者(如急性胰腺炎、全胃切除術(shù)后等)，空腸營(yíng)養(yǎng)管的安置有利于吻合水腫、瘺、術(shù)后胃功能性排空延遲綜合征的防治 TEN（四）輸注方法 n分次投給：每次200、400ml，每日6、8次。不受連續(xù)輸注的約束，有類(lèi)似于正常膳食的間隔，主要用于胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)，因腸內(nèi)容量限制，不適用于腸內(nèi)喂養(yǎng) n間歇輸注：配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶?jī)?nèi)，經(jīng)輸液管與喂養(yǎng)管相連，依靠重力或輸液泵緩緩滴注(30ml/min)，每次持續(xù)30-60分鐘，每次250-500ml，每日4-6次。較連

25、續(xù)輸注有更多的活動(dòng)時(shí)間，也有類(lèi)似正常膳食的間歇時(shí)間 TEN（五）輸注方法n連續(xù)輸注：裝置與間歇輸注相同。開(kāi)始一般用等滲液，速度為25-50ml/h，每8-12小時(shí)遞增25ml/h，然后增加濃度，速度和濃度不可同時(shí)增加。每次加量需有一定的適應(yīng)期。一般每日16-24小時(shí)連續(xù)勻速滴注，也有人采用夜間滴注法。對(duì)不耐受者可將濃度和速度減至耐受水平，再逐漸增加。輸液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小時(shí)檢查滴速一次。 TEN（六）并發(fā)癥及處理n 胃腸道并發(fā)癥n腹瀉：主要原因n同時(shí)服用的藥物：抗生素治療改變了腸道內(nèi)的正常菌群，造成細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)；雷米替丁和其他H2受體阻滯劑，改變了胃酸而引起細(xì)菌生長(zhǎng)過(guò)度和腹瀉；

26、高滲性藥物也會(huì)引起滲透性腹瀉n營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥：n小腸絨毛數(shù)目和高度減少，刷狀緣水平降低使小腸吸收力下降n血漿蛋白水平低下，血管內(nèi)膠體滲透壓下降n仍應(yīng)管飼TEN，有助于刺激酶的產(chǎn)生，維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性n病情嚴(yán)重者，可靜脈輸注白蛋白快速提高血漿白蛋白水平TEN（七）并發(fā)癥及處理n膳食因素：n膳食中的乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓都是引起腹瀉的原因n防止的措施是對(duì)乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食n早期應(yīng)以等滲液開(kāi)始，低速輸注 n細(xì)菌污染：n配制、輸送時(shí)污染，室溫下放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)n預(yù)防：無(wú)菌配制和輸注時(shí)避免污染，配制后室溫下放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)TEN（八）并發(fā)癥及處理n腹脹、惡心、嘔吐：n引

27、起原因包括n膳食的種類(lèi)(高濃度、高脂含量)n藥物(如麻醉劑)n腸麻痹n低張力胃n其它疾?。阂认傺住I(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷走神經(jīng)切除n輸注溶液的濃度、速度和溫度不當(dāng)n處理：根據(jù)具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒒蚪档蜐舛取?duì)冷液體加溫，逐漸增重，使腸道有一定的適應(yīng)過(guò)程。TEN（九）并發(fā)癥及處理n 代謝并發(fā)癥n高糖血癥：n常見(jiàn)于接受高熱卡膳食、糖尿病、高代謝及皮質(zhì)激素治療期間，老年人因糖耐量不足特別容易發(fā)生n管飼期間每4-6小時(shí)檢查尿糖和酮體一次，營(yíng)養(yǎng)液輸注達(dá)到全濃度和最大量至少48小時(shí)后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性，由改為每12小時(shí)一次或停檢n出現(xiàn)高糖血癥應(yīng)給予胰島素治療。TEN（十）并發(fā)癥及處理n高碳酸血癥：n高