不典型川崎病

1、 不完全不完全( (或不典型或不典型) ) 川崎病川崎病甘肅省婦幼保健院甘肅省婦幼保健院 張偉張偉 201 2015 5- -9 9- -1 1川崎病的經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)川崎病的經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)v發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱持續(xù)5dv至少具備以下至少具備以下4項(xiàng)主要臨床特征項(xiàng)主要臨床特征 1. 肢端改變肢端改變 掌跖紅斑掌跖紅斑; 手足硬腫手足硬腫; 病程病程2-3周出現(xiàn)手指和足趾甲周膜狀脫皮周出現(xiàn)手指和足趾甲周膜狀脫皮 2. 多形性紅斑多形性紅斑 3. 雙側(cè)球結(jié)膜充血，非化膿性雙側(cè)球結(jié)膜充血，非化膿性 4. 唇部及口腔改變唇部及口腔改變 唇充血皸裂唇充血皸裂, 楊梅舌；口咽部粘膜彌漫充血楊梅舌；口咽部粘膜彌漫充血 5

2、. 頸部淋巴結(jié)腫大頸部淋巴結(jié)腫大(1.5cm, 單側(cè)單側(cè)) 排除其他類似臨床表現(xiàn)的疾病排除其他類似臨床表現(xiàn)的疾病 v“不完全不完全”優(yōu)于優(yōu)于“不典型不典型” 不完全不完全: : 缺乏足夠數(shù)目的典型臨床特征缺乏足夠數(shù)目的典型臨床特征, , 而非癥狀不典型而非癥狀不典型 不典型不典型: KD: KD中不常見的臨床特征，如腎損害中不常見的臨床特征，如腎損害v發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱持續(xù)5d5d 少于少于4 4項(xiàng)其余主要臨床特征項(xiàng)其余主要臨床特征v小嬰兒小嬰兒更為常見更為常見 v診斷依賴于診斷依賴于高度疑似的各項(xiàng)指標(biāo)高度疑似的各項(xiàng)指標(biāo)不完全或不典型川崎病不完全或不典型川崎病其余臨床特征其余臨床特征v心血管系統(tǒng)心血

3、管系統(tǒng) 充血性心力衰竭充血性心力衰竭, 心肌炎心肌炎, 心包炎心包炎, 瓣膜反流瓣膜反流 冠狀動(dòng)脈異常冠狀動(dòng)脈異常 (CAA) 非冠脈中型動(dòng)脈瘤非冠脈中型動(dòng)脈瘤 雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象, 肢端壞疽肢端壞疽v肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng): 關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛, 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎v胃腸道胃腸道 (見于見于1/3 川崎病患者川崎病患者) 腹瀉腹瀉, 嘔吐嘔吐, 腹痛腹痛 肝功能損害肝功能損害 膽囊積液膽囊積液 v中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 極易激惹極易激惹, 無菌性腦膜炎無菌性腦膜炎 感覺神經(jīng)性聽力受損感覺神經(jīng)性聽力受損v泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng): 尿道炎尿道炎/尿道口炎尿道口炎v其余特征其余特征 卡介苗接種處再現(xiàn)紅斑卡

4、介苗接種處再現(xiàn)紅斑 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 (輕度輕度), 腹股溝皮疹伴脫皮腹股溝皮疹伴脫皮實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1. 白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞為主，呈幼稚形態(tài)白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞為主，呈幼稚形態(tài) 2. 紅細(xì)胞沉降率（紅細(xì)胞沉降率（ESR）升高）升高 3. C-反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRP）升高）升高 4. 貧血貧血5. 血脂異常血脂異常 6. 低蛋白血癥低蛋白血癥 7. 低鈉血癥低鈉血癥 8. 病程病程1周后血小板（周后血小板（PLT）增多）增多9. 無菌性膿尿無菌性膿尿 (見于見于33% 的的 KD患者患者) 10. 血清轉(zhuǎn)氨酶升高血清轉(zhuǎn)氨酶升高 (見于見于40% 的的 KD患者患者)11. 血

5、清血清-谷酰轉(zhuǎn)肽酶（谷酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高）升高 12. 腦脊液細(xì)胞增多腦脊液細(xì)胞增多13. 關(guān)節(jié)腔滑液白細(xì)胞增多關(guān)節(jié)腔滑液白細(xì)胞增多普遍存在普遍存在 與經(jīng)典病例相似與經(jīng)典病例相似不完全川崎病的診斷不完全川崎病的診斷v缺乏金標(biāo)準(zhǔn)缺乏金標(biāo)準(zhǔn)v指南指南: : 專家委員會(huì)的共識(shí)專家委員會(huì)的共識(shí)v以下兒童應(yīng)警惕不完全川崎病以下兒童應(yīng)警惕不完全川崎病 不明原因持續(xù)高熱不明原因持續(xù)高熱 具備數(shù)項(xiàng)川崎病的主要臨床特征具備數(shù)項(xiàng)川崎病的主要臨床特征 與與KD 相符相符發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱持續(xù)5d+其余其余2或或3項(xiàng)主要臨床特征項(xiàng)主要臨床特征評(píng)估病人特征評(píng)估病人特征評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果CRP3.0mg/

6、dl 和和ESR40mm/hrCRP3.0mg/dl 和和/或或 ESR40mm/hr 不相符不相符排除排除KD每日觀察每日觀察發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱持續(xù)2d以上以上熱度熱度消退消退無脫皮無脫皮典型脫皮典型脫皮 無需隨訪無需隨訪心超心超3 項(xiàng)補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 項(xiàng)補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)治療并心超檢查治療并心超檢查心超心超心超心超+心超心超-治療治療熱度熱度 消退消退 排除排除KD持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱復(fù)查心超復(fù)查心超咨詢咨詢KD專家專家疑似不完全川疑似不完全川崎病的評(píng)估思路崎病的評(píng)估思路持續(xù)高熱持續(xù)高熱v不明原因發(fā)熱持續(xù)不明原因發(fā)熱持續(xù)7d以上、年齡小于以上、年齡小于6

7、 個(gè)月的嬰兒個(gè)月的嬰兒均應(yīng)行均應(yīng)行實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查驗(yàn)室檢查v若此部分患兒實(shí)驗(yàn)室檢查提示若此部分患兒實(shí)驗(yàn)室檢查提示系統(tǒng)性炎癥系統(tǒng)性炎癥, 即使不具備典型的即使不具備典型的川崎病臨床診斷特征川崎病臨床診斷特征,也需行也需行超聲心動(dòng)圖檢查超聲心動(dòng)圖檢查 即使應(yīng)用即使應(yīng)用IVIG治療治療,這部分患兒發(fā)生冠脈瘤的機(jī)率仍高達(dá)這部分患兒發(fā)生冠脈瘤的機(jī)率仍高達(dá)35% 注意注意 鑒別診斷鑒別診斷 相似臨床特征的其他疾病相似臨床特征的其他疾病1. 病毒感染病毒感染 如麻疹病毒如麻疹病毒, 腺病毒腺病毒, 腸道病毒腸道病毒, EB病毒病毒2. 猩紅熱猩紅熱 3. 葡萄球菌皮膚燙傷樣綜合征葡萄球菌皮膚燙傷樣綜合征4. 中

8、毒性休克綜合征中毒性休克綜合征5. 細(xì)菌性頸部淋巴結(jié)炎細(xì)菌性頸部淋巴結(jié)炎6. 藥物超敏反應(yīng)藥物超敏反應(yīng)7. Stevens-Johnson綜合征綜合征8. 幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(JRA) 9. 落基山斑疹熱落基山斑疹熱 10. 鉤端螺旋體病鉤端螺旋體病11. 汞超敏反應(yīng)汞超敏反應(yīng) (肢痛癥肢痛癥)診斷診斷: 補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) 1. 白蛋白白蛋白 3.0 g/dL 2. 貧血（按年齡校正）貧血（按年齡校正） 3. 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高）升高 4. 病程病程7d后血小板計(jì)數(shù)（后血小板計(jì)數(shù)（PLT）450 000/mm3 5. 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（白細(xì)

9、胞計(jì)數(shù)（WBC） 15 000/mm3 6. 尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)尿白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10/高倍鏡視野（高倍鏡視野（/HPF）診斷診斷: 超聲心動(dòng)圖陽性標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖陽性標(biāo)準(zhǔn)1. LAD或或RCA z分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù) 2.5 亦即亦即,冠脈內(nèi)徑超出經(jīng)體表面積校正后的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)差的冠脈內(nèi)徑超出經(jīng)體表面積校正后的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)差的2.5 倍倍 2. 冠脈內(nèi)徑滿足冠脈內(nèi)徑滿足日本衛(wèi)生部冠脈病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)日本衛(wèi)生部冠脈病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)3. 具備以下提示特征中的至少三項(xiàng)具備以下提示特征中的至少三項(xiàng) 冠脈回聲增強(qiáng)冠脈回聲增強(qiáng) 冠脈管腔不規(guī)則冠脈管腔不規(guī)則 左心室功能減退左心室功能減退 二尖瓣反流二尖瓣反流 心包積液心包積液 LAD或或RCA

10、 z分?jǐn)?shù)為分?jǐn)?shù)為22.5滿足以下三項(xiàng)中任一者即為陽性滿足以下三項(xiàng)中任一者即為陽性 日本衛(wèi)生部冠脈病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)日本衛(wèi)生部冠脈病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)v冠脈管腔內(nèi)徑冠脈管腔內(nèi)徑 5 y的患兒的患兒, 3 mm 5 y的患兒的患兒, 4 mmv冠脈內(nèi)徑大于相鄰節(jié)段血管內(nèi)徑的冠脈內(nèi)徑大于相鄰節(jié)段血管內(nèi)徑的1.5倍倍v冠脈管腔不規(guī)則冠脈管腔不規(guī)則哪些患兒需要接受治療哪些患兒需要接受治療? ?1. 熱程熱程10d以內(nèi)的患兒以內(nèi)的患兒2. 發(fā)熱超過發(fā)熱超過10d, 但臨床特征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)但臨床特征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(CRP, ESR) 提示炎癥持續(xù)存在者提示炎癥持續(xù)存在者以下患兒考慮給予治療措施以下患兒考慮給予治療措施 治療

11、與隨訪治療與隨訪v急性期急性期 - 靜脈輸注丙種球蛋白（靜脈輸注丙種球蛋白（IVIG） 2g/kg, 持續(xù)持續(xù) 10-12 小時(shí)小時(shí) - 阿司匹林阿司匹林 30-50 mg/kg/d, Q 6hr PO, 至病程第至病程第14天天v恢復(fù)期恢復(fù)期 - 阿司匹林阿司匹林 3-5 mg/kg/d PO, 至病程至病程6-8周周v冠脈病變的長(zhǎng)期治療冠脈病變的長(zhǎng)期治療 - 阿司匹林阿司匹林 3-5mg/kg/d +氯吡格雷氯吡格雷 1mg/ kg/d -對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高的患兒，多數(shù)專家主張?jiān)黾尤A法令對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高的患兒，多數(shù)專家主張?jiān)黾尤A法令v二維超聲心動(dòng)圖二維超聲心動(dòng)圖 - 病程病程 2-3周和

12、周和 6-8周均應(yīng)進(jìn)行，決定抗凝療程周均應(yīng)進(jìn)行，決定抗凝療程難治性川崎病難治性川崎病: IVIG 不反應(yīng)者不反應(yīng)者v再次應(yīng)用再次應(yīng)用 IVIG ( 2 g/kg )v2劑劑 IVIG無效者無效者 靜脈甲潑尼松龍沖擊靜脈甲潑尼松龍沖擊, 30mg / kg/ d, 連用連用 3 dv英利昔單抗英利昔單抗 ( 與與 TNF-結(jié)合結(jié)合) IVIG和激素?zé)o效無效者可考慮應(yīng)用和激素?zé)o效無效者可考慮應(yīng)用v阿昔單抗阿昔單抗 (血小板糖蛋白血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗劑受體拮抗劑) 巨大冠脈瘤患兒可考慮應(yīng)用巨大冠脈瘤患兒可考慮應(yīng)用v細(xì)胞毒藥物細(xì)胞毒藥物( 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺, 環(huán)孢素環(huán)孢素A ) 對(duì)

13、于多數(shù)對(duì)于多數(shù)KD患兒，治療風(fēng)險(xiǎn)超過療效患兒，治療風(fēng)險(xiǎn)超過療效v血漿置換療法血漿置換療法通常不推薦通常不推薦 不完全川崎病的病例報(bào)告不完全川崎病的病例報(bào)告 病例病例 : 以急性膽汁淤積起病以急性膽汁淤積起病 病例病例 : “久未消退的肺炎久未消退的肺炎”肺實(shí)變肺實(shí)變 病例病例 : 持續(xù)發(fā)熱并冠脈瘤持續(xù)發(fā)熱并冠脈瘤病例病例 ：以急性膽汁淤積起病以急性膽汁淤積起病 v 男男, 6歲歲v 符合的符合的KD主要臨床特征主要臨床特征 高熱持續(xù)高熱持續(xù) 5d, 口服抗生素?zé)o效口服抗生素?zé)o效頸部紅斑頸部紅斑滲出性扁桃體炎滲出性扁桃體炎v其他臨床特征其他臨床特征胃腸道胃腸道: 嘔吐嘔吐, 黃疸黃疸, 劇烈腹痛

14、劇烈腹痛 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng): 易激惹易激惹心跳與呼吸模式如常心跳與呼吸模式如常病例病例 ：實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(1)(1) v生物學(xué)指標(biāo)生物學(xué)指標(biāo) (d5)v血清學(xué)實(shí)驗(yàn)血清學(xué)實(shí)驗(yàn): 正常正常 血和咽拭子培養(yǎng)血和咽拭子培養(yǎng) (-) 循環(huán)免疫復(fù)合物循環(huán)免疫復(fù)合物: 正常正常 補(bǔ)體補(bǔ)體,免疫球蛋白免疫球蛋白 : 正常正常 抗核抗體抗核抗體(-) 白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多WBC 19 220 /mm3 (90%中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞) CRP升高升高CRP 232 mg/l 貧血（按年齡校正）貧血（按年齡校正）HB 10.8 g/L 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)正常正常病例病例 ：實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(2)

15、(2) 及影像學(xué)結(jié)果及影像學(xué)結(jié)果v生化指標(biāo)生化指標(biāo): 肝損害肝損害 & 膽汁淤積征象膽汁淤積征象總膽紅素總膽紅素 : 7.1 mg/dl (range 0.31.2 mg/dl) 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 : 4 mg/dl (range0.10.3 mg/dl) 膽紅素尿膽紅素尿-谷酰轉(zhuǎn)肽酶谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT): 272 UI/l (range 225 UI/l)轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶: AST 534 UI/l, ALT 548 UI/l (range 545 UI/l)v腹部超聲腹部超聲 & CT肝臟增大肝臟增大, 淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大, 膽囊腫大膽囊腫大,膽囊壁增厚膽囊壁增厚輕度腹水

16、輕度腹水, 腸管多發(fā)液氣平腸管多發(fā)液氣平v心電圖心電圖 & 超聲心電圖超聲心電圖 : 正常正常病例病例 ：診斷診斷 (1)(1)v病程第病程第9天天 : 臨床癥狀加重臨床癥狀加重 持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱口唇皸裂口唇皸裂臀部和腿部紅斑臀部和腿部紅斑: 非融合性斑丘疹非融合性斑丘疹掌部紅斑與皮疹掌部紅斑與皮疹雙側(cè)雙側(cè)結(jié)膜炎結(jié)膜炎頸部與腹股溝頸部與腹股溝淋巴結(jié)淋巴結(jié)持續(xù)腫大持續(xù)腫大 (12 cm) 川崎病川崎病? 病例病例 ：診斷診斷(2)(2)v復(fù)查心超復(fù)查心超: 彌漫性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、回聲增強(qiáng)彌漫性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、回聲增強(qiáng) 診斷診斷 : 不完全川崎病不完全川崎病病例病例 ：治療與隨訪治療與隨訪v病

17、程第病程第9天天 1) IVIG : 2 g/kg for 24 h 2) 口服阿司匹林口服阿司匹林 :100 mg/kg，至病程，至病程2周周v 臨床癥狀和生物學(xué)指標(biāo)迅速改善臨床癥狀和生物學(xué)指標(biāo)迅速改善 CRP恢復(fù)正常后恢復(fù)正常后, 阿司匹林劑量改為阿司匹林劑量改為 5 mg/kg/d，單次口服，單次口服v 住院治療住院治療20天后出院天后出院 出院后出院后3周隨訪周隨訪- 心臟和腹部心臟和腹部B超超 : 完全正常完全正常Dig Liver Dis. 2008;40(7):582-584. 不完全川崎病的病例報(bào)告不完全川崎病的病例報(bào)告 病例病例 : 以急性膽汁淤積起病以急性膽汁淤積起病 病例

18、病例 : “久未消退的肺炎久未消退的肺炎”肺實(shí)變肺實(shí)變 病例病例 : 持續(xù)發(fā)熱并冠脈瘤持續(xù)發(fā)熱并冠脈瘤病例病例 “久未消退的肺炎久未消退的肺炎”肺實(shí)變肺實(shí)變v 女女, 2.5歲歲v 發(fā)熱發(fā)熱5d 口咽部紅斑口咽部紅斑 頜下捫及小的淋巴結(jié)頜下捫及小的淋巴結(jié)v 無呼吸系統(tǒng)癥狀或體征無呼吸系統(tǒng)癥狀或體征v 胸片胸片 左上葉肺實(shí)變左上葉肺實(shí)變 抗生素治療抗生素治療10d, 仍持續(xù)發(fā)熱仍持續(xù)發(fā)熱病例病例 : : 實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷 檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目Day 5Day 16Day 20ESR (mm/hr)125125180WBC(/mm3)7 80011 900 -PLT (/mm3)558

19、 000 773 000980 000HB (g/L)10.68.47.6ALT (U/L) -54 -白蛋白白蛋白(g/dL) -3.0 -尿尿WBC(/HPF) -25 -vDay 16: 仍無呼吸系統(tǒng)癥狀仍無呼吸系統(tǒng)癥狀 排除感染性惡性和自身免疫性疾病排除感染性惡性和自身免疫性疾病vDay 20: 膝部膝部, 肘部和肘部和 腳踝關(guān)節(jié)炎癥狀腳踝關(guān)節(jié)炎癥狀, 心超心超(-)vDay 22: 指端皮膚膜狀脫皮指端皮膚膜狀脫皮 診斷診斷:全身性幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎全身性幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不完全川崎病！不完全川崎??！病例病例 : : 治療與隨訪治療與隨訪v病程第病程第20天天 潑尼松潑尼松 2 mg

20、/kg/d 體溫迅速降至正常體溫迅速降至正常v2周后周后 胸片胸片 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 正常正常 心超心超v隨后兩年的隨訪中冠脈內(nèi)徑正常隨后兩年的隨訪中冠脈內(nèi)徑正常 Arch Dis Child 2003;88:940942 不完全川崎病的病例報(bào)告不完全川崎病的病例報(bào)告 病例病例 : 以急性膽汁淤積起病以急性膽汁淤積起病 病例病例 : “久未消退的肺炎久未消退的肺炎”肺實(shí)變肺實(shí)變 病例病例 : 持續(xù)發(fā)熱并冠脈瘤持續(xù)發(fā)熱并冠脈瘤病例病例 ：持續(xù)發(fā)熱并冠脈瘤持續(xù)發(fā)熱并冠脈瘤v 女女, 8月齡月齡v 持續(xù)高熱達(dá)持續(xù)高熱達(dá) 19dv 體檢體檢: 無特殊發(fā)現(xiàn)無特殊發(fā)現(xiàn)v無無KD的其余主要臨床特征的其余主要臨床特征v多種抗生素治療無效多種抗生素治療無效, 仍持續(xù)發(fā)熱仍持續(xù)發(fā)熱 Rheumatol Int (2010) 30:991992病例病例 : : 實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷 檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目 Day 19 WBC(/mm3) 12 100 PLT (/mm3) 988 000 HB (g/L) 9.2 ESR (mm/hr) 125 CRP (mg/dl) 22.3v