大腸息肉管理

1、結(jié)直腸息肉管理的循證臨床指南Evidence-based clinical practice guidelines for management of colorectal polyps關于腺瘤大小的內(nèi)鏡切除指征？關于腺瘤大小的內(nèi)鏡切除指征？v內(nèi)鏡切除術適用于大于內(nèi)鏡切除術適用于大于6毫米的病變（推薦毫米的病變（推薦2 100% ，C級證級證據(jù)）。但內(nèi)鏡切除術也可用于小于據(jù)）。但內(nèi)鏡切除術也可用于小于5毫米的微型病變，扁平和凹陷的毫米的微型病變，扁平和凹陷的病變，以及那些與癌鑒別不清的病變（推薦病變，以及那些與癌鑒別不清的病變（推薦2 100% ，證據(jù)，證據(jù)D級）。級）。v備注：強烈推薦內(nèi)鏡切

2、除術適用于大于備注：強烈推薦內(nèi)鏡切除術適用于大于6毫米大小的病變，因為大于毫米大小的病變，因為大于6毫米病灶較小于毫米病灶較小于5毫米病灶有更高的癌變率，因為很難僅毫米病灶有更高的癌變率，因為很難僅通過內(nèi)鏡通過內(nèi)鏡檢查辨別腺瘤和癌變檢查辨別腺瘤和癌變 。根據(jù)英國的一項研究，如果定義小于根據(jù)英國的一項研究，如果定義小于5毫米毫米病灶的發(fā)生癌癥的相對危險度為病灶的發(fā)生癌癥的相對危險度為1，病灶在，病灶在6-10毫米，毫米，11-20毫米，毫米，大于大于20毫米相對危險度分別增長到毫米相對危險度分別增長到7.2，12.7，14.6，因此，所，因此，所有大于有大于6毫米的病變應當切除或燒灼消除。薈萃分

3、析結(jié)果表明，對于毫米的病變應當切除或燒灼消除。薈萃分析結(jié)果表明，對于結(jié)直腸腫瘤，息肉切除術和結(jié)直腸腫瘤，息肉切除術和EMR/ESD為首選微創(chuàng)治療方式。然而，為首選微創(chuàng)治療方式。然而，對于扁平和凹陷型病變，推薦內(nèi)鏡切除，因為其比小于對于扁平和凹陷型病變，推薦內(nèi)鏡切除，因為其比小于5毫米息肉樣毫米息肉樣的病變癌變率更高。的病變癌變率更高。小于小于5毫米的小型腺瘤如何毫米的小型腺瘤如何治療？治療？v微小型息肉樣病變應隨訪（推薦微小型息肉樣病變應隨訪（推薦2 100% ，C級證據(jù)）。級證據(jù)）。 但是，但是，難以辨別是腺瘤還是癌的小型扁平或者凹陷病變應當行內(nèi)鏡切除術難以辨別是腺瘤還是癌的小型扁平或者凹陷

4、病變應當行內(nèi)鏡切除術（推薦（推薦2 100% ，證據(jù)，證據(jù)D級）。級）。小于小于5毫米的小型腺瘤如何治療？毫米的小型腺瘤如何治療？v備注：小于備注：小于5毫米的增生性小型病灶可進行內(nèi)鏡檢查隨訪。對于鏡檢毫米的增生性小型病灶可進行內(nèi)鏡檢查隨訪。對于鏡檢未發(fā)現(xiàn)可疑癌變證據(jù)的小于未發(fā)現(xiàn)可疑癌變證據(jù)的小于5毫米的小型息肉樣腺瘤，原則上，可采毫米的小型息肉樣腺瘤，原則上，可采用鏡檢隨訪。鏡檢發(fā)現(xiàn)可疑腺瘤或癌變的扁平狀和凹陷型病變建議用鏡檢隨訪。鏡檢發(fā)現(xiàn)可疑腺瘤或癌變的扁平狀和凹陷型病變建議內(nèi)鏡切除術治療內(nèi)鏡切除術治療。為。為確認這些發(fā)現(xiàn)，推薦使用色差內(nèi)鏡，方大結(jié)腸確認這些發(fā)現(xiàn)，推薦使用色差內(nèi)鏡，方大結(jié)腸

5、鏡，小型病變應隨訪鏡，小型病變應隨訪3年，每年行內(nèi)鏡檢查一次。年，每年行內(nèi)鏡檢查一次。鏡檢鏡檢發(fā)現(xiàn)可疑癌變包括如下：發(fā)現(xiàn)可疑癌變包括如下：l 1、浸潤性表現(xiàn)（病灶或者灶、浸潤性表現(xiàn)（病灶或者灶周正常黏膜組織像粘膜下腫瘤周正常黏膜組織像粘膜下腫瘤一樣一樣 異常突異常突 出、過度出、過度浸潤浸潤）l 2、表面潰瘍、表面潰瘍l 3、粗糙的粘膜表面（粗糙而不光滑）、粗糙的粘膜表面（粗糙而不光滑）l 4、存在正常黏膜與無蒂腫瘤的界限、存在正常黏膜與無蒂腫瘤的界限l 5、pit分型分型5型（表面結(jié)構紊亂或消失）型（表面結(jié)構紊亂或消失）為確認這些發(fā)現(xiàn)，推薦使用色差內(nèi)鏡，方大結(jié)腸鏡，小型病變應隨訪為確認這些發(fā)

6、現(xiàn)，推薦使用色差內(nèi)鏡，方大結(jié)腸鏡，小型病變應隨訪3年，每年行內(nèi)鏡檢查一次。年，每年行內(nèi)鏡檢查一次。小于5毫米的小型腺瘤如何治療？小于小于5毫米的小型腺瘤如何治療？毫米的小型腺瘤如何治療？v一項微小型結(jié)直腸病變的隊列研究顯示，在一項微小型結(jié)直腸病變的隊列研究顯示，在2-3年的隨訪研究中，年的隨訪研究中，病變的大小和形狀變化微乎其微，微小型結(jié)直腸病變的癌變率在西病變的大小和形狀變化微乎其微，微小型結(jié)直腸病變的癌變率在西方國家有報道為方國家有報道為0.03-0.05%。據(jù)一項大型隊列研究，息肉切除術。據(jù)一項大型隊列研究，息肉切除術相關并發(fā)癥的總體發(fā)病率為相關并發(fā)癥的總體發(fā)病率為0.7%，其中穿孔率為

7、，其中穿孔率為0.1%。此外，。此外，為減少健康人不必要的治療風險，降低治療費用，對于所有小于為減少健康人不必要的治療風險，降低治療費用，對于所有小于5毫毫米的微小型結(jié)直腸病變不應行內(nèi)鏡切除術。結(jié)直腸腫瘤切除術后，米的微小型結(jié)直腸病變不應行內(nèi)鏡切除術。結(jié)直腸腫瘤切除術后，推薦每年行內(nèi)鏡檢查，直至所有結(jié)直腸息肉包括微型病變被完全切推薦每年行內(nèi)鏡檢查，直至所有結(jié)直腸息肉包括微型病變被完全切除，之后，每除，之后，每3年內(nèi)鏡檢查年內(nèi)鏡檢查1次。次。增生性息肉（炎性息肉）如何治療增生性息肉（炎性息肉）如何治療v推薦隨訪小于推薦隨訪小于5毫米的發(fā)現(xiàn)于直腸乙狀結(jié)腸的炎性息肉，（推薦毫米的發(fā)現(xiàn)于直腸乙狀結(jié)腸的

8、炎性息肉，（推薦2 100 %, 證據(jù)等級證據(jù)等級 D）。發(fā)現(xiàn)右。發(fā)現(xiàn)右半半結(jié)腸的結(jié)腸的大于大于10毫米的病變毫米的病變應當行內(nèi)鏡切除，因為很難將其與廣基鋸齒狀腺瘤應當行內(nèi)鏡切除，因為很難將其與廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（息肉（SSA/P）區(qū)分（推薦區(qū)分（推薦2100 %，證據(jù)等級，證據(jù)等級D）增生性息肉（炎性息肉）如何治療增生性息肉（炎性息肉）如何治療v注釋：直腸乙狀結(jié)腸區(qū)域的小于注釋：直腸乙狀結(jié)腸區(qū)域的小于5毫米的發(fā)白扁平狀病灶的典型炎性毫米的發(fā)白扁平狀病灶的典型炎性息肉應當被隨訪，因為沒有研究報道這些病變與腺瘤有關，根據(jù)息肉應當被隨訪，因為沒有研究報道這些病變與腺瘤有關，根據(jù)AGA/ASGE臨

9、床指南，炎性息肉病例推薦每臨床指南，炎性息肉病例推薦每10年進行年進行1次結(jié)腸鏡次結(jié)腸鏡檢查。右半結(jié)腸大于檢查。右半結(jié)腸大于10毫米的病變應當內(nèi)鏡下切除，因為難以將其毫米的病變應當內(nèi)鏡下切除，因為難以將其與廣基鋸齒狀腺瘤性息肉（與廣基鋸齒狀腺瘤性息肉（SSA/P）區(qū)分，據(jù)報道，此類病變的癌）區(qū)分，據(jù)報道，此類病變的癌變率為變率為9.4%。增生性息肉（炎性息肉）如何治療增生性息肉（炎性息肉）如何治療v據(jù)據(jù)2項大型腫瘤的預防和篩查研究中項大型腫瘤的預防和篩查研究中1800例的研究結(jié)果表明，患炎例的研究結(jié)果表明，患炎性息肉的風險在那些首次檢查發(fā)現(xiàn)炎性息肉的患者性息肉的風險在那些首次檢查發(fā)現(xiàn)炎性息肉的

10、患者中更中更高高(OR 3.67; p 0.001)。再者，腺瘤性息肉復發(fā)的風險在初檢即發(fā)現(xiàn)。再者，腺瘤性息肉復發(fā)的風險在初檢即發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉的患者中更高。另一方面，腺瘤性息肉的患者中更高。另一方面， 患腺瘤風險與初檢發(fā)現(xiàn)炎性患腺瘤風險與初檢發(fā)現(xiàn)炎性息肉之間無相關性，患腺瘤性息肉和存在炎性息肉之間無相關性。息肉之間無相關性，患腺瘤性息肉和存在炎性息肉之間無相關性。我們推想，腺瘤性息肉和炎性息肉可能有不同的病因，因為，前者我們推想，腺瘤性息肉和炎性息肉可能有不同的病因，因為，前者的存在于后者無相關性，反之亦然的存在于后者無相關性，反之亦然。v然而，一項研究表明直腸乙狀結(jié)腸區(qū)域的炎性息肉可能提示為

11、近端然而，一項研究表明直腸乙狀結(jié)腸區(qū)域的炎性息肉可能提示為近端結(jié)腸的惡性病變，因為炎性息肉中存在結(jié)腸的惡性病變，因為炎性息肉中存在BRAF突變，炎性息肉和廣突變，炎性息肉和廣基鋸齒狀腺瘤性息肉（基鋸齒狀腺瘤性息肉（SSA/P）的潛在相關性尚需進一步研究以闡）的潛在相關性尚需進一步研究以闡明。明。如何治療鋸齒狀結(jié)直腸病變？如何治療鋸齒狀結(jié)直腸病變？v結(jié)直腸鋸齒狀病變包括廣基鋸齒狀腺瘤性息肉，傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤，結(jié)直腸鋸齒狀病變包括廣基鋸齒狀腺瘤性息肉，傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤，和炎性息肉。前和炎性息肉。前2者有發(fā)展為腺癌者有發(fā)展為腺癌 的可能性，因此，的可能性，因此，推薦內(nèi)鏡手術推薦內(nèi)鏡手術治療治療。（推薦。

12、（推薦2 100 %，證據(jù)等級，證據(jù)等級D）如何治療鋸齒狀結(jié)直腸病變？如何治療鋸齒狀結(jié)直腸病變？v注釋：結(jié)直腸鋸齒狀病變包括廣基鋸齒狀腺瘤性息肉注釋：結(jié)直腸鋸齒狀病變包括廣基鋸齒狀腺瘤性息肉(SSA/P)，傳，傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤統(tǒng)鋸齒狀腺瘤TSA，和炎性息肉，和炎性息肉HP，廣基鋸齒狀腺瘤性息肉，傳統(tǒng)，廣基鋸齒狀腺瘤性息肉，傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤可惡變?yōu)橄侔?，應當鋸齒狀腺瘤可惡變?yōu)橄侔瑧敱槐桓?。廣基鋸齒狀腺瘤性息肉與廣基鋸齒狀腺瘤性息肉與BRAF突變、突變、CpG島甲基化表型有關，被認為是結(jié)直腸癌的癌前病島甲基化表型有關，被認為是結(jié)直腸癌的癌前病變且有不穩(wěn)定的微型衛(wèi)星病灶，近期研究報道廣基鋸齒狀

13、腺瘤性息變且有不穩(wěn)定的微型衛(wèi)星病灶，近期研究報道廣基鋸齒狀腺瘤性息肉（肉（ SSA/P）的病變進展率為）的病變進展率為 1.5 -20 % 。對于廣基鋸齒狀腺。對于廣基鋸齒狀腺瘤性息肉（瘤性息肉（ SSA/P）應）應積極根除積極根除。如何治療鋸齒狀結(jié)直腸病變?nèi)绾沃委熶忼X狀結(jié)直腸病變TSA？v傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤TSA紅色隆起紅色隆起病變病變v常見于常見于左半結(jié)腸和左半結(jié)腸和直腸直腸v是是癌前病變，與廣基鋸齒狀腺瘤性息肉癌前病變，與廣基鋸齒狀腺瘤性息肉(SSA/P)相似相似vTSA的切除指征為直徑大于的切除指征為直徑大于5毫米，與一般腺瘤毫米，與一般腺瘤相似相似v對于對于SSA/P，大多

14、數(shù)研究推薦直徑大于，大多數(shù)研究推薦直徑大于10毫米的病變應手術毫米的病變應手術切除切除vHP炎性息肉可能是炎性息肉可能是SSA/P and/or TSA的前驅(qū)病變，炎性息肉的前驅(qū)病變，炎性息肉直徑小于直徑小于5毫米不推薦內(nèi)鏡切除治療。毫米不推薦內(nèi)鏡切除治療。側(cè)向發(fā)育型腫瘤的治療原則是什么？側(cè)向發(fā)育型腫瘤的治療原則是什么？v對于對于 側(cè)向發(fā)育型腫瘤行側(cè)向發(fā)育型腫瘤行EMR還是還是ESD的選擇應當基于腫瘤亞型，的選擇應當基于腫瘤亞型，并且適用于放大內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡。并且適用于放大內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡。側(cè)向發(fā)育型腫瘤的治療原則是什么？側(cè)向發(fā)育型腫瘤的治療原則是什么？側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)顆粒型側(cè)向發(fā)育型腫

15、瘤(LST-G)顆粒均一型homogenoustype結(jié)節(jié)混合性nodularmixedtype非顆粒型側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST-NG)扁平隆起型flatelevatedtype假凹陷型pseudo-depressedtype側(cè)向發(fā)育型腫瘤的治療原則是什么？側(cè)向發(fā)育型腫瘤的治療原則是什么？v注釋注釋：大多數(shù)：大多數(shù) LST-Gs被認為是腺瘤性病變被認為是腺瘤性病變。v在在顆粒均一型病變中，癌變或者粘膜下侵襲的發(fā)生率極其低顆粒均一型病變中，癌變或者粘膜下侵襲的發(fā)生率極其低。顆粒。顆粒均一型腺瘤可用粘膜下注射法分片粘膜切除術切除（均一型腺瘤可用粘膜下注射法分片粘膜切除術切除（piecemeal EM

16、R）。）。v結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)混合型混合型LST-G中的大結(jié)節(jié)，存在粘膜下侵襲，應當被整體切除中的大結(jié)節(jié)，存在粘膜下侵襲，應當被整體切除。v扁平扁平隆起型隆起型LST-NG應根據(jù)術前診斷進行治療應根據(jù)術前診斷進行治療，v假假凹陷型凹陷型LST-NG，應當整體切除，因為此類腫瘤可發(fā)生多灶型粘，應當整體切除，因為此類腫瘤可發(fā)生多灶型粘膜下侵襲，且不受大小和膜下侵襲，且不受大小和pit分型的約束分型的約束。總之總之，應用，應用ESD或者或者EMR的適應癥需根據(jù)的適應癥需根據(jù)LST的亞型，需要使用放大的亞型，需要使用放大內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡。內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡。早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除的適應征？早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除的適應征？

17、v當當淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性非常低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性非常低并且并且有可能整體切有可能整體切除的除的 情況下，早期情況下，早期結(jié)直腸結(jié)直腸(Tis/T1)癌應當行內(nèi)鏡治療（推薦無，證據(jù)等級癌應當行內(nèi)鏡治療（推薦無，證據(jù)等級C）早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除的適應征？早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除的適應征？v 注釋：未見黏膜原位癌注釋：未見黏膜原位癌(Tis) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關研究報道，但是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關研究報道，但是10%粘膜下浸潤性癌粘膜下浸潤性癌 (T1) 發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移33, 34。v淋巴結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移可能性較小的可能性較小的黏膜原位癌或者粘膜下浸潤癌黏膜原位癌或者粘膜下浸潤癌推薦內(nèi)鏡下推薦內(nèi)鏡

18、下切除切除，內(nèi)鏡切除術可進行完全切除活檢并且既是治療方法又是重要，內(nèi)鏡切除術可進行完全切除活檢并且既是治療方法又是重要的診斷方法的診斷方法。v在在對粘膜下浸潤性癌對粘膜下浸潤性癌 (T1)行內(nèi)鏡切除術治療后，必須行行內(nèi)鏡切除術治療后，必須行完全切除完全切除達到垂直切緣陰性達到垂直切緣陰性。粘膜下浸潤性癌。粘膜下浸潤性癌 (T1)內(nèi)鏡下切除與縱向切緣內(nèi)鏡下切除與縱向切緣陽性危險相關。完整陽性危險相關。完整切除癌切除癌組織并且保證水平、垂直切緣為陰性，組織并且保證水平、垂直切緣為陰性，使得精確的使得精確的病理，發(fā)揮病理，發(fā)揮診斷和治療診斷和治療的作用。的作用。早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡切除術后需要再次手術

19、的病理表早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡切除術后需要再次手術的病理表現(xiàn)是什么？現(xiàn)是什么？v存在腫瘤垂直切緣陽性的粘膜下浸潤性癌存在腫瘤垂直切緣陽性的粘膜下浸潤性癌 (T1) 是絕對手術指征。是絕對手術指征。低分化的粘膜下浸潤性癌低分化的粘膜下浸潤性癌 (T1）或者粘膜下浸潤大于）或者粘膜下浸潤大于1000微米，微米，或者血管浸潤或者腫瘤出芽或者血管浸潤或者腫瘤出芽2級？應當需要額外的外科手術以及淋巴級？應當需要額外的外科手術以及淋巴結(jié)清掃（推薦結(jié)清掃（推薦 無，證據(jù)等級無，證據(jù)等級C）腫瘤芽孢分級腫瘤芽孢分級賀建祥等研究將芽孢最大值及其平均值分為賀建祥等研究將芽孢最大值及其平均值分為1級（芽孢數(shù)小于或等于級

20、（芽孢數(shù)小于或等于5）、）、2級（芽孢數(shù)為級（芽孢數(shù)為5-10）、）、3級（芽孢數(shù)級（芽孢數(shù)=10），結(jié)果單因素），結(jié)果單因素和多因素分析顯示，芽孢最大值和平均值級淋巴管浸潤是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和多因素分析顯示，芽孢最大值和平均值級淋巴管浸潤是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素。的獨立影響因素。早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡切除術后需要再次手術的病理表早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡切除術后需要再次手術的病理表現(xiàn)是什么？現(xiàn)是什么？v注釋：粘膜下浸潤性癌注釋：粘膜下浸潤性癌 (T1)中中6.8-17.8%發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移移 2, 35, 36. v原則上，粘膜下浸潤性癌原則上，粘膜下浸潤性癌 (T1)應當外科手術治療加淋巴結(jié)清掃

21、，應當外科手術治療加淋巴結(jié)清掃，粘膜下浸潤性癌粘膜下浸潤性癌 (T1)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素包括粘膜下浸潤深度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素包括粘膜下浸潤深度，組織學分級，出芽分級，和血管浸潤組織學分級，出芽分級，和血管浸潤。根據(jù)。根據(jù)日本結(jié)直腸癌協(xié)會日本結(jié)直腸癌協(xié)會2014年關于結(jié)直腸腫瘤內(nèi)鏡下治療指南，內(nèi)鏡切除后的結(jié)直腸癌，年關于結(jié)直腸腫瘤內(nèi)鏡下治療指南，內(nèi)鏡切除后的結(jié)直腸癌，腫瘤垂直切緣陰性的腫瘤垂直切緣陰性的, 粘膜下浸潤深度小于粘膜下浸潤深度小于1000微米的微米的良性病理分良性病理分級級，腫瘤出芽級別，腫瘤出芽級別1級（低級別）的無血管浸潤的粘膜下浸潤性級（低級別）的無血管浸潤的粘膜下浸潤性

22、癌癌 (T1)可以隨訪可以隨訪，早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡切除術后需要再次手術的病理表早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡切除術后需要再次手術的病理表現(xiàn)是什么？現(xiàn)是什么？v不符合這些標準的粘膜下浸潤性癌不符合這些標準的粘膜下浸潤性癌 (T1)應考慮額外的手術以及淋應考慮額外的手術以及淋巴結(jié)清掃。巴結(jié)清掃。v考慮到以上危險因素，可以減少病人不必要的額外手術。即使內(nèi)鏡考慮到以上危險因素，可以減少病人不必要的額外手術。即使內(nèi)鏡治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險是存在的，但是，仍然需要對于內(nèi)鏡切除治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險是存在的，但是，仍然需要對于內(nèi)鏡切除術后的病理結(jié)果，身體活動水平，合并癥，和潛在術后不良后果術后的病理結(jié)果，身體活動水平，

23、合并癥，和潛在術后不良后果（諸如排尿排便障礙或者需要結(jié)腸造瘺術）等情況進行綜合評估。（諸如排尿排便障礙或者需要結(jié)腸造瘺術）等情況進行綜合評估。那種類型結(jié)直腸腫瘤可行粘膜下注射法分片粘膜切除那種類型結(jié)直腸腫瘤可行粘膜下注射法分片粘膜切除術（術（piecemeal EMR）v術前確診確為腺瘤或者原位癌用可以用粘膜下注射法分片粘膜切除術前確診確為腺瘤或者原位癌用可以用粘膜下注射法分片粘膜切除術（術（piecemeal EMR），分片切除的局部復發(fā)率很高，因此建議），分片切除的局部復發(fā)率很高，因此建議謹慎選擇。謹慎選擇。那種類型結(jié)直腸腫瘤可行粘膜下注射法分片粘膜切除那種類型結(jié)直腸腫瘤可行粘膜下注射法分

24、片粘膜切除術（術（piecemeal EMR）v 注釋：原則上，對于可以或者明確的癌變，應當整體切除，被完整注釋：原則上，對于可以或者明確的癌變，應當整體切除，被完整切除的標本應當進行詳細病理檢查。在術前用放大內(nèi)鏡精確診斷的切除的標本應當進行詳細病理檢查。在術前用放大內(nèi)鏡精確診斷的基礎上，直徑大于基礎上，直徑大于2厘米的腺瘤病變或者腺瘤中的癌灶，沒有圈套器厘米的腺瘤病變或者腺瘤中的癌灶，沒有圈套器EMR整體切除的指征，為避免沒有病理診斷的癌變區(qū)域被分割，可整體切除的指征，為避免沒有病理診斷的癌變區(qū)域被分割，可以謹慎的行粘膜下注射法分片粘膜切除術（以謹慎的行粘膜下注射法分片粘膜切除術（piece

25、meal EMR）進）進行完全切除行完全切除2，雖然，分片切除法的局部復發(fā)率比整塊切除法高，雖然，分片切除法的局部復發(fā)率比整塊切除法高，但大多數(shù)局部復發(fā)的病變?yōu)橄倭觥τ诰植繌桶l(fā)的黏膜原位病變，但大多數(shù)局部復發(fā)的病變?yōu)橄倭?。對于局部復發(fā)的黏膜原位病變，額外的內(nèi)鏡治療是可行的。相比之下，額外的內(nèi)鏡治療是可行的。相比之下，ESD可以完整切除任何尺寸可以完整切除任何尺寸的病變。但是，結(jié)直腸的病變。但是，結(jié)直腸ESD技術難度高，需要大量治療經(jīng)驗。技術難度高，需要大量治療經(jīng)驗。 內(nèi)鏡粘膜下剝離內(nèi)鏡粘膜下剝離術術ESD的的手術指征手術指征1. 因圈套器技術難以使用，需要整體切除的因圈套器技術難以使用，需要

26、整體切除的腫瘤腫瘤2. 由病變的活檢和蠕動引起的粘膜內(nèi)腫瘤合并黏膜下由病變的活檢和蠕動引起的粘膜內(nèi)腫瘤合并黏膜下纖維化纖維化3. 由于慢性炎癥散發(fā)局部由于慢性炎癥散發(fā)局部腫瘤腫瘤4. 內(nèi)鏡切除術后局部殘余早期癌，內(nèi)鏡切除術后局部殘余早期癌，以上均為以上均為ESD的指征（無推薦，證據(jù)等級的指征（無推薦，證據(jù)等級C） 內(nèi)鏡粘膜下剝離術內(nèi)鏡粘膜下剝離術ESD的手術指征的手術指征注釋注釋：以下這些都是：以下這些都是ESD的指征：的指征： 諸如諸如非顆粒型側(cè)向發(fā)育型腫瘤非顆粒型側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST-NG)（特別是假凹陷型（特別是假凹陷型），）， 5型型PIT分型的腫瘤分型的腫瘤， 淺層淺層粘膜下浸潤性

27、癌粘膜下浸潤性癌， 大型凹陷大型凹陷型腫瘤，和可能為惡性的大隆起型病變（如顆粒型側(cè)向發(fā)育型腫型腫瘤，和可能為惡性的大隆起型病變（如顆粒型側(cè)向發(fā)育型腫瘤瘤 (LST-G)的大結(jié)節(jié)病變的大結(jié)節(jié)病變），）， 其他其他病變?nèi)缯衬?nèi)腫瘤伴有由活檢或蠕動引起的黏膜下纖維化病變?nèi)缯衬?nèi)腫瘤伴有由活檢或蠕動引起的黏膜下纖維化， 如如潰瘍性結(jié)腸炎等慢性炎癥性疾病導致的局部散發(fā)腫瘤潰瘍性結(jié)腸炎等慢性炎癥性疾病導致的局部散發(fā)腫瘤， 內(nèi)鏡內(nèi)鏡切除術后局部殘留的早期癌切除術后局部殘留的早期癌，內(nèi)鏡內(nèi)鏡切除術后的局部殘余早期癌行切除術后的局部殘余早期癌行ESD治療的治愈率為治療的治愈率為8388 %。根據(jù)。根據(jù)日本胃日本

28、胃腸病協(xié)會一項前瞻性隊列研究，病變直徑在腸病協(xié)會一項前瞻性隊列研究，病變直徑在2-5厘米與直徑小于厘米與直徑小于5厘米行結(jié)直腸厘米行結(jié)直腸ESD未發(fā)現(xiàn)明顯差異未發(fā)現(xiàn)明顯差異。選擇結(jié)直腸病變治療策略時，活檢是必要的嗎選擇結(jié)直腸病變治療策略時，活檢是必要的嗎？v這取決于個體病變的特點，制定結(jié)直腸病變的治療策略而不進行活這取決于個體病變的特點，制定結(jié)直腸病變的治療策略而不進行活檢是可行的。檢是可行的。選擇結(jié)直腸病變治療策略時，活檢是必要的嗎選擇結(jié)直腸病變治療策略時，活檢是必要的嗎？v 注釋：內(nèi)鏡檢查，尤其是放大內(nèi)鏡對于注釋：內(nèi)鏡檢查，尤其是放大內(nèi)鏡對于PIT分型的診斷，或者圖象分型的診斷，或者圖象增

29、強內(nèi)鏡，避免了對結(jié)直腸腫瘤不必要的活檢。組織活檢不應息肉增強內(nèi)鏡，避免了對結(jié)直腸腫瘤不必要的活檢。組織活檢不應息肉切除術或者切除術或者EMR中進行，因其增加醫(yī)療費中進行，因其增加醫(yī)療費用用。v對于對于隆起性病變?nèi)我猥@取活檢沒有臨床意義，因為大多數(shù)是腺瘤或隆起性病變?nèi)我猥@取活檢沒有臨床意義，因為大多數(shù)是腺瘤或者癌腺瘤?；顧z可用于可疑為粘膜下層者癌腺瘤?；顧z可用于可疑為粘膜下層T1癌變的病灶，因為組織學癌變的病灶，因為組織學信息對于制定治療策略很有幫助信息對于制定治療策略很有幫助。v對于對于表面病變（扁平或者凹陷病變）的組織活檢不應優(yōu)先于內(nèi)鏡治表面病變（扁平或者凹陷病變）的組織活檢不應優(yōu)先于內(nèi)鏡治

30、療，因為它會引起療，因為它會引起EMR黏膜注射后粘膜下纖維化所導致的假黏膜注射后粘膜下纖維化所導致的假陽性征陽性征或非或非抬舉征。通過標準內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡觀察病變以明確是否有應用抬舉征。通過標準內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡觀察病變以明確是否有應用內(nèi)鏡切除術治療的指征是很重要的。內(nèi)鏡切除術治療的指征是很重要的。面對結(jié)直腸腫瘤，如何在息肉切除術，面對結(jié)直腸腫瘤，如何在息肉切除術，EMR，ESD中作出最佳選擇？中作出最佳選擇？v、有蒂或者半有蒂息肉為內(nèi)鏡下息肉切除術的指征，無蒂息肉或者、有蒂或者半有蒂息肉為內(nèi)鏡下息肉切除術的指征，無蒂息肉或者淺表病變?yōu)闇\表病變?yōu)镋MR的指征。需要內(nèi)鏡下整塊切除的病變是的指征。需要內(nèi)鏡下整塊切除的病變是ESD的指征。的指征。圈套器技術不能整塊切除病變。（推薦圈套器技術不能整塊切除病變。（推薦2 ） 100 %, 證據(jù)等級證據(jù)等級C。面對結(jié)直腸腫瘤，如何在息肉切除術，面對結(jié)直腸腫瘤，如何在息肉切除術，EMR，ESD中作出最佳選擇？中作出最佳選擇？v注釋：內(nèi)鏡切除技術的選擇應當基于腫瘤的形態(tài)和大小注釋：內(nèi)鏡切除技術的選擇應當基于腫瘤的形態(tài)和大小。1. 內(nèi)鏡下息肉切除術的指征：有內(nèi)鏡下息肉切除術的指征：有蒂的或者腺瘤半蒂的息肉蒂的或者腺瘤半蒂的息肉是，是，2. EMR適用于無蒂的，半有蒂的，或者可能癌變的淺表腫瘤適