下消化道出血的診治16519學(xué)習(xí)資料

1、下消化道出血的診治16519何為下消化道出血？何為下消化道出血？Treitz 韌帶韌帶大腸大腸l全身性疾?。哼^敏性紫癜、血友病、流行性出血熱全身性疾?。哼^敏性紫癜、血友病、流行性出血熱,各各種中毒、尿毒癥、外傷及維生素種中毒、尿毒癥、外傷及維生素K缺乏癥。缺乏癥。l腸道其它病變：腸套疊、憩室病。腸道其它病變：腸套疊、憩室病。l國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)病因比例國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)病因比例惡性腫瘤,35息肉, 20.8各種炎癥,19.1未檢出, 15其它, 10.1l國(guó)外：國(guó)外：急性出血急性出血：憩室病和血管發(fā)育不良最常見。：憩室病和血管發(fā)育不良最常見。 慢性出血慢性出血：痔和腫瘤是最常見原因。：痔和腫瘤是最常見原因。憩室病

2、, 38.2血管發(fā)育不良,10.3未檢出, 35.3其它, 16.2老人下消化道出血病因老人下消化道出血病因l國(guó)外：國(guó)外： 憩室憩室30%最多，最多， 其次為血管發(fā)育不良其次為血管發(fā)育不良27%。l國(guó)內(nèi)資料：不多。國(guó)內(nèi)資料：不多。 息肉息肉20%，內(nèi)痔，內(nèi)痔13%，惡性腫瘤，惡性腫瘤12% 抗凝治療或抗凝治療或NSAID性腸病性腸病10%l大多數(shù)未檢出的病因大多數(shù)未檢出的病因 血管畸型：多見于小腸和右半結(jié)腸。血管畸型：多見于小腸和右半結(jié)腸。 Dieulafoy 潰瘍：可發(fā)生在消化道的任何部位，以胃最潰瘍：可發(fā)生在消化道的任何部位，以胃最常見。常見。病史病史l患者的年齡、癥狀、伴隨癥狀及服藥史等

3、對(duì)診斷下消患者的年齡、癥狀、伴隨癥狀及服藥史等對(duì)診斷下消化道出血有重要幫助?；莱鲅兄匾獛椭例如：例如： 老年人多為結(jié)腸癌、結(jié)腸血管擴(kuò)張、缺血性腸炎等腫瘤老年人多為結(jié)腸癌、結(jié)腸血管擴(kuò)張、缺血性腸炎等腫瘤及血管性病變；及血管性病變； 兒童多為腸套疊、幼年性息肉、兒童多為腸套疊、幼年性息肉、Meckel憩室；憩室； 長(zhǎng)期使用抗生素者應(yīng)考慮假膜性腸炎、出血性結(jié)腸炎；長(zhǎng)期使用抗生素者應(yīng)考慮假膜性腸炎、出血性結(jié)腸炎； 有腹部及盆腔放射治療的應(yīng)考慮放射性腸炎；有腹部及盆腔放射治療的應(yīng)考慮放射性腸炎； 阿司匹林或其他非甾體類藥物使用者應(yīng)考慮藥物性腸炎阿司匹林或其他非甾體類藥物使用者應(yīng)考慮藥物性腸炎等。

4、等。癥狀癥狀l便后滴血，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或便后滴血，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；直腸息肉；l糞便呈膿血樣或血便伴有黏液或膿液應(yīng)考慮菌痢、結(jié)糞便呈膿血樣或血便伴有黏液或膿液應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；l便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等。套疊等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l1. 便血便血:l慢性隱性出血慢性隱性出血(10%) 無肉眼血便。慢性顯性出血和急性無肉

5、眼血便。慢性顯性出血和急性出血出血(52%60%) ：肉眼血便。：肉眼血便。l糞便顏色主要取決于出血的部位、出血速度和量。糞便顏色主要取決于出血的部位、出血速度和量。 2. 全身反應(yīng)全身反應(yīng):l成人失血量成人失血量 400 ml (循環(huán)總量的循環(huán)總量的10 %) :一般無臨床癥一般無臨床癥狀和體征。狀和體征。l成人出血量成人出血量500ml/ d (循環(huán)總量的循環(huán)總量的15 %) :循環(huán)障礙之表循環(huán)障礙之表現(xiàn)現(xiàn)(頭暈、心悸、心動(dòng)過速、血壓偏低、乏力等頭暈、心悸、心動(dòng)過速、血壓偏低、乏力等)。l成人失血量成人失血量1000 ml/ d (循環(huán)總量的循環(huán)總量的25 %):休克表現(xiàn)休克表現(xiàn)(面面色蒼

6、白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、少尿色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、少尿( 17 ml/ h) 、血、血壓下降等壓下降等)。3.失血性貧血的表現(xiàn)；部分病人伴有腸梗阻癥狀與體征。失血性貧血的表現(xiàn)；部分病人伴有腸梗阻癥狀與體征。4.原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。警惕小兒消化道出血！警惕小兒消化道出血！n由于小兒消化道出血病因復(fù)雜，病情變化快，對(duì)成人屬不多的血量可危及小兒生命，故必須盡早作出診斷!體征體征l腹部體征及肛門指檢有利于發(fā)現(xiàn)病變，腹部有無脹氣、腹部體征及肛門指檢有利于發(fā)現(xiàn)病變，腹部有無脹氣、有無觸痛及包塊，有無腸型及不對(duì)稱隆起，叩診音調(diào)有無觸痛及包塊，有無腸型及不對(duì)稱隆起，叩診音調(diào)及腸鳴音有無改

7、變，肛門指檢有無異常發(fā)現(xiàn)、指套血及腸鳴音有無改變，肛門指檢有無異常發(fā)現(xiàn)、指套血染等均有診斷價(jià)值。染等均有診斷價(jià)值。輔助檢查輔助檢查1. 急診或擇期結(jié)腸鏡檢查（首選）：急診或擇期結(jié)腸鏡檢查（首選）： LGIB中中2/3以上病因在大腸；可插至回腸末端以上病因在大腸；可插至回腸末端2030cm。 檢查同時(shí)可用于治療：如高頻電凝止血檢查同時(shí)可用于治療：如高頻電凝止血,套扎止血套扎止血,局部局部注射血管收縮藥或硬化劑注射血管收縮藥或硬化劑,息肉摘除等。息肉摘除等。 小兒結(jié)腸鏡檢出率高達(dá)小兒結(jié)腸鏡檢出率高達(dá)87.6% 。l術(shù)中腸鏡檢查：術(shù)中腸鏡檢查： 經(jīng)各種檢查不能明確的下消化道出血。經(jīng)各種檢查不能明確的

8、下消化道出血。 術(shù)中肉眼未發(fā)現(xiàn)出血灶。術(shù)中肉眼未發(fā)現(xiàn)出血灶。 多發(fā)性或多種病變不能確定出血病灶。多發(fā)性或多種病變不能確定出血病灶。 須進(jìn)一步確定術(shù)前其它檢查所示病變。須進(jìn)一步確定術(shù)前其它檢查所示病變。2. 小腸鏡檢查小腸鏡檢查(推進(jìn)式小腸鏡；膠囊內(nèi)鏡推進(jìn)式小腸鏡；膠囊內(nèi)鏡) 推進(jìn)式小腸鏡：長(zhǎng)度推進(jìn)式小腸鏡：長(zhǎng)度2m ,可至可至Treitz韌帶下韌帶下160 cm ,故故也稱空腸鏡。也稱空腸鏡。 膠囊內(nèi)鏡：后者能對(duì)整個(gè)小腸粘膜進(jìn)行檢測(cè)膠囊內(nèi)鏡：后者能對(duì)整個(gè)小腸粘膜進(jìn)行檢測(cè), 國(guó)外已廣國(guó)外已廣泛應(yīng)用泛應(yīng)用, 確診率確診率58 %86 % ,但由于成本太高但由于成本太高,國(guó)內(nèi)尚未國(guó)內(nèi)尚未普及。普及。

9、l內(nèi)鏡檢查的相關(guān)問題：內(nèi)鏡檢查的相關(guān)問題： 腸道準(zhǔn)備：慢性出血：行腸道準(zhǔn)備。急性出血：可做、腸道準(zhǔn)備：慢性出血：行腸道準(zhǔn)備。急性出血：可做、可不做腸道準(zhǔn)備?？刹蛔瞿c道準(zhǔn)備。 腸道準(zhǔn)備方法：常用灌腸劑、電解質(zhì)液或聚乙二醇全腸道準(zhǔn)備方法：常用灌腸劑、電解質(zhì)液或聚乙二醇全胃腸道灌洗。胃腸道灌洗。 腸道并發(fā)癥：多數(shù)報(bào)道不增加并發(fā)癥發(fā)生；少數(shù)報(bào)道腸道并發(fā)癥：多數(shù)報(bào)道不增加并發(fā)癥發(fā)生；少數(shù)報(bào)道總的并發(fā)癥發(fā)生率總的并發(fā)癥發(fā)生率1.3%?？偟膩碚f，仍安全、有效?？偟膩碚f，仍安全、有效。l3. 選擇性動(dòng)脈造影選擇性動(dòng)脈造影 出血速度出血速度0.5 1.0ml/ min (7501500 ml/ d) ,尤其出尤

10、其出血量大。血量大。 對(duì)腸壁血管畸型、小腸憩室與腫瘤等有很高的診斷價(jià)對(duì)腸壁血管畸型、小腸憩室與腫瘤等有很高的診斷價(jià)值。值。l不足：不足： 并發(fā)癥重：動(dòng)脈血栓形成；造影劑過敏；腎功能不全。并發(fā)癥重：動(dòng)脈血栓形成；造影劑過敏；腎功能不全。 只有活動(dòng)性出血才有較高陽(yáng)性率。只有活動(dòng)性出血才有較高陽(yáng)性率。l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 嚴(yán)重活動(dòng)性出血而內(nèi)鏡檢查陰性或不能行內(nèi)鏡檢查時(shí)。嚴(yán)重活動(dòng)性出血而內(nèi)鏡檢查陰性或不能行內(nèi)鏡檢查時(shí)。l禁忌癥：禁忌癥： 造劑過敏。造劑過敏。 失血性休克，全身衰竭的。失血性休克，全身衰竭的。 凝血功能障礙。凝血功能障礙。 明確出血部位。明確出血部位。 高選擇性注入人工栓子止血，成功率為高

11、選擇性注入人工栓子止血，成功率為44 %88 %。 留置導(dǎo)管持續(xù)滴注血管收縮劑或生長(zhǎng)激素類似物止血。留置導(dǎo)管持續(xù)滴注血管收縮劑或生長(zhǎng)激素類似物止血。l優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 敏感：少量出血即可檢測(cè)出。敏感：少量出血即可檢測(cè)出。 非侵入性。非侵入性。 無副作用。無副作用。l缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 陽(yáng)性率不如血管造影高。陽(yáng)性率不如血管造影高。 不能精確定位，常需血管造影進(jìn)一步明確。不能精確定位，常需血管造影進(jìn)一步明確。l4.放射性核素掃描放射性核素掃描:核素核素(锝锝)標(biāo)記紅細(xì)胞，靜脈標(biāo)記紅細(xì)胞，靜脈注入。注入。 活動(dòng)性出血活動(dòng)性出血(0.10.5ml/ min)時(shí)，顯示出血部位陽(yáng)性率時(shí)，顯示出血部位陽(yáng)性率51 %。

12、 99mTc2硫膠體或硫膠體或99mTc2植酸鈉行下消化道出血顯像?？芍菜徕c行下消化道出血顯像。可顯示有胃粘膜泌酸功能的憩室顯示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室憩室)。l5.腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查:腹腔鏡用于診斷腹腔鏡用于診斷LGIB 是近年來推崇的是近年來推崇的新技術(shù)?？汕逦靥讲槿骨?。新技術(shù)?？汕逦靥讲槿骨?。 主要適應(yīng)：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、急性出血壞死性小腸炎、主要適應(yīng)：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、急性出血壞死性小腸炎、憩室炎、憩室炎、Crohn 病、腫瘤等。病、腫瘤等。 診斷準(zhǔn)確率診斷準(zhǔn)確率80%以上，并能作腸管復(fù)位，腸管切除等。以上，并能作腸管復(fù)位，腸管切除等。診斷檢查程序診斷檢查程序l確

13、定消化道出血診斷確定消化道出血診斷l(xiāng)估計(jì)出血量和速度估計(jì)出血量和速度l判斷出血持續(xù)還是停止判斷出血持續(xù)還是停止l明確病因及出血部位明確病因及出血部位上、下消化道出血鑒別上、下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血病史嘔血史,曾有潰瘍病肝、膽疾病史常有下腹痛、排便異常、血便史出血先兆上腹痛、惡心嘔吐中下腹不適、下墜感出血方式嘔血伴柏油樣便便血，無嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便，無血塊暗紅或鮮紅色，稀，量多時(shí)可有血塊確定消化道出血確定消化道出血l嘔血、黑便應(yīng)與因口、鼻、咽喉部疾病出血相區(qū)別，嘔血、黑便應(yīng)與因口、鼻、咽喉部疾病出血相區(qū)別，l通過病史、體格檢查不難鑒別，并須排除因食動(dòng)物血、通過病史、體格

14、檢查不難鑒別，并須排除因食動(dòng)物血、碳粉、鐵劑、鉍劑等所引起的黑便。碳粉、鐵劑、鉍劑等所引起的黑便。l正確區(qū)別咯血和嘔血，大量咯血時(shí)，血液咽入消化道，正確區(qū)別咯血和嘔血，大量咯血時(shí)，血液咽入消化道，引起嘔血或黑便，應(yīng)加以鑒別。引起嘔血或黑便，應(yīng)加以鑒別。出血停止出血停止/持續(xù)的判斷持續(xù)的判斷 l出血停止：出血停止： 心率、脈搏、血壓恢復(fù)正常；心率、脈搏、血壓恢復(fù)正常； 臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)； 腸鳴音不再亢進(jìn)；腸鳴音不再亢進(jìn)； 隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰；隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰；出血量和出血速度的估計(jì)出血量和出血速度的估計(jì)l綜合判斷綜合判斷 排出體外的血量排出體外的血量 血容量減少所致的周圍循環(huán)表現(xiàn)特別對(duì)脈

15、搏血壓的動(dòng)血容量減少所致的周圍循環(huán)表現(xiàn)特別對(duì)脈搏血壓的動(dòng)態(tài)觀察態(tài)觀察 血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的下降血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的下降l急性失血量超過血容量急性失血量超過血容量1/5，慢性失血量超過血容量的，慢性失血量超過血容量的1/3，可顯示循環(huán)衰竭的癥狀體征，可顯示循環(huán)衰竭的癥狀體征 明確病因及出血部位明確病因及出血部位 l內(nèi)鏡、放射性核素顯像、血管造影，根據(jù)不同的臨床內(nèi)鏡、放射性核素顯像、血管造影，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)選擇使用，互相補(bǔ)充可使診斷率提高表現(xiàn)選擇使用，互相補(bǔ)充可使診斷率提高。出血停止出血停止/持續(xù)的判斷持續(xù)的判斷l(xiāng)出血繼續(xù)：出血繼續(xù)： 心律又復(fù)增快，血壓下降；心律又復(fù)增快，血壓下降； 反復(fù)

16、增多，稀薄便，甚至解暗紅色糞便反復(fù)增多，稀薄便，甚至解暗紅色糞便 雖經(jīng)補(bǔ)液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明雖經(jīng)補(bǔ)液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明 顯改善；顯改善； 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì) 數(shù)持續(xù)升高；數(shù)持續(xù)升高； 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次 增高。增高。 治療治療1.內(nèi)科治療內(nèi)科治療: 禁食、胃腸減壓；吸氧，輸液、輸血，搶救休克。禁食、胃腸減壓；吸氧，輸液、輸血，搶救休克。 應(yīng)用止血藥：應(yīng)用止血藥：常規(guī)止血藥：常規(guī)止血藥：6-氨基已酸、止血環(huán)酸、立止血、止血氨基已酸、止

17、血環(huán)酸、立止血、止血敏、氨甲環(huán)酸等。敏、氨甲環(huán)酸等。 垂體后葉素垂體后葉素(小劑量小劑量)：20U+N.S. or G.S. 500ml ivgtt，20滴滴/min。有報(bào)道。有報(bào)道80%有效。有效。生長(zhǎng)抑素：降低門脈壓力、制腸液分泌。生長(zhǎng)抑素：降低門脈壓力、制腸液分泌。 止血藥物的口服及灌腸：止血藥物的口服及灌腸：凝血酶、去甲腎上腺素、思密達(dá)、孟氏液等。凝血酶、去甲腎上腺素、思密達(dá)、孟氏液等。2.內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療：l常規(guī)內(nèi)鏡下治療：常規(guī)內(nèi)鏡下治療： 息肉切除：切除出血的病灶。息肉切除：切除出血的病灶。 止血藥物噴灑：止血藥物噴灑：5%10%孟氏液，孟氏液，0.008%去甲腎上腺素，去甲腎上

18、腺素，凝血酶，組織粘合劑。凝血酶，組織粘合劑。 注射止血：注射止血：1/1萬或萬或1/2萬腎上腺素注射，萬腎上腺素注射，10%高滲鹽水，無水乙醇，高滲鹽水，無水乙醇，硬化劑等。硬化劑等。 熱凝固、微波或激光止血：出血部位的血管斷端組織熱凝固、微波或激光止血：出血部位的血管斷端組織變性、血管閉塞和血管內(nèi)血檢形成。變性、血管閉塞和血管內(nèi)血檢形成。 止血夾：鈦夾，主要用于明確的小血管出血，如止血夾：鈦夾，主要用于明確的小血管出血，如Diulafoy潰瘍。潰瘍。l3、術(shù)中內(nèi)鏡、術(shù)中內(nèi)鏡( (手術(shù)探查不能發(fā)現(xiàn)病灶手術(shù)探查不能發(fā)現(xiàn)病灶) )。 方法：方法：在剖腹前將小腸鏡插至近端空腸在剖腹前將小腸鏡插至近端空腸,術(shù)者握住內(nèi)鏡前端術(shù)者握住內(nèi)鏡前端,將腸管拉直將腸管拉直,以利內(nèi)鏡通過與觀察。以利內(nèi)鏡通過與觀察。 在空腸末端做一小切口，經(jīng)此口伸入內(nèi)鏡，逐段檢查，在空腸末端做一小切口，經(jīng)此口伸入內(nèi)鏡，逐段檢查，成功率達(dá)成功率達(dá)83 %100 %。大腸病變：結(jié)腸鏡從肛門插入。大腸病變：結(jié)腸鏡從肛門插入。4.外科治療外科治療l剖腹探查剖腹探查 出血量大或反復(fù)出血。經(jīng)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者，需出血量大或反復(fù)出血。經(jīng)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者，需進(jìn)行剖腹探查。進(jìn)行剖腹探