病生考試案例解析及其規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)答案內(nèi)容

1、/十二道?病理生理學(xué)?病例分析附答案病理生理學(xué)?病案分析試題一、病例思考水電患者女性,16歲,因心慌、氣短1年,咳嗽、咯血、腹脹和尿少 2周入院.入院后經(jīng)各種檢查診斷為：風(fēng)濕性心臟瓣膜病,心功能IV級(jí),肺部感染.實(shí)驗(yàn)室檢查：血 K+4.6mmol/L,Na+144mmol/L,Cl-90mmol/L,HCO-329mmol/L .住院后給予強(qiáng)心、利尿氫氯曝嗪25mg/次,3次/日、抗感染治療,并進(jìn)低鹽食物.治療 7天后,腹脹、下肢浮腫根本消 失,心衰明顯改善.治療18天后,心衰根本限制,但一般狀況無明顯改善,且出現(xiàn)精神萎靡不振、嗜唾、全身軟弱無力、腹脹、惡心、嘔吐、不思進(jìn)食及尿少等,并有脫水現(xiàn)

2、象；血K+2.9mmol/L,Na+112mmol/L,Cl-50.9mmol/L,HCO-335.7mmol/L .立即給予靜脈補(bǔ)充含氯化鉀的葡萄糖鹽水.5天后,一般狀況明顯好轉(zhuǎn),食欲增加,肌張力恢復(fù),尿量亦逐漸正常；血K+4.4mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-91mmol/L,HCO-330mmol/L .討論題：1、引起患者出現(xiàn)低血鉀、低血鈉的原因有哪些？2、哪些病癥與低血鉀有關(guān)？說明其理由.為什麼需補(bǔ)鉀5天后病情才好轉(zhuǎn)？3、患者是否合并酸堿平衡紊亂？是何原因引起？為何種類型?二、病例思考酸堿限于篇幅,不再另加病例.病例一、二、和三分別見 A型選擇題30、31和32.請(qǐng)分別

3、 分析這些患者體內(nèi)的酸堿平衡狀況.病例一、某慢性肺氣腫患者,血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)測(cè)定結(jié)果如下：pH7.40,PaCO28.9kPa67mmHg,HCO-340mmol/L,Na+140mmol/L,Cl-90mmol/L.三、病例思考缺氧/患者女性,45歲,菜農(nóng).因于當(dāng)日清晨 4時(shí)在蔬菜溫室為火爐添煤時(shí),昏倒在溫室里.2小時(shí)后被其丈夫發(fā)現(xiàn),急診入院.患者以往身體健康.體檢：體溫 37.5 C,呼吸20次/min, 脈搏110次/min,血壓13.0/9.33kPa100/70mmHg. 神志不清,口唇呈櫻紅色.其他無異常 發(fā)現(xiàn).實(shí)驗(yàn)室檢查：PaO2 12.6kPa,血氧容量10.8ml%,動(dòng)脈血氧

4、飽和度95% , HbCO30% .入 院后立即吸O2,不久漸醒.給予糾酸、補(bǔ)液等處理后,病情迅速好轉(zhuǎn).請(qǐng)問：1、致患者神志不清的原因是什么？簡(jiǎn)述發(fā)生機(jī)制.2、缺氧類型是什么？有哪些血氧指標(biāo)符合？四、病例思考發(fā)熱病例一：李XX,男,19歲,因 轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天入院,有右下腹壓痛,結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,體溫 39.6 C ,外周血中白細(xì)胞：1.8X1010/L,中性粒細(xì)胞比例：81%.患者無 咳嗽,咳痰,無胃、腸潰瘍病史,無黃疸,無血尿、尿痛.診斷為：闌尾炎.行闌尾切除物術(shù).術(shù)后病理檢查：闌尾充血水腫,外表有少量滲出物,鏡檢診斷為急性單純性闌尾炎.這是患 者入院后的體溫曲線首次記錄時(shí)間為入院當(dāng)日1

5、4: 00時(shí),每隔12小時(shí)選取體溫?cái)?shù)值作圖,見圖6-1 :請(qǐng)答復(fù)以下問題：1、患者的體溫在手術(shù)切除闌尾后下降圖中體溫記錄點(diǎn)1 5,為什么？2、試述該病例發(fā)熱的過程、機(jī)制及治療原那么病例2:王XX,女,50歲,因 月經(jīng)過多3年,到某醫(yī)院婦科門診就診,診斷為 多 發(fā)性子宮肌瘤,入院行子宮次全切除手術(shù)圖6-2是患者住院后,手術(shù)前后的體溫曲線首次記錄時(shí)間為入院當(dāng)日 8: 00時(shí),每隔12小時(shí)選取體溫?cái)?shù)值作圖.1、患者手術(shù)切除子宮后體溫升高及下降至正常,為什么？ 2、試述該病例發(fā)熱的過程、機(jī)制及治療原那么.五、病例思考應(yīng)激病例：患者,男,63歲,因飽餐后右上腹不適、惡心、嘔吐反復(fù)發(fā)作1年多,以慢性膽囊炎

6、、膽石癥診斷住院治療.既往無潰瘍病史.體檢：一般情況尚好,血壓 140/80mmHg , 心律68次/分,腹軟,劍突下輕壓痛,無反跳痛,肝脾未觸及.血常規(guī) Hb為13.4g/dl.B型超 聲波檢查示膽囊壁毛糙、增厚,囊腔內(nèi)可見結(jié)石陰影,膽總管增粗.入院第3天作膽囊切除、膽總管探查T形管引流,術(shù)中檢查胃無病變,手術(shù)順利.術(shù)后第7天上午9時(shí)突覺心慌、眼/花,檢查發(fā)現(xiàn)四肢厥冷,血壓 70/50mmHg,心率120次/min ,律齊,T形引流管無血,初疑 為冠心病.患者旋而出現(xiàn)柏油樣便,血紅蛋白下降至8.7g/dl.經(jīng)輸血1800ml ,胃內(nèi)堿性藥物間斷灌注,術(shù)后第10天出血停止.最后痊愈出院.(1)

7、本例病人術(shù)后出現(xiàn)柏油樣便,其原因是什么？可能的發(fā)病機(jī)制如何？(2)此時(shí)病人出現(xiàn)四肢厥冷,血壓下降,心率增快說明病人體內(nèi)發(fā)生了什么樣的病理變化,發(fā)病機(jī)制如何？(3)治療中為何要應(yīng)用堿性藥物？六、病例思考(休克)病人男性,69歲,因交通事故被汽車撞傷腹部及雕部1小時(shí)就診.入院時(shí)神志恍惚,X線片示骨盆線形骨折,腹腔穿刺有血液,血壓8/5.3kPa(60/40mmHg),脈博140次/min.立即快速輸血600ml ,給止痛劑,并行剖腹探查.術(shù)中見肝臟破裂,腹腔內(nèi)積血及血凝塊共約 2500ml. 術(shù)中血壓一度降至零.又給以快速輸液及輸全血1500ml o術(shù)后輸5%碳酸氫鈉700ml.由于病人入院以來始

8、終未見排尿,于是靜脈注射吠塞米40ml,共3次.4小時(shí)后,血壓上升到12/8kPa(90/60mmHg ),尿量增多.次日病人穩(wěn)定,血壓逐步恢復(fù)正常.1、本病例屬何種類型的休克簡(jiǎn)述其發(fā)生機(jī)制.2、在治療中為何使用碳酸氫鈉和吠塞米？七、病例思考(DIC)患者男性,25歲,因急性黃疸性肝炎入院.入院前10天,患者開始感到周身不適,乏力,食欲減退,厭油,腹脹.5天后上述病癥加重,全身發(fā)黃而來院求治.體檢：神志清楚,表情冷淡,鞏膜黃染,肝臟腫大,質(zhì)軟.實(shí)驗(yàn)檢查：血紅蛋白100g/L ,白細(xì)胞3.9 X109/L,血小板120 M09/L.入院后雖經(jīng)積極治療,但病情日益加重.入院后第 10 天,腹部及劍

9、突下皮膚出現(xiàn)淤斑,尿中有少量紅細(xì)胞,尿量減少,血小板50X109/L.第11天,血小板39 X109/L ,凝血酶原時(shí)間30秒(正常對(duì)照15秒),纖維蛋白原定量2.4g/L,經(jīng)輸 血及激素治療,并用肝素抗凝.第 13天,血小板32 M09/L,凝血酶原時(shí)間31秒,纖維蛋白 原1g/L ,繼續(xù)在肝素化根底上輸血.患者當(dāng)日便血 600ml以上,尿量缺乏400ml.第14天, 血小板30X109/L ,凝血酶原時(shí)間29秒,纖維蛋白原1g/L,繼續(xù)用肝素,輸血,并加 6-氨基 已酸,第15天,仍大量便血、嘔血,血小板28X109/L,凝血酶原時(shí)間28秒,纖維蛋白原0.8g/L,3P試驗(yàn)陽(yáng)性(+ + )

10、,尿量缺乏100ml ,血壓下降,出現(xiàn)昏迷而死亡.試分析：/1、患者顯然發(fā)生了 DIC,導(dǎo)致此病理過程的原因和機(jī)制是什么？2、患者的血小板計(jì)數(shù)為什么進(jìn)行性減少？凝血酶原時(shí)間為什么延長(zhǎng)？纖維蛋白原定量為什么減少？ 3P試驗(yàn)為什么陽(yáng)性？ 3、患者發(fā)生出血的原因和機(jī)制是什么？4、患者發(fā)生少尿甚至無尿的原因是什么?八、病例思考缺血-再灌注損傷病例：患者男,54歲,因胸悶、大汗1小時(shí)入急診病房.患者于當(dāng)日上午7時(shí)30分忽然心慌、胸悶伴大汗,含服硝酸甘油不緩解,上午 9時(shí)來診.體檢：血壓0,意識(shí)冷淡,雙肺 無異常,心率37次/min,律齊.既往有高血壓病史 10年,否認(rèn)冠心病史.心電圖示印度房室傳導(dǎo)阻滯,

11、n、出、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高10.0mV , V3R V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高3.5 4.5mV , V1 V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移6.0mV.診斷：急性下壁、右室心肌梗死合并心源性休克.給予阿托品、多 巴胺、低分子葡聚糖等治療.上午10時(shí)用尿激酶靜脈溶栓.10時(shí)40分出現(xiàn)陣性心室纖顫室顫,立即以300J除顫成功,至11時(shí)20分反復(fù)發(fā)生室性心動(dòng)過速室速、室顫及阿-斯綜 合征,其中持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)達(dá) 3分鐘,共除顫7次300J5次,360J2次,同時(shí)給予利多卡因、 小劑量異丙腎上腺素后心律轉(zhuǎn)為竇性,血壓平穩(wěn),意識(shí)清楚.11時(shí)30分病癥消失,n、出、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段回BI至0.5mV , V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST

12、段回降至基線,肌酸激酶同工酶 CK-MB 于發(fā)病后6小時(shí)達(dá)最頂峰0.15.冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)：右冠狀動(dòng)脈上段 85%狹窄,中段78%狹窄. 遠(yuǎn)端血管心肌梗死溶栓試驗(yàn) TIMI 2 3級(jí),左盤旋支LCX及前降支LAD發(fā)育纖細(xì), 右冠優(yōu)勢(shì)型.病人住院治療 22天康復(fù)出院.1本例病人入院后出現(xiàn)的室速、室顫是否可診斷為再灌注性心律失常？為什么？2如果該患者符合再灌注性心律失常診斷,其發(fā)病機(jī)制可能有哪些？九、病例思考心功能不全患者男,28歲,因活動(dòng)后心悸、氣促 10余年,下肢浮腫反復(fù)發(fā)作 2年,咳嗽1個(gè)月而入院.患者自幼起常感全身大關(guān)節(jié)酸痛.中學(xué)階段,每逢劇烈活動(dòng)時(shí)即感心慌、氣喘,休息可緩解,且逐年加重.

13、曾去醫(yī)院治療,診斷為風(fēng)心病.近2年來,經(jīng)常感到前胸部發(fā)悶,似有阻塞感,夜里常不能平臥,并逐漸出現(xiàn)下肢浮腫,時(shí)輕時(shí)重.近1個(gè)月來,常有發(fā)熱,伴咳嗽和咳少量粉紅色泡沫痰,胸悶、氣急加劇./體檢：體溫37.8 C,呼吸26次/分,脈搏100次/分,血壓14.7/10.6kPa110/80mmHg.半臥位,面部及下肢浮腫,頸靜脈怒張.兩肺呼吸音粗,聞及散在干羅音,肺底聞及濕羅音.心尖搏動(dòng)彌散,心界向兩側(cè)擴(kuò)大,心音低鈍,心尖區(qū)可聞及出級(jí)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音和舒張中期隆隆樣雜音,肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn).腹軟,肝-頸靜脈反流征陽(yáng)性.肝在肋下3cm ,質(zhì)稍硬.實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉 60mm/h,Hb100g/L,R

14、BC3.8 X1012/L,WBC 8 X109/L,中性粒細(xì)胞 0.08 ,抗O625u ,血Na+123mmol/L,血K+3.8mmol/L,其余化驗(yàn)正常.心電圖：竇性心動(dòng)速,P波增寬,右室肥大.胸片示：心腰飽滿,心臟呈梨型；兩肺紋理增多.入院后積極抗感染,給予吸氧、強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑及糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂等 舉措,開門見山情逐漸得到限制.討論題：1、試述本例引起心力衰竭的原因、誘因和類型,其發(fā)生機(jī)理如何？2、患者早期病癥通過休息和一般治療即可緩解,這是為什麼？3、本例患者出現(xiàn)了哪些水電解質(zhì)代謝方面的異常,發(fā)生機(jī)理如何？4、患者呼吸困難的表現(xiàn)形式屬哪一種,發(fā)生機(jī)理如何？十、病例思考

15、呼吸功能不全患者,女性,40歲.四天前因交通事故造成左側(cè)股骨與尺骨骨折,伴有嚴(yán)重的肌肉損傷及肌肉內(nèi)出血.治療時(shí),除給予止痛劑外,曾給予口服抗凝藥以防血栓栓塞.一天前晚上有輕度發(fā)熱,現(xiàn)忽然感到呼吸困難.體格檢查：病人血壓為18/12kPa,心率110次/分,肺底部可聽到一些羅音與散在的喘鳴音.血?dú)夥治觯篜aO27kPa,PaCO24.7kPa,pH7.46.肺量計(jì)檢查：每分通氣量V為9.1L/min,肺泡通氣量為VA為4.1L/min,為V的46% 正常應(yīng)為60%-70% ,生理死腔為5L/min ,為V的54% 正常為 30%-40% .PaO2在呼吸室內(nèi)空氣時(shí)為 13.3kPa,PA-aO2

16、為6.3kPa,疑心有肺內(nèi)血栓形成, 于是作了進(jìn)一步檢查： 心排血量3.8L/min正常為4.8L/min, 肺動(dòng)脈壓8.7/6kPa正常為1.6-3.7/0.4-1.7kPa,肺動(dòng)脈造影證實(shí)右肺有兩葉充盈缺乏.請(qǐng)思考：/1 .如何解釋肺泡和動(dòng)脈血間的氧分壓差(PA-aO2)增大？2 .為什麼本例有缺氧而沒有高碳酸血癥？十一、病例思考(肝功能不全)男性患者,55歲,3個(gè)月來自覺得全身乏力,惡心、嘔吐,食欲不振,腹脹,常有鼻出 血.近半月來腹脹加劇而入院.既往有慢性肝炎史.體檢：營(yíng)養(yǎng)差,面色萎黃,鞏膜輕度黃 染,面部及上胸部可見蜘蛛痣,腹部脹滿,有明顯移動(dòng)性濁音,下肢輕度凹陷性水腫.實(shí)驗(yàn) 室檢查

17、：紅細(xì)胞 3X1012/L (300萬/mm3),血紅蛋白 100g/L(10g/dl),血小板 61 X109/L (6.1 萬/mm3 ),血清凡登白試驗(yàn)呈雙相陽(yáng)性反響,膽紅素 51umol/L(3mg/dl),血鉀 3.2mmol/L(3.2mEq/L),血漿白蛋白 25g/L(2.5g/dl),球蛋白 40g/L(4.0g/dl).入院后給予腹 腔放液及大量吠塞米等治療,次日患者陷入昏迷狀態(tài), 經(jīng)應(yīng)用谷氨酸鉀治療,神志一度清醒.以后忽然大量嘔血,輸庫(kù)血100ml ,搶救無效死亡.試分析：1、該例的原發(fā)病是什么？請(qǐng)說出診斷依據(jù).2、分析本例的水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡.3、分析本例的凝血功

18、能.4、分析本病例昏迷的發(fā)生機(jī)制及誘發(fā)因素.5、治療舉措上有無失誤之處,提出你的正確治療舉措.十二、病例思考(腎功能不全)患者男性,30歲.3年前因著涼引起感冒、咽痛,出現(xiàn)眼瞼、面部和下肢水腫,兩側(cè)腰部 酸痛,尿量減少,尿中有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及顆粒管型,在某院治療兩月余,根本恢復(fù) 正常.約1年前,又發(fā)生少尿,顏面和下肢水腫,并有惡心、嘔吐和血壓升高,任在該院治 療.好轉(zhuǎn)出院后,血壓持續(xù)升高,仍在該院治療.好轉(zhuǎn)出院后,血壓持續(xù)升高,需經(jīng)常復(fù)降 壓藥,偶而出現(xiàn)腰痛、尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型.近 1月來,全身水腫加重,伴氣急入院.入院體查：全身可水腫,慢性病容,體溫 37.8 C,脈搏92次/m

19、in ,呼吸24次/min,血壓20/13.3kPa(150/100mmHg).心濁音界稍向左擴(kuò)大,肝在肋緣下1cm.實(shí)驗(yàn)室檢查：24小時(shí)尿量 450ml,比重 1.010-1.012,蛋白(+).血液檢查：紅細(xì)胞 2.54 M012/L(2.54 M06/mm3), 血紅蛋白74g/L,血小板100X109/L(10萬/mm3);血漿蛋白50g/L,其中白蛋白28g/l,球蛋白 22g/L;血 K+3.5mmol/L, Na+130mmol/L,NPN71.4mmol/L(100mg/gl), 肌酊1100 gmol/L(12.4mg/dl),CO2-CP11.22mmol/L(25vol%

20、)./患者在住院5個(gè)月期間內(nèi)采用抗感染、降血壓、利尿、低鹽和低蛋白飲食等治療,病情未見好轉(zhuǎn).在最后幾天內(nèi), 血 NPN150mmol/L210mg/dl, 血壓 22.6/14.6kPa170/110mmHg.出現(xiàn)左側(cè)胸痛,可聽到心包磨擦音.經(jīng)常嘔吐,呼出氣有尿味,精神極差,終于在住院后的 第164天出現(xiàn)昏迷、抽搐、呼吸心跳驟停,搶救無效死亡.試分析：1病史中3年和1年前的兩次發(fā)病與本次患病有無關(guān)系？從腎功能不全 的發(fā)生開展角度試述整個(gè)發(fā)病過程的大致情景.2就腎功能而言,本次入院時(shí),應(yīng)作何診斷？有何根據(jù)？住院后病情又 如何開展？3整個(gè)疾病過程中發(fā)生了哪些病理生理變化？這些變化是如何引起 的？?

21、病理生理學(xué)?病案分析題答案一、病例思考水電答：1、出現(xiàn)低血鉀、低血鈉的原由于：1由于長(zhǎng)期利尿藥的應(yīng)用,抑制了髓神升支對(duì)Na+、Cl-的重吸收,進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管、集合管的NaCl增多,Na+-K+交換增加,尿的流量、流速增加促使K+、Cl-的排出；2同時(shí)脫水致血容量減少、醛固酮分泌增加促使K+的排出；3患者惡心、嘔吐可從胃液中喪失K+; 4患者食欲不好、低鹽飲食,鉀和鈉的攝入減少.2、1精神萎靡不振、嗜睡、全身軟弱無力、腹脹等病癥,提示與低血鉀有關(guān)；2理由是低血鉀引起神經(jīng)肌肉的興奮性降低,其機(jī)制是由于細(xì)胞外K+減少,使Em負(fù)值增大,Em Et間距加大,即出現(xiàn)超極化阻滯狀態(tài),使神經(jīng)肌肉的興奮性降低.中

22、樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮 性降 低還與缺鉀影響糖代謝,使 ATP生成減少以及Na+-K+-ATP酶活性下降有關(guān).3由于患 者低 血鉀,需要靜脈補(bǔ)鉀,在患病情況下補(bǔ)入的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)并到達(dá)分布平衡所需時(shí)間較正常時(shí) 要延長(zhǎng),因此宜補(bǔ)鉀數(shù)日,一般要 3 5日,有時(shí)甚至數(shù)周間斷補(bǔ)充,才使缺鉀逐步得到恢 復(fù).3、患者可能合并酸堿平衡紊亂,原因是患者有嘔吐可喪失H+、K+,血清電解質(zhì)檢查：K+為2.9mmol/L正常為3.5 5.5mmol/L,可能因喪失H+和低血鉀引起代謝性堿中毒. 同時(shí) 通 過補(bǔ)鉀及葡萄糖鹽水后病情好轉(zhuǎn)也可說明.此外,患者如持續(xù)性少尿、 累及腎功能,也有可/能合并代謝性酸中毒.二、病例思考(酸堿

23、)病例一、(1)僅根據(jù)pH值為7.40尚不能確定患者體內(nèi)酸堿平衡的狀況.(2)根據(jù)病史判斷患者體內(nèi)有可能存在原發(fā)性的呼吸性酸中毒,血?dú)夥治鼋Y(jié)果證實(shí)確定有PaCO2升高,且PaCO2=67-40=27(mmHg), 提示體內(nèi)有二氧化碳的潴留.(3)根據(jù)代償調(diào)節(jié)規(guī)律,呼吸性因素的原發(fā)改變可導(dǎo)致代謝性因素的繼發(fā)改變,且代償調(diào)節(jié)的方向應(yīng)一致,即 PaCO2原發(fā)性升高,動(dòng)脈血HCO3-理應(yīng)繼發(fā)性升高,而且假設(shè)為單 純性酸堿平衡紊亂,繼發(fā)性升高值應(yīng)在可預(yù)計(jì)的范圍內(nèi).根據(jù)代償預(yù)計(jì)值公式：HCO3-=0.4 X PaCO2匕=0.4 X27冷(mmol/L),由此預(yù)計(jì)患者動(dòng)脈血 HCO3-的范圍應(yīng)為24+ (

24、0.4 X27) 土 3(mmol/L)即在31.837.8 (mmol/L )間.但患者HCO3-的實(shí)測(cè)值為40mmol/L ,超過預(yù)計(jì) 范 圍的上限.說明體液中HCO3-提示患者體內(nèi)除了存在呼吸性酸中毒外,還合并有代謝性堿中毒.PaCO2的原發(fā)性升高使動(dòng)脈血HCO3-繼發(fā)性升高,代謝性堿中毒又促使HCO3-進(jìn)一步升高,因這后一種升高與 PaCO2的升高分別使血液 pH向相反方向改變,故患者血液 pH值可顯示 正常.三、病例思考(缺氧)答：1、導(dǎo)致患者神志不清的原因是通風(fēng)不良的溫室中原已有一定量的CO蓄積,為火爐添煤時(shí)因煤不完全燃燒又產(chǎn)生的大量的CO ,結(jié)果引起患者中毒.機(jī)制： CO與Hb的

25、親和力比O2約大210倍,空氣中CO過多時(shí),血內(nèi)形成大量碳氧血紅蛋白,使 Hb喪失攜氧水平,致 使血 氧含量下降.CO還可抑制紅細(xì)胞內(nèi)糖酵解過程,使 2, 3-DPG生成減少,氧離曲線左移, 氧合 紅蛋白向組織釋放 O2也減少,從而導(dǎo)致患者嚴(yán)重缺氧致昏迷.2、缺氧類型為血液性缺氧,本病例中,血氧容量為10.8ml%屬明顯降低,但動(dòng)脈血氧分壓(12.6kPa )和血氧飽和度(95%)均屬正常,符合血液性缺氧時(shí)血氧變化特點(diǎn).四、病例思考(發(fā)熱)答：病例一：1、該患者手術(shù)后體溫下降的可能原因：發(fā)炎闌尾的切除.另外,尚有機(jī)體對(duì)手術(shù)過程中產(chǎn)生的壞死組織的物質(zhì)的吸收而產(chǎn)生的吸收熱,為非感性發(fā)熱,一般不超過

26、38.5 C.即應(yīng)考慮到的是：從圖6-1中看到的實(shí)際上是闌尾炎導(dǎo)致發(fā)熱過程的一個(gè)階段,患者入院時(shí)已處在/高溫持續(xù)期,同時(shí)疊加有手術(shù)造成的非感染性發(fā)熱全過程.2、參考問做題2和3.并且發(fā)熱原因要考慮到有來自闌尾的因素和手術(shù)過程中產(chǎn)生的壞 死組織的物質(zhì)被機(jī)體吸收的因素.本病例中去除病因起到了重要作用.病例二：子宮次全切除手術(shù)后的發(fā)熱過程屬非感染性發(fā)熱,為手術(shù)后機(jī)體對(duì)壞死組織的吸收熱.請(qǐng) 參考病例一.五、病例思考應(yīng)激答：思考線索：1本病人術(shù)后出現(xiàn)柏油樣便的原因宜考慮應(yīng)激性潰瘍,這可能與病人因 外科手術(shù)發(fā)生應(yīng)激反響,引起胃腸黏膜缺血、H+彌散至黏膜內(nèi)使膜內(nèi) pH明顯下降而損傷黏 膜細(xì)胞等因素有關(guān)見教學(xué)

27、參考中圖7-2.2病人出現(xiàn)四肢厥冷,血壓下降,心率增快說明病人發(fā)生了失血性休克,且接近失代償期.其發(fā)生機(jī)制與應(yīng)激性潰瘍發(fā)生后造成消化道 大出血,引起體內(nèi)有效循環(huán)血量急劇減少, 交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮等機(jī)制有關(guān).3治療中采用堿性藥物胃內(nèi)間斷灌注,目的是針對(duì)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生機(jī)制,通過中和胃酸 以減輕H+對(duì)黏膜的損傷,利于受損黏膜的修復(fù).六、病例思考休克答：1、本病例屬失血性休克.由于嚴(yán)重創(chuàng)傷造成短時(shí)間內(nèi)大量失血腹腔穿刺有血、X線攝片示骨盆骨折、手術(shù)見腹腔積血2500ml、加上劇烈疼痛引起體內(nèi)交感 -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮,多種縮血管物質(zhì)釋放,使患者迅速進(jìn)入休

28、克早期. 但 由于失血量大及未能及時(shí)止血,機(jī)體的代償反響難以到達(dá)暫時(shí)維持動(dòng)脈血壓和心腦的血供 動(dòng)脈平均壓為50mmHg、舒張壓僅40mmHg ,因此很快就進(jìn)入休克期神志恍惚、未見排尿、術(shù)中血壓一度降至零、手術(shù)見腹腔積血2500ml相當(dāng)于總血量的50%.2、治療中使用碳酸氫鈉溶液是為了糾正患者體內(nèi)的代謝性酸中毒,此舉有助于改善血管壁平滑肌對(duì)血管活性物質(zhì)的反響性,增強(qiáng)心肌的收縮力,降低升高的血鉀濃度.應(yīng)用速尿促進(jìn)利尿,以排出血液中積聚的酸性及有毒代謝產(chǎn)物、降低血鉀和預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥.七、病例思考DIC答：思考線索：1、DIC的病因：肝炎病毒；誘因：急性黃疸性肝炎引起肝功能嚴(yán)重障礙；發(fā)生機(jī)制見

29、教材有關(guān)內(nèi)容./2、血小板進(jìn)行性減少是由于DIC發(fā)生開展過程中血小板消耗與聚集加劇所致.凝血酶原時(shí)間Prothrombin time, PT 延長(zhǎng)是由于纖維蛋白原、口、V和X因子減少.另外也可能受FDP增加的影響.PT是在受檢血漿中參加組織凝血活酶兔腦、胎盤等的浸出液和適量 Ca2+ ,觀察血漿凝固時(shí)間,主要檢測(cè)外源性凝血途徑的試驗(yàn). 纖維蛋白原減少是由于進(jìn)行性消耗過 多所致.3P試驗(yàn)陽(yáng)性是由于繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),纖溶酶降解纖維蛋白原,FDP增多.3、DIC發(fā)生出血的原因和機(jī)制見教材.4、少尿、無尿的原因是由于DIC過程中微血栓形成累及腎臟,導(dǎo)致急性腎功能衰竭.八、病例思考缺血-再灌注損傷答：思考

30、線索：1本例病人入院后出現(xiàn)的室速、室顫可診斷為再灌注性心律失常.由于患者入院后出現(xiàn)的室性心律失常是在有效地施行了溶栓療法后發(fā)生的.此時(shí),患者心臟受累心肌存在缺血-再灌注過程.2患者再灌注性心律失常的發(fā)病機(jī)制可能如下：受累心肌缺血-再灌注過程中產(chǎn)生的自由基和鈣超載所造成的心肌損失及ATP減少使ATP敏感性鉀通道激活等改變了心肌電生理特性,如缺血-再灌注使纖顫閾降低及心肌電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生.九、病例思考心功能不全答：1、病因：風(fēng)心病瓣膜狹窄和或關(guān)閉不全.依據(jù)：1臨床病癥：自幼起常感 全身大關(guān)節(jié)酸痛,既往 風(fēng)心病史；2體征：心尖區(qū)可聞及出級(jí)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音 和舒張中期隆隆樣雜音；3輔

31、助檢查：血沉60mm/h , WBC 8 X109/L ,中性粒細(xì)胞0.80 , 抗O625U ;胸片示：心腰飽滿,心臟呈梨形.機(jī)理：房室瓣狹窄導(dǎo)致心室充盈缺乏而引起 缺血缺氧,瓣膜關(guān)閉不全引起容量負(fù)荷過度.誘因：感染.依據(jù)：1臨床病癥：近1個(gè)月來,常有發(fā)熱,伴咳嗽；2體征：兩肺呼吸音粗,聞及散在干羅音,肺底聞及濕羅音；3輔助檢查：血沉60mm/h,WBC 8 X109/L , 中性粒細(xì)胞0.80,抗O625U ;胸片示：兩肺紋理增多4經(jīng)抗感染治療病情緩解機(jī)理 參見簡(jiǎn)做題第2題.類型：重度/慢性/低輸出量性/全心/舒張和收縮功能不全性心力衰竭.依據(jù)： 1臨床病癥：近2年來,經(jīng)常感到前胸部發(fā)悶,

32、似有阻塞感,準(zhǔn)備里常不能平臥,并逐漸出現(xiàn)下肢浮腫,時(shí)輕時(shí)重.近1個(gè)月來,常有發(fā)熱,伴咳嗽和咳少量粉紅色泡沫痰,胸悶、氣急加劇./2體檢：半臥位,面部及下肢浮腫,頸靜脈怒張.兩肺呼吸音粗,聞及散在干羅音,肺 底聞及濕羅音.心尖搏動(dòng)彌散,心界向兩側(cè)擴(kuò)大,心音低鈍,心尖區(qū)可聞及出級(jí)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音和舒張中期隆隆樣雜音,肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn).腹軟,肝-頸靜脈反流征陽(yáng)性.肝在肋下3cm,質(zhì)稍硬.3輔助檢查：心電圖,竇性心動(dòng)過速,P波增寬,右室肥大；胸片示,心腰飽滿,心臟呈梨形.2、患者早期屬代償性心力衰竭,機(jī)體通過急性和慢性代償機(jī)制能在一定限度內(nèi)維持心排血量,滿足機(jī)體的需氧量.急性期代償機(jī)制有心臟本

33、身心率加快、心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張以及血容量增加、血流重分布等.慢性期代償機(jī)制是有心肌肥大、紅細(xì)胞增多、組織細(xì)胞利用氧的 水平增強(qiáng)等.故其早期病癥通過休息和一般治療即可緩解.3、1肺水腫,由于急性左心衰竭時(shí)毛細(xì)血管壓升高和毛細(xì)血管通透性加大.2心性水腫,由于右心衰竭和全心衰竭時(shí)水鈉潴留和毛細(xì)血管壓升高.3高鉀血癥,由于缺血缺氧發(fā)生酸中毒,繼而引起高鉀血癥.4低鈉血癥,患者食欲減退攝鹽減少,加上腎排水功能減退使大量水腫液潴留而導(dǎo)致繼發(fā)性低鈉血癥.4、呼吸困難表現(xiàn)為端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸因難乃至心源性哮喘的形式機(jī)制參見簡(jiǎn) 做題第8題和第9題.十、病例思考呼吸功能不全答：1、肺泡與動(dòng)脈血的氧分壓差PA-aO2 增大主要是由