液體治療在危重患者中的思考

1、 病例分析：病例分析： T：35.6，P103次/分，R：18次/分 BP：105/65mmHg 神志清，畏寒伴寒戰(zhàn)，口唇發(fā)紺，四肢末梢皮溫低，心肺聽診無異常，子宮收縮差。詢問術(shù)中血壓，術(shù)中血壓基本正常，未給予降壓藥物應(yīng)用。動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈血?dú)夥治觯悍治觯?患者未訴胸悶、呼吸困難。心電圖：心電圖： 病情演變：入ICU半小時(shí)產(chǎn)后出血量50ml。 入ICU1小時(shí)產(chǎn)后出血量250ml。 產(chǎn)科和介入科急會(huì)診 1小時(shí)后患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞后，補(bǔ)液達(dá)小時(shí)后患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞后，補(bǔ)液達(dá)1500ml，患者血壓上升至術(shù)前血壓、四肢末梢溫，患者血壓上升至術(shù)前血壓、四肢末梢溫暖。暖。 對于每一個(gè)繁忙的對于每一

2、個(gè)繁忙的ICUICU，每天都會(huì)經(jīng)歷類似的，每天都會(huì)經(jīng)歷類似的 情節(jié)，當(dāng)給予了足夠的液體復(fù)蘇后，一些病情節(jié)，當(dāng)給予了足夠的液體復(fù)蘇后，一些病 人是有反人是有反應(yīng)的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高，而另外一些病應(yīng)的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高，而另外一些病人則反應(yīng)不好，導(dǎo)致更多的液體輸入，以至于病人越人則反應(yīng)不好，導(dǎo)致更多的液體輸入，以至于病人越來越水腫仍然低來越水腫仍然低 血壓和無尿，我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的血壓和無尿，我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而液體而 又能避免它潛在的危害？又能避免它潛在的危害？危重病人容量管理是每一個(gè)危重病人容量管理是每一個(gè)ICUICU醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)！醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)！ 普通病人液體治

3、療，多數(shù)是作為臨床治療用普通病人液體治療，多數(shù)是作為臨床治療用 藥的載體藥的載體 危重病人的水平衡調(diào)節(jié)能力完全或部分喪失危重病人的水平衡調(diào)節(jié)能力完全或部分喪失 液體治療是為了液體治療是為了 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定容量不足液體復(fù)蘇膿毒癥血管擴(kuò)張外周血管池?cái)U(kuò)張組織間隙水腫毛細(xì)血管通透性增加有效循環(huán)血容量減少有效循環(huán)血容量減少前負(fù)荷下降心室舒張壓下降前負(fù)荷下降心室舒張壓下降每搏輸出量下降心輸出量下降每搏輸出量下降心輸出量下降組織灌注不足組織灌注不足當(dāng)患者處于全身組織缺氧當(dāng)患者處于全身組織缺氧期時(shí)，根據(jù)斯塔林期時(shí)，根據(jù)斯塔林（StarlingStarling）曲線，通過）曲線，通過液體復(fù)蘇可使心

4、臟前負(fù)荷液體復(fù)蘇可使心臟前負(fù)荷增加，從而提高心輸出量增加，從而提高心輸出量或每搏輸出量，增加組織或每搏輸出量，增加組織灌注，并最終提高氧輸送。灌注，并最終提高氧輸送。液體復(fù)蘇目標(biāo)：最佳心室舒張末容積液體復(fù)蘇目標(biāo)：最佳心室舒張末容積最佳收縮最佳收縮力力SVSV、COCO、DO2DO2增加增加改善組織灌注。改善組織灌注。開放性液體復(fù)蘇開放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇1C1C推薦推薦早期開放性液體復(fù)蘇降低病人病死率 N EngI J Med 2001;345:1368-1377 N EngI J Med 2001;345:1368-1377 中國中國8 8個(gè)個(gè)ICUICU的的314314例

5、嚴(yán)例嚴(yán)重全身性感染患者，重全身性感染患者，EGDT治療治療2828天病死率天病死率下降下降17.7% (17.7% (存活率存活率75.2% vs. 57.5%, p = 75.2% vs. 57.5%, p = 0.001)0.001)液體復(fù)蘇：The more，the better？NO! “O Lord, methought what pain it was to drown,what dreadful noise of waters in my ears! What sights of ugly death within my eyes!” 天哪，天哪！我好像深感淹沒水中之苦；浪濤聲在

6、耳朵邊想著，十分可怕！我眼睛里浮現(xiàn)出種種死亡怪狀！查理三世查理三世前瞻性，多中心，觀察性研究前瞻性，多中心，觀察性研究芬蘭芬蘭1717個(gè)個(gè)ICUICU，20112011年年9 9月月1 1日日20122012年年2 2月月1 1日日搜集病人基本資料，搜集病人基本資料，RRTRRT時(shí)間，時(shí)間，RRTRRT參數(shù)參數(shù)評價(jià)評價(jià)RRTRRT病人液體過負(fù)荷與病人液體過負(fù)荷與9090天死亡率之間關(guān)系天死亡率之間關(guān)系液體過負(fù)荷：累計(jì)液體積聚量大于體重液體過負(fù)荷：累計(jì)液體積聚量大于體重10%10%。過度液體復(fù)蘇損傷腎功能 結(jié)論：結(jié)論： 液體正平衡阻礙機(jī)械通氣患者的脫機(jī)液體正平衡阻礙機(jī)械通氣患者的脫機(jī)結(jié)論：液體過

7、負(fù)荷加重腹腔間隔氏綜合征。結(jié)論：液體過負(fù)荷加重腹腔間隔氏綜合征。開放性液體復(fù)蘇開放性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇急性炎癥損傷急性炎癥損傷全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙分布性休克：落潮期分布性休克：落潮期臟器功能不全臟器功能不全-MODS-MODS休克改善休克改善休克改善休克改善通透性進(jìn)一步增加通透性進(jìn)一步增加 漲潮期漲潮期- -液體重分布液體重分布6 6小時(shí)小時(shí)48-7248-72小時(shí)小時(shí)開放性液開放性液體復(fù)蘇體復(fù)蘇限制性液限制性液體復(fù)蘇體復(fù)蘇Chest.2009;136:102-109Chest.2009;136:102-109Chest.2009;136:

8、102-109 Blood Purif 2010;29:331338 The importance of fluid management in The importance of fluid management in Acute lung injury secondary to septic shockAcute lung injury secondary to septic shockConclusions: Both early and late fluid management of septic shock complicated by ALI can influence pati

9、ent outcomes.評估病人容評估病人容量量1.1.平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓 2. 2.尿量尿量 3.3.精神狀態(tài)精神狀態(tài) 4.4.毛細(xì)血管灌注毛細(xì)血管灌注5.5.皮膚灌注皮膚灌注 6.6.四肢厥冷四肢厥冷7.7.大腿和膝蓋溫差大腿和膝蓋溫差 8.8.血乳酸血乳酸9.PH9.PH值、值、BEBE、HCO3- HCO3- 10.ScvO210.ScvO211. 11. 混合靜脈混合靜脈PCO2PCO2評估血管評估血管內(nèi)容量內(nèi)容量1.1.中心靜脈壓力中心靜脈壓力 2.2.肺動(dòng)脈楔壓肺動(dòng)脈楔壓3.3.右心室舒張末期右心室舒張末期容積容積4.4.左心室舒張末期左心室舒張末期容積容積5.5.下腔靜脈直

10、徑下腔靜脈直徑6.6.胸腔內(nèi)血容量指胸腔內(nèi)血容量指數(shù)數(shù)7.7.心臟舒張末期總心臟舒張末期總?cè)莘e指數(shù)容積指數(shù) 評估容量評估容量反應(yīng)性反應(yīng)性1.1.容量負(fù)荷試容量負(fù)荷試2.2.收縮壓變異收縮壓變異3.SVV,PPV3.SVV,PPV4.4.脈搏變異指數(shù)脈搏變異指數(shù)5.5.被動(dòng)抬腿試驗(yàn)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)6.6.心臟彩超：下心臟彩超：下腔靜脈變異度腔靜脈變異度評估補(bǔ)液評估補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)灌注不足？灌注不足？ 水腫？水腫？ 1. 1.中心靜脈壓力中心靜脈壓力 2. 2.肺動(dòng)脈楔壓肺動(dòng)脈楔壓 3. 3.右心室舒張末期右心室舒張末期容積容積 4. 4.左心室舒張末期左心室舒張末期容積容積 5. 5.下腔靜脈直徑下腔靜

11、脈直徑 6. 6.胸腔內(nèi)血容量指胸腔內(nèi)血容量指數(shù)數(shù) 7.7.心臟舒張末期總心臟舒張末期總?cè)莘e指數(shù)容積指數(shù) 評估血管內(nèi)容量評估血管內(nèi)容量最后沒有了如果，我們只能期待下一次最后沒有了如果，我們只能期待下一次 在適當(dāng)?shù)碾A段我們滴定式的管理液體時(shí)它是我們的朋友，在適當(dāng)?shù)碾A段我們滴定式的管理液體時(shí)它是我們的朋友，然而超過生理需要的液體輸入則成然而超過生理需要的液體輸入則成 為敵人。保守的液體管理為敵人。保守的液體管理和開放式的液體管理同樣重要，只是在不同的時(shí)期實(shí)施而已。和開放式的液體管理同樣重要，只是在不同的時(shí)期實(shí)施而已。不同于政策的對與錯(cuò)，在液體管理中，保守和開放都是對的。不同于政策的對與錯(cuò)，在液體管

12、理中，保守和開放都是對的。 具體問題具體分析，前輩們給了我們很多拐杖具體問題具體分析，前輩們給了我們很多拐杖 但不是隨但不是隨手拿來即用。風(fēng)愈急，而心愈緩。手拿來即用。風(fēng)愈急，而心愈緩。Emanuel P. Rivers 2006Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-2600354:2598-2600 危重病人的液體管理策略變化很快，在膿毒癥早期提倡危重病人的液體管理策略變化很快，在膿毒癥早期提倡充足的液體復(fù)蘇，因?yàn)橐后w太少可能造成組織灌注不足及器充足的液體復(fù)蘇，因?yàn)橐后w太少可能造成組織灌注不足及器官功能障礙。官功能障礙。 但是在晚期提倡保守的液體管理，尤其是當(dāng)肺臟受損傷但是在晚期提倡保守的液體管理，尤其是當(dāng)肺臟受損傷時(shí)，如果液體不加以控制，所有的策時(shí)，如果液體不加以控制，所有的策 略都可能是危險(xiǎn)的。略都可能是危險(xiǎn)的